CC BY
159
{^¿¿//ребёнка
Огляд лператури / Review of Literature
УДК 616.3-002-055.3-053.2-07:613.2 DOI: 10.22141/2224-0551.12.5.2017.109280
Черниш Ю.Р., Охотнкова О.М.
Нацональна медична академя пслядипломноi осв'ии ¡мен П.Л. Шупика, м. Ки/в, Укра/на
■ ш ■ ■ ■ ■ ■■■ ■■
KAiHNHi прояви гастроiнтестинальноl форми харчово! алерги у дггей i пiдходи до ТТ дiагностики
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12:611-22. doi: 10.22141/2224-0551.12.5.2017.109280
Резюме. Гастроштестинальна харчова алерг1я обумовлена розвитком алергiчного запалення в слизо-вш оболонц шлунково-кишкового тракту, мехашзмами якого е як iмуноглобулiн Е (^Е)-опосередковаш (оральний алергiчний синдром, негайна гастронтестинальна гтерчутливкть.), так i не-IgE-опосередковат (биок-тдукований ентероколтичний синдром, биок-Ыдукована ентеропатЬя, блок-щ-дукований алергiчний проктоколт) i змшат, IgE- та не-^Е-опосередковатреакщ (еозинофльний езо-фагт, еозинофльний гастрит, еозинофиьний гастроентерит). Гастронтестинальт прояви харчово'1 алерги також поеднуються 1з симптомами атотчних захворювань, частше з атотчним дерматитом, кропив'янкою й ангюнабряком. Клiнiчнi прояви алергiчного ураження шлунково-кишкового тракту рЬ-номаттт та не е специфiчними. До загальних ознак гастронтестинальноiалерги належать: блювання (виникае вгд декыькох хвилин до 4—6 годин тсля прийому i^i); колки (одразу чи через декыька годин тсля вживання i^i); запори; дiарея; вiдмова вiд i^i (вгд конкретного продукту або взагалi вгд прийому i^i); абдомiнальний бль;метеоризм, наявтсть слизу та еозинофшву випорожненнях;зниження апети-ту; головний бль. Зважаючи на неспецифiчнiсть клжчних проявiв гастроiнтестинально'i харчово'iалерги, диферен^альну дiагностику aaiд проводити з такими захворюваннями, як захворювання й аномали розвитку травноi системи, психiчнi та метаболiчнi порушення, ттоксикаци, iнфекцшнi хвороби, недо-статнсть ендокринно'i функци пiдшлунковоi залози, целiакiя, муковсцидоз, iмунодефiцити, дисахари-дазна недостатнсть, побiчна дiя лжарських засобiв, ендокринна патологiя, синдром подразненого кишечника. Iснуючi методи дiагностики гастроiнтестинальноi алерги е обмеженими та недосконалими, що вимагае подальших наукових пошушв i до^джень, спрямованих на вчасне виявлення цiе'i патологи, профиактику виникнення у генетично схильних дтей, розробку оптимальних алгоритмiв дiагностики, запоб^ання прогресуванню клжчних проявiв, вибору iндивiдуальноi дiетотерапгi й адекватного медикаментозного лжування. В оглядi лтератури наведен сучасн погляди щодо дiагностики гастронтес-тинальноi харчовоi алерги у дтей. Розглянуто ^aiшчн прояви та дiагностичнi пгдходи до окремих видiв гастроiнтестинальноi алерги залежно вгд мехашзму iх виникнення.
Ключовi слова: огляд; гастроштестинальна харчова алергiя; дiагностика; mimчт прояви; дти
Гастроштестинальна харчова алерг1я (ХА) обумовлена розвитком алерпчного запалення в слизо-вш оболонщ шлунково-кишкового тракту (ШКТ), мехашзмами якого е як iмуноглобулiн E (IgE)-опосередковаш (оральний алерпчний синдром (ОАС), негайна гастроштестинальна гшерчутли-вють (НГГ)), так i не-^Е-опосередковаш (бшок-шдукований ентероколггичний синдром (ЕКС), бшок-шдукована ентеропатя, бшок-шдукований алерпчний проктоколгг) i змшаш, IgE- та не-IgE-
опосередковаш реакци (еозинофшьний езофапт (ЕоЕ), еозинофшьний гастрит, еозинофшьний гастроентерит) [1, 2].
Зпдно з Мiжнародною класифжащею хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), як варiанти гастроштес-тинально! форми ХА видшеш таю роздши:
— К20: Еозинофшьний езофапт;
— К52.2: Алерпчний та алiментарний гастроентерит i колгг: гастроштестинальна анафшакс1я, оральний алерпчний синдром, еозинофшьний га-
© «Здоров'я дитини», 2017 © «Child's Health», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденци: Черниш Юл1я Ростиславшна, кафедра педштрп № 1, Нацюнальна медична академю шслядипломноТ' освгти ¡меш П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Yuliia Chernush, Department of Pediatrics № 1, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]
строентерит, aлергiчний проктоколiт, iндукований харчовими бГлками, ентероколiтичний синдром, ш-дукований харчовими бiлкaми.
СлГд зазначити, що дана клaсифiкaцiя е недоско-налою, оскiльки рiзнi вaрiaнти гастроштестинально! алергГ! ще iнтесивно вивчаються i немае остаточних доказових дiaгностичних критерпв, яю б дали мож-ливiсть скласти довершену клaсифiкaцiю. У 2017 р. очГкуеться поява ново! МКХ 11-го перегляду.
Гастроштестинальш прояви ХА також поедну-ються iз симптомами атотчних захворювань, час-тiше з атотчним дерматитом, кропив'янкою, aнгiо-набряком.
Клiнiчнi прояви алерпчного ураження ШКТ рiзномaнiтнi та не е специфiчними. До загальних ознак гастроштестинально! алергГ! належать: блю-вання (виникае вГд декiлькох хвилин до 4—6 годин пiсля прийому !ш); колiки (одразу чи через декГлька годин пiсля вживання !ш); запори; дiaрея (найчас-тiший симптом); вщмова вiд iLжi (вГд конкретного продукту або взaгaлi вiд прийому ж); абдомшаль-ний бiль; метеоризм, наявшсть слизу та еозинофiлiв у випорожненнях; зниження апетиту; головний бГль тощо [3].
Являють iнтерес особливосп клшГчно! симптоматики окремих нозолопчних форм гастроштес-тинальних уражень у дГтей, викликаних харчовими алергенами, залежно вГд патогенетичних мехaнiзмiв та пiдходiв до 1х дiaгностики.
1дЕ-опосередкована гастроштестинальна харчова алергiя
Негайна гастроштестинальна гтерчутливкть — це ^Е-опосередковане захворювання, клшчними проявами якого е нудота, блювання, абдомшаль-ний бгль, що виникають через декiлькa хвилин або через 1—2 години тсля вживання причинних про-дуктiв. Через 2—6 годин можливе приеднання дГаре!. Часто вищенаведеш симптоми поеднуються з ^Е-залежними реакцгями з боку iнших оргашв i систем, а також анафГлактичною реaкцiею.
Нaйчaстiшою причиною НГГ е молоко, злаки, соя, яйця, морепродукти та арахГс. Для дiагности-ки даного вaрiaнтa ХА мае значення ретельний збiр анамнезу, нaявнiсть у дитини шдвищеного рiвня специфiчних ^Е до харчових aлергенiв, позитивнi шкГрт тести з харчовими алергенами [3].
Оральний алергiчний синдром — ^Е-опосеред-кована алерпчна реакцгя на хaрчовi продукти, що виникае тсля попередньо! сенсибшзаци пилковими iнгaляцiйними алергенами. Приблизно 20—70 % пащ-ентгв iз пГдвищеною чутливiстю до пилкових aлергенiв мають симптоми ОАС тсля вживання сирих фрукгiв, овочiв, горГхГв або деяких спецiй [4, 5].
Cенсибiлiзaцiя до aлергенiв ИжГ рослинного по-ходження е найвищою у хворих з aлергiею на пилок берези [4]. Вш мае бути запГдозрений у пaцiентiв, якi звертаються з характерними симптомами, що вини-кають вГдразу пiсля прийому сирих фрукпв, горiхiв, овочiв i спецiй, а у вГдвареному виглядi дитина !х до-
бре переносить. Разом з тим деякГ рослиннi алерге-ни, якГ викликають ОАС, стiйкi до нагрГвання, про-те бiльшiсть iз них е термолaбiльними.
ОАС зустрiчaеться у дiтей з aтопiчним анамнезом. Продукти нерослинного походження, таю як коров'яче молоко, яйця, морепродукти, не викликають розвитку цих проявiв. Хоча е дaнi про систем-нi реакцп на готовi продукти з м'яса птицi (зокрема, курки), свинини, салямГ, що виникли через сенси-бiлiзaцiю до клщових aлергенiв, що начебто пояс-нюе причину ОАС за вщсутносп анамнезу пилково! алергГ!. Деякi автори стверджують, що цi випадки не повинш бути включенi пiд назвою ОАС [4].
