CC BY
20
УДК 616.149.008.341.1-092-085 DOI: 10.22141/2308-2097.51.4.2017.119291
Степанов Ю.М.1, Чалий М.В.2, МеланЧ СЛ.1
1ДУ «1нститутгастроэнтерологи НАМН Украни», м. Дн1про, Украна
2Микола!вська обласна кл1н1чна лкарня, м. Микола!в, Украна
Особливост Aiornocrn^ енцефалопатп у хворих з синдромом портально'1 ппертензп
For cite: Hastroenterolohiya. 2017;51(4):257-264. doi: 10.22141/2308-2097.51.4.2017.119291
Резюме. Актуальнсть. Печiнкова енцефалопаш — патолопчн змШи функцй головного мозку незапального генезу, що проявпяються синдромом вторинних невролопчних / когнтивних розлад'1в, спри-чинених комплексом гпибоких метабопiчних порушень, в результат\ гостроI печiнковоí недостатносп, хрончних захворювань печiнки або портосистемного шунтування кров':. Початкова ста^я енцефалопатп не мае кпiнiчних невролопчних симптомiв, але визначаеться у 20-80 % хворих на цироз печiнки / на вiдмiну в'щ юнцевих ста^й е оборотною. Мета дослдження: о^нити ефективнсть тесту зв'язку чисел, фткер-тесту та електроенцефалографп в дагностиц енцефалопатп у хворих з печнковою та позапе-чнковою формою портально'1 ппертензп. Матерiали та методи. Синдром печiнковоí енцефалопатп вивчено у 50 хворих з печнковою формою портально'1 ппертензИ, 30 хворих з позапечнковою формою портально'1 ппертензп та 25 ос'б без ознак портально'1 ппертензп. Для дiагностики використовували тест зв'язку чисел, фпiкер-тест та епектроенцефапографiю. Результати. Тест зв'язку чисел дозволив вста-новити ознаки печiнковоíенцефалопатпмайже в ус'\ххворих незалежно в'щ наявност та форми портально'1 ппертензп. Однак прояви печiнково'íенцефалопатп за частотою \ за вираженстю переважали у хворих з печнковою портальною гiпертензiею. Проведення флкер-тесту дозволило дiагностувати мiнiмапьну печнкову енцефалопалю у 96 % хворих з печ'1нковою портальною гiпертензiею та 60 % хворих з поза-печнковою портальною гiпертензiею. Виконання електроенцефалографи визначило наявнсть печiнко-во1 енцефалопатп у 60 % хворих з печнковою портальною гiпертензiею, 50 % хворих з позапечнковою портальною гiпертензiею та 12 % хворих без портально'1 ппертензп. Висновки. Зставлення ефектив-ност дiагностичних теств показало, що простий у виконаннi \ доступний тест зв'язку чисел е найб'1льш ефективним, однак \ iншi тести мають сво1 позитивнi сторони в кпiнiчнiй оц/нц печiнково'í енцефалопатп у хворих з портальною гiпертензiею.
Ключовi слова: печiнкова енцефалопаш; дiагностика; тест зв'язку чисел; фпiкер-тест, електроен-цефалографя
Орипнальш дослдження Original Researches ■ < ■ 1 ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
Патолопя печшки i жовчовив^дно!' системи / Pathology of Liver and Biliary Excretion System
Вступ
Про вплив печшки на психiчний стан людини було вщомо з давшх чашв. В античност печшку вважали дже-релом передбачення та використовували назву, що озна-чае «душу» або «настрш». У давньокитайскш медицин (1000 р. до н.е.) печшку розглядали як орган, що зберь гав кров та вмщував в собi душу. В 460—370 рр. до н.е. Гшпократ описав хворого на гепатит, який «гавкав, як собака, не ми* зупинитись та говорив реч^ яы не можна було зрозумти». Шмецький клшщист та патолог Frerichs так описав кiнцевi псимчш змши у хворих з ураженням печшки: «Я спостертав випадки, коли
особи, яы впродовж довгого часу хворти на цироз печшки, неочщувано впадали в безпам'ять, з наступним розвитком делiрiю, який переходив в глибоку кому, i в такому сташ вони помирали». На сьогодш встанов-лено, що нейропсихiчнi порушення такого типу можуть ускладнювати рiзнi хвороби печшки та обумовлювати розвиток коми та смерть хворого. Так було сформульо-ване поняття печшково! енцефалопатп (ПЕ) [1].
