CC BY
52
Орипнальш досл1дження Original Researches ■ < ■ | ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
Патолопя кишечника / Bowel Pathology
УДК 616.12-008.331.1+616.34-008.87
DOI: 10.22141/2308-2097.4.62.2016.81091
СТЕПАНОВ Ю.М.1, ЧАЛИИ М.В.2, КОНЕНКО 1.С.1
1ДУ «1нститутгастроентерологИ'НАМН Украни», м. Дн1про, Украна
2Микола!вька обласна лкарня, м. Миколав Украна
ОСОБЛИВОСТ СИНДРОМУ НАДЛИШКОВОГО БАКТЕРiАЛЬНОГО РОСТУ ТА ПОРУШЕНЬ МкРОФЛОРИ КИШЕЧНИКА У ХВОРИХ З ПОРТАЛЬНОЮ ППЕРТЕНЗieЮ
Резюме. Мета: о^нити icniHi4Hi особливост хворих з портальною гiпертензiею (ПГ) та синдромом над-лишкового бактерiального росту (СНБР). Методи. Пд спостереженням перебувало 67хворихi3 синдромом портально! ппертензи, вком вд 43 до 81 року, як сформували 2 групи: I група — 60 па^енпв ¡з пе-чнковою ПГ; II група — 7 хворих i3 позапечнковою ПГ. Проводили о^нку СНБР за допомогою сучасного газоаналiзатора Gastro + Gastolyzer та встановлювали взаемозв'язок отриманихрезультатов з клiнiчними даними. Результати. Встановлено, що для па^енпв ¡з печнковою ПГ СНБР зустр'чаеться частше (80 %), нiж з позапечнковою ПГ (57 %) (р < 0,05). У хворих iз в'русним походженням ПГ та алкогольним етюлопч-ним фактором ПГ СНБР зустр'чався з однаковою частотою. В'дм'чали пдвищення трансамiназ у 70,1 % (р < 0,05) па^енпв з СНБР. Залежност вд стади компенсаци захворювання печiнки (за Чайлдом — П'ю) та частоти СНБР виявлено не було. Спостергалась обернена залежнсть м'ж ступенем печiнковоí енце-фалопати та частотою СНБР. Висновки. Визначення СНБР водневим дихальним тестом може бути рекомендовано як сучасний, не':нвазивний, простий у використаннi метод, що дае змогу пдвищити о^нку прогнозування та контролю лiкування СНБР у хворих iз ПГ. Перед призначенням лiкування р'зних форм ПГ слд обов'язково дагностувати СНБР з метою запобiгання прогресуванню та розвиткуускладнень. Ключовi слова: позапечiнкова портальна гiпертензiя, печiнкова портальна гiпертензiя, СНБР, дихальний водневий тест.
Вступ
Розлад функцш одного з вщдшв травного тракту часто спричиняе порушення роботи та розвиток струк-турних змш шших оргашв, що вщбиваеться на загаль-ному сташ оргашзму [1, 13, 14]. Пдвищення кишково! проникноста, що в закордоннш лiтературi визначаеть-ся як синдром leaky gut, може бути основним чинни-ком пасажу токсишв, антигешв або бактерш в орга-шзм^ що сприяе прогресуванню печшкового цирозу та його ускладнень [2, 16]. Останшм часом багато уваги придтяеться робот так звано! печшково-кишково! вш, тому що печшка та кишкова мкрофлора е осно-вними системами, при взаемоди яких здшснюються процеси детоксикаци [3, 14].
Уперше взаемозв'язок мiж хрошчними дифузни-ми захворюваннями печшки та змшами мшробюти кишечника був описаний В. Hoefert понад 80 роыв тому [2]. У середиш минулого столггтя науково об-Грунтовано взаемозв'язок мiж рiвнем абсорбци азоту
Адреса для листування з авторами: Степанов Ю.М.
ДУ «1нститут гастроентерологи НАМН Укра!ни», пр. Слобожанський, 96, м. Дншро, 49074, Укра!на E-mail: gastrodnepr@i.ua
© Степанов Ю.М., Чалий М.В., Коненко 1.С., 2016 © «Гастроентеролопя», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
з кишечника та виникненням печшково! коми. Шз-нiше було показано, що завдяки бактерiям кишечника, кшьысть яких при дифузних захворюваннях печшки з портальною гiпертензieю (ПГ) у тонкому кишечнику збшьшена, розвиваеться спонтанний бактерiальний перитонiт [3, 4]. У пащенпв iз хро-нiчними захворювання печiнки порушення складу нормально!' кишково! мiкрофлори виявляеться практично в 100 % випадыв, причому тяжысть клiнiчних проявiв захворювання нерiдко прямо пов'язують з вираженiстю змiн мшроекологп' кишечника [15].