^тчт прояви ОАС. ОскГльки травш ферменти ШКТ легко знешкоджують хaрчовi алергени, най-чaстiше у фруктах, овочах i горiхaх, прояви ОАС зазвичай обмежуються ротоглоткою, хоча iнодi мо-жуть розвиватися i системнi реакци.
Симптоми ОАС звичайно виникають протягом декiлькох хвилин тсля вживання причинного продукту i тривають вщ декiлькох хвилин до 1—2 годин [2—4]. НайбГльш поширеним симптомом е ораль-но-глотковий свербГж, особливо губiв i пiднебiння; хоча i рiдко, також може бути перюральний набряк [4]. Iнодi виникають висипання на обличчi, свербiж в дшянщ вушних раковин i носа, везикули на сли-зовiй оболонщ ротово! порожнини, кон'юнктивiт, нежить. У 5 % хворих прогресують системш алерпч-нi реакци з нудотою, блюванням, болями в живоп, утрудненим диханням або нaвiть aнaфiлaксiею [6].
Дiагностика ОАС базуеться на наявносп в анам-незi орофарингеальних симптомiв, пов'язаних iз прийомом у !жу певних сирих фруктiв або овочiв, а також зумовлених пилковими алергенами. Най-бГльш практичний i вагомий результат у дiaгностицi ОАС мають шкГрш прик-тести зi свiжими екстра-ктами овочiв i фруктiв порiвняно з комерцшними екстрактами. Рaдiоaлергосорбентне тестування бГльш чутливе, нiж шкiрне прик-тестування з комерцшними екстрактами, але менш чутливе, нiж шкiрнi прик-тести зi свiжими екстрактами [4]. CAST-ELISA (клГганний тест антигенно! стиму-ляцГ! в поеднанш з iмуноферментним aнaлiзом) е бГльш специфiчним для дiaгностики алергп на се-леру, лiсовий горГх, моркву порiвняно зi шкiрним прик-тестуванням iз використанням комерцiйних екстрaктiв i визначенням специфiчних комерцiйних тестiв ^Е [7]. Однак ретельно зiбрaного анамнезу захворювання i розумiння зв'язку пилково-харчово! алергГ! достатньо для встановлення дiaгнозу ОАС у бiльшостi випaдкiв.
ОАС вiдрiзняеться вГд звичайно! ХА тим, що остання розвиваеться пГсля прямо! сенсибшзаци до харчових бГлюв, а не е перехресною реактившс-тю мГж бiлкaми харчових та шгаляцшних aлергенiв. КрГм того, ХА може бути викликана як рослинними, так г нерослинними харчовими продуктами та виникае у вщповщь на речовини, що вщносно стабГльш й здатш перенести обробку ШКТ Г/або приготування ИжГ. КрГм того, ХА найчастше призводить до роз-
витку системних алерг1чних реакцш, включаючи анафiлаксiю [4]. Хоча елiмiнацiйна дieта може негативно впливати на як1сть життя пацieнтiв, уник-нення харчових продуктiв, якi викликають скарги i прояви, залишаеться ключовим у веденш дитини з ОАС, особливо пашенпв з тяжкими алергiчними реакцiями.
Змiшанi (IgE- та не-igE-onocepeAKOBaHi) типи гастроштестинально!' харчовоТ алергп
Еозшофыьний езофагт — хронiчне, iмунне, ан-тигенопосередковане захворювання стравоходу, що характеризуеться ознаками його дисфункцИ i г1сто-лопчно переважанням еозиноф1льного запалення [8]. Останшми роками спостерiгаеться значне зрос-тання поширеностi ЕоЕ, що пов'язане одночасно зi збiльшенням захворюваностi, покращенням ме-тодiв дiагностики та поiнформованостi лiкарiв про дану патологiю. Найбiльша частота ЕоЕ рееструеть-ся в сощально й економiчно розвинених крашах, найвищий показник його поширеностi в1дзначаеть-ся у США, Захщнш бврош та АвстралИ порiвняно з Японiею та Китаем. У крашах Зах!дно! бвропи по-ширенiсть ЕоЕ становить близько 4,4—9,5 випадку на 100 000 людського населення [9].
Хоча ЕоЕ може виникнути у будь-якому вщ1, включаючи раннш дитячий вiк, частше вiн зустр1-чаеться у школярiв (середнiй вiк — 8,6 року) або у вщ1 30—40 рок1в (в середньому — 38 рок1в) [10].
У дiтей EoE часто асощюеться iз супутнiми ато-тчними захворюваннями та IgE-сенсибiлiзацiею до харчових алергешв, а також до аероалергешв i перехресно реагуючих компонентiв рослинних алергешв у дорослих. В цГлому 42—93 % дгтей з ЕоЕ мають алерпчш захворювання пiд час звернення та близько 50—60 % — в анамнезi [8]. Пашенти з ЕоЕ добре реагують на емтричну елiмiнацiйну д1-ету. Незважаючи на те, що харчовi продукти визна-нi як тригери ЕоЕ, мехашзм, за допомогою якого вш iнiцiюе або сприяе еозинофiльному запаленню, як видаеться, значною мiрою незалежний вiд IgE i вимагае подальшого вивчення. Розумiння патоге-нетично! ролi харчових продуктiв у розвитку ЕоЕ е необхщною умовою для розробки конкретних д1а-гностичних критерпв i прицГльних терапевтичних процедур [10].
Клтчт прояви ЕоЕ в дггей е неспецифiчними та залежать в1д в1ку. У новонароджених мають мiсце проблеми з годуванням, в1дмова в1д !ж1 1з затрим-кою ф1зичного розвитку або без не!. У дггей старшого в1ку част1ше зустр1чаеться блювання, в1дчуття стороннього предмета в горл1, виб1рков1сть у гж1, повГльне ïï споживання; д1ти самостшно обмежують прийом гж1, вимагають запивати прийняту гжу великою к1льк1стю рщини для того, щоб ïï проковтну-ти. Рефлюксш скарги — печ1я, в1дрижка повгтрям, кислим або прким, бГль у живот1 в дггей цього в1ку зустр1чаються з р1зною частотою [11]. У пщлигав на перший план виступають симптоми, характерш для
гастроезофагеально! рефлюксно! хвороби (ГЕРХ): нудота, печгя, зригування, бГль у животГ, симптоми дисфагГ!, вГдчуття стискання !жею, бГль за грудиною, що часто пов'язаш з прийомом твердо! !ш.
1снуе сильний зв'язок мгж ЕоЕ й атопГчними хворобами та реакцгями, особливо у дгтей. Так, нерГдко пацГенти з ЕоЕ скаржаться на напади бронх1ально! астми, захриплють голосу, кашель, порушення сну (10—12 %) [8]. Близько 75 % дггей мають коморбГдну алергГчну патологГю (атопГчний дерматит, алерпч-ний ринГт, бронхГальну астму, ^Е-опосередковану ХА). Тому мае бути висока настороженють щодо на-явностГ ЕоЕ у хворих з атотею в анамнезГ та клшГч-ними ознаками з боку верхшх вщдшв ШКТ.
До ускладнень ЕоЕ належать етзоди вклинен-ня ж в стравохщ, стриктури, вузький стравохвд та перфорацГ! стравоходу. Вклинення ж у стравохГд виникае безпосередньо пГд час прийому ж, коли пГсля додаткового зусилля хворого '!жа залишаеться в стравоходГ. Така ситуацгя зустрГчаеться у 30—50 % дорослих пашенпв, що для вщновлення його про-хвдностГ вимагае невГдкладного ендоскопГчного втручання для усунення вмГсту зГ стравоходу [11].
Дiагностика. ЕоЕ являе собою спектр клшГч-них симптомГв, ендоскопГчних знахГдок, а також патогенетичних ознак. Проте термши «Гмунний», «антигенопосередкований» не вирГшують питання, де саме ЕоЕ повинен розташовуватися в широкому дГапазонГ мгж автоГмунними та алергГчними захворюваннями. ОкрГм того, е пацГенти, якГ не вщповь дають цьому чГткому визначенню; наприклад, деякГ з них мають менше 15 еозинофГлГв в полГ зору мь кроскопа високо! потужностГ (х 400), але за шшими критергями вщповщають ЕоЕ [8].
ЕоЕ е клшГко-патолопчним дГагнозом. Най-бгльш поширеними причинами еозинофшп стравоходу е ГЕРХ Г ЕоЕ [8]. Останшм часом була визначе-на ще одна форма стравохщно! еозинофглп, клГнГчнГ прояви Г гГстологГчнГ особливосп яко! не вщрГзняю-тья вГд ЕоЕ, за винятком того, що вона реагуе на ви-сою дози ГнгГбГторГв протонно! форми, тодГ як ЕоЕ е гГстологГчно резистентним до препаратГв ще! групи [12]. 6 припущення, що ця форма еозинофГлп стравоходу та ЕоЕ е наслГдком одного й того ж базового Гмунного механГзму, але необхвдш додатковГ досль дження, щоб пГдтвердити цю концепцГю.
