CC BY
24
/ребёнка
КлУчна гастроентеролопя / Clinical Gastroenterology
УДК 616.329-002+[616-056.3:613.22]-053.2-07-08 DOI: 10.22141/2224-0551.5.1.73.1.2016.78948
НЯНЬКОВСЬКИЙ СЛ.1, ГОРОАИЛОВСЬКА M.I.1,1ВАНЦ1В В.А.1, БОЙКО O.I.2
1Льв/вський нацюнальний медичний унверситет¡мен/ Аанила Галицького, м. Льв/в, Укра'/на
2Льв'юське обласне патологоанатомчне бюро, м. Льв/в, Укра'/на
ОСОВЛИВОСТ ^АГНОСТИКИ Й ЛкУВАННЯ AiTEÉ 3 ЕЗОФАПТОМ НА ФОН ХАРЧОВО1 АЛЕРГй'
Резюме. Нами обстежено 40 дтей eiKOM 6—18 poKie, у яких можна було запдозрити езофагт. Уам д— тям проводили ендоскотчну фiбpoезoфагoгастpoдуoденoскoпiю, nid час яко'1 брали бшпстний матеpiал 1з стравоходу для подальшо'1' верифтащ дiагнoзу. Дти були розподлеш на 2 групи: основна група — 20 дтей з дiагнoзoм гастроезофагеально'1' рефлюксноiхвороби, у яких на момент огляду або в анамнезi були прояви харчово'1' алергп, i м призначали стандартну протирефлюксну терапт та елiмiнацшну або гто-алергенну дieту, левоцетиризин, пробштичш бактерп Lactobacillus reuteri; контрольна група — 20 дi-тей з дiагнoзoм гастроезофагеально'1' pефлюкснoiхвороби, як отримували стандартну протирефлюксну терапт. Курс лкування тривав мсяць, тсля чого проводилась повторна ендоскотя з бшпаею слизово'1' оболонки стравоходу для визначення ефективнoстi проведеного лжування. Шсля проведеного лжування ми отримали однонаправлеш змти клжчних, ендоскотчних та мopфoлoгiчних показнишв в обох групах, проте в основнш груп вони були бльш виражет. Множинт бiлуватi нальоти, виявлет при первиннш ендоскопи, повшстюрегресували в 75 % дтей основно'1' та 50 % дтей контрольно'1' групи, у 25 та 50 % дтей вiдnoвiднo — частково. Тому при niдoзpi на алеpгiчний компонент при езoфагiтi дiагнoстичний алгоритм повинен бутирозширений з обов'язковим включениям алеpгoдiагнoстики. Ключовi слова: шкoляpi, езофагт, харчова алеpгiя.
Вступ
На початку XXI столггтя намиилися певш змь ни в струга^ захворювань травного тракту, серед яких спостерпаеться чижа тенденц1я до повсюдного зростання поширеност гастроезофагеально! рефлюксно! хвороби (ГЕРХ) у вск вжових групах [1—3].
За остант роки уявлення про захворювання стравоходу докоршно змшилися. На сьогодт езо-фапт розглядаеться як синдром, що характеризуемся ураженням слизово! оболонки (СО) стравоходу запально-дегенеративного характеру з поступовим залученням у патолопчний процес глибших шарiв стравоходу. Вш може спостерпатися i як окреме захворювання, i при захворюваннях внутршшх орга-шв та травмах стравоходу [4]. Проте цш проблемi придшяеться дуже мало уваги. Обговорення питань хротчного езофапту (ХЕ) обмежуеться, як правило, рамками гастроезофагеально! рефлюксно! хвороби [5].
Останшми роками в наукових роботах обгово-рюеться роль шших можливих причин ХЕ, зокре-ма таких, як алерпя та персистуюча вiрусна шфек-
цш [6], системш захворювання сполучно! тканини тощо. Однак у цшому значення алергп у формуван-ш ХЕ та особливост ураження СО стравоходу при алерг!! залишаються маловивченими й вимагають додаткових дослiджень.