Мiсцевим проявом надлишково! кiлькостi умов-но-патогенно! флори в тонкш кишцi е ураження слизово! оболонки (СО) та порушення бар'ерно! функцп' [5, 13]. З розвитком портосистемного шун-тування та печшково-клп'инно! недостатностi в пе-чiнку потрапляе значна кшьысть ендотоксишв. Схема патогенезу ураження печшки внаслшок юну-вання синдрому надлишкового бактерiального росту (СНБР) вшображена на рис. 1.
У вщповщь на дiю ентеротоксинiв, що надходять по системi портально! вени до печшки, спостерпа-ються синтез i секрецiя первинних медiаторiв за-палення, серед яких фактор некрозу пухлини, ш-терлейкiни-6 та -8. Щ цитокiни iндукують адгезiю нейтрофшв та продукцiю активних радикалiв кис-ню, оксиду азоту, яы викликають ураження лшш-ного бiслою самих гепатоципв та ïx органел, спри-яють пригнiченню в гепатоцитах мiтоxондрiального дихання та призводять до ix загибелi [3]. При СНБР разом iз вивiльненням медiаторiв запалення вшбу-ваються переxреснi реакци' мiж мшробними антигенами та складовими тканин людини. Поряд iз цим медiатори запалення вiдiграють також велику роль в розвитку та шдтримш порушень гемодинамiки, характерно!' для ПГ [4].
Дослшження щодо ролi СНБР у прогресуван-нi позапечiнковоï портально! гшертензп' вкрай по-одинокi та не показують впливу бактерiального росту на тяжысть хвороби. Так, наприклад, в робот C.P. Lakshmi, U.C. Ghoshal та iн. показано, що xворi з позапечiнковою ПГ мали аналопчну частоту СНБР порiвняно зi здоровими у контрольнш групi. Наяв-шсть СНБР не була пов'язано з асцитом, етюлопею цирозу, ступенем дисфункцп' печiнки. СНБР часто зустрiчаeться при цирозi печiнки. При цирозi печшки СНБР не пов'язаний зi ступенем дисфункцп' печшки або портальною гiпертензieю [17].
Золотим стандартом дiагностики СНБР до цих шр е мшробюлопчне дослiдження аспiрату з по-рожньо! кишки [9]. Для аналiзу мiкробiоти людини в першу чергу використовують метагеномно-мета-бономний аналiз щеплення генних локусiв. Недо-лшами використання золотого стандарту е те, що поряд з труднощами при отриманш матерiалу деякi деталi до сих шр не стандартизованi, через склад-нiсть та дорожнечу мшробюлопчне та генетичне дослiдження не шдходить для рутинно! дiагностики функцп' кишечника та оцшки його стану [9, 12].
Рисунок 1 — Патогенетичний зв'язок ураження neHiH^ з синдромом надм'рного бактер'ального росту
На сьогодш достатньо чутливим i доступним методом визначення надлишкового бактерiального росту в кшшчних умовах е водневi дихальш тести. Вони дозволяють визначити концентрацш водню у повiтрi, що видихуеться, та е безпечними i добре переносяться пашентами [1, 9, 10, 12].
Мета: оцшити клiнiчнi особливост хворих i3 портальною гiпертензiею та синдромом надлишкового бактерiального росту.
Матерiали та методи
Для досягнення поставлено! мети було обстеже-но 67 хворих i3 портальною гiпертензiею вiком вiд 43 до 81 року, в середньому (57,38 ± 1,87) року, якi знаходилися на стацюнарному лiкуваннi у гастро-ентеролопчному вщдшенш Микола!всько! обласно! лiкарнi. На пiдставi виду ПГ хворi були розподшеш на 2 групи: I — з печшковою ПГ (60 хворих), II — з позапечшковою ПГ (7 хворих). Сшввшношення жшок до чоловiкiв становить 1 : 1,5 (рис. 2).
У вах групах переважали чоловiки, середнiй вш яких 62 роки. Контрольну групу становили 10 фак-тично здорових ошб, репрезентативних за вiком та статтю.