ЕоЕ Г ГЕРХ мають гстотш спгльш ктшчш та гГстологГчнГ ознаки. Наприклад, печгя та еозинофглгя слизово! оболонки стравоходу досить поширеш при обох цих станах. Тому сучаснГ рекомендаций з дГагнос-тики та лкування ЕоЕ включають пробну терапГю ш-гГбГторами протонно! помпи. Належно дГагноз ГЕРХ рекомендований для тих пащенттв, як1 вГдповгли на цю тератю, на противагу тим пацГентам, в яких не було вщповщ на зазначене лкування ГнгГбГторами протонно! помпи, у цьому випадку пацГенти роз-глядалися як хворГ на ЕоЕ [8]. Однак застосування дГагностично! проби з ГнгГбГторами протонно! помпи не показало чГтко! користГ для диференщально! дГа-гностики ЕоЕ та ГЕРХ, але в результата було виявле-
но групу пaцieнтiв iз так званою езофагеальною еози-нофiлieю, якг чутливi до цих препаратiв [12].
ЕоЕ е хронiчним i прогресуючим захворюванням з ризиком розвитку таких серйозних ускладнень, як стриктури та перфорацг! стравоходу, для усунення яких необх1дне якомога ранне пiдтвердження цих ускладнень для проведення вчасного й адекватного лжування [13]. Поряд з медикаментозною терапiею дуже важливе значення мае елiмiнацiйна дiета. У наш час причиннг продукти визначаються за результатами пстолопчного дослiдження i за настанням клшгчно! ремгсп ЕоЕ тсля застосування елгмшацш-но! дiети. На практицг пiсля виключення причинно-значущого продукту i пiсля його повторного введен-ня мае проводитися ендоскопгчний i гiстологiчний контроль. Для того, щоб чiтко визначити обсяг елг-мшацшно! дiети, необхiднi серп ендоскопгй. Такий пщхвд вимагае великих витрат часу, коштгв, викли-кае незручностг для пащентгв, впливае на якгсть !х життя [14].
Отже, гснуе необхвднють розробки негнвазивних методгв гдентифжащ! продуктгв, що викликають ЕоЕ. Не гснуе единого лабораторного тесту для пщ-твердження дгагнозу ЕоЕ. Помгрна еозинофглгя пе-рифергйно! кровг може бути, а може г не виявлятися. Як бгомаркери монгторингу цге! хвороби можуть ви-ступати еотаксин-3 (CCL26) та вивгльнений еози-нофглами нейротоксин [15]. Сьогоднг проводиться вивчення дгагностично! щнностг методу визначен-ня харчових специфгчних IgG4 у сироватцг кровг. Також е припущення, що може бути корисним фе-нотипування пащентгв, засноване на експресг! гена стравоходу [16].
Пщ час ендоскошчного дослгдження при ЕоЕ слизова оболонка стравоходу може бути незмгнена. Окргм того, можуть виявлятися ргзноманггш неспе-цифгчнг ознаки запалення. Основними ендоскопгч-ними ознаками ЕоЕ е: набряк, борозни г стриктури, кгльця й ексудат (бляшки, налгт). Набряк визнача-еться збгдненим судинним рисунком г блщгстю слизово! оболонки. Перехщш концентричнг кгльця або трахе!зацгя може вказувати на поздовжне скорочен-ня м'язгв стравоходу [1, 9] (рис. 1). Фжсоваш кгльця можуть вказувати на формування фгброзних стриктур внаслщок ремоделювання тканини. Ексудат або бглг плями часто гмгтують кандидозний езофаггт, але ггстологгчно вони представленг еозинофгльни-ми мгкроабсцесами. Борозни виникають внаслгдок еттелгального набряку, мають вигляд вертикальних лгнгй, що проходять паралельно осг стравоходу. На жаль, хронгчне еозинофгльне запалення стравоходу може призвести до стриктур та рубцгв [17].
Частим ускладненням ЕоЕ е звуження його про-свгту. Слизова оболонка, що нагадуе гофрований па-пгр, спостерггаеться внаслгдок пгдвищено! крихкостг слизово! оболонки стравоходу пгд час проходження ендоскопа, але не тсля дилатацг! стравоходу. Якщо в одного г того ж пацгента наявнг бгльше нгж одна з вищеперерахованих ендоскопгчних ознак, це не свщчить про специфгчшсть саме для ЕоЕ [19].
Рисунок 1. Множинн кльця у стравоход! при еозинофльному езофагт [18]
Високоспецифгчною ознакою для ЕоЕ е непгд-датливгсть г пружнгсть (туга еластичнгсть) слизово! оболонки стравоходу при проведеннг бгопсГ!. Прямим показанням до бгопсг! г подальшого ггстологгч-ного дослгдження слизово! оболонки стравоходу, незважаючи на нормальну ендоскопгчну картину, е анамнестичнг данг та скарги на дисфаггю [20]. Рекомендовано проведення вгд 2 до 4 бгопсгй з проксимального г дистального вгддглгв стравоходу (на 5 см вище вгд гастроезофагеального переходу), а також цгльово! бгопсг! зг змгнених дглянок слизово! обо-лонки, тобто ексудату, кглець, набрякгв, борозен г стриктур [11, 25]. Також з метою виключення еози-нофгльного гастроентериту рекомендовано прове-дення бюпсг! зг слизово! шлунка та дванадцятипало! кишки [25].
Великими пстолопчними критергями ЕоЕ вва-жаються еозинофгльна гнфгльтрацгя плоского епг-телгю (зазвичай > 15 еозинофглгв у полг зору мгкро-скопа високо! потужностг), скупчення еозинофшв у поверхневому шарг та еозинофгльнг мгкроабсцеси (> 4 еозинофшв) [8, 9, 21] (рис. 2). Часто зустргча-ються у поверхневих шарах некротизованг сквамоз-нг клгтини [22]. Малг критерг! включають хронгчний запальний гнфгльтрат у власнгй пластинцг слизово! оболонки стравоходу з фгброзом власно! пластинки слизово! оболонки, ггперплазгю м'язових шаргв г базальних епгтелгальних клгтин з подовженням со-сочкгв власно! пластинки г мгжклгтинним набряком [22]. Було проведено дослгдження, що виявило ве-лику кглькгсть IgG4 у плазматичних клгтинах власно! пластинки слизово! оболонки стравоходу [23].
Патологгчнг змгни слизово! оболонки страво-ходу розподгленг нергвномгрно г загалом вражають стравохщ по всгй його довжинг. Проте жодна ггс-тологгчна знахгдка не е специфгчною для еозино-фгльного езофаггту. Еозинофглгя слизово! оболонки стравоходу зустргчаеться при ргзних патологгчних станах — ГЕРХ, еозинофш! стравоходу, що чутли-ва до гнггбгторгв протонно! помпи, еозинофгльно-му гастроентеритг, ггпереозинофгльному синдро-мг, хворобг Крона, хворобах сполучно! тканини,
Рисунок 2. Пстолопчна картина еозинофльного езофапту: а) норма — немае жодного еозинофла; б) рефлюкс-езофагт — поодинок еозинофли; в) еозинофльний езофапт — велика кшьюсть еозиноф1л1в у поверхневих шарах ептелю, еозинофльн мкроабсцеси, дегрануляця еозинофл/в [18]
медикаментознш гшерчутливосп, паразитарних i грибкових шфекц^ях, ахалазп. У клшчнш практицi виникають складнощi щодо диференщацп ЕоЕ вiд ГЕРХ i стравохщно! еозинофш!, чутливо! до шпбь торiв протонно! помпи [24]. Дегрануляцiя еозинофь лiв у бюптатах розглядаеться як вагома риса скорше ЕоЕ, нгж ГЕРХ. При ЕоЕ еозинофшьне запалення виходить за меж1 слизово! оболонки та уражае тд-слизовий i м'язовий шари [25].
Застосування iнших методiв дiагностики е допо-мГжними у диференцiйнiй дiагностицi ЕоЕ, оскшь-ки вони не виявляють патогномонiчних для ЕоЕ ознак. Так, при дослщженш з барiем картина стра-воходу може бути нормальною, iнодi виявляються звуження дiаметра стравоходу, кшьця та iзольованi стриктури [25]. Манометрiя стравоходу зазвичай свщчить про нормальну його перистальтику. У дггей з ЕоЕ при пролонгованш манометрп та рН-метрп виявляеться неефективна перистальтика стравохо-ду. Ехоендоскошя може виявити потовщення всiх шарiв стiнки стравоходу внаслiдок запалення i на-бряку [25].
Еозинофмьт гастрит i гастроентерит. На в1д-мшу вщ ЕоЕ при цих захворюваннях еозинофшь-на iнфiльтрацiя не обмежуеться одним органом, а уражае декшька вiддiлiв ШКТ — частiше одночасно до алерпчного запалення залучаються шлунок i кишечник (еозинофiльний гастроентерит).
Еозинофшьний гастроентерит i еозинофiльний езофапт мають спiльний патогенез. 1х загальш характеристики включають тканинне еозинофшьне запалення, що асоцiйоване з алерпчними реакц1я-ми, периферичну еозинофiлiю та сенсибшзацго до харчових алергенiв. Аналiз к1лькох серiй випадк1в дозволяе припустити, що еозинофiльний гастроентерит також пщдаеться елементнiй i елiмiнацiйнiй д!еп [26].