Печшкова енцефалопапя — це патолопчш змши функцш головного мозку незапального генезу, що про-являються синдромом вторинних невролопчних i ког-штивних розладiв, спричинених комплексом глибоких
© «Гастроентеролопя», 2017 © «Gastroenterology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцй': Мелан1ч С.Л., старший науковий сглвробтник в1ддту захворювань печшки та пщшлунково!' залози, ДУ «1нститут гастро-ентерологп НАМН Укра'ни», пр. Слобожанський, 96, м. Днтро, 49074, Укра'на; e-mail: svmelanich@ukr.net
For correspondence: Svitlana Melanich, Senior Research Fellow at the Department of Liver and Pancreatic Diseases, State Institution "Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Slobozhanskii Avenue, 96, Dnipro, 49074, Ukraine; e-mail: svmelanich@ukr.net
метаболiчних порушень, в результат гостро! печшко-во! недостатносп, хронiчних захворювань печшки або портосистемного шунтування кровi. Даний синдром мае потенцшно оборотний характер в початкових ста-дiях та необоротний — у кшцевих стадiях [2].
Патогенез цього стану до кшця нез'ясований. За-пропоновано чимало гiпотез розвитку ПЕ. Визнаеться роль функцiональних i структурних порушень астра-гли, ендогенних нейротоксишв (амiак, меркаптан, фенол, шдол, коротко- та середньоланцюговi жирнi кислоти та ш.), несправжнiх нейромедiаторiв та не-йромедiаторних систем (ГАМКергiчна, глутамат/глу-тамiнова, серотонiнова, бензодiазепiнергiчна та ш.), амiнокислотного дисбалансу, медiаторiв запалення, дефщиту мiкроелементiв (цинку) [3].
У 2002 р. на Свгговому конгресi гастроентеролопв [4, 5] було розроблено критери розподiлу ПЕ на три тдтипи. Пiдтип А (acute) розвиваеться внаслщок гостро! або п^дгострох печшково! недостатностi. Пiдтип В (bypass) — внаслщок портосистемного обходу в умо-вах вiдсутностi печшково! недостатностi. Цей шдтип вiдповiдае термiну «портосистемна енцефалопатая». Вважаеться, що причиною цього виду енцефалопати е не органiчне ураження печшки, а лише l! виключення зi шляху кровообiгу та циркуляци речовин, якi потре-бують знешкодження, наприклад тромбоз судин пор-тально! системи або нециротичний фiброз печшки. За таких умов кров, що надходить з кишечника по системi ворггао! вени, лише частково проходить та знешкоджу-еться печiнкою. Шдтип C (cirrhosis) встановлюеться за наявност цирозу печiнки або портально! гшертензи iз портосистемним шунтуванням [5]. Так, при портосис-темному шунтуваннi ПЕ розвиваеться лише у 25—40 % хворих. При поеднанш ураження печшки з портосистемним шунтуванням клшчш прояви ПЕ вiдмiчають-
ся у 30—50 % хворих, у тако! ж ктькосп пащенпв цей стан перебиае субклiнiчно [6].
Дiагностика ПЕ засновуеться на клшчному об-стеженш з використанням клiнiчних шкал для оцш-ки тяжкостi ПЕ. Золотим стандартом е критери West Haven [7], що оцшюють п'ять елеменпв: психiчний стан; наявнiсть та штенсивнють астериксису; час, який потрiбен для виконання теспв iнтелектуального функ-цюнування (наприклад, тест зв'язку чисел); рiвень амь аку у венознiй кровц вiдхилення за даними енцефало-графи (табл. 1). Тим не менше вони е суб'ективними, з обмеженою надшнютю оцiнки, особливо для ранньо! дiагностики мМмально! (ранiше — субктшчно!) ПЕ та ПЕ 1 ступеня [8].
ММмальна ПЕ е початковим етапом розвитку енцефалопати, що не мае ктшчних невролопчних симп-томiв, у зв'язку iз чим е достатньо складною для дiа-гностики, але визначаеться у 20—80 % хворих на ЦП [9].
Дiагностика когштивних порушень при мМмаль-нiй ПЕ та ПЕ 1 ступеня можлива лише на пiдставi пси-хометричних тестiв [10], орiентованих на оцiнку уваги, робочо! пам'яп, швидкостi психомоторно! та зорово-просторово! орiентацi!, нейрофiзiологiчних (електро-фiзiологiчних та ш.) функцiональних тестiв оцiнки да-яльностi мозку [11, 12].