Дiагностику СНБР проводили дихальним вод-невим тестом (ДВТ) на сучасному газоаналiзаторi Gastro + Gastolyzer британсько! компанп Bedfont
%
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
IЧоловки ' ЖЫки
Xeopi з позапечшковою ПГ
Рисунок 2 — Розподл хворих у групах за статтю
позапечЫкова ПГ печЫкова ПГ
0,0 20,0 40,0 60,0 80,0%
Контрольна група ПечЫкова ПГ ПозапечЫкова ПГ
■ СНБР+ 20,0 80,0 57,0
■ СНБР- 80,0 20,0 43,0
Рисунок 3 — Частота виявлення СНБР у дослдже-них пац1ент1в
Рисунок 4 — Частота виявлення СНБР у пац1ент1в ¡з хрончними дифузними захворюваннями печ1н-ки в1русно/ етюлогп
Рисунок 5 — Частота виявлення СНБР у пац1ент1в з цитол'зом
Рисунок 6 — Розподл СНБР залежно вд стадп за Чайлдом — П'ю
за методикою зпдно з Римським консенсусом 2009 року. Субстаншею для дослщження було обрано глюкозу в дозi 50 г. Порк норми водню у видиху-ваному повп^ — вщ 0 до 10 ppm. При шдвищенш показниыв водню на 12 ppm вище базального рiвня ВДТ розцшювався позитивним — СНБР+.
Результати
За результатами нашого дослщження встановле-но, що частота виявлення СНБР у хворих iз печш-ковою ПГ в 1,5 раза вище порiвняно з позапечшко-вою формою ПГ. Вiдмiчалися поодиноы випадки 2 (20 %) позитивного ВДТ у контрольны груш, ймо-вiрно, за рахунок прийняття кардюлопчних, несте-рощних протизапальних препарапв у зв'язку з ко-морбщшстю стану (рис. 3).
У груш з позапечшковою ПГ у 4 (57 %) хворих виявлено СНБР+. Переважна бшьшють пашенпв дано! групи з супутньою кардiологiчною патолоп-ею. Шд час аналiзу анамнестичних та кшшчних да-них було виявлено, що бшьшють хворих приймала кислотознижукга препарати, антибактерiальнi, iму-нодепресанти та антидепресанти, що, в свою чергу, негативно впливають на складову частину кишечно! мшробюти [3].
У груш з 18 хворих iз вiрусною етiологiею у 15 (83,3 %) пашенпв встановлено наявнiсть СНБР (рис. 4).
Незалежно вщ етiологiчного фактора хрошчних дифузних захворювань печiнки (ХДЗП) частота СНБР була вища у пашенпв iз синдромом цитолiзу (рис. 5).
Аналiз показнишв ВДТ залежно вiд стадп' за Чайлдом — П'ю показав, що змши концентрацп' водню у видихуваному повг^ спостерiгалися у 6 (15,78 %) хворих класу А, при клаш В — у 17 (44,74 %) та у 15 пашенпв — при клаш С. При цьому вiрогiднi вщмш-ностi стосувались порiвняння результатiв ушх хворих з групою практично здорових (р < 0,01) (рис. 6).
Рисунок 7 — Частота СНБР залежно в'щ портоси-стемноï енцефалопатп
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20
0 Клас А Клас В Клас С
■ СНБР е 15,8 44,7 39,5
■ СНБР немае 84,2 55,3 60,5
Позитивний ДВТ спостерпався у хворих з по-чатковими проявами портосистемно! енцефалопатп' (ПСЕ), а саме: при I стадп' — 43 (89,6 %) особи та при II — 5 (10,4 %) хворих, що вшображено на рис. 7. У пащенпв III стадп' (ПСЕ) ознака СНБР не визна-чалася.
Отже, половиш хворих на ХДЗП притаманш порушення у складi мiкробiоценозу тонко! кишки у виглядi СНБР. Середнш рiвень видiлення водню в груш ПГ становив (24,7 ± 2,2) ppm, що переви-щувало нормальний порiг та свiдчило про наявшсть СНБР. При проведеннi порiвняльного аналiзу мiж печiнковою та позапечiнквою формами ПГ цей по-казник був бшьшим у хворих з печшковою ПГ — (28,5 ± 2,5) ppm порiвняно з пацiентами II групи — (21,2 ± 1,9) ppm, але без вiрогiдних вшмшностей. Аналiз частоти виявлення СНБР показав, що змши у станi мшрофлори тонко! кишки спостерiгались у 52,9 % хворих на ХДЗП, дещо переважали у хворих I групи (62,9 %) порiвняно з позапечшковою ПГ (46,5 %).