КлШчт прояви еозинофмьних гастриту та га-строентериту. Залежно в1д глибини ушкодження гастроiнтестинального тракту спостер!гаються такi прояви: епiгастральний 61ль, нудота, блювання, дiа-рея (при ураженш тальки слизового шару шлунка та кишки); симптоми непрохщносп — метеоризм, нудота, блювання (при ураженш м'язового шару цих вщдшв ШКТ); асцит (при концентруванш еозино-фшв в субсерозному шарi) [18, 27].
Дiагностика еозинофмьних гастриту та гастро-ентериту. На вщмшу в1д ЕоЕ немае единих реко-мендацiй щодо д!агностики еозиноф^льного гастро-ентериту. Д!агноз Грунтуеться на наявностi типових симптом!в у поеднаннi з1 збiльшенням числа еози-ноФ1л1в у слизов1й оболонш шлунка та дванадця-типало! кишки за вщсутносп 1нших потенцiйних причин гастроштестинально! еозинофiлГi. Ендо-скопiчне дослщження з бiопсiею е iнформативними при ушкодженш слизово! оболонки. Ендоскоп1чн1
Рисунок 3. Ендоскоп1чна картина проктокол '¡ту, ¡.ндукованого харчовими блками: а) нормальна картина товстоI кишки (чткий судинний рисунок, немае бугорюв, ерозй i афт); б) л'шфонодулярна пперплаз'я, набряк, зникнення судинного рисунку; в) ерозИ та афти [18]
змгни — ггперемгя, ерозг!, нодулярнгсть або полг-пощнг розростання в антрумг та/або тонкгй кишцг. [22]. Вважаеться, що вщносно типовою ознакою для еозинофгльного гастроентериту е наявнгсть псевдо-полгпгв [28]. Також не гснуе едино! думки щодо конкретного ргвня тканинно! еозинофглг! для встанов-лення дгагнозу. Ггстологгчна ознака, що базуеться на дослгдженнях групи здорових дгтей, характеризуе еозинофглгю шлунка вгд 30 еозинофглгв у полг зору мгкроскопа високо! потужностг при еозинофгльно-му гастритг та вгд 50 еозинофглгв у полг зору мгкро-скопа високо! потужностг у дванадцятипалгй киш-цг при еозинофгльному дуодент [27]. Додатковг ознаки, таю як внутргшньозалозиста еозинофглгя, внутргшньом'язова еозинофглгя, також е вагомими у встановленнг дгагнозу еозинофгльного гастроен-териту. 1нтенсивнгсть еозинофгльного запалення може бути неодноргдною в межах одного ураженого органу. Тому необхгдно брати бгопсгю з 5—6 дглянок ураженого вщдглу ШКТ аналоггчно до рекоменда-цгй гз дгагностики ЕоЕ [11]. При еозинофгльному ураженнг м'язового або субсерозного шару шлунка або кишки дгагноз може бути пгдтверджений при дослгдженнг бгоптатгв, якг взятг пгд час операцг!, або цитологгчному аналгзг асцитично! ргдини [22]. З урахуванням алерггчного походження еозинофгль-ного гастроентериту до його додаткових критерг!в належать наявнгсть ^Е-сенсибшзаци до харчових алергенгв г тканинна еозинофглгя [28].
Клiтинно-оnосередковaнa гaстроiнтестинaльнa харчова алерпя
До клгтинно-опосередковано! гастрогнтести-нально! ХА належать ентероколгтичний синдром, ентеропатгя та проктоколгт, що гндукованг харчови-ми бглками.
Ентероколтичний синдром, шдукований хар-човими бмками, мае гострий г хронгчний перебгг. Клгнгчна картина характеризуеться багаторазовим блюванням, що виникае через 1—2 години тсля прийому причинних продуктгв, далг приеднуеться дгарея. 1нодг цей синдром супроводжуеться систем-ними проявами, такими як млявгсть, зниження ар-тергального тиску, блщгсть, ггпотермгя, кров у калг, симптоми кишково! непрохщностг, гнодг ггпертер-мгя [29], що спочатку помилково розцгнюеться як сепсис або гостра хгрурггчна патологгя.
До розвитку хронгчного ЕКС у бгльшостг ви-падкгв призводить щоденний або постгйний вплив алергенного продукту. Цей стан характеризуеться пергодичним блюванням, здуттям живота, хронгч-ною дгареею (часто зг слизом або кров'ю), вгдставан-ням у зростг та масг тгла [29]. Вираженгсть симптомгв зменшуеться через декглька днгв тсля елгмгнацгйно! дгети. Загострення ЕКС виникають при повторному вживаннг алергену, г, якщо юльюсть вживаного продукту велика, клгнгчнг прояви можуть бути дуже тяжкими [30].
Однгею з найпоширенгших причин ЕКС е алерггя до бглкгв коров'ячого молока, а також до алергенгв
со! у харчових суммах [2, 31]. Ранiше вважалося, що у дiтей, якi перебувають на грудному вигодовуван-Hi, алерпя не виникае, проте нещодавно з'явилася шформац1я щодо пацiентiв з ЕКС, в яких виникла реакцiя на бшок коров'ячого молока i бшок со!, що мiстилися у грудному молощ матерьгодувальни-цi [18, 26]. Також отримано данi про таю причинш продукти при ЕКС: рис, овес, яйце [32, 34—36], кар-топля, куряче м'ясо, банани, баранина, кукурудза, цитрусовi [34]. Зазвичай ЕКС машфестуе в першi пiвроку життя.
Дiагностика ЕКС, шдукованого харчовими быками. Завданням лiкарiв в устшному лiкуваннi ЕКС е вчасна дiагностика, зменшення пром1жку часу м1ж першим етзодом i встановленням дiагнозу. Адже пiзня дiагностика ЕКС загрожуе високим ризиком неяюсних дiагностичних оцiнок i помилкових мето-дiв лiкування.
Дiагностика базуеться на наявностi комплексу клшчних проявiв i певних результатах лаборатор-них методiв дослщження. Критер1ями дiагностики вважаються [32]: 1) зникнення тсля повно! елГмша-цГ! з рацюну антигенних продуктiв блювання, дГаре!, кровi та лейкоцитiв у калi; 2) доведена вщсутшсть шшо! причини колиу; 3) вщсутшсть повторних ет-зодГв тако! симптоматики на фот вживання харчо-во! сумшГ зГ зниженим антигенним складом, при цьому маса тГла нормалГзуеться протягом першого мюяця такого харчування; 4) повернення симптомГв тсля провокацГ! суммами на основГ молока, со! або шших причинних продукпв. Оральний провокацш-ний тест вважаеться позитивним, якщо е три з таких п'яти ознак:
1) блювання та/або дГарея;
2) кров у калц
3) лейкоцити в калц
4) еозиноф!л1я калу;
5) змши в кровГ числа полГморфноядерних ней-трофшв.
Оральний провокацшний тест е виршальним у дГагностищ даного захворювання, проте мае великий ризик виникнення системних алерпчних реак-щй, тому при типовш клшГчнш картин може бути упущений для тдтвердження дГагнозу [33].
Останшми роками частше використовуються таю критерГ! ентероколГту:
1) виникнення у дгтей вжом до 9 мюяшв;
2) повторний вплив причинних продукпв викли-кае дГарею та/або рецидивне блювання протягом 24 годин без будь-яких шших причин для !х виникне-ня; 3) не було шших гастроштестинальних симпто-мГв на пщозрюваш харчовГ продукти [33].
Таю методи дГагностики, як шюрний прик-тест i специфГчш IgE сироватки кровГ до причинних про-дукпв, у бГльшосп пацГентГв з ЕКС (понад 90 %) да-ють негативний результат. Однак у деяких пацГентГв виявляються специфГчнГ IgE та позитивнГ прик-тести; спостерГгаються симптоми з тенденшею до персистенцГ!, у таких пащенпв частГше розвиваеть-ся IgE-опосередкована ХА. Через це роль специфГч-
них IgE-антитГл у патогенезГ ЕКС залишаеться до кшця нез'ясованою [32].
У пащентш з бГлок-шдукованим ентероколГтич-ним синдромом у слизовш оболонщ дванадцятипало! кишки були виявлет специфГчт IgE до причинних продукпв. Вщзначено, що 4—30 % дГтей з ЕКС мають спочатку або матимуть через деякий час пщвищений рГвень специфГчних IgE до харчових продукпв [34]. Припустима думка, що у таких дГтей сповГльнений розвиток ЕКС. У бГльшост дГтей, в яких були виявлет специфГчт IgE, зберГгаеться фенотип бГлок-ш-дукованого ЕКС. Проте у 35 % дГтей з ЕКС, виклика-ним быками коров'ячого молока, можуть виникати симптоми, типовГ для IgE-опосередковано! ХА на продукти харчування, яю рашше ¡ндукували реакцГ! ЕКС [35]. I навпаки, розвиток ЕКС було зареестро-вано у дГтей молодшого вГку з IgE-опосередкованою ХА, викликаною декГлькома харчовими продуктами [36], тобто спостерГгався розвиток алерпчно! реак-цГ! за двома патогенетичними шляхами: клГтинно-залежним i IgE-опосередкованим. При уникнент харчових бГлюв, що Гндукують ЕКС, може виникати IgE-сенсибiлiзацiя через альтернативт шляхи, а саме через шюру. Зважаючи на вщносно низьку вщ-повщнють (узгоджешсть) м1ж шюрним прик-тестом i серолопчним дослщженням у дГтей раннього вГку, для виявлення специфГчних харчових IgE може ви-никнути необхщшсть у використант обох методГв дослщження [37].
