CC BY
47
УДК 616.329-002-056.3-02:[613.22:616-056.3]
НЯНЬКОВСЬКИЙ С.Л., ГОРОАИЛОВСЬКА M.S., 1ВАНЦ1В В.А., БОЙКО O.I. Льввський нацюнальний медичний унверситет ¡м. Аанила Галицького
ЕОЗИНОФ1ЛЬНИЙ ЕЗОФАПТ ЯК ОДИН ¡3 ПРОЯВ1В ГАСТРОНТЕСТИНАЛЬНОТ ХАРЧОВОТ АЛЕРГП В A¡TEÉ
Резюме. У сmаmmi розглянуто особлuвостi ^тчного переб^ та сучасн тдходи до дiагностики й л^ кування еозинофльного езофагту в дтей шкльного вку. Обстежет 63 дитини з тдозрою на еозино-фльний езофагт, ендоскотчно та морфологiчно дiагноз тдтверджено лише в 40. Дти з еозинофльним езофагтом булирозподыеш на двi групи по 20 чоловк залежно вiд схеми лкування. Дти основно'1 групи отримували елiмiнацiйну дieту, левоцетиризин та пробютичш бактерП Ь.гвШвп протягом одного мся-ця, контрольноI — лише елШнацшну дieту та левоцетиризин. Встановлено, що включения у комплекс терапп еозинофльного езофагту проботичного препарату Ь.гвШвп стотно впливае нарезультати лi-кування дтей, що проявляешься кращою динамкою зменшення клтчних симптомiв та вiрогiдним змен-шенням кiлькостi еозинофшву слизовш оболонц стравоходу дтей. Ключовi слова: дти, еозинофльний езофагт, гастроштестинальна харчова алерг1я.
Гастроштестинальна алерия е складовою час-тиною харчово! алерги (ХА), це ураження шлун-ково-кишкового тракту (ШКТ) унаслщок iмунноi вщповщ на компоненти 1ш з клтчними проявами алерпчних реакцш з боку оргашв травлення й мож-ливим ушкодженням рiзних вщдшв ШКТ [4].
ХА виявляеться в 10 % дггей та 2 % дорослих, в 0,4—30 % пащенпв рiзного вжу, в 0,1—50 % населен-ня европейських кра!н i Росп, а також серед 5—50 % пащенпв iз захворюваннями ШКТ i/або гепатобш-арно! системи [1].
Гастроентеролопчш прояви ХА досить рiзно-манiтнi й залежать вщ виду та дози алергену, вжу пацiента, рiвня й глибини ураження ШКТ. Мор-фологiчною основою клшчно! картини в бiльшостi випадкiв е iмунне запалення з переважно еозино-фiльною iнфiльтрацiею тканин за вщсутносп iнших причин для тканинно! еозинофши. До еозинофшь-них уражень ШКТ належать негайна гастроштестинальна гшерчутливють, оральний алерпчний синдром, еозинофiльний езофапт, еозинофшьний гастрит, еозинофiльний гастроентерит, еозинофшь-ний гастроентероколiт [2, 4].
Еозинофшьний езофагiт (ЕоЕ) — це захворюван-ня, що характеризуеться вираженою iзольованою еозинофiльною iнфiльтрацiею стравоходу, клiнiчно проявляеться симптомами, схожими на симптоми хворих з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ), зусщчаеться в дiтей та дорослих. За да-
ними дослщження R. Noel i сп1вавтор1в, проведено-го у 2003 роцi серед дитячого населення штату Огайо (США), частота ЕоЕ становила 1 випадок на 10 тис. на piK, а його поширенють у цш популяцй наближа-лася до 4 на 10 тис. населення [5]. Схоже дослщження у Швейцарп показало частоту ЕоЕ близько 0,15 випадку на 10 тис. дорослого населення на pix при поширеност ще! патологи до 2,9 на 10 тис. населення [9]. Щ даш вказують на те, що частота ЕоЕ може поpiвнюватись з частотою шших iмунопатологiчних сташв, таких як запальнi захворювання кишечника (хвороба Крона, неспецифiчний виразковий колгг) [7, 9]. За даними дитячого госшталю в Пiтсбуpзi (США), щоpiчно в госпiталi дiагностуеться близько 100 нових випадкiв ЕоЕ. Хлопчики хворшть часть ше, нж дiвчатка [8].
