CC BY
28
УДК 616.36-002+616.12-008.331.1/616.149-008.341 DOI: 10.22141/2308-2097.52.1.2018.130773
Степанов Ю.М.1, Чалий М.В.2
1ДУ «1нститутгастроэнтерологи НАМН Украни», м. Дн1про, Украна 2Микола!вська обласна кл1н1чна лкарня, м. Микола!в, Украна
Клiнiко-гемодинамiчнi аспекти печшковоТ та позапечшковоТ портальноТ ппертензп
For cite: Gastroenterologia. 2018;52(1):7-13. doi: 10.22141/2308-2097.52.1.2018.130773
Резюме. АктуальнСть. Значна варiабельнiсть кшькюних показниюв портального кровотоку при хрончному гепатитi, цирозi печнки, хронiчнiй серцевй недостатностi, хворобi Бадда — Kiapi п'щтверджуе необхщнють подальшого пошуку клiнiко-гемодинамiчних особливостей при р'зних формах портальноi ппертензп (ПГ). Мета. Визначення зв'язку м'ж допплерографiчними показниками портальноi системи, клiнiчнимиданими та основними маркерами цитолтичного, холестатичного та мезенхмально-запально-го синдромiв у хворих на печнкову та позапечнкову ПГ. Матерiали та методи. В дослiдження увйшли 205 па^енлв iз ПГ i 35 хворих без тако), яю проходили обстеження та лiкування у гастроентеролопчному вiддiленнi Микола)'всько)' обласно) клiнiчноi лiкарнi. Всм хворим здiйснювали клiнiчне обстеження, доп-плерографiю судин портальноi системи, б 'юх':м '1чне досл^ення кров'1. Результати. У хворих на печнкову ПГ були виявленi найбльшi змни допплерографiчних показниюв як венозного, так i артериального крово-току одночасно 'з значною вираженстю маркерiв цитолiзу та холестазу, а виявленi вiрогiднi кореляцiйнi зв'язки св'щчать про )х асо^ативний характер. Характерною рисою позапечШовоi ПГ була в'щсутн'ють ознак печiнковоi недостатност або )х менша вираженсть; не виявлено паралелiзму м'ж б'ох'шчними та гемодинамiчними показниками при цй формi ПГ.
K^40Bi слова: печiнкова портальна гiпертензiя; позапечiнкова портальна гiпертензiя, клiнiка; пор-тальний кровоток
Орипнальш дослщження Original Researches ■ < ■ | ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
Патолопя печшки i жовчовив1дно1 системи / Pathology of Liver and Biliary Excretion System
Вступ
Синдром портально! гшертензи (ПГ), або синдром тдвищення тиску у ворггаш веш, не е самостшним захворюванням. А впм, вш часто зус^чаеться при патолопчних процесах, коли порушуеться циркулящя кровi в системi ворггао! вени [1—3].
Проведет останшм часом дослщш роботи з ви-вчення особливостей портального кровотоку при хро-шчних дифузних захворюваннях печшки, хрошчнш серцевш недостатносп свщчать про те, що розлади печшкового кровотоку у даних категорш хворих вини-кають вже на раншх стадiях захворювання i передують шшим порушенням [4, 5].
Для диференцшно! дiагностики ПГ використовують комплексний шдхщ, що включае аналiз даних лабора-торних та iнструментальних методiв дослщжень [6]. Основними завданнями дiагностики е визначення сту-
пеня компенсаци функци печiнки, активностi процесу, встановлення особливостей портопечшкового крово-обiгу, наявностi синдрому гшерсплешзму або його вщ-сутносл [7].
Вiдомо, що ультразвукове дослщження (УЗД) з iм-пульсною й кольоровою допплерографiею дае змогу вiзуалiзувати структурнi змiни ворггао! вени та и гiлок, визначати позапечiнкову або печiнкову форми портально! гшертензи, наявнiсть тромбозу ворiтно! вени та його стадш. На вiдмiну вщ хворих на цироз печiнки з портальною гiпертензiею, у яких в отворах порталь-них судин вiзуалiзуеться однорiдний допплерiвський сигнал, при тромбозi ворiтно! вени визначаються озна-ки внутршньопросвггао! патологи судин [8].