Сшрними також залишаються питання щодо корисност атопГчних патч-теспв для первинно! дГагностики i прогнозу ЕКС. G дат !х про висо-ку чутливють i специфГчшсть, а також точнють у дГагностищ реакцГ! сповГльненого типу в дГтей ¡з га-строштестинальними симптомами. Проте е досль дження, що демонструють високу чутливють (67 %) i специфГчнють (100 %) у дГагностищ алерпчних гастроштестинальних проявГв у вщповщь на пше-ницю порГвняно з нижчою чутливютю (21 %) для виявлення алергГ! до бГлюв коров'ячого молока [38], що потребуе уточнення дГагнозу за допомогою про-вокацшного тесту.
При дослщженш перифершно! кровГ нейтрофь льоз зазвичай вщзначаеться при гострих симптомах, через 6 годин тсля вживання причинного продукту. Тромбоцитоз виявляеться в бГльше нГж 60 % випад-юв гострого ЕКС. Для хрошчного ЕКС характерт лГмфоцитоз, еозинофГлГя, гшоальбумшем1я. Також спостерГгаеться пщвищення рГвня С-реактивного бГлка (СРБ). Зазвичай нормалГзац1я лабораторних показниюв i зменшення вираженост клшГчних проявГв спостерГгаються через 48 годин тсля елГмь нацГ! причинного продукту [38].
Залежно вщ тяжкост та/або тривалост симпто-мГв виявляють наявну або приховану кров, кристали Шарко — Лейдена, збГльшення вмюту вуглеводГв, лейкоципв та еозинофшв при копролопчному до-слщжент [39].
Оглядова рентгенографГя може виявити збГль-шення петель кишечника, вГльний газ, здуття ки-
шечника, незначне потовщення стшки порожньо! кишки. Дат ознаки можуть ГмГтувати кишкову не-прохщнють або некротичний ентероколГт у немов-лят [33].
При ендоскопГчному дослщжент виявляються рихлють слизово! оболонки товсто! кишки, виразки та кровоточивють слизово! оболонки прямо! кишки [33].
При пстолопчному дослщженш спостерГгають нетипове запалення: набряк, атрофш ворсинок i клГтинну шфГльтрацго дванадцятипало! i порожньо! кишки лГмфоцитами, еозинофГлами, мастоци-тами. Значно пщвищуеться проникнення TNF-a i мононуклеарГв у власну пластинку, особливо якщо наявна атрофГя ворсинок. КрГм того, вщзначено пщвищену секрещю мононуклеарами перифершно! кровГ TNF-a, а також виявлено велику його кГльюсть у калГ тсля провокацГ! молоком у хворих на гастроштестинальну алергго. TNF-a, як вщомо, збГльшуе проникнють кишечника, що вщграе пев-ну роль у патогенезГ ЕКС [32].
Отже, аналГз калу, рентгенолопчна картина, ен-доскопГя можуть виявити деяю вщхилення, що е неспецифГчними i не е частиною рутинно! дГагнос-тики ЕКС, яка переважно Грунтуеться на клшчних проявах. Ранне розпГзнавання ЕКС i усунення причинно! '!ш мае виршальне значення у профГлактиш рецидивГв i полшшент якост життя дГтей.
Проктоколт, тдукований харчовими быками, машфестуе в перше тврГччя життя. Характерш такГ клГнГчнГ прояви: прожилки кровГ та слизу у випо-рожненнях у першГ мГсяцГ життя; шодГ з'являються колГки та часп випорожнення без вГдхилень у фГзич-ному розвитку дитини. Розвиток системних реакцш нехарактерний (за винятком ректально! кровотечГ) [32, 34]. НайчастГшою причиною виникнення бь лок-Гндукованого проктоколГту е алерг1я до бГлкГв коров'ячого молока та алерпя на соевГ бГлки, що входять до складу сумшей. Хвороба розвиваеться навГть у дгтей, якГ перебувають на грудному вигодо-вуваннГ у вГдповГдь на продукти з рацюну матерГ [32]. Якщо причина бГлок-шдукованого проктоколГту не встановлена i буде продовжуватися вживання алер-гену, це може призвести до хрошчного алерпчного гастриту i гастродуодениу, що будуть загострювати-ся при кожному вживанш причинного продукту.
Дiагностика проктоколту, шдукованого харчовими быками, Грунтуеться на клшчних ознаках, таких як ректальш кровотечГ, в бГльшостГ випадюв асоцГ-йованих ¡з дГареею зГ слизом, хоча випорожнення може бути i нормальним. Результати лабораторних дослГджень у бГльшосп пацГентГв без патологГчних вщхилень, проте в деяких випадках можна виявити анемГю, гГпоальбумГнемГю або еозинофшю перифе-рГйно! кровГ.
ГГстологГчно визначають еозинофГльну ГнфГль-трацГю та скупчення еозинофГлГв ¡з розвитком гра-нульом; шодГ дГагностують виразки в шлунку або дванадцятипалГй кишцГ [40].
На жаль, немае нешвазивних специфГчних дГа-гностичних методГв дослГдження цього захворю-
вання, а юнуючим лабораторним або 61ох1м1чним методам дослiдження не вистачае специфiчностi та чутливост1. Ультразвукове дослвдження здатне виявити лише потовщення слизово! оболонки кишечника. Шюрш прик-тести та визначення р!вня специфiчних ^Е демонструють негативнi резуль-тати. Встановлення д!агнозу захворювання прин-ципово базуеться на детальному вивченш анамнезу та реакцГ! пацiента на усунення причинного продукту тсля виключення шших можливих за-хворювань — шфекцш, некротичного ентерокол1-ту, швагшацп або анальноi тр1щини. У 61льшост1 випадюв хвороба дiагностуеться та лiкуеться на емтричнш основ1. Провокацiйний тест е дуже корисним щодо пiдтвердження д!агнозу, хоча г до-вол1 небезпечним. 6 досл1дження, в яких шляхом ендоскот! та 61опсГ! був п1дтверджений алерпч-ний проктокол1т у 64 % зовшшньо здорових д1тей з ректальною кровотечею. Ректоманоскотя 1 б1о-псгя не е обов'язковими для рутинно! д1агности-ки, якщо пащент позитивно в1дреагував на ел1м1-нащю б1лк1в. У раз1 збереження клш1чних прояв1в 1 скарг у в1дпов1дь на д1ету мають бути застосоваш ендоскоп1я та б1опс1я.
Ендоскоп1чна картина бГлок-шдукованого про-ктокол1ту характеризуеться набряком Г гшерем1ею слизово! оболонки з можливими поверхневими ероз1ями або виразками, крововиливами, л1мфоно-дулярною г1перплаз1ею (рис. 3). Пошкоджеш по-верхн1 (зокрема, низхвдно! частини товсто! кишки Г сигмопод1бно! кишки) чергуються з незмшеними д1лянками (в1дновленими дГлянками). Загальними пстолопчними ознаками хвороби е л1мфонодуляр-на гшерплазш та еозиноф1л1я власно! пластинки слизово! оболонки, рГдше абсцеси крипт [41].
Диференщальна дiагностика не-^Е-опосередкова-но1 гастроштестинально1 алерги включае так1 пато-лог1чн1 стани: ГнфекцГ! (бактер1альн1, в1русш, пара-зитарн1), хворобу Пршпрунга, ГЕРХ, щопатичну г1пертроф1ю п1лоруса, 1нваг1нац1ю кишечника, мальротащю, кишкову непрох1дн1сть, запальн1 захворювання кишечника, первинш 1мунодеф1цити, авто1мунну ентеропат1ю, цел1ак1ю, розлади коагу-ляцГ!.
Анаф1лакс1я Г особливо 1зольован1 ^Е-опосе-редкован1 гастро1нтестинальн1 реакцГ! можуть бути сплуташ з гострим б1лок-1ндукованим ентероко-л1тичним синдромом. В1дм1нн1 риси на користь д1агнозу ентерокол1тичного синдрому — повторш еп1зоди блювання фонтаном, блщсть Г мляв1сть, в1д-сутн1сть респ1раторних Г шк1рних алерг1чних ознак, вГдсутня IgE-сенсибiлiзацiя до причинного продукту. Також юнуе значна фенотипова вщмшшсть м1ж не-IgE-гастроiнтестинальною ХА Г первинними еозинофГльними шлунково-кишковими розлада-ми (група запальних гастро1нтестинальних розла-д1в, при яких еозинофГли 1нф1льтрують кишечник за в1дсутност1 в1домих причин для тако! тканинно! еозиноф1лГ!). При хрон1чному ЕКС тсля ел1мшацц алергену та подальшо! провокацГ! причинним про-
дуктом виникають rocTpi прояви тяжкого блювання, чого не спостерГгаеться у хворих i3 первинними еозинофiльними розладами.