ЕоЕ не вщповщае на штенсивну антисекреторну теpапiю, але його симптоми, як правило, зникають при виключенш специфiчних харчових алеpгенiв [3]. Дисфаг1я, глотковий рефлекс аж до блювання, гостра обстpукцiя стравоходу, задишка, пашка — цi
Адреса для листування з авторами:
Городиловська М.1. E-mail: [email protected]
© Няньковський С.Л., Городиловська М.1., Iванцiв В.А.,
Бойко О.1., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Дитяча гастроентеролопя / Pediаtric Оа^гоеПего!оду
симптоми ЕоЕ значно погiршують якiсть життя па-цieнтiв [6].
Мета роботи: удосконалити дiагностику та по-кращити ефективнiсть лiкування еозинофгльних езофагiтiв у дгтей шкiльного вiку шляхом визначен-ня ролi харчово! алергГi у гх виникненнi та викорис-тання комплексного протиалерпчного лiкування.
Матер1али та методи
Пщ нашим спостереженням перебували 63 ди-тини вiком 6—17 роюв, якi лiкувалися у вщдгленш дитячо! гастроентерологп мюько! дитячо! клшч-но! лiкарнi мiста Львова. Уам дiтям була проведена ендоскотчна фiброезофагогастродуоденоскопiя (ФЕГДС), пщ час яко! в разi пiдозри на ЕоЕ брали бюпсшний матерiал зi слизово! оболонки (СО) проксимального, середнього та дистального вщдшв стравоходу для подальшо! верифiкацГi дiагнозу.
Для пщтвердження або виключення ймовiрноi ролi ХА у розвитку ще! патологи уам дiтям визна-чали загальний рiвень сироваткового 1§Б та проводили шюрш прик-тести зi стандартними наборами алергешв виробництва МП «1мунолог» (Вшниця, Украгна). Визначення загального 1§Б в сироватщ кровi проводилося методом iмуноферментного ана-лiзу з набором реактивiв ЗАТ «Вектор-Бест» (Росiя).
Пiсля проведення морфологiчного дослiдження дiагноз ЕоЕ шдтвердився в 40 дiтей (серед них було
29 хлопчиюв (72,5 %) та 11 (27,5 %) дiвчаток), а у 23 морфолопчно було встановлено пептичний реф-люкс-езофагiт. Дгти з верифiкованим дiагнозом ЕоЕ були розподглеш на 2 групи.
Основну групу становили 20 дiтей, яким були призначеш елiмiнацiйна або гшоалергенна дieта (залежно вiд результатiв шюрних алергопроб), лево-цетиризин у дозi 5 мг 1 раз/добу вранщ натще, про-бiотичнi бактерГ! Ь.гвШвп по 1 таблетщ 1 раз/добу незалежно вщ прийому гжг Контрольну групу становили 20 дггей, яю отримували елiмiнацiйну або п-поалергенну дieту (залежно вiд результата шкiрних алергопроб) та левоцетиризин у дозi 5 мг 1 раз/добу вранщ натще. Курс л^вання тривав 1 мiсяць, пiсля чого проводилась повторна ощнка клшчно! симптоматики, ФЕГДС з бюпаею СО стравоходу для визначення ефективност проведеного лжування.
Результати та Тх обговорення
Основними скаргами при первинному обсте-женнi дiтей були зниження апетиту (75 % дiтей обох груп), печ1я (65 % дiтей основно! та 60 % дiтей контрольно! групи), перюдична регургiтацiя (50 та 45 % вщповщно), бгль у надчеревнiй дiлянцi рiзноi штен-сивностi (75 та 70 % вщповщно), блювання (25 та
30 % вщповщно) та дисфагiя (20 та 10 % вщповщно).