Однак значна варiабельнiсть юльюсних показниюв портального кровотоку при хрошчному гепатитi, циро-зi печiнки, хронiчнiй серцевiй недостатносп, хворобi
© «Гастроентерологiя» / «Гастроэнтерология» / «Gastroenterology» («Gastroenterologia»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Степанов Юрм Миронович, доктор медичних наук, професор, ДУ «1нстатут гастроентерологи НАМН УкраТни», пр. Слобожанський, 96, м. Днтро, 49074, УкраТна; e-mail: gastrodnepr@gmail.com
For correspondence: Yu. Stepanov, MD, PhD, Professor, State Institution "Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine'; Slobozhanskii Avenue, 96, Dnipro, 49074, Ukraine; e-mail: gastrodnepr@gmail.com
Бадда — Kiapi шдтверджуе необх1дн1сть подальшого пошуку клш1ко-гемодинам1чних особливостей при р1зних формах ПГ.
Мета дослщження: визначити зв'язок м1ж доп-плерограф1чними показниками портально! системи, кшшчними даними та основними маркерами цитоль тичного, холестатичного та мезенх1мально-запального синдром1в у хворих на печшкову та позапеч1нкову ПГ.
Матерiали та методи
Шд спостереженням перебували 240 хворих i3 ди-фузними захворюваннями печ1нки та патолог1ею вен печшки, яы були розпод1лен1 на групи: 1 — становили 165 пащенпв i3 печ1нковою ПГ (цироз печшки) втэм (53,5 ± 1,2) року, серед яких було 79 (47,9 %) жшок i 86 (52,1 %) чоловтв; 2 — 40 хворих на позапечш-кову ПГ (тромбоз ворггно'! вени, хвороба Бадда — Кар1, 1шем1чна хвороба серця (1ХС), кард1осклероз, стан п1сля х1рурпчних втручань на органах черевно! порожнини) втэм (33,8 ± 2,1) року, чоловтв було 25 (62,5 %), жшок — 15 (37,5 %); 3 — 35 ошб без ПГ (хвор1 на хрошчний гепатит р1зно! етюлоги) в1ком (45,1 ± 1,8) року, серед яких було 20 (57,1 %) чоловтв i 15 (42,9 %) ж1нок.
Ушм пац1ентам проведен1 загальнокл1н1чн1 обсте-ження. При встановленш д1агнозу й ощнщ тяжкост1 переб1гу хвороб користувалися Ушфшованою клшь ко-статистичною класиф1кац1ею хвороб оргашв трав-лення (в1домча 1нструкц1я, затверджена Мшютерством охорони здоров'я (МОЗ) Укра!ни в 2004 р.). Ведення пащентав зд1йснювали за ун1ф1кованими кл1н1чними протоколами вторинно! (спещал1зовано!) медично! до-помоги, зпдно з наказом МОЗ Укра!ни в1д 28.09.2012 р. № 751. До початку дослщження вс1 пашенти були пош-формован1 щодо проведення вщповщних досл1джень. Ус1 виконан1 дослщження в1дпов1дали законодавству Укра!ни та етичним нормам Гельсшсько! деклараци прав людини.
Серед показниюв цитол1тичного синдрому вивчали активн1сть аланшамшотрансферази (АЛТ), аспартата-
мiнотрансферази (АСТ), ушст загального бiлiрубiнy Холестатичний синдром характеризували за bmíctom лужно! фосфатази (ЛФ), гаммаглутамштранспептида-зи (ГГТП). Синдром гепатоцелюлярно! недостатностi оцiнювали за показниками загального бтка, протром-бiнового iндексу (ПТ1) та рiвнем фiбриногенy Показ-ники iмунозапального синдрому включали тимолову пробу та загальний бiлок [9].
Сонографiчнi дослiдження виконувалися на ультразвуковому сканерi експертного класу Siemens Acusón X150 з використанням допомiжних опцш, а саме допплерiвського та енергетичного картування судин портально! системи. Допплерографiчна характеристика портального кровотоку включала оцшку воргтно!, селезiнковоi', печiнкових вен, печшково! та селезiнкових артерiй. У кожнш судинi вимiрювали дia-метр, визначали середню лiнiйну швидкiсть кровотоку, розраховували спектральнi iндекси [10].
Статистичну обробку даних здшснювали з використанням програм MS Excel 2007 i SPSS 16.0. Для порiвняння показниыв у групах використовували кри-терiй х2 (хi-квадрат) та критерш Манна — Уiтнi. Коре-ляцшний аналiз проводили за Спiрменом. Вщмшносп показниюв вважали значущими при р < 0,05 [11].