При бГлок-шдукованш ентеропатИ тригерами Г! виступають декГлька основних продуктiв, у той час як первинш еозинофГльш захворювання виклика-ються багатьма харчовими алергенами. За даними бiоптатiв бiлок-iндукована ентеропат1я характеризуеться атрофiею ворсинок, лГмфонодулярною ri-перплазiею, збiльшенням числа штраештелГальних лiмфоцитiв з невеликою кiлькiстю еозинофшв. На противагу цьому первиннi еозинофГльш ураження ШКТ вiдрiзняються значним еозинофГльним запа-ленням з iнфiльтрацiею мастоцитами [42].
У диференшальнш дiагностицi бГлок-шдукова-ного ентероколiтичного синдрому, особливо у ви-падку, коли в ролi тригера виступають декiлька хар-чових продукпв, варто як альтернативу розглянути некротичний ентероколгт i метаболiчнi розлади, таю як триметиламiнурiя та спадкова непереносимють фруктози [43]. У вах дiтей з хронiчними гастроiн-тестинальними симптомами важливо виключити целiакiю. Ще до початку елiмiнацiйноï дiети (яка, в свою чергу, передбачае усунення продукпв з пше-ниш) слщ визначити рiвнi специфiчних антитГл до тканинноï трансглутамiнази [44]. У разi вiдсутностi полiпшення симптоматики на фош точно! елГмша-цiйноï дiети необхщно розглянути можливiсть юну-вання iнших захворювань, таких як раннш початок запалення кишечника та моногенних Гмунодефь цитних розладiв [45, 46].
З огляду на типовi клшчш симптоми та точ-нi критерГ! для позитивного результату орального провокацшного тесту вважаеться, що ендоскопiчне обстеження не е першочерговим у пащенпв з пщо-зрою на гострий бiлок-iндукований ентероколгтич-ний синдром, але може вiдiгравати важливу роль при стшких i тяжких хронГчних гастроштестиналь-них проявах, якГ не чутливГ до елiмiнацiйноï дiети, для виключення iншоï патологИ ШКТ [31].
Дiагноз бiлок-iндукованого проктоколГту i бь лок-iндукованоï ентеропат^ перш за все тдтвер-джуеться результатами гГстологГчного дослщження в поеднанш зГ звичайними клГнГчними проявами. Наявшсть лiмфонодулярноï гшерплазИ в цибулиш дванадцятипалоï кишки та в ободовш кишцГ з на-явнГстю ерозш або без них е характерною, але не однозначною особливютю бiлок-iндукованоï енте-ропатГ!, також мае мюце збГльшення числа штраеш-телГальних лГмфоципв (> 25/100 епГтелГальних кль тин) за вщсутносп целГак^ [46].
Отже, дГагностика гастроiнтестинальноï алергИ базуеться на тестах, вибГр яких залежить вщ типу алергГчних реакцГй (IgE-опосередковано'!, не-IgE-опосередкованоï та змiшаноï реакцп) [2, 47, 48].
Методами висо^ чутливосп та специфГчностГ е:
— ретельний збГр анамнезу: особливостГ сГмей-ного та шдивщуального алергологГчного анамнезу (скарги, обтяжена спадковють, данГ харчового що-денника), характер клГнГчних проявГв — гастрош-
тестинальш прояви, супутн шюрний, рестратор-ний та шшГ синдроми);
— елГмшацшна дГета (дГетодГагностика);
— вщкритий провокацшний тест;
— ендоскотчне дослщження;
— бюпсГя слизово! оболонки гастроштестиналь-ного тракту.
Методи високо! чутливосп, але низько! специ-фГчносп, що свщчать тГльки про сенсибшзацго, а не про захворювання:
— визначення загального IgE у сироватщ кровГ, специфГчн IgE до харчових продукпв, шорт прик-тести з харчовими алергенами (при IgE-залежнш алергГ!);
— патч-тести з харчовими алергенами (при не-IgE-залежнш алергГ!).
Зважаючи на неспецифГчнють клшГчних проявГв гастроштестинально! ХА, диференщальну дГагнос-тику слщ проводити з такими захворюваннями [2]:
— захворювання й аномалГ! розвитку травно! системи;
— психГчн та метаболГчн порушення;
— штоксикацГ!;
— шфекцшт хвороби;
— недостатшсть ендокринно! функцГ! пщшлун-ково!залози;
— целГаюя;
— муковюцидоз;
— Гмунодефщити;
— дисахаридазна недостатшсть;
— побГчна дГя лжарських засобГв;
— ендокринна патолопя;
— синдром подразненого кишечника.
Беручи до уваги результати власних спостере-жень, що базувались на порГвняльнш ощнщ низки клшчних проявГв з боку ШКТ у 60 хворих на ХА i дГтей Гз захворюванням оргашв травлення без супут-ньо! алерпчно! патологГ!, ми дшшли висновку, що за характером скарг i даних об'ективного обстеження ютотно! рГзнищ м1ж хворими обох груп не вщзначено [49]. Так, пальпаторна болючють рГзного ступеня ш-тенсивност в ешгастрГ!, точш Кера, зон Шоффара, навколопупковш дглянцг, пглородуоденальнгй зош, по ходу кишечника, а також позитивний симптом Ортнера спостерГгались у дГтей обох груп порГвнян-ня, а у 28 % хворих на ХА бГль у живот був вщсутнш. СпГльними для хворих обох груп були диспептичш прояви та астеновегетативш розлади. Щодо характеру випорожнень, то схильшсть до дГаре! спостерь галась у 25 % дГтей, а до запорГв — у 18,3 % пащенпв, у 76,7 ± 10,9 % хворих порушень випорожнення не було. Наведене вище свщчить про те, що скарги та об'ективш ознаки шлунково-кишкових розладГв не е патогномошчними лише для гастроштестинально! форми ХА, i у випадку !х наявност у дитини з алерпею слщ провести ретельний харчовий анамнез i певне шструментально-лабораторне обстеження для пщтвердження або виключення алерпчного ураження ШКТ. У дГтей з гастроштестинальними проявами i коморбщною алергчною патолопею
частгше виявлялось пгдвищення ргвня еозинофшв периферично! кровГ та загального сироваткового IgE. При цьому рГвш IgE не залежали вщ тяжкост стану дитини чи кГлькосп наявних у не! алергчних захворювань. СпостерГгалися варГанти поеднання ХА, бронхГально! астми та алерпчного ришту, при яких рГвень IgE залишався в межах вжових норма-тивГв, натомють при легкш формГ атотчного дерматиту та ХА рГвень IgE був у декГлька разГв вищий за норму. Отже, розвиток алерпчного ураження ШКТ вщбуваеться за участю рГзних механГзмГв, не обов'язково Гз залученням IgE. Разом з тим визначення специфгчних IgE до конкретних харчових продукпв перш за все сучасними методами молеку-лярно! алергодГагностики е доцГльним i корисним, оскГльки IgE-опосередкований мехашзм формуван-ня алергГ! зустрГчаеться у 75 % хворих на гастрош-тестинальну алерпю, може поеднуватися з шшими Гмунними шляхами розвитку алерпчних уражень ШКТ у дГтей, i е корисним, хоча й не единим методом верифжацГ! дГагнозу гастроштестинально! форми ХА.
Незмикання кардГ! у виглядГ гастроезофагеально-го рефлюксу мае вГрогщне значення для дгагностики алерпчно! патологГ! ШКТ (х2 (1) = 14,095, ф = 0,374, що свщчить про середню силу зв'язку) [49].
Ендоскотчна картина слизово! оболонки верх-нього вщдГлу ШКТ у дГтей з проявами ХА i патолопею ШКТ без ХА була рГзноманГтною, але не спроможна чГтко пщтвердити алерпчний характер виявлених патолопчних змш
При пстолопчному дослщженш слизово! оболонки ШКТ у дГтей з ХА стравохщ не мав патолопчних змш; а у шлунку i дванадцятипалш кишщ виявлено ознаки хрошчного гмуно-алерггчного запалення: помгрна атрофГя ворсинок з укороченням та розширенням крипт; у просвт окремих залоз — щГльний оксифГльний секрет, а у власнш пластин-щ слизово! оболонки спостерГгалась нерГвномГрна помГрна шфГльтрацГя плазматичними клГтинами з поодинокими лгмфоцитами та еозинофГлами. У дГтей групи поргвняння з боку стравоходу теж не виявлено патолопчних знахщок. У шлунку i дванадцятипалш кишш помига ознаки хрошчного неспецифгчного запалення з вогнищами субатрофГ!, псевдополшозно! гшерплазГ! та щГльно! сполуч-но! тканини, у власнГй пластинцГ слизово! оболон-ки визначено розсГяну лГмфощно-плазмоклГтинну шфГльтрацш, наявшсть лГмфатичних фолГкулГв, крипт-абсцесГв, вкорочення ворсинок.