Чутливють тесту зв'язку чисел в дiагностицi ПЕ до-сягае 80 %. Електроенцефалографiя (ЕЕГ) дозволяе зафiксувати уповтьнення альфа-ритмiв на раннiх ста-дiях, появу дельта- та тета-активностi на бтьш пiзнiх стадiях ПЕ. В мiру прогресування ПЕ спостерiгаеться зниження частоти та збтьшення амплiтуди до появи у IV стади трифазних хвиль. Пiзнiше амплiтуда змен-шуеться, а в термшальнш стадй' хвилi на ЕЕГ зникають. На думку групи авторiв, чутливiсть ЕЕГ при ПЕ стано-вить не бтьше 30—40 %, часто змiни ЕЕГ не корелюють
Таблиця 1 — Класиф1кац1я West-Haven градацП' псих1чного стану при ПЕ
Стaдiя ПЕ PiBeHb свiдомостi Особливосп iндивiдуальностi та iнтелекту Неврологiчнi ознаки Електроенцефалографiчнi особливост
Вщсутня Нормальний Не порушен Вiдсутнi Вiдсутнi
Субклiнiчна (мiнiмальна) Нормальний Забудькуватiсть, сплутанiсть, збу-дження, дратливiсть Порушення ттьки при проведеннi психометричного аналiзу Вiдсутнi
1 Порушення режиму сну, пщвищена три-вожнiсть Тремор, апраксiя; дискоординацiя та апракая Тремор, апракая; дискоординацiя та апраксiя Трифазнi хвилi (7-8 циклiв за 1 секунду)
2 Загальмованiсть, уповiльнена реакщя Дисграфiя, дизар-трiя, тремор, етзо-ди дезорieнтацií Астериксис(3-4 за 30 с), дизартрiя, атакая, зниженi рефлекси Трифазн хвилi (5-7 циклiв за 1 секунду)
3 Сонливiсть, сплу-танiсть свiдомостi Дезорieнтацiя, амнезiя, розгальму-вання, неадекватна поведiнка Астериксис(5-30 за 30 с), пперак-тивнiсть, позитивы рефлекси Бабн ського та м'язова ригщнють Трифазн хвилi (3-5 ци1шв за 1 секунду)
4 Кома Вщсуты Вiдсутнi рефлекси Дельта-активнiсть
з тяжыстю перебпу захворювання та мають лише допо-м1жне значення [13].
Фл1кер-тест спочатку був розроблений як офталь-молопчний тест для вим1рювання гостроти зору та скриншгу ураження зорового нерва. В д1агностиц1 ПЕ в1н мае високу специф1чшсть (79 %), але досить по-м1рну чутлив1сть (69 %), тому може застосовуватися як додатковий тест для ощнки мш1мально1 енцефалопатп' [14].
Американською асощащею з вивчення хвороб печшки (AASLD) до найб1льш д1агностично значимих теспв включен1: тест синдрому портосистемно!' ен-цефалопатй' (PSE), що складаеться з 5 тест1в оц1нки психомоторних i когнггивних функц1й, таких як тести зв'язку чисел, лшш та фпур, психоф1з1олог1чний тест критично!' частоти мерехтшня (CFF) (флшер-тест), тест реакцй' на слуховий подразник (CRT), комп'ютеризований 1нг1б1торний контрольний тест (ICT), Straop тест розп1знавання кольору, SCAN тест розтзнавання цифр, ЕЕГ [9].
Хоча вищезазначен тести найчастше використо-вуються для оц1нки ПЕ, вони мають слабку кореляцш м1ж собою [15]. Тому для встановлення ПЕ консенсус М1жнародного товариства з печшково!' енцефало-патй' та азотного метабол1зму (ISHEN) рекомендуе використання щонайменше двох 1з вказаних тест1в: один — з тесту синдрому портосистемно'1' енцефалопатп' (PSE) та один — з комп'ютеризованих (CRT, 1СТ, SCAN або Straop) чи нейроф1зюлопчних (CFF або ЕЕГ) теспв [16].
Мета дослщження: оц1нити ефективн1сть тесту зв'язку чисел, фл1кер-тесту та електроенцефалографп' в д1агностищ енцефалопатй' у хворих з печшковою та позапеч1нковою формою портально'1' ппертензп'.
Матер1али та методи
Об'ектом досл1дження стали 70 ос1б з ознаками портально'1' г1пертензй', яы були розпод1лен1 на 3 гру-пи. До I групи було включено 50 хворих з печшковою формою портально'1' ппертензп' вшом в1д 21 до 76 (48,0 ± 2,7) роыв. Серед них були 21 жшка (42 %) та 29 чоловтв (58 %). Другу групу становили 30 хворих з по-запеч1нковою портальною гшертенз1ею в1ком в1д 19 до 81 (47,1 ± 3,2) року. Жшок — 60 % обстежених групи, чоловтв — 40 %. До III групи ввшшли 25 ос1б (76 % жь нок та 24 % чоловшв) без ознак портально'1' ппертензп' вшом в1д 29 до 60 (45,1 ± 2,4) роыв.