Висновки
1. За результатами ВДТ у 52,9 % хворих з синдромом ПГ виявлеш порушення у складi мшробюценозу тонко! кишки у виглядi СНБР, яш мали вiрогiдну за-лежшсть вiд стадп' ПГ та переважали у хворих з печшковою формою ПГ (80 %). Середнш рiвень видь лення водню в груш ПГ становив (24,7 ± 2,2) ppm, при проведенш порiвняльного аналiзу мiж печшковою та позапечшквою формами ПГ цей показник був бшьшим у хворих з печшковою ПГ — (28,5 ± 2,5) ppm порiвняно з пашентами II групи — (21,2 ± 1,9) ppm, але без вiрогiдних вiдмiнностей.
2. У хворих з вiрусним та алкогольним етюлопч-ним фактором ПГ СНБР зустрiчався з однаковою частотою. Залежност вiд стадп' компенсацп' захворювання печшки (за Чайльдом — П'ю) та частоти СНБР виявлено не було. Спостерпалась обернена залежшсть мiж ступенем печшково! енцефалопатп' та частотою СНБР: так, при I ст. СНБР спостерпався вiрогiдно частше, нiж при бiльш тяжкш II стадп', що вказуе на необхшшсть подальшого досль дження на бшьшш когортi пацiентiв.
3. Визначення СНБР ВДТ може бути рекомендовано як сучасний, нешвазивний, простий у вико-ристаннi метод, що дае змогу шдвищити оцiнку про-гнозування та контролю лiкування СНБР у хворих з ПГ. Перед призначенням лшування рiзних форм ПГ слш обов'язково дiагностувати СНБР з метою запобпання прогресуванню та розвитку ускладнень.
Список AÏTepaTypM
1. Передерий В.Г. Синдром избыточного бактериального роста: от микробиологии до лечения / В.Г. Передерий, В.А. Козлов, А.К. Сизенко // Сучасна гастроентероло-гЯ. - 2011. - № 1(57). - С. 124-130.
2. Харченко Н.В. Кишечная микробиота: роль и пути коррекции /Н.В. Харченко//Здоров'я Украти. — 2015. — № 4(38).
3. Газбарини А. Базовые понятия, раскрывающие основы регуляции микробиоты кишечника и роль Bacillus clausii в поддержании здоровья организма человека: материалы международного телемоста Украина — Италия — Объединенные Арабские Эмираты: инновационные подходы в гастроэнтерологии / А. Газбарини // Здоров'я Украти. — 2015. — № 4(38). — С. 10-14.
4. Ткач С.М. Кишечная микробиота и функциональные заболевания кишечника/ С.М. Ткач, К.С. Пучков, А.К. Сизенко, Ю.Г. Кузенко // Сучасна гастроентерологiя. — 2014. — № 1(75). — С. 118-129.
5. Ардацкая М.Д. Синдром избыточного бактериального роста/М.Д. Ардацкая //Практическая гастроентеро-логия: учебное пособие. — М, 2011.
6. Шадрин О.Г. Мiкробiота та захворювання гепато-бШарног системи: новi можливостi в лiкуваннi дтей ран-нього вку / О.Г. Шадрин, Н.Ф. Чернега // Здоровье ребенка. — 2015. — № 5.
7. Степанов Ю.М. Дыхательный водородный тест в диагностике патологии желудочно-кишечного тракта / Ю.М. Степанов, И.Я. Будзак, И.С. Коненко // Гастроэнтерология. — 2015. — № 1(55). — С. 81-85.
8. Чихачева Е. Микробиоценоз кишечника при хронических заболеваниях печени: диагностика и лечение / Е. Чихачева, П. Селивестров, Л. Тетерина, В. Добрица //Лечащий врач. — 2011. — № 7. — С. 18-21.
9. Ткач С.М. Кишечная микробиота и печень: патофизиологические и клинические взаимодействия / С.М. Ткач, К.С. Пучков, Ю.Г. Кузенко // Сучасна гастроентероло-гш. — 2013. — № 6(74). — С. 92-99.
10. Закиров И.Г. Дисбактериоз кишечника при хронических вирусных гепатитах / И.Г. Закиров. — Казань, 2003. — С. 86.
11. Бабак О.Я. Цирроз печени / О.Я. Бабак, Е.В. Колесникова. — К., 2011. — С. 1-575.