Результати та обговорення
При aнaлiзi клiнiчноi' симптоматики встановлено, що симптоми астеновегетативного синдрому (загальна слабысть, швидка втомлювaнiсть, головний бть, по-рушення сну) виявляли у 100 % обстежених хворих на ПГ, майже з однаковою частотою у пащенпв як iз пе-чiнковою ii формою, так i позапечшковою ПГ (рис. 1). У 3 груш частота виявлення основних проявiв астено-вегетативного синдрому була дещо меншою.
Больовий синдром був у вшх (100 %) хворих 1 групи, у 31 (77,5 %) — 2 та у 29 (82,9 %) хворих 3 групи (табл. 1). Показники 2 та 3 груп статистично вiрогiд-но вiдрiзняються вщ даних 1 групи (х2 = 38,8; р < 0,01 та х2 = 29,2; р < 0,01 вщповщно). Частше хворих 1 та 3 груп непоко'1'в бшь у правому шдребер''1' (х2 = 16,5;
1 група
2 група
3 група
95,0
%
■ Загальна слабость
■ Швидка втомлюванкть □ Головы бол1
■ Порушення сну
0 20 40 60
80 100
Рисунок 1 — Частота виявлення ознак астеновегетативного синдрому в обстежених групах хворих
Рисунок 2 — КлЫчш ознаки синдрому жовтяниц в обстежених пац1ент1в
% 100 -,
50 -
1 група
2 група
■ АЛТ 89,7 20,0 51,4
■ ACT 80,0 15,0 40,0
□ Загальний 6mipy6iH 20,0 0,0 0,0
■ ГГТП 80,0 15,0 20,0
3 група
Примтка. АЛТ — алашнам'нотрансфераза; АСТ — аспартатамнотрансфераза; ГГТП — гаммаглутамЛ-транспептидаза.
Рисунок 3 — Частота виявлення пдвищених значень бюх1м1чних показниюв, що перевищують норму
0
р < 0,001 та х2 = 6,8; р < 0,001 вщповщно, проти
2 групи). Пашенпв iз позапечшковою формою ПГ у 2,4 раза частше, шж хворих 1 групи, турбував бшь в ешгастрп, не пов'язаний iз прийомом 1жг (х2 = 11,3; р < 0,001).
Диспептичний синдром спостер^али у 100 % хворих трьох груп. Найчастше вш проявлявся метеоризмом — у 85 (51,5 %) хворих 1 групи, 17 (42,5 %) — 2 та 15 (42,9 %) хворих 3 групи. Вщчуття важкост в правому шдребер'! вщзначили 49,1 % пащентав iз печшковою формою ПГ та 40,0 % — без ПГ, що в 2 рази частше, шж серед хворих 2 групи (х2 = 9,2; р < 0,001 порiвня-но з 1 групою). В груш пащентав iз позапечшковою формою ПГ другим за рангом проявом диспептично-го синдрому виявилося вщчуття важкост в ешгастрп (27,5 % випадыв), що у 2,5 та 1,6 раза бтьше порiвняно
3 1 (х2 = 6,1; р < 0,05) та 3 (р > 0,05) групами. Майже половина обстежених 1 та 3 груп скаржилися на зни-ження апетиту без суттево! рiзницi мiж цими групами,
проте хворi 2 групи зниження апетиту вщм1чали майже у 2 рази рщше (х2 = 4,7; р < 0,05 порiвняно з 1 групою).
Кшшчш ознаки синдрому жовтяниш майже з од-наковою частотою спостерiгали у хворих 1 та 3 груп (рис. 2). Водночас у груш хворих iз позапечшковою формою ПГ ознаки синдрому жовтяниш виявляли зна-чно рщше (р < 0,05).
Серед пашенпв iз печшковою формою ПГ прояви коагулопати у виглядi носових кровотеч, кровоточи-востi ясен, судинних зiрочок i кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу в анамнезi вщзначали у 2 рази частше, нiж серед хворих 2 групи.
Частота збшьшено! печшки була найвищою у па-цiентiв iз печiнковою формою ПГ, що становило 163 (98,8 %) випадки. У хворих 2 групи гепатомегал1я вщзначена в 2 рази рщше — в 20 (50,0 %) випадках. У груш обстежених без ПГ спостер^али збтьшення печшки у 20 (57,1 %) пащенлв. Селезшка була збть-шеною при пальпаци в усiх хворих на ПГ.