Для д1агностики ПГ проводили сонограф1чне досль дження орган1в черевно'1' порожнини та серця, ф1бро-гастродуоденоскотю; загальнокл1н1чне обстеження, загальний та бюх1м1чний анал1зи кров1. Для встановлення наявност та ступеня ПЕ використовували пси-хометричн1 тести: тест зв'язку чисел та флшер-тест, проводили ЕЕГ.
Тест зв'язку чисел дозволяе ощнити здатнють до зд1йснення когн1тивних руив. Проведення тесту пе-редбачае послщовне поеднання чисел в1д 1 до 25 од-н1ею безперервною лш1ею. Час, витрачений на проведення даного тесту, менший н1ж 30 секунд (с), вказуе
на вщсутшсть ПЕ, час в1д 31 до 45 с — на мш1мальний стушнь ПЕ, в1д 46 до 60 с — на 1 стутнь ПЕ, в1д 61 до 80 с — на 2 стушнь ПЕ, в1д 81 до 120 с — на 3 стутнь ПЕ, бтьше 120 с — на 4 стутнь ПЕ [17].
Флшер-тест проводили за допомогою апарата Hepatonorm Analyzer (Шмеччина). Сутшсть методу полягае у використанн безперервного свгглового потоку, що подаеться через спешальш оптичн оку-ляри, з поступовим зниженням частоти мерехтшня свплового потоку в1д 60 до 25 Гц. Реестращя 9 таких вим1рювань дозволяе вирахувати середне та стан-дартне в1дхилення, забезпечуе високу чутливють та специф1чн1сть даного методу. Результат тесту оцшю-вали як вщсутшсть ПЕ, якщо пац1ент в1дм1чав мерех-т1ння св1тла при частой б1льше 39 Гц, м1н1мальну ПЕ встановлювали при частот1 мерехт1ння у межах вщ 36 до 39 Гц, тяжку ПЕ — при частой мерехтшня менше 36 Гц [14, 18].
Електроенцефалографш проводили за допомогою апарата DX-5000 practic 2010. Метод полягае в оцшш домшуючих хвиль та ылькосл ix цикшв за 1 секунду.
Статистична обробка даних проводилася з викорис-танням програм MS Excel 2003 i SPSS 16.0. Усереднен показники подан як М ± m (середне значення ± стандартна помилка середнього). При анал1з1 як1сних даних визначали n (абсолютне значення) та показник частоти (%). Для пор1вняння показниыв в групах використовували критерш х2 (х1-квадрат) та критерш Манна — У1'тн1. Вщмшносп показник1в вважали значущими при р < 0,05.
Результати та обговорення
За результатами тесту зв'язку чисел наявнсть ПЕ р1зного ступеня д1агностована у 98 % хворих I групи, 96,7 % паненпв з позапечшковою портальною ri-пертенз1ею та 92 % хворих без портально'1' ппертензп' (рис. 1).
Печшкова енцефалопатая за рахунок м1нмального ступеня встановлена у 23 (100 %) паненпв без портально'1' ппертензп', що частше в 3,3 раза пор1вняно з I групою (х2 = 15,1; р < 0,01) та 1,8 раза — з II (х2 = 5,1; р < 0,05), (рис. 2).
У I груш хворих з печшковою портальною гшер-тенз1ею за показниками тесту зв'язку чисел стутнь порушень мозково'1' д1яльносп був бтьш вираженим.
Рисунок 1 — Частота виявлення ПЕ серед обстежених па^енлв за даними тесту зв'язку чисел
Так, в цш груш спостериали 11 (22,5 %) та 8 (16,3 %) випадюв ПЕ 2 та 3 ступешв вщповщно, у той час як в II та III групах таких тяжких проявiв ПЕ встанов-лено не було. У пащентав з позапечiнковою формою портально! ппертензи найчастiше дiагностували ПЕ 1 ступеня — 17 з 29 (58,6 %), що в 1,9 раза частше, шж в I груш (х2 = 6,24; р < 0,05).
Аналiз швидкостi виконання тесту зв'язку чисел в обстежених хворих показав, що в середньому по гру-т найдовше тест виконували хворi I групи через наяв-нiсть ПЕ 2 та 3 ступешв (табл. 2).
Разом iз тим час, витрачений на проведення тесту, у пащентав без портально! ппертензи становив (36,5 ± 1,3) с i був в 1,6 раза меншим, нiж в I груш (р < 0,01), та в 1,2 раза — порiвняно з II групою (р > 0,05).
У хворих з позапечшковою портальною гшертензь ею швидюсть виконання тесту за середнiм показником по груш була в 1,3 раза вище, шж в I груш (р < 0,05), що пов'язано з незначними змшами — наявшстю ПЕ мМмального та 1 ступеня. Час, витрачений на виконання тесту, при одному i тому самому ступеш ПЕ мiж групами не вiдрiзнявся.