Сучасною тенденцieю, яка чггко прослщковуеть-ся останнiми роками, е iстотне збшьшення дiтей з гастроштестинальними ознаками харчово! алергп (ХА). Захворювання травно! системи, якi перебпа-ють на фонi або з ознаками харчово! алергп, вимагають принципово нових mдходiв до !х лжування. За нашими даними, частота езофагтв у поеднаннi з проявами ХА мае тенденщю до збшьшення. На сьогодш не розроблеш основнi алгоритми дiагнос-
Адреса для листування з авторами: E-mail: [email protected]
© Няньковський С.Л., Городиловська М.1.,
Iванцiв В.А., Бойко О.1., 2016 © «Здоров'я дитини», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
тики и л1кування Ц1е1 патологи в дггеи, В1дсутн1 про-токольн1 И методичн рекомендаци, як1 можуть бути застосован1 в робот1 пед1атр1в, амейних л1кар1в i дитячих гастроентерологiв. Потребують уточнен-ня частота алергп на основн харчовi продукти при алерпчних ураженнях стравоходу, ефективнiсть ел1-мшацшно! дieти та застосування пробiотичних препарата, якi довели свою ефективнють при лiкуваннi алергiчних захворювань у дггей та мають доведену здатшсть до вiдновлення харчово1 толерантностi.
Мета роботи: визначити ендоскотчно-морфо-логiчнi особливост1 езофагiтiв у дiтеИ з ознаками харчово'1 алергп з метою удосконалення методiв д1а-гностики та лжування цie1 патологи.
Maтeрiaли i методи
Пгд нашим спостереженням знаходилось 40 д1-тей вiком 6—18 роюв iз запiдозреним езофагiтом, якi лжувалися на базi м1сько1 дитячо1 клш1чно1 лiкарнi м. Львова. Усiм дггям була проведена ендоскопiчна фiброезофагогастродуоденоскопiя (ЕФЕГДС), тд час яко1 брали бюпсшний матерiал iз трьох в1ддгл1в стравоходу для подальшо'1 верифжаци дiагнозу.
Дгги були розподiленi на 2 групи: основна гру-па — 20 дггей з дiагнозом гастроезофагеально1 реф-люксно1 хвороби, у яких на момент огляду або в анамнезi були прояви ХА; контрольна група — 20 д1-тей з дiагнозом гастроезофагеально1 рефлюксно1 хвороби. Дням основно1 групи призначалась стандартна протирефлюксна терапiя та елiмiнацiИна або гiпоалергенна дieта (залежно в1д результатiв харчо-вих алергопроб), левоцетиризин у доз1 5 мг 1 раз/ добу вранщ натще, пробютичш бактерп Lactobacillus reuteri Protectis у доз1 108 життездатних бактерiИ 1 раз/ добу незалежно в1д прийому 1жг. Д1ти контрольно! групи отримували стандартну протирефлюксну те-рапiю. Курс л1кування тривав 1 м1сяць, тсля чого проводилась повторна ЕФЕГДС з бюпаею слизово1 оболонки стравоходу для визначення ефективностi проведеного лiкування.
Результати доcлiджeння i ix обговорення
Серед захворювань шлунково-кишкового тракту в дггей особливе мiсце займають ураження, що роз-виваються на фон харчово1 алергп. Поширенiсть ХА серед дитячого населения становить у популяци вгд 2 до 30 %, i в 90 % випадк1в вона поеднуеться 1з запальною патолог1ею шлунково-кишкового тракту. Найважчими для д1агностики е гастроштести-нальн1 прояви ХА. Вони е досить р1зномаштними й залежать вгд виду та дози алергену, в1ку пац1ента, р1вня й глибини ураження травного каналу [7, 8].
За нашими даними, клш1чна симптоматика езо-фапту в дггей з проявами алергп була неспециф1чна. Основними скаргами при первинному обстеженш д1тей були бгль у надчеревнш дглянц1 р1зно1 штен-сивност1 (100 % дггей обох груп), зниження апетиту (75 % д1тей обох груп), печ1я (65 % дггей основно1 та 60 % дггей контрольно1 групи), пер1одична регурп-
тацiя (50 та 45 % вщповщно), нудота (25 та 30 % вщ-повiдно), блювання (10 та 15 % вщповщно) та дис-фагiя (10 та 5 % вщповщно).
При об'ективному обстеженнi у 100 % дггей обох груп спостерпався бгль при пальпаци в надчеревнш дглянцг
Визначення ролi харчовог алергп та причинних харчових алергешв у дiтей основног групи, у яких на момент огляду або в анамнезi були прояви ХА, проводилось методом шюрного алерготестування. У результата проведених шюрних прик-тестiв ми отримали такi данi: найчастiше в дггей спостерпа-лися позитивнi проби на жовток та бглок курячого яйця (85 та 80 % вщповщно), казегн коров'ячого молока (75 %), хек та минтай (65 %), сою, куряче м'ясо, апельсин, мандарин (60 %), рщше — на лимон (55 %), короп та какао (45 %), малину (35 %), то-мати (30 %), рщко — на яловичину, свинину, моркву (20 %), виноград та кавун (15 %), буряк, банан та вь всяну крупу (10 %). У 4 дггей (20 %) основног групи харчовi алергопроби були негативш (рис. 1).