Ознаки набряково-асцитичного синдрому, що про-являвся набряком нижшх кiнцiвок, наявнiстю асциту рiзного ступеня вираженостi, також були найбiльш ви-раженi та найчастiше мали мюце у пацieнтiв i3 печшко-вою формою ПГ — 74 (44,8 %) випадки.
Аналiз ферментiв цитолiзу у хворих без ПГ показав, що гiпераланiнамiнотрансфераземiя спостериалась у 51,4 % хворих ще! групи до (83,0 ± 28,5) Од/л, що в 2,8 раза перевищуе контроль (р < 0,01) та свщчить про мшмальний стушнь запалення гепатоцилв (рис. 3). Пiдвищення активностi АСТ у 2,3 раза (р < 0,05) вста-новлено менше шж у половини хворих 3 групи.
Ознаки холестазу, за даними ГГТП, визначались у 20,0 % хворих, зростання рiвня загального бiлiрубiну та ЛФ не встановлено в жодного пащента. Порушення синтетично! функци печшки, коагулопапя та iмуноза-пальний синдром були встановлеш у поодиноких ви-падках.
У хворих 1 групи цитолггичний синдром виявлений практично в ушх групах обстежених внаслiдок шдви-щення активност АЛТ у 3,7 раза (р < 0,001). Збтьшен-ня активност АСТ у хворих iз печiнковою формою ПГ визначалось в 2,0 раза частше, нiж у 3 груш (р < 0,05), та було максимальним серед ушх груп — в 4,8 раза у по-рiвняннi з контрольним показником (р < 0,001), що в 2,7 раза перевищувало значення 2 групи (р < 0,05) та 2,6 раза — 3 групи (р < 0,05). Це вказуе на найбтьш глибоке ураження гепатоцилв iз руйнуванням мгто-хондрiальних структур.
Зростання активностi ЛФ i ГГТП, загального бш-рубiну як ознак печшкового холестазу у хворих 1 групи також спостериалось найчастше серед усiх груп
та було найбтьш вираженим. Так, тдвищення рiвня ГГТП у 4 рази (р < 0,001) дiагностовано у 80,0 % хворих. Гiпербiлiрубiнемiя до 2,4 норми (р < 0,001) спосте-риалась майже у п'ято! частини хворих. Пiдвищення тимолово! проби визначалось у чвертi хворих та було максимальним серед ушх груп — у 3,2 раза (р < 0,01).
Ознаки гепатоцелюлярно! недостатност та пору-шень синтетично! функцй печiнки, за даними ПТ1 та фiбриногену, у хворих 1 групи також спостериались частiше, шж в iнших групах. Зниження ПТ1 в 1,2 раза (р < 0,001) дiагностувалось менше нiж у половини обстежених. Недостатнють вмюту фiбриногену визнача-лась бтьше шж у половини пацieнтiв. Такi змши е про-гностично несприятливим фактором ризику розвитку кровотеч. Схильнiсть до гшеркоагуляци, за даними ПТ1, визначалась в 4,3 раза рщше, шж у 2 групi (р < 0,05).
Анал1з ферментiв цитолiзу у хворих iз позапечшко-вою формою ПГ показав, що гшераланшамшотранс-фераземiя спостер^алась у 20,0 % хворих ще! групи до (75,4 ± 14,3) Од/л, що в 2,5 раза перевищуе контроль (р < 0,01). Шдвищення активност АСТ встановлено лише в 15,0 % випадыв. Серед показниыв холестазу зростання рiвня загального бiлiрубiну та ЛФ не встановлено в жодного пащента, однак актившсть ГГТП шдвищувалась в 1,3 раза у 15,0 % обстежених.
Анал1з показниыв системи гемостазу довiв, що рь вень ПТ1 був незначно зниженим лише в 2 випадках. Схильшсть до гшо- та гiперкоагуляцi! за рiвнем фь бриногену встановлена в поодиноких випадках. Пщ-вищення тимолово! проби в 2,1 раза (р < 0,01), що характеризуе iмунозапальний синдром, встановлено у четверто! частини хворих.