Таким чином, проведення тесту зв'язку чисел дозволило встановити наявшсть ПЕ в ушх групах, однак прояви цих змш як за частотою, так i виражешстю пе-реважали у хворих I групи з печшковою портальною гiпертензiею.
Проведення флiкер-тесту показало, що ПЕ не спо-стериалась в жодного з обстежених III групи без ознак портально! ппертензи (рис. 3). Тяжю порушення моз-ково! дiяльностi були зафiксованi лише у хворих I групи з печшковою портальною riпертензieю та станови-ли 6 % випадюв, а мшмальна ПЕ виявлена в 1,5 раза частше порiвняно з пащентами з позапечiнковою формою портально! ппертензи (х2 = 10,1; р < 0,01).
Середш по груш показники сприйняття частоти миготiння свпла були вищими у пацieнтiв без портально! ппертензи — (44,8 ± 0,8) проти (40,1 ± 1,4) Гц у хворих з позапечшковою та (38,1 ± 0,9) Гц — з печшковою формами портально! ппертензи (р < 0,05 та р < 0,01 вщповщно). При цьому показники сприйняття частоти миготшня свпла при одному i тому самому ступеш ПЕ мiж групами не вiдрiзнялися (табл. 3).
Проведення ЕЕГ у обстежених хворих дозволило ощнити домшуючий ритм (табл. 4). Так, у хворих без портально! ппертензи у 88 % випадюв спостериалось домшування альфа-ритму, що в 1,8 раза бтьше, шж в II та 1,6 раза — шж в I групах (х2 = 8,94; р < 0,01 та X2 = 7,68; р < 0,01 вщповщно). Дельта-, бета- та тета-ритми, що характеризуюсь зниження функцюнально! активносп мозку при бтьш виражених стадiях ПЕ, ви-значались у 44 % хворих з печшковою ПГ, у 50 % па-Шентав з позапечшковою портальною гiпертензieю та в 3 (12 %) обстежених III групи.
Таблиця 2 — Характеристика швидкост виконання тесту зв'язку чисел
Стушнь ПЕ Iгрупа II група III група
n % M ± m, с n % M ± m, с n % M ± m, с
У середньому по грут 49 100 59,3 ± 3,7 29 100 44,1 ± 5,2* 23 100 36,5 ± 1,3*
М^мальна ПЕ 15 30,6 40,2 ± 1,3 12 58,6 36,6 ± 1,1 23 100 36,5 ± 1,3
1 ступшь ПЕ 15 30,6 53,6 ± 2,9 17 41,4 57,2 ± 1,3 0 0 -
2 ступЫь ПЕ 11 22,5 66,3 ± 7,6 0 0 - 0 0 -
3 ступЫь ПЕ 8 16,3 100,1 ± 6,7 0 0 - 0 0 -
Примтка. * — Р < 0,05 — в1рогщн1сть р1зниц1 пор1вняно з I групою.
Рисунок 2 — Частота виявлення р1зних ступенв ПЕ у хворих 1-111 груп за даними тесту зв'язку чисел
При аналiзi ЕЕГ у хворих залежно вiд вираженос-тi ПЕ порушення бюелектрично! активносп головного мозку вiдбилося переважно на параметрах а-ритму. Так, у I груш серед 28 хворих з домшуванням альфа-ритму у 21 (75,0 %) виявлено а-ритм з частотою 8,5—12 коливань за 1 с, у 4 (14,3 %) пащентав цей ритм був ви-значений на тлi полiморфноl дисритми з частотою 8,5— 12 коливань за 1 с. У 2 (7,1 %) випадках мало мюце упо-втьнення а-ритму, що дорiвнювaло 7—8 коливанням за 1 с, у 1 (3,6 %) хворого частота коливань становили 5—7 коливань за 1 с.
У пащентав з позапечшковою ПГ iз 15 обстежених а-ритм з частотою 8,5—12 коливань за 1 с був зарее-стрований в 80 % випадюв. У 20 % пащентав ще! групи вiдмiчали а-ритм з частотою 7—8 коливань за 1 с.
У III rpyni хворих без портально! ппертензи а-ритм з частотою 8,5—12 коливань за 1 с встановле-но у 22 (100 %) випадках. Пащентав з уповтьненням а-ритму в цш груш вщзначено не було.