За результатами шюрного алерготестування було встановлено, що вс дгти, у яких були позитивш результати, мали чутливють мтмум до 3 харчових
Негативш проби Жовток курячого яйця Бток курячого яйця Казе'ш коров'ячого молока Минтай Хек Соя Мандарин Апельсин Куряче м'ясо Лимон Короп Какао Малина Томати Морква Яловичина Свинина Виноград Кавун Вiвсяна крупа Банан Буряк
25
50
75
100
□ Основна група
Рисунок 1. Частота позитивних шюрних прик-тест'в на pi3Hi харчов'1 продукти в дтей з езофаптом та харчовою алергею
0
100 ■ 80 60 40 20 0
85
65
35
15
■■
Основна група
Контрольна група
□ Катаральний езофаггг ■ Ерозивний езофагiт
Рисунок 2. Структура ендоскопiчних зм'ш слизово/ оболонки стравоходу у школяр1в, %
алергешв — 15 % оаб та максимум до 13 алергешв — 10 % дггей. Решта дггей була чутлива в середньому до 6—8 харчових алергешв.
Таким чином, у бгльшосп дггей спостерпалась полiвалентна харчова алергiя.
При ендоскопчному дослiдженнi макроскопiчнi змiни слизово! оболонки стравоходу були зареестро-ванi у 100 % обстежених дггей та шдлижгв (рис. 2).
За даними ЕФЕГДС у вах дiтей основно! та контрольно! груп були виявлеш вогнищева або ди-фузна еритема та набряк слизово! оболонки, у 100 % дггей основно! та 60 % контрольно! груши — мно-жинш бглувап нальоти дiаметром 0,1—0,2 см за типом крипт-абсцеав.
При морфологiчному дослiдженнi бюптапв слизово! оболонки стравоходу найпоширешшими змь нами були: вакуольна дистрофiя епiтелiоцитiв — у 90 % дггей основно! та 65 % дггей контрольно! групи, деструкц1я гранул кератопалшу — у 60 та 50 % дггей вщповщно, гшерем1я судин мiкроциркуляторного русла — у 90 та 85 % дггей вщповщно, дiапедезного характеру крововиливи — у 65 % дггей обох груп.
Шсля проведеного л^вання ми отримали одно-направленi змiни клшчних, ендоскопiчних та мор-фологiчних показниюв в обох групах, проте в осно-внiй групi вони були бгльш вираженi. Покращання клтчно! картини спостерпалося в дiтей обох груп, проте бгльш швидка динамiка зменшення патоло-пчно! симптоматики вщзначена в дггей основно! групи. Так, скарги на болi в ешгастральнш дглянщ зберiгалися в 10 % дггей основно! групи та в 25 % дггей контрольно! групи, зниження апетиту — у 25 та 45 % дггей вщповщно, печго — у 10 та 30 % оаб
вщповщно, перюдичну регургггащю — у 5 та 15 % хворих вщповщно, нудоту — у 5 % дггей контрольно! групи. Скарги на блювання та дисфапю були вщсут-hí в обох групах. Об'ективне дослщження показало, що в 10 % дггей основно! та 25 % дггей контрольно! групи зберпався бгль при пальпащ! в епiгастральнiй дглянш, проте меншо! iнтенсивностi. Множиннi 6i-луват нальоти за типом крипт-абсцесiв, виявлеш при первиннш ЕФЕГДС, повнiстю регресували в 75 % дiтей основно! та 50 % дггей контрольно! групи, у 25 та 50 % дггей вщповщно — частково.
Висновки
У дггей Í3 запальними ураженнями стравоходу може бути алергофон. Харчова алерг1я зусщчаеть-ся досить часто, а для !"! виявлення необхщно провести алерготестування для виключення причинних алергенiв. При пщтвердженш харчово! алергп в дь тей з езофаптом необхiдна модифiкацiя лiкування з обов'язковим застосуванням елiмiнацiйно! дieти з виключенням харчових продуктiв, на якг в дитини спостерiгаeться тдвищена чутливiсть, антипста-мiнних та пробютичних препаратiв.
Список л1тератури
1. Бельмер С.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / С.В. Бельмер //РМЖ. - 2008. - Т. 16, № 3. - С. 144-147.
2. Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: спорные и нерешенные вопросы/А.А. Шептулин//Клин. медицина. - 2008. - № 6. - С. 8-12.