Таблиця 1 — Показники кровотоку в печ1нков1й i селез1нков1й артер1ях у хворих i3 рiзними формами портальной ппертензи
Показник 1група (n = 165) 2 група (n = 40) 3 група (n = 35)
Дiаметр, мм
ПечЫкова артерт 6,23 ± 0,21* 5,48 ± 0,29* 4,37 ± 0,36
СелезЫкова артерт 5,93 ± 0,18 5,84 ± 0,24 5,36 ± 0,28
Лшмна швидюсть, см/с
Печшкова артерiя 24,64 ± 1,45* 17,09 ± 1,55# 14,02 ± 1,85
Селезiнкова артерiя 27,57 ± 1,37* 22,38 ± 1,97# 19,76 ± 2,01
1ндекс резистентност
Печiнкова артерiя 0,74 ± 0,12 0,68 ± 0,08 0,65 ± 0,05
Селезiнкова артерiя 0,71 ± 0,13 0,70 ± 0,11 0,63 ± 0,06
1ндекс пульсативностi
Печiнкова артерiя 1,48 ± 0,49 1,33 ± 0,24 1,29 ± 0,20
Селезiнкова артерiя 1,28 ± 0,30 1,19 ± 0,28 1,17 ± 0,23
Печiнково-селезiнковий артерiальний ш-декс, % 73,90 ± 0,97* 38,70 ± 1,82# 32,3 ± 2,2
Примтки: * — р < 0,05 — в1рогщна р1зниця пор1вняно з 3 групою; # — р < 0,05 — в1рогщна р1зниця пор1вняно з 1 групою.
Таблиця 2 — Показники допплерограми у венах портально/ системи у хворих ¡з р1зними формами портально/ ппертензи
Показник 1група (n = 165) 2 група (n = 40) 3 група (n = 35)
Дiаметр, мм
Ворона вена 15,73 ± 0,29** 13,68 ± 0,33** 10,75 ± 0,50
ПечЫкова вена 13,04 ± 0,35** 8,92 ± 0,66# 7,88 ± 1,08
Селезiнкова вена 9,67 ± 0,54** 11,21 ± 0,33**# 5,87 ± 0,24
Середня лшмна швидкiсть, см/с
Ворiтна вена 10,65 ± 0,86** 12,77 ± 0,94** 20,44 ± 0,81
Печiнкова вена 22,19 ± 0,72* 32,62 ± 1,73* 28,12 ± 1,21
Селезiнкова вена 20,84 ± 1,52* 13,21 ± 1,59**# 27,01 ± 0,86
1ндекс резистентностi
Ворiтна вена 0,39 ± 0,04 0,36 ± 0,04 0,35 ± 0,05
ПечЫкова вена 0,69 ± 0,05 0,28 ± 0,07**## 0,78 ± 0,06
Селезiнкова вена 0,37 ± 0,02 0,29 ± 0,06 0,33 ± 0,04
1ндекс пульсативност
Ворiтна вена 0,40 ± 0,03 0,35 ± 0,05 0,34 ± 0,06
Печiнкова вена 1,59 ± 0,31 0,26 ± 0,03**## 1,33 ± 0,12
Селезiнкова вена 0,35 ± 0,02 0,24 ± 0,04*# 0,40 ± 0,05
Примтки: * — р < 0,05; ** — р < 0,01 — в1рогщна р1зниця пор1вняно з 3 групою; # — р < 0,05; ## — р < 0,01 — в1рогщна рзниця пор1вняно з 1 групою.
При ощнщ артерiальноl складово! печшкового кровотоку встановлено, що у вшх пащентав iз ПГ спосте-р^алося збтьшення дiаметра печшково! артери, бть-шою мiрою у хворих 1 групи (на 42,6 % проти групи без ПГ (р < 0,05)). У пащенпв iз позапечiнковою формою вщзначено збiльшення дiаметра печшково! артери на 25,0 % порiвняно iз хворими 3 групи (р < 0,05). Дiаметр селезшково! артери вiрогiдно мiж групами не вiдрiз-нявся (табл. 1).
При ультразвуковш допплерографп у хворих 1 групи спостериалося суттеве збiльшення лшшно! швидкостi кровотоку в печшковш i селезiнковiй ар-терiях порiвняно з пацiентами без ПГ у середньому на 75,7 та 39,5 % (р < 0,05). У хворих iз позапечшковою формою ПГ ш показники суттево вщ даних 3 групи не вiдрiзнялися. Проте середня лшшна швидысть кровотоку в печiнковiй i селезшковш артерiях на 30,6 та 18,8 % була меншою при порiвняннi з 1 групою (р < 0,05).