Нами був проведений аналГз гастроГнтести-нальних проявГв у дГтей з атотчним дерматитом [50], який засвщчив, що ураження ШКТ спостерь галися у 82 % дГтей, порушення випорожнення — у 36 % (з них у 14 % — запори, у 14 % — неоформлене випорожнення, у 8 % — чергування запорГв з нео-формленим випорожненням), панкреатопатГ! (у 23 %), гепатомегалГ! (у 14 %), а також вщхилення з боку кишково! мжрофлори (у 46 %). Встановлено вжову залежшсть виникнення дисбактерюзу, що
мав мюце переважно в дггей молодшого вжу. Най-частiше дисбактерюз поеднувався з iншими по-рушеннями з боку ШКТ, лише у 9 % дгтей вiн був iзольованим. Раннiй дебют атопiчного дерматиту частше поеднуеться з ураженням оргашв травлен-ня: у хворих грудного вжу вiн спостерiгався в 90 % випадюв.
Отже, гастроштестинальна форма ХА характеризуются розма'итям i неспецифiчнiстю про-явiв, що ускладнюе диференцiальнy дiагностикy iз захворюваннями рiзного походження, що мають перебiг iз розладами ШКТ, внаслiдок чого усклад-нюеться верифiкацiя дiагнозy. Iснyючi методи дГа-гностики гастроштестинально'Г алергИ е обмеже-ними та недосконалими, що вимагае подальших наукових пошуюв i дослщжень, спрямованих на вчасне виявлення ще'Г патологИ, профiлактикy ви-никнення у генетично схильних дггей, розробку оптимальних алгоритмiв дiагностики, поперед-ження прогресування клшГчних проявГв, вибГр ш-дивщуально'Г дГетотерапИ i адекватного медикаментозного лГкування.
Конфлiкт ÏHTepecÏB. Автори заявляють про вщ-сутшсть конфлГкту штереав при шдготовщ дано'Г статп.
References
1. Balabolkin II, Reviakina VA. Pishhevaja aïïergija u detej[Food allergy in children]. Moscow: Dinastiia; 2010. 190p. (In Russian).
2. Caubet JC, Szajewska H, ShamirR, Nowak-Wçgrzyn A. Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies in children. Pediatr Allergy Immunol. 2016;28(2017):6-17. doi: 10.1111/pai.12659.
3. Okhotnikova EN. Gastrointestinal food allergy in children. Klinichna imunologiya. Alergologiya. Infektologiya. 2013;2(61):5-13. (In Russian).
4. Price A, Ramachandran S, Gideon P, et al. Oral Allergy Syndrome (Pollen-Food Allergy Syndrome). Dermatitis. 2015;26(2):78-88. doi: 10.1097/DER.0000000000000087.
5. Flores E, Cervera L, Sanz ML, et al. Plant food allergy in patients with pollinosis from the Mediterranean area. Int Arch Allergy Immunol. 2012;159(4):346-54. doi: 10.1159/000338282.
6. Ma S, Sicherer SH, Nowak-Wegrzyn A. A survey on the management ofpollen-food allergy syndrome in allergy practices. J Allergy Clin Immunol 2003;112(4):784-8. doi: 10.1016/S0091.
7. Ballmer-WeberBK, Weber JM, Vieths S, Wthrich B. Predictive value of the sulfidoleukotriene release assay in oral allergy syndrome to celery, hazelnut, and carrot. JInvestigAllergol Clin Immunol 2008;18(2):93-9. PMID: 18447137.
8. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, et al. Eosinophilic esophagitis: Updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2011;128(1):3-20. doi: 10.1016/j. jaci.2011.02.040.
9. Dellon E, Gonsalves N, Hirano I, et al. ACG clinical guideline: evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol. 2013;108:679-92. doi: 10.1038/ajg.2013.71.
10. Simon D, Cianferoni A, Spergel JM, et al. Eosinophilic esophagitis is characterized by a non-IgE-mediated food hypersensitivity. Allergy. 2016;71(5):611-20. doi: 10.1111/all.12846.
11. Straumann A, Aceves S, Blanchard C, et al. Pediatric and adult eosinophilic esophagitis: similarities and differences. Allergy. 2012;67(4):477-90. doi: 10.1111/j.1398-9995.2012.02787.x.
12. Molina-Infante J, Bredenoord AJ, Cheng E, et al. Proton pump inhibitor-responsive oesophageal eosinophilia: an entity challenging current diagnostic criteria for eosinophilic oesophagitis. Gut 2015;65(3):524-31. doi: 10.1136/gutjnl-2015-310991.
13. Schoepfer AM, Safroneeva E, Bussmann C, et al. Delay in diagnosis of eosinophilic esophagitis increases risk for stricture formation in a time-dependent manner. Gastroenterology 2013;145:1230-6. doi: 101053/j.gastro.2013.08.015.
14. Lucendo AJ, Arias A, Gonzalez-Cervera J, Yague-Compadre JL, Guagnozzi D, Angueira T, et al. Empiric 6-food elimination diet induced and maintained prolonged remission in patients with adult eosinophilic esophagitis: a prospective study in the food cause of the disease. J Allergy Clin Immunol 2013;131:797-804. doi: 10.1016/j. jaci.2012.12.664.
15. Konikoff MR, Blanchard C, Kirby C, et al. Potential of blood eosinophils, eosinophil-derived neurotoxin, and eotaxin-3 as biomarkers of eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:1328-36. doi: 10.1016/j.cgh.2006.08.013.
16. Wen T, Stucke EM, Grotjan TM, et al. Molecular diagnosis of eosinophilic esophagitis by gene expression profiling. Gastroenterology 2013;145(6):1289-99. doi: 10.1053/j.gastro.2013.08.046.
17. Dellon E, Kim H, Sperry S, et al. A phenotypic analysis shows that eosinophilic esophagitis is a progressive fibrostenotic disease. Gastrointest Endosc. 2014;79(4):577-85. doi: 10.1016/j. gie.2013.10.027.
18. Novik GA, Tkachenko MA. Gastrointestinal manifestations of children's alimentary allergy. Lechashchii vrach. 2012;1:16-26. (In Russian).
19. Sopo M, Iacono D, Monicaa G, Giovannac M. Clinical management of food protein induced enterocolitis syndrome. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014;14(3):240-5. doi: 10.1097/ ACI.0000000000000058.
20. Dellon ES, Gebhart JH, Higgins LL, Hathorn KE, Woo-sley JT, Shaheen NJ. The esophageal biopsy "pull" sign: a highly specific and treatment-responsive endoscopic finding in eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc 2016;83(1):92-100. doi: 10.1016/j. gie.2015.05.046.
21. Ahmed M. Eosinophilic esophagitis in adults: An update. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2016;7(2):207-13. doi: 10.4292/wjgpt.v7.i2.207.
22. Odze RD. Pathology of eosinophilic esophagitis: what the clinician needs to know. Am J Gastroenterol. 2009;104(2):485-90. doi: 10.1038/ajg.2008.40.
23. Clayton F, Fang JC, Gleich GJ, Lucendo AJ, et al. Eosinophilic esophagitis in adults is associated with IgG4 and not mediated by IgE. Gastroenterology. 2014;147(3):602-9. doi: 10.1053/j.gas-tro.2014.05.036.
24. Dellon ES. Diagnosis and management of eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(10):1066-78. doi: 10.1016/j.cgh.2012.06.003.
25. Nurko S, Rosen R, Furuta GT. Esophageal dysmotility in children with eosinophilic esophagitis: a study using prolonged esophageal manometry. Am J Gastroenterol 2009;104(12):3050-7. doi: 10.1038/ ajg.2009.543.
26. Gonsalves N, Doerfler B, Yang GY, Hirano I. S1861A Prospective Clinical Trial of Six Food Elimination Diet or Elemental Diet in the Treatment of Adults with Eosinophilic Gastroenteritis. Gastroenterology. 2009;136(5) Suppl 1:A-280. doi: 10.1016/S0016-5085(09)61276-2.
27. Lwin T, Melton SD, Genta RM. Eosinophilic gastritis: histo-pathological characterization and quantification of the normal gastric eosinophil content. Modern pathology. 2011;24(4):556-63. doi: 10.1038/modpathol.2010.221.
28. Prussin C, Lee J, Foster B. Eosinophilic gastrointestinal disease and peanut allergy are alternatively associated with IL-5+ and IL-5(-) T(H)2 responses. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2009;124(6):1326-32. e1326. doi: 10.1016/j. jaci.2009.09.04.
29. Masilamani M, Commins S, Shreffler W. Determinants of food allergy. Immunol Allergy Clin North Am. 2012;32(1):11-33. doi: 10.1016/j.iac.2011.12.003.
30. Caffarelli C, et al. Cow's milk protein allergy in children: a practical guide. Pediatr 2010;15:36-45. doi: 10.1186%2F1824-7288-36-5.