При зютавленш pезультатiв тесту зв'язку чисел та ЕЕГ було встановлено, що при мшмальнш ПЕ, за даними тесту зв'язку чисел, в ушх групах за частотою переважав альфа-ритм. При 1 ступеш ПЕ у пащентав з позапечшковою портальною гiпеpтензiею в 1,9 раза частше, нiж в I груш, спостериали дельта-ритм (75 проти 40 %). При 2 ступеш ПЕ в груш з печшковою формою ПГ частота виявлення дельта-ритму була в 1,2 раза бтьшою, шж при 3 ступень Водночас дельта- та тета-ритми зафшсоваш при 3 ступеш ПЕ в одна-ковш юлькосп випадюв, що становило 37,5 % (рис. 4).
Таблиця 3 — Показники сприйняття частоти мигот1ння свила за даними флiкер-тесту (M ± m, Гц)
Стушнь ПЕ 1група (n = 50) И Si Ill група (n = 25)
У середньому по rpyni 38,1 ± 0,9** 40,1 ± 1,4* 44,8 ± 0,8
Вщсутнють ПЕ 40,9 ± 0,0 47,30 ± 3,25 44,8 ± 0,8
М^мальна ПЕ 38,2 ± 0,7 38,3 ± 0,1 0
Тяжка ПЕ 35,6 ± 0,5 0 0
Примтки: * — р < 0,01; ** — р < 0,05 — в1рогщна р1зниця пор1вняно з Illгрупою.
Таблиця 4 — Характеристика домiнуючих ритм1в ЕЕГ у обстежених хворих
Домшуючий ритм ЕЕГ Iгрупа (n = 50) II група (n = 30) III група (n = 25)
n % n % n %
Альфа-ритм 28 56,0* 15 50,0* 22 88,0
Бета-ритм 0 0 3 10,0 2 8,0
Дельта-ритм 17 34,0* 12 40,0* 1 4,0
Тета-ритм 5 10,0 0 0 0 0
Примтка. * — р < 0,01 — в1рогщна р1зниця пор1вняно з Ill групою.
I трупа
трупа
трупа
1 1 1 1
4,0 90,0 6,0
40,0 60,0
100,0
^^^^^^^^^^-1-1-
20
BiflcyTHicTb ПЕ
40 60
М1(-пмальна ПЕ
80
L Тяжка ПЕ
%
100
Рисунок 3 — Виявлення ПЕ в обстежених хворих за даними флкер-тесту
При пор1внянт тесту зв'язку чисел, флжер-тес-ту, ЕЕГ щодо визначення ПЕ в I груш виявлено, що в 12 (24 %) випадюв одночасно було д1агностовано мь н1мальну ПЕ, у 3 (6 %) обстежених трьома методами встановлено бшьш виражет ступет ПЕ та в одному випадку — вщсуттсть ПЕ. Тобто вщсоток зб1гу в ц1й груп1 становив 32 %.
У груш з позапечшковою портальною гшертен-з1ею встановлено зб1г в 15 випадках (50 %) — у 1 па-щента з в1дсутньою ПЕ та 14 хворих 1з м1н1маль-ною ПЕ.
У III груш у двох з обстежених трьома методами встановлено вщсуттсть ПЕ, тобто в 8 % випадюв мало мюце сшвпадшня результапв.
Висновки
Таким чином, простий у виконанш i доступний тест зв'язку дозволив встановити ПЕ р1зних ступешв майже в уих хворих як з ПГ печшково!' та позапечш-ково1 етюлогп', так i у хворих без портально'1' ппертензп' при вщсутноси явно!' ктшчно! невролопчно!'
симптоматики. Прояви ПЕ як за частотою, так i ви-ражешстю переважали у хворих I групи з печшковою ПГ.
Дослщження ПЕ за допомогою флжер-тесту дещо в1др1знялось в1д результат1в тесту зв'язку чисел та дозволило д1агностувати наявтсть м1тмально1 ПЕ у 96 % хворих з печшковою ПГ та 60 % хворих з позапечшковою ПГ.
Змши альфа-ритму, поява дельта- та тета-активнос-т при проведент ЕЕГ визначило наявтсть ПЕ у 60 % хворих з печшковою ПГ, 50 % хворих з позапечшковою ПГ та 12 % хворих без портально'1' ппертензп'.
Сшвставлення ефективност д1агностичних теслв показало, що простий у виконанш i доступний тест зв'язку чисел е найбшьш ефективним, однак i шш1 тести мають сво1 позитивт сторони в кштчнш оцшщ печшково!' енцефалопатп' у хворих з портальною гшер-тенз1ею.