При об'ективному обстеженнi в 100 % дггей обох
груп спостерiгався бгль при пальпацп в надчеревнiй дглянщ
Визначення ролi ХА та причинних харчових алергенiв проводилось методом шюрного алерго-тестування. У результатi проведених шкiрних прик-
тестiв ми отримали такi данi: позитивнi проби на буряк у 10 % дгтей основног та 5 % дгтей контрольно! групи, на банан — у 10 та 5 % дгтей вщповщно, на виноград — у 15 та 10 % дггей вщповщно, на кавун — у 20 та 15 % дгтей вщповщно, на томати — у 30 та 15 % дггей вщповщно, на куряче м'ясо — у 60 та 55 % дггей вщповщно, на яловичину — у 20 % дгтей обох груп, на свинину — у 20 та 10 % дгтей вщповщно, на рибу хек — у 65 та 70 % дггей вщповщно, на бглок курячо-го яйця — у 80 та 85 % дггей вщповщно, на апельси-ни — у 60 та 65 % дгтей вщповщно, на рибу минтай — у 65 та 55 % дгтей вщповщно, на жовток курячого яйця — у 85 % дгтей обох груп, на казегн коров'ячого молока — у 75 % дгтей обох груп, на лимон — у 55 та 60 % дггей вщповщно, на моркву — у 20 та 5 % дггей вщповщно, на сою — у 60 та 65 % дггей вщповщно, на вiвсяну крупу — у 10 та 5 % дгтей вщповщно, на мандарини — у 60 та 65 % дгтей вщповщно, на малину — у 35 та 25 % дгтей вщповщно, на рибу короп — у 45 та 60 % дгтей вщповщно, на какао — у 45 та 50 % дггей вщповщно (рис. 1). У 4 дггей (20 %) основног групи та 5 дггей (25 %) групи контролю харчовi алер-гопроби були негативш.
За результатами шюрного алерготестування було встановлено, що вс дгти, у яких були позитивш результати, мали чутливють мтмум до 3 харчових алергешв (15 % дгтей основно! та 10 % дггей контрольно! групи) та максимум до 13 (10 та 5 % дггей вщповщно). Решта дгтей була чутлива в середньому до 6—8 харчових алергешв.
Негативы проби Какао Короп Малина Мандарин Вiвсяна крупа Соя Морква Лимон
Казе'ш коров'ячого молока Жовток курячого яйця Минтай Апельсин Бток курячого яйця Хек Свинина Яловичина Курятина Томати Кавун Виноград Банан Буряк
0
25
50
75
100
Юсновна група □ Контрольна група
Рисунок 1. Частота позитивних шк'/рних прик-тест'т на рiзнiхарчов'1 продукти в д'пей з ЕоЕ
Дитяча гастроентеролопя / Pediаtric Оаз^ое^его!оду
високо! роздгльно! здатностi (х 400) та наявнють еозинофгльних мiкроабсцесiв.
Зпдно з отриманими нами даними, у дгтей основно! групи в бюптатах СО стравоходу в середньому було 18,40 ± 3,27 еозинофгла в полi зору як у дис-тальному, так i в середньому вщдш стравоходу, а в дгтей групи контролю — 17,80 ± 2,19 еозинофiла. Еозинофiльнi мжроабсцеси були виявленi в 45 та 40 % бюптапв дiтей основно! та контрольно! групи, дегрануляцiя еозинофшв — у 25 та 30 % вщповщно, гiперплазiя базального шару ештелш (понад 20 % товщини епiтелiю) — у 60 та 50 % дгтей вiдповiдно, м1жклгтнний набряк — у 85 та 75 % дгтей вiдповiд-но (рис. 2).
Шсля проведеного лiкування ми отримали по-кращення клiнiчних, ендоскопiчних та морфолопч-них показникiв в обох групах (табл. 1).
Покращення клГшчно! картини спостерк'алося в дiтей обох груп, зокрема зниження апетиту утри-мувалося у 20 % дгтей обох груп, печiя — у 15 % дь тей основно! групи та 20 % дгтей групи контролю, регургiтацiя — у 5 % дгтей контрольно! групи, бгль у надчеревнш дглянщ — у 10 та 5 % вщповщно, а блювання та дисфапя не спостерк'алися взагалi як в основнш, так i в контрольнш груш.
Множинний бглуватий налiт дiаметром 0,1— 0,2 см за типом крипт-абсцеав, що був виявлений при первиннш ФЕГДС, повнiстю регресував у 75 % дгтей основно! та 55 % дгтей контрольно! групи, у 25 та 45 % дгтей вщповщно — частково.