1ндекси резистентностi та пульсативност в печш-ковiй i селезiнковiй артерiях у хворих на ПГ вiрогiдно не вiдрiзнялися вщ пацiентiв без ПГ.
При аналiзi печiнково-селезiнкового артерiального iндексу (ПСА1) встановлено, що у хворих 1 групи цей показник був в 2,5 раза вищим, шж у пащенпв без ПГ (р < 0,05). Отже, у хворих iз печшковою формою ПГ спостериалося пiдвищення артер1ального кровотоку в печiнковiй артери порiвняно з селезiнковою.
На вiдмiну вщ пацieнтiв 1 групи у хворих i3 позапе-чiнковою формою ПГ при збтьшенш кровотоку в печшковш артери при пiдпечiнковiй li формi та зменшен-ш його при надпечiнковiй ПГ вiдношення печшкового та селезшкового кровотоку суттево не вiдрiзнялося вiд значення ПСА1 в 3 груш. А це означае, що такий пе-рерозподт кровотоку мiж печiнковою та селезiнковою артерiями у бiк першо! може бути диференщальним критерieм саме печiнковоi' форми ПГ.
Порiвняння результатiв допплерографи i бiохiмiч-них показниюв у хворих iз печiнковою формою ПГ виявило високий ступiнь кореляци мiж дiаметром печшково! артери та рiвнем АЛТ (г = 0,741; р < 0,05), по-мiрний — з концентращею АСТ (г = 0,622; р < 0,05), слабкий — з рiвнем загального бтка (г = 0,338; р < 0,05) i альбумiну (г = 0,351; р < 0,05). ПСА1 мав помiрний кореляцiйний зв'язок iз рiвнем АСТ (г = 0,633; р < 0,05) та АЛТ (г = 0,491; р < 0,05), слабкий — з концентра-Шею загального бтка (г = 0,312; р < 0,05), альбумшу (г = 0,367; р < 0,05), бшрубшу (г = 0,377; р < 0,05) i ЛФ (г = 0,325; р < 0,05).
Проведене комплексне багатокомпонентне досль дження венозного кровотоку дозволило виявити рiзно-направлеш тенденци в портальнш гемодинамiцi у хворих iз печiнковою та позапечiнковою формами ПГ. Так, у пашенпв iз печшковою формою ПГ спостериалося значне збтьшення дiаметра печшково! вени як у по-рiвняннi з групою хворих iз позапечiнковою формою
ПГ (в 1,5 раза; р < 0,05), так i з пащентами без ПГ (в 1,6 раза; р < 0,01). Також мало мюце збгльшення дГа-метра ворггао! вени на 46,3 % порiвняно з показником 3 групи (р < 0,01).
Найбгльший дiаметр селезшково! вени спостерна-ли у пащенлв iз позапечшковою формою ПГ (р < 0,05 та р < 0,01 порiвняно з показниками в 1 та 3 групах вгд-повгдно).
Для хворих на ПГ характерним також було знижен-ня лшшно! швидкосл кровотоку у ворiтнiй венi: в груш з печшковою формою на 47,9 % порiвняно з 3 групою (р < 0,01), у пащенлв iз позапечiнковою формою — на 37,5 % (р < 0,01). Водночас порiвняно з хворими без ПГ спостерналося шдвищення лшшно! швидкосл кровотоку в печшковш венi у хворих 1 групи (р < 0,05) та зни-ження цього показника у пащенлв 2 групи (р < 0,05). Показник лшшно! швидкосл в селезшковш веш сут-тево зменшувався у хворих iз позапечiнковою формою ПГ — на 51,1 % порiвняно з 3 групою (р < 0,01) та на 36,6 % порiвняно з 1 групою (р < 0,05).
1ндекс резистентносл в печшковш веш був сутте-во меншим у пащенлв 2 групи: на 59,4 та 64,1 % проти хворих 1 та 3 груп вщповщно (р < 0,01). В селезшковш веш цей шдекс також мав тенденцш до зниження серед хворих iз позапечшковою формою ПГ.
Вгдзначено вiрогiдне зниження шдексу пульса-тивносл в печшковш веш у хворих 2 групи порiвняно як iз пащентами з печшковою формою ПГ (у 6,1 раза; р < 0,01), так i з хворими без ПГ (у 5,1 раза; р < 0,01). Аналопчно спостернали зниження серед пащенлв 2 групи цього шдексу i в селезшковш веш на 31,4 та 40,0 % вщповщно (р < 0,05). Значення шдексу пуль-сативносл у ворггаш веш суттево не вiдрiзнялись мiж групами.