Конфл1кт ÎHTepecÎB. Автори заявляють про вщсут-н1сть конфлкту 1нтерес1в при п1дготовц1 дано!' статть
Таблиця 5 — Пор1вняння тесту зв'язку чисел, флкер-тесту, ЕЕГ щодо виявлення ПЕ (%)
Стушнь ПЕ 1 група(n = 50) II група (n = 30) III група (n = 25)
ЕЕГ ТЗЧ ФТ ЕЕГ ТЗЧ ФТ ЕЕГ ТЗЧ ФТ
Вщсутнють ПЕ 40 2 4 50 3,3 40 88 8 100
Наявнють ПЕ 60 98 96 50 96,7 60 12 92 0
Примтки: ТЗЧ — тест зв'язку чисел; ФТ — флкер-тест.
Рисунок 4 — Розподл домнуючих ритм1в по групах залежно вд ступеня ПЕ
Reference
1. Oksakova RS, Ilchenko LY, Lugovkina EA, Fedorov IF, Melnikova LI, Storogakov GI. Experience of application of psyllium in the treatment of liver encephalopathy in patients with chronic liver diseases. Arhiv vnutrennej mediciny. 2012;5(7):19-25. (in Russian).
2. Babak OYa, Kolesnikova EV. Ciroz pecheni [Cirrhosis and its complications]. Kiev: Zdorovja Ukrai'ny; 2011. 575p.
3. Ardatskay MD, Minushkin ON. Modern approaches to the diagnosis and treatment of hepatic encephalopathy. Consilium Medicum. 2012;14(8):41-47. (in Russian).
4. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei AT. Hepatic encephalopathy-definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepa-tology. 2002Mar;35(3):716-21. doi: 10.1053/jhep.2002.31250.
5. Yagmur VB, Melanich SL, Nedzvetska NV. Diagnosis of Minimal Hepatic Encephalopathy Using Neuropsychometric Tests. Hastroenterolohiya. 2015;56:33-37. (in Ukrainian).
6. Damulin IV. Hepatic encephalopathy: pathogenetic, clinical and therapeutic aspects. Hastroenterolohiya. 2006;2:54-59. (in Russian).
7. Cash WJ, McConville P, McDermottE, McCormickPA, Cal-lender ME, McDougall NI. Current concepts in the assessment and treatment of Hepatic Encephalopathy. QJM. 2010 Jan;103(1):9-16. doi: 10.1093/qjmed/hcp152.
8. Montagnese S, Amodio P, Morgan MY. Methods for diagnosing hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a multidimensional approach. Metab Brain Dis. 2004Dec;19(3-4):281-312. PMID: 15554423.
9. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver.. Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35. doi: 10.1002/hep.27210.
10. Amodio P, Montagnese S, Gatta A, Morgan MY. Characteristics of minimal hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis.
2004 Dec;19(3-4):253-67. doi: 10.1023/B:MEBR.0000043975. 01841.de.
11. Guerit JM, Amantini A, Fischer C, et al. Neurophysi-ological investigations of hepatic encephalopathy: ISHEN practice guidelines. Liver Int. 2009 Jul;29(6):789-96. doi: 10.1111/j.1478-3231.2009.02030.x.
12. Randolph C, Hilsabeck R, Kato A, et al. Neuropsychological assessment of hepatic encephalopathy: ISHEN practice guidelines. Liver Int. 2009 May;29(5):629-35. doi: 10.1111/j.1478-3231.2009.02009.x.
13. Kozlov VK, Radchenko VG, Teterina LA, Yarilov SV. Spo-sob diagnostikipechenochnoy encefalopatyi latentnoy stadia u bol-nih hronicheskimi zabolevaniyamipecheni [The method of diagnosis of latent stage hepatic encephalopathy in patients with chronic liver diseases]. Patent RFNo. 2468745, 2010.
14. Torlot FJ, McPhail MJ, Taylor-Robinson SD. Meta-analysis: the diagnostic accuracy of critical flicker frequency in minimal hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2013 Mar;37(5):527-36. doi: 10.1111/apt.12199.
15. Montagnese S, Biancardi A, Schiff S, et al. Different biochemical correlates for different neuropsychiatric abnormalities in patients with cirrhosis. Hepatology. 2011 Feb;53(2):558-66. doi: 10.1002/hep.24043.
16. Bajaj JS, Cordoba J, Mullen KD, et al. Review article: the design of clinical trials in hepatic encephalopathy — an International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) consensus statement. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Apr;33(7):739-47. doi: 10.1111/j.1365-2036.2011.04590.x.
17. Nadinskaya MYu. Test svyazi chisel: Rucovodstvo dlya vrachey [The test of the connection of numbers: A guide for doctors]. Moskow; 2000. 11 p.
18. Lauridsen MM, Jepsen P, Vilstrup H. Critical flicker frequency and continuous reaction times for the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy: a comparative study of 154 patients with liver disease. Metab Brain Dis. 2011 Jun;26(2):135-9. doi: 10.1007/s11011-011-9242-1.