3. Gold B.D. Outcomes of pediatric gastroesophageal reflux disease: in the first year of life, in childhood, and in adults. Oh, and should we really leave Helicobacter pylori alone?/ B.D. Gold// J. Pe-diatr. Gastroenterol. Nutr. - 2003. - Vol. 37(Suppl.). - S33-S39.
4. Ивашкин В.Т. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика,лечение/В.Т. Ивашкин, А.С. Трух-манов. - М.: Триада-Х, 2000. - 178 с.
5. Соломенцева Т.А. Эзофагит как междисциплинарная проблема / Т.А. Соломенцева //Лжи Украти. - 2009. - № 6.
6. Филюшкина Е.И. Клинические и морфологические особенности различных вариантов эзофагитов у детей: автореф. дис. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук: спец. 14.01.08, 14.03.02 / Е.И. Филюшкина. - СПб., 2011. - 27с.
7. Шумилов П.В. Поражения желудочно-кишечного тракта у детей с пищевой аллергией /П.В. Шумилов, М.И. Дубровская, О.В. Юдина [и др.] // Трудный пациент. - 2007.- № 10.-С. 19-25.
8. Kurowski K. Food allergies: detection and management / К. Kurowski, W.R. Boxer//Am. Fam. Physician. - 2008. - Vol. 77 (12). - P. 1678-1686.
Отримано 22.08.16 ■
Няньковский СЛ.1, Городиловская М.И.1, Иванцив В.А.1, Бойко О.И.2
1Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
2Львовское областное патологоанатомическое бюро, г. Львов, Украина
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЭЗОФАГИТОМ НА ФОНЕ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ
Резюме. Нами обследовано 40 детей в возрасте 6—18 лет, у которых можно было заподозрить эзофагит. Всем детям проводили эндоскопическую фиброэзофагогастродуоде-носкопию, во время которой брали биопсийный материал из пищевода для дальнейшей верификации диагноза. Дети были распределены на 2 группы: основная группа — 20 детей с диагнозом гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни, у которых на момент осмотра были проявления пищевой аллергии, и им назначали стандартную противо-рефлюксную терапию и элиминационную или гипоал-лергенную диету, левоцетиризин, пробиотические бактерии Lactobacillus reuteri; контрольная группа — 20 детей с диагнозом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которые получали стандартную противорефлюксную те-
рапию. Курс лечения составил один месяц, после чего проводилась повторная эндоскопия с биопсией слизистой оболочки пищевода для определения эффективности проведенного лечения. После проведенного лечения мы получили однонаправленные изменения клинических, эндоскопических и морфологических показателей в обеих группах, однако в основной группе они были более выраженными. Множественные белесые налеты, выявленные
при первичной эндоскопии, полностью регрессировали у 75 % детей основной и 50 % детей контрольной группы, у 25 и 50 % детей соответственно — частично. Поэтому при подозрении на аллергический компонент при эзофагите диагностический алгоритм должен быть расширен с обязательным включением аллергодиагностики.
Ключевые слова: школьники, эзофагит, пищевая аллергия.
NiankovskyS.L.1, Gorodilovska M.I.1, Ivantsiv V.A.1, Boiko O.I.2 1Danylo Halytsyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine 2Lviv Regional Department of Morbid Anatomy, Lviv, Ukraine
FEATURES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ESOPHAGITIS IN CHILDREN WITH FOOD ALLLERGY
Summary. We observed 40 children aged 6—18 years old with suspected esophagitis. All children were undergone endoscopic esophagogastroduodenoscopy with sampling from esophagus to verify diagnosis. The children were divided into two groups: the basic group included 20 children with gastroesophageal reflux disease diagnosed who had signs of food allergy at the moment of observation; they were prescribed to get standard antireflux therapy and eliminative or hypoallergic dietary, levocetirizinum, probiotic bacteria Lactobacillus reuteri; the control group enrolled 20 children with gastroesophageal reflux disease diagnosed who received standard antireflux therapy. The treatment course
lasted for a month with further re-endoscopy with sampling from esophagus to estimate the effectiveness of the treatment. After the treatment we got unidirectional changes of clinical, endo-scopic and morphological parameters in both groups; however in the basic group they were more apparent. Multiple whitish fur revealed during the first endoscopy regressed in 75 % children in the basic group and in 50 % children in the control group and 25 and 50 % children had partial regression, respectively. Thus if allergy suspected in esophagitis diagnostic strategy should be extended with necessary inclusion of allergic diagnosis.
Key words: schoolchildren, esophagitis, food allergy.