Кшьюсть еозинофшв у бюптатах СО стравоходу зменшилась у двох групах. Зокрема, в основнш груш вона становила 4,70 ± 1,56 еозинофгла в п/з проти 18,400 ± 3,267 еозинофгла в п/з на початку дослщження, а у груш контролю — 9,95 ± 2,09 еозинофгла в п/з проти 17,80 ± 2,19 вщповщно. 1стот-но краща динамка спостерк'алась у дгтей основно! групи (р < 0,05). Через мюяць лжування в бюптатах СО стравоходу дгтей обох груп не було виявлено
Таблиця 1. Ендоскоп1чн1 та морфологiчнi показники слизовоI оболонки стравоходу в дтей основноI
та контрольноI груп
Ознаки На початку дослщження Шсля проведеного лжування
Основна група Контрольна група Основна група Контрольна група
Ендоскотчн
Множинний бтуватий нал1т д1аметром 0,1-0,2 см за типом крипт-абсцес1в (%) 100 100 Повний регрес Частковий регрес Повний регрес Частковий регрес
75 25 55 45
Морфолопчн
Еозинофтьна 1нф1льтрац1я СО (еоз. у п/з) 18,400 ± 3,267 17,80 ± 2,19 4,70 ± 1,56* 9,95 ± 2,09*
Еозинофтьш м1кроабсцеси (%) 45 40 0 0
Дегрануляц1я еозиноф1л1в (%) 25 30 0 0
Пперплаз1я базального шару еттел1ю (%) 60 50 10 15
М1жкл1тинний набряк (%) 85 75 10 20
Примтка: * — в1рогщн1сть вщмнностей м'ж показниками основноI i контрольноI групи при другому дослiдженнi (р < 0,05).
Отже, можна зробити висновок, що в бгльшосп дгтей з алергчним ураженням стравоходу костерилась полiвалентна ХА, що ютотно утруднювало пщбр елiмiнацiйно! дieти. Як видно з рис. 1, найчас-тiше зусщчалась пiдвищена алергiчна чутливiсть до курячих яець (бiлок та жовток), бглка коров'ячого молока, бглка риби, курятини, цитрусових, какао.
Для уточнення характеру атопп в дiтей ми визна-чали рiвень загального сироваткового 1§Б. Рiвень 1§Б у сироватцi кровi був пiдвищений у 15 дгтей (75 %) основно! групи та в 16 дгтей (80 %) групи контролю й становив у середньому 168,39 ± 60,43 МО/мл та 162,45 ± 37,80 МО/мл вщповщно, що свщчить про можливють розвитку ЕоЕ як за 1§Б-залежним, так i за 1§Б-незалежним типом алерпчно! реакцГ!.
Верифiкацiя дiагнозу ЕоЕ проводилась на основi морфологiчного дослщження бюптапв СО стравоходу. Основним крш^ем пiдтвердження дiагнозу було бгльше 15 еозинофiлiв у полi зору мжроскопа
100
Еозиноф1льна Еозиноф1льн1 ДегрануляцЫ Пперплаз1я М1жкл1тинний
¡нф1льтрац1я СО мироабсцеси еозиноф1л1в базального набряк (понад 15 еоз. шару ештелю у п/з)
■ Морфологнш зм1ни СО стравоходу в основнш грут □ Морфологнш змши СО стравоходу в груш контролю
Рисунок 2. Частота виявлених морфолопчних змн слизовоI оболонки стравоходу в дтей основноI та контрольноIгруп
Дитяча гастроентеролопя / Pediatric Gastroenterology
еозинофшьних мiкроабсцесiв та дегрануляцИ еози-нофшв, утримувалася гiперплазiя базального шару еттелш в 10 % бiоптатiв дггей в основнiй групi та 15 % бюптапв дiтей контрольно! групи, м1жклггин-ний набряк — у 10 та 20 % вщповщно.
Висновки
Еозинофшьний езофагiт посiдаe чшьне мiсце в структурi гастроiнтестинальних проявiв харчово! алергИ. Дiагностика цieï патолог!! обов'язково повинна включати проведення ендоскопiчного обсте-ження i3 забором бюпсшного матерiалу з подальшою його морфолопчною верифiкацieю. Включення у комплекс терапИ еозинофiльного езофагiту пробю-тичного препарату L.reuteri iстотно впливае на результата лжування дiтей, що проявляеться кращою динамiкою зменшення клшчних симптомiв та вiро-гiдним зменшенням кiлькостi еозинофiлiв у слизо-вш оболонцi стравоходу дiтей.
Список л1тератури
1. Зайков С.В. Харчова непереносимкть iхарчова алергы у di-тей /С.В. Зайков//Дитячий лжар. — 2011. — № 3. — С. 38-45.