Гепатофугальний полк кровотоку був дГагносто-ваний у 66 (40,0 %) хворих 1 групи та у 23 (57,5 %) — 2 групи. Спленофугальний кровоток вгдзначено у 30 (18,2 %) пащенлв Гз печшковою формою ПГ та у 31 (77,5 %) хворого Гз позапечшковою формою ПГ. Ре-каналГзащя пупково! вени спостерналася в 68 (41,2 %) випадках у 1 груш та 6 (15,0 %) випадках у 2 груш.
У хворих Гз печшковою формою ПГ портокавальш та гастроренальш анастомози встановлеш в 44 (26,7 %) випадках. Серед пащенлв 2 групи частота дГагностики анастомозГв становила 17 (42,5 %) випадюв. У хворих без ПГ анастомозГв виявлено не було.
Серед кореляцшних взаемозв'языв у хворих Гз печшковою формою ПГ звертае на себе увагу залежшсть активносл АСТ вгд вшу хворих (г = 0,441; р < 0,05). РГвень загального бшрубшу корелював Гз дГаметром портально! вени (г = 0,522; р < 0,05), наявшстю асциту (г = 0,437; р < 0,05), рГвнем ПТ1 (г = -0,562; р < 0,05). Вмют фГбриногену мав негативний зв'язок Гз дГаме-тром ворггао! вени (г = -0,528; р < 0,05) та наявшстю асциту (г = -0,456; р < 0,05), ГГТП (г = -0,622; р < 0,01). РГвень ПТ1 також залежав вгд дГаметра ворггао! вени (г = -0,428; р < 0,01), наявносл асциту (г = -0,453; р < 0,05) та вмюту фГбриногену (г = 0,538; р < 0,01).
Висновки
1. У хворих Í3 печшковою ПГ були виявлеш най-бiльшi змши допплерографiчних показниюв як венозного, так i артерiального кровотоку одночасно 3Í значною вираженiстю маркерiв цитолiзу та холестазу, а виявлеш вiрогiднi кореляцiйнi зв'язки свщчать про !х асоцiативний характер.
2. Характерною рисою позапечiнково! ПГ була вщ-сугнiсть ознак печшково! недостатностi або !х менша вираженють; не виявлено паралелiзму мiж бiохiмiчними та гемодинамiчними показниками при цш формi ПГ.
Конфлшт iHTepeciB. Автори заявляють про вiдсут-нiсть конфлшту iнтересiв при пiдготовцi дано! статтг
References
1. Iwakiri Y. Pathophysiology of Portal Hypertension. Clin Liver Dis. 2014May;18(2):281-91. doi: 10.1016/j.cld.2013.12.001.
2. Pavlov ChS, Maevskaya MV, Kitsenko EA, Kovtun VV, Ivashkin, VT. Pharmacotherapy of portal hypertension and its complications: analysis of efficacy of preparations for clinical practice and discussion of promising methods of treatment. Klinicheskaia meditsina. 2013;91(6):55-62. (in Russian).
3. Ranchaeva NA, Yurchuk VA. Hemodynamic features in children with extrahepatic portal hypertension in cavernous transformation of portal vein pre- and postoperatively of portosystemic shunting. Siberian Medical Review. 2014;(89):63-67. (in Russian).
4. Khanna R, Sarin SK. Non-cirrhotic portal hypertension -diagnosis and management. J Hepatol. 2014 Feb;60(2):421-41. doi: 10.1016/j.jhep.2013.08.013.
5. Al-Busafi SA, McNabb-Baltar J, Farag A, Hilzenrat N. Clinical manifestations of portal hypertension. Int J Hepatol. 2012;2012:203794. doi: 10.1155/2012/203794.
6. Leung JC, Loong TC, Pang J, Wei JL, Wong VW. Portal hypertension in adults. Hepatol Int. 2018 Feb;12(Suppl 1):44-55. doi: 10.1007/s12072-017-9795-0.
7. Karman AD, Kazushchik VL. Portal'naia gipertenziia : uchebno-metodicheskoe posobie [Portal hypertension: a teaching aid]. Minsk: BSMU; 2014. 40p. (in Russian).