31. Sampson H, Aceves S, Bock A, et al. Food allergy: A practice parameter update-2014. J Allergy Clin Immun. 2014;134:1016-25. doi: 10.1016/j.jaci.2014.05.013.
32. Morita H, Nomura I, Matsuda A, Saito H, Matsumoto K. Gastrointestinal food allergy in infants. Allergol Int. 2013 Sep;62(3):297-307. doi: 10.2332/allergolint.13-RA-0542.
33. Nowak-Wegrzyn A, Muraro A. Food protein-induced enterocolitis syndrome. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009;9(4):371-7. doi: 101097/ACI.0b013e32832d6315.
34. Nomura I, Morita H, Ohya Y, Saito H, Matsumoto K. Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies: distinct differences in clinical phenotype between Western countries and Japan. Curr Allergy Asthma Rep. 2012;12(4):297-303. doi: 10.1007/s11882-012-0272-5.
35. Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome: case presentations and management lessons. J Allergy Clin Immunol 2005;115(1):149-56. doi: 101016/j.jaci.2004.09.033.
36. Banzato C, Piacentini GL, Comberiati P, Mazzei F, Boner AL, Peroni DG. Unusual shift from IgE-mediated milk allergy to food protein-induced enterocolitis syndrome. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2013;45(6):209-11. PMID: 24619083.
37. Mehl A, Niggemann B, Keil T, Wahn U, Beyer K. Skin prick test and specific serum IgE in the diagnostic evaluation of suspected cow's milk and hen's egg allergy in children: does one replace the other? Clin Exp Allergy 2012;42(8):1266-72. doi: 10.1111/j.1365-2222.2012.04046.x.
38. Cudowska B, Kaczmarski M. Atopy patch test in the diagnosis of food allergy in children with gastrointestinal symptoms. Adv Med Sci. 2010;55(2):153-60. doi: 10.2478/v10039-010-0038z..
39. Leonard SA, Nowak-Wegrzyn A. Manifestations, diagnosis, and management of food protein-induced enterocolitis syndrome. Pe-diatr Ann. 2013;42(7):135-40doi: 10.3928/00904481-20130619-11.
40. Denisova SN. Diet therapy of gastrointestinal syndrome in children with atopic dermatitis. Lechashchii vrach. 2012;4:54-5. (In Russian).
41. Volonaki E, Sebire NJ, Borrelli O, et al. Gastrointestinal Endoscopy and Mucosal Biopsy in the First Year of Life: Indications and Outcome. J Pediatr Gastro Nutr. 2012;55(1):62-5. doi: 10.1097/ MPG.0b013e3182478f83.
42. Rothenberg ME. Eosinophilic gastrointestinal disorders (EGID). J Allergy Clin Immunol. 2004;113(l):ll-28. doi: 10.1016/j. jaci.2003J0.047.
43. Boyce JA, Assa'ad A, Burks AW, et al. Guidelines for the diagnosis and management offood allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126(6):S1-58. doi: 10.1016/j.jaci.2010.10.007.
44. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(1):136-60. doi: 10.1097/ MPG.0b013e31821a23d0.
45. Uhlig HH, Schwerd T, Koletzko S, et al. The diagnostic approach to monogenic very early onset inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2014;147(5):990-1007.e3. doi: 10.1053/j.gas-tro.2014.07.023.
46. Carroccio A, Mansueto P, D 'Alcamo A, Iacono G. Non-celiac wheat sensitivity as an allergic condition: personal experience and narrative review. Am J Gastroenterol. 2013;108(12):1845-53. doi: 10.1038/ajg.2013.353.
47. Shadrin OG, KlimenkoVA, Karpushenko IuV, Adariukova LM, Ivakhnenko ES. Modern approaches to the management of patients with food allergy. Sovremennaya pediatriya. 2012;5(45):101-4. (In Russian).
48. Okhotnikova OM, Gladush II, Bondarenko LV, et al. Gastrointestinal food allergy in children — pressing issue at present. Zdorov'ye Rebenka. 2015;1(60):29-35. (In Ukrainian). doi: 10.22141/22240551.1.60.2015.74936.
49. Okhotnikova OM,Bondarenko LV, Ivanova TP. Gastrointestinal disorders in children with atopic dermatitis. Sovremen-naia Pediatriia. 2014;8(64):104-9. (In Russian). doi 10.15574/ SP.2014.64.104.
OTpuMaHO 16.08.2017 ■
Охотникова Е.Н., Черныш Ю.Р.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Клинические проявления гастроинтестинальной формы пищевой аллергии у детей
и подходы к ее диагностике
Гастроинтестинальная пищевая аллергия
Резюме
обусловлена развитием аллергического воспаления в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, механизмами которого являются как иммуноглобулин Е (И^Е)-опосредованные (оральный аллергический синдром, немедленная гастроинтестинальная гиперчувствительность), так и не-]^Е-опосредованные (белок-индуцированный ентероколитичний синдром, белок-индуцированная энтеропатия, белок-индуцированный аллергический проктоколит) и смешанные, ]^Е- и не-]^Е-опосредованные реакции (эозинофильный эзофа-гит, эозинофильный гастрит и эозинофильный гастроэнтерит). Гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии также сочетаются с симптомами атопических заболеваний, чаще с атопическим дерматитом, крапивницей и ангионевротическим отеком. Клинические проявления аллергического поражения желудочно-кишечного тракта разнообразные и являются неспецифичными. К общим признакам гастроинтестинальной аллергии относятся: рвота (возникает от нескольких минут до 4—6 часов после приема пищи); колики (сразу или через несколько часов после еды) запоры; диарея; отказ от пищи (от конкретного продукта или вообще от приема пищи); боль в животе; метеоризм, наличие слизи и эозинофилов в стуле; снижение аппетита, головная боль. Учитывая неспецифичность клинических проявлений гастроин-
тестинальной пищевой аллергии, дифференциальную диагностику следует проводить с такими заболеваниями, как заболевание и аномалии развития пищеварительной системы, психические и метаболические нарушения, интоксикации, инфекционные болезни, недостаточность эндокринной функции поджелудочной железы, целиа-кия, муковисцидоз, иммунодефициты, дисахаридазная недостаточность, побочное действие лекарственных средств, эндокринная патология, синдром раздраженного кишечника. Существующие методы диагностики гастроинтестинальной аллергии ограничены и несовершенны, что требует дальнейших научных поисков и исследований, направленных на своевременное выявление этой патологии, профилактику возникновения у генетически предрасположенных детей, разработку оптимальных алгоритмов диагностики, предупреждения прогрес-сирования клинических проявлений, выбор индивидуальной диетотерапии и адекватного медикаментозного лечения. В обзоре литературы приведены современные взгляды на диагностику гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей. Рассмотрены клинические проявления и диагностические подходы к отдельным видам гастроинтестинальной аллергии в зависимости от механизма их возникновения.
Ключевые слова: обзор; гастроинтестинальная пищевая аллергия; диагностика; клинические проявления; дети
Yu.R. Chernysh, O.M. Okhotnikova
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Clinical manifestations of gastrointestinal form of food allergy in children and approaches to its diagnosis
Abstract. Gastrointestinal food allergy is caused by the development of allergic inflammation in the mucosa of the gastrointestinal tract. The mechanisms of this inflammation are im-munogflobulin E (IgE)-mediated (oral allergic syndrome, immediate gastrointestinal hypersensitivity), non-IgE-mediated (protein-induced enterocolitis syndrome, protein-induced enteropathy, protein-induced allergic proctocolitis) and mixed IgE- and non-IgE-mediated reactions (eosinophilic esophagitis, eosinophilic gastritis and eosinophilic gastroenteritis). Gastrointestinal manifestations of food allergy are also combined with symptoms of atopic diseases, more often with atopic dermatitis, urticaria and angioedema. Clinical manifestations of allergic lesions of the gastrointestinal tract are different and non-specific. Common signs of gastrointestinal allergy include: vomiting (occurs from a few minutes to 4—6 hours after eating); colic (immediately or several hours after eating); constipation; diarrhea; refusal of food (from a specific product or complete refusal to eat); abdominal pain; flatulence, the presence of mucus and eosinophils in the stool; poor appetite; headache. Differential diagnosis of gastrointestinal
food allergy should be carried out with diseases such as disease and abnormalities in the development of the digestive system, mental and metabolic disorders, intoxications, infectious diseases, pancreatic endocrine gland failure, celiac disease, cystic fibrosis, immunodeficiencies, disaccharidic insufficiency, side effects of medications, endocrine pathology, irritable bowel syndrome. Methods for diagnosing gastrointestinal allergy, which currently exist, are limited and imperfect. This requires further scientific researches aimed at timely detection of this pathology, prevention in genetically predisposed children, development of optimal diagnostic algorithms, prevention of the progression of clinical manifestations, the choice of individual diet therapy and adequate medication. The literature review presents modern views on the diagnosis of gastrointestinal food allergy in children. The article details clinical manifestations and diagnostic approaches to certain types of gastrointestinal allergy depending on the mechanism of their occurrence.
Keywords: review; gastrointestinal food allergy; diagnosis; clinical manifestations; children