OTpuMaHO 25.11.2017 ■
Степанов Ю.М.1, Чалый М.В.2, Меланич СЛ.1
1ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепр, Украина 2Николаевская областная клиническая больница, г. Николаев, Украина
Особенности диагностики энцефалопатии у больных с синдромом портальной гипертензии
Резюме. Актуальность. Печеночная энцефалопатия — патологические изменения функций головного мозга невоспалительного генеза, которые проявляются синдромом вторичных неврологических и когнитивных расстройств, вызванных комплексом глубоких метаболических нарушений, в результате острой печеночной недостаточности, хронических заболеваний печени или портосистемного шунтирования крови. Начальная стадия энцефалопатии не имеет клинических неврологических симптомов, но определяется у 20—80 % больных циррозом печени и, в отличие от конечных стадий, является обратимой. Цель исследования: оценить эффективность теста связи чисел, фликер-теста и электроэнцефалографии в диагностике энцефалопатии у больных с печеночной и
внепеченочной формой портальной гипертензии. Материалы и методы. Синдром печеночной энцефалопатии изучен у 50 больных с печеночной формой портальной гипертензии, 30 больных с внепеченочной формой портальной гипертен-зии и 25 пациентов без признаков портальной гипертензии. Для диагностики использовали тест связи чисел, фликер-тест и электроэнцефалографию. Результаты. Тест связи чисел позволил установить проявления печеночной энцефалопатии почти у всех больных независимо от наличия и формы портальной гипертензии. Однако проявления печеночной энцефалопатии по частоте и выраженности преобладали у больных с печеночной портальной гипертензией. Проведение фликер-теста позволило диагностировать минимальную
печеночную энцефалопатию у 96 % больных с печеночной портальной гипертензией и 60 % больных с внепеченочной портальной гипертензией. Выполнение электроэнцефалографии установило наличие печеночной энцефалопатии у 60 % больных с печеночной портальной гипертензией, 50 % больных с внепеченочной портальной гипертензией и 12 % больных без портальной гипертензии. Выводы. Сопоставле-
ние эффективности диагностических тестов показало, что простой в исполнении и доступный тест связи чисел является наиболее эффективным, однако и другие тесты имеют свои положительные стороны в клинической оценке печеночной энцефалопатии у больных с портальной гипертензией. Ключевые слова: печеночная энцефалопатия; диагностика; тест связи чисел; фликер-тест; электроэнцефалография
Yu.M. Stepanov1, N.V. Chaliy2, S.L. Melanich1
1SI «Institute of Gastroenterology of the NAMS of Ukraine», Dnipro, Ukraine 2Mykolaiv Regional Clinical Hospital, Mykolaiv, Ukraine
Features of encephalopathy diagnosis in patients with portal hypertension syndrome
Abstract. Background. Hepatic encephalopathy is a pathological change in the brain functions of non-inflammatory origin, which is manifested by a syndrome of secondary neurological and cognitive disorders caused by a set of deep metabolic disorders, as a result of acute hepatic insufficiency, chronic liver disease or portosystemic shunting of the blood. The initial stage of encephalopathy does not have clinical neurologic symptoms, but is defined in 20—80 % of patients with liver cirrhosis, and, unlike the final stages, is reversible. The purpose of the study was to evaluate the effectiveness of the number connection test, critical flicker frequency test and an electroencephalography in the diagnosis of encephalopathy in patients with hepatic and extrahepatic form of portal hypertension. Materials and methods. Syndrome of hepatic encephalopathy was studied in 50 patients with hepatic form of portal hypertension, 30 — with extrahepatic form of portal hypertension and 25 persons without signs of portal hypertension. For the diagnosis, number connection test, critical flicker frequency test and an electroencephalography were used. Results. A simple-to-use and number
connection test made it possible to establish manifestations of hepatic encephalopathy in almost all patients, regardless of the presence of portal hypertension and its form. However, manifestations of hepatic encephalopathy prevailed in patients with hepatic portal hypertension in terms of incidence and severity. Critical flicker frequency test allowed to diagnose minimal hepatic encephalopathy in 96.0 % of patients with hepatic portal hypertension and 60.0 % of patients with extrahepatic portal hypertension. The electroen-cephalography established the presence of hepatic encephalopathy in 60.0 % of patients with hepatic portal hypertension, 50.0 % — with extrahepatic portal hypertension and 12.0 % of individuals without portal hypertension. Conclusions. Comparison of the effectiveness of diagnostic tests showed that am easy to use and accessible number connection test is most effective, however, other tests also have benefits in the clinical evaluation of hepatic encephalopa-thy in patients with portal hypertension.
Keywords: hepatic encephalopathy; diagnostics; number connection test; critical flicker frequency test; electroencephalography