8. Tumanskaya NV, Tugushev AS, Barskaya ES, Fedusenko AA, Nordio EG. Ultrasound and Doppler examination capabilities in adult portal hypertension type definition. Pathologia. 2015;2(34);35-38. (in Ukrainian).
9. Kamyshnikov VS. Spravochnikpo kliniko-biokhimicheskim issledovaniiam i laboratornoi diagnostike [Reference book on clinical and biochemical research and laboratory diagnostics]. 3rd ed. Moscow: MEDpress-Inform; 2009. 896р. (in Russian).
10. Mit'kov VV. Dopplerografiia v diagnostike zabolevanii pecheni, zhelchnogo puzyria, podzheludochnoi zhelezy i ikh sosudov [Dopplerography in the diagnosis of diseases of the liver, gall bladder, pancreas and their vessels]. Moscow: Publishing house Vidar-M; 2000. 152 p. (in Russian).
11. Luchkevich VS, editor. Osnovy meditsinskoi statistiki: uchebno-metodicheskoe posobie [Fundamentals of medical statistics: educational-methodical manual]. Saint-Petersburg: Publishing house of the Mechnikov North-West State Medical University; 2014. 32p. (in Russian).
Отримано 06.01.2018 ■
Степанов Ю.М.1, Чалый М.В.2
1ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепр, Украина 2Николаевская областная клиническая больница, г. Николаев, Украина
Клинико-гемодинамические аспекты печеночной и внепеченочной портальной гипертензии
Резюме. Актуальность. Значительная вариабельность количественных показателей портального кровотока при хроническом гепатите, циррозе печени, хронической сердечной недостаточности, болезни Бадда — Киари подтверждает необходимость дальнейшего поиска клинико-гемодинами-ческих особенностей при различных формах портальной гипертензии (ПГ). Цель. Определение связи между доппле-рографическими показателями портальной системы, клиническими данными и основными маркерами цитолитиче-ского, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов у больных с печеночной и внепеченочной ПГ. Материалы и методы. В исследование вошли 205 пациентов с ПГ и 35 больных без ПГ, проходивших обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении Николаевской областной клинической больницы. Всем больным прово-
дили клиническое обследование, допплерографию сосудов портальной системы, биохимическое исследование крови. Результаты. У больных с печеночной ПГ были обнаружены наибольшие изменения допплерографических показателей как венозного, так и артериального кровотока одновременно со значительной выраженностью маркеров цитолиза и хо-лестаза, а выявленные достоверные корреляционные связи свидетельствуют об их ассоциативном характере. Характерной чертой внепеченочной ПГ было отсутствие признаков печеночной недостаточности или их меньшая выраженность; не обнаружено параллелизма между биохимическими и гемо-динамическими показателями при этой форме ПГ. Ключевые слова: печеночная портальная гипертензия; внепеченочная портальная гипертензия; клиника; портальный кровоток
Yu.M. Stepanov1, M.V. Chaliy2
1State Institution "Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Dnipro, Ukraine 2Mykolaiv Regional Clinical Hospital, Mykolaiv, Ukraine
Clinical and hemodynamic aspects of hepatic and extrahepatic portal hypertension
Abstract. Background. Significant variability of the quantitative indices of portal blood flow in chronic hepatitis, cirrhosis, chronic heart failure, Budd-Chiari disease confirms the need for further search for clinical and hemodynamic features in various forms of portal hypertension (PH). The purpose was to determine the relationship between dopplerographic indices of the portal system, clinical data and the main markers of cytolytic, cholestatic and mesenchymal-inflammatory syndromes in patients with hepatic and extrahepatic PH. Materials and methods. The study included 205 patients with PH and 35 patients without PH who underwent examination and treatment in the gastroenterology department of the Mykolaiv Regional Clinical Hospital. All patients underwent
clinical examination, dopplerography of the portal system vessels, and biochemical blood test. Results. In patients with hepatic PH, the greatest changes in the dopplerographic indices of both venous and arterial blood flow were observed simultaneously with a significant degree of cytolysis and cholestasis markers, and the revealed reliable correlation indicates their associative character. A characteristic feature of extrahepatic hypertension was the absence of signs of liver failure or their lesser severity, and no parallelism was found between biochemical and hemodynamic parameters in this form of PH.
Keywords: hepatic portal hypertension; extrahepatic portal hypertension; clinical pattern; portal blood flow