2. Mapnemm T.3. racmpoimmecmumanbrn nponeu xapnoeoi anep-гii. O^nd nimepamypu / T.3. MapHemKo, fl.n. CaKanom // Hoeo-cmu Meduuumu u ^apMauuu. — 2010. — № 10. — C. 8-9.
3. MomKo IO.O. Eo3UHo4>iabHuu eзo^aгim / IO.O. MomKo // KTX. — 2009. — № 2. — C. 30-32.
4. OxommiKoea O.M. racmpommecmumanbma xapHoea anepгiм y dimeu / O.M. OxommKoea//Аnepгiн e dumumu. — 2012. — № 11— 12. — C. 11-20.
5. Эoзuw$mbнue eocnanumenbmue 3a6oneeamun menydoHmo-кumemoгo mpaKma u nuw,eean annepгuн y demeu / n.B. IUyMunoe, M.H. ffy6poecKan, O.B. lOduma [u dp.]//Bonpocu coepeMemmou ne-duampuu. — 2007. — T. 6, № 7. — C. 44-53.
6. An antibody IL-5 reduces numbers of esophageal intraepithelial eosinophils in children with eosinophilic esophagitis/ A.H. Assaad, S.K. Gupta, M.H. Collins [et al.] // Gastroenterology. — 2011. — Vol. 141, № 5. — P. 1593-1604.
7. Eosinophilic Esophagitis in Children and Adults: A Systematic Review and Consensus Recommendations for Diagnosis and Treatment / G.T. Furuta, C.A. Liacouras, M.H. Collins [et al.]// Gastroenterology. — 2007. — Vol. 133, № 4. — P. 1342-1363.
8. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults/ C. Liacouras, G. Furuta, I. Hirano [et al.]// J. Allergy Clin. Immunol. — 2011. — Vol. 128, № 1. — P. 3-20.
9. Pediatric and adult eosinophilic esophagitis: similarities and differences /A. Straumann, S.S. Aceves, C. Blanchard [et al.]//Allergy. — 2012. — Vol. 67. — P. 477-490.
OTpuMaHO 09.01.15 ■
Няньковский СЛ., Городиловская М.И., Иванцив В.А., Бойко О.И.
Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого
ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ЭЗОФАГИТ КАК одно ИЗ ПРОЯВЛЕНИЙ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ
Резюме. В статье рассмотрены особенности клинического течения и современные подходы к диагностике и лечению эозинофильного эзофагита у детей школьного возраста. Обследовано 63 ребенка с подозрением на эози-нофильный эзофагит, эндоскопически и морфологически диагноз подтвержден только у 40 человек. Дети с эозино-фильным эзофагитом были разделены на две группы по 20 человек в зависимости от схемы лечения. Дети основной группы получали элиминационную диету, левоцетиризин и пробиотические бактерии Ь.гвШвп в течение одного месяца, контрольной — только элиминационную диету и левоцетиризин. Установлено, что включение в комплекс терапии эозинофильного эзофагита пробиотического препарата Ь.гвШвп существенно влияет на результаты лечения детей, что проявляется лучшей динамикой уменьшения клинических симптомов и достоверным уменьшением количества эозинофилов в слизистой оболочке пищевода детей.
Ключевые слова: дети, эозинофильный эзофагит, га-строинтестинальная пищевая аллергия.
NiankovskyiS.L., Horodylovska M.I., Ivantsiv V.A., Boiko O.I. Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi, Lviv, Ukraine
EOSINOPHILIC ESOPHAGITIS AS ONE OF THE MANIFESTATIONS OF GASTROINTESTINAL FOOD ALLERGY IN CHILDREN
Summary. The article describes the features of clinical course and current approaches to the diagnosis and treatment of eosinophilic esophagitis in school-aged children. The study involved 63 children with suspected eosinophilic esophagitis, diagnosis was confirmed by endoscopic and morphological investigation only in 40 of them. Children with eosinophilic esophagitis were divided into two groups of 20 pupils, depending on the regimen. Children from the main group received elimination diet, levocetirizine and probiotic bacteria L.reuteri within one month, from the control one — just elimination diet and levocetirizine. It was found that the inclusion of probiotic L.reuteri into the combination therapy for eosinophilic esophagitis has a significant impact on the treatment outcomes in children that appears in better reduction of clinical symptoms and significant decrease in the number of eosinophils in the esophageal mucosa of children.
Key words: children, eosinophilic esophagitis, gastrointestinal food allergy.