12. Ткач С.М. Эффективность рифаксимина при синдроме избыточного бактериального роста / С.М. Ткач, Т.Л. Чеверда, Л.А. Онищук // Сучасна гастроентероло-гЫ. — 2015. — № 1(81). — С. 15-19.
13. Rana S. V. Small intensinal bacterial overgrowth / S.V. Rava, S.B. Bhardwaj // Scand. J. Gastroenteral. — 2008. — Vol. 43(9). — Р. 1030-1037.
14. Плотникова Е.Ю. // Лечащий врач. — 2013. — № 2. — С. 15-20.
15. Ткач С.М. Экзокринная панкреатическая недостаточность при сахарном диабете: частота, механизм развития, диагностика и лечение / С.М. Ткач // Гастроенте-рологт. — 2015. — № 1(55). — С. 73-80.
16. Fukui H. Gut-liver axis in liver cirrhosis: How to manage leaky gut and endotoxemia // World J. Hepatol. — 2015 Mar 27. — № 7(3). — Р. 425-42.
17. Frequency and factors associated with small intestinal bacterial overgrowth in patients with cirrhosis of the liver and extra hepatic portal venous obstruction / Lakshmi C.P., Ghoshal U.C., Kumar S., Goel A., Misra A., Mohindra S., Choudhuri G. // Dig. Dis. Sci. — 2010 Apr. — № 55(4). — Р. 1142-8. — doi: 10.1007/s10620-009-0826-0.
Отримано 27.09.16 ■
Степанов Ю.М.1, Чалый М.В.2, Коненко И.С.1
1ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепр, Украина 2Николаевская областная больница, г. Николаев, Украина
ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА И НАРУШЕНИЙ МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Резюме. Цель: оценить клинические особенности пациентов с портальной гипертензией (ПГ) и синдромом избыточного бактериального роста (СИБР). Методы. Под наблюдением находилось 67 больных с синдромом ПГ, в возрасте от 43 до 81 года, которые сформировали 2 группы: I группа — 60 пациентов с печеночной ПГ; II группа — 7 больных с внепеченоч-ной ПГ. Проводили оценку СИБР с помощью газоанализатора Gastro + Gastolyzer и устанавливали взаимосвязь полученных результатов с клиническими данными. Результаты. Установлено, что для пациентов с печеночной ПГ СИБР встречается чаще (80 %), чем с внепеченочной формой ПГ (57 %) (р < 0,05). У больных с вирусным происхождением ПГ и алкогольным этиологическим фактором ПГ СИБР встречался с одинаковой частотой. Отмечали повышение трансаминаз у 70,1 % (р < 0,05)
пациентов с СИБР. Зависимости от стадии компенсации заболевания печени (по Чайлду — Пью) и частоты СИБР обнаружено не было. Наблюдалась обратная зависимость между степенью печеночной энцефалопатии и частотой СИБР. Выводы. Определение СИБР водородным дыхательным тестом может быть рекомендовано как современный, неинвазивный, простой в использовании метод, позволяющий повысить оценку прогнозирования и контроля лечения СИБР у больных с ПГ. Перед назначением лечения различных форм ПГ следует обязательно диагностировать СИБР с целью предотвращения прогрессирования и развития осложнений.
Ключевые слова: внепеченочная портальная гипертензия, печеночная портальная гипертензия, СИБР, дыхательный водородный тест.
Stepanov Yu.M.1, ChaliyM.V.2, Kononenko I.S.1
1SI «Institute of Gastroenterology of NAMS of Ukraine», Dnipro, Ukraine
2Mykolaiv Regional Hospital, Mykolaiv, Ukraine
FEATURES OF BACTERIAL OVERGROWTH SYNDROME AND GUT FLORA IMBALANCE IN PATIENTS
WITH PORTAL HYPERTENSION
Summary. Objective: to evaluate the clinical features of patients with portal hypertension (PH) and the bacterial overgrowth syndrome (BOS). Methods. We observed 67 patients with PH syndrome aged from 43 to 81 years old, who have formed 2 groups: I group — 60 patients with hepatic PH; II group — 7 patients with extrahepatic PH. BOS was assessed using a gas analyzer Gastro + Gastolyzer, and the relationship between the results and clinical signs was determined. Results. It was found that for patients with hepatic PH BOS is more common (80.0 %) compared to the patients with extrahepatic form of PH (57.0 %) (p < 0.05). The patients with viral PH and HP of alcohol origin have the same prevalence of BOS. 70.1 % (p < 0.05) patients with SBO had increased transaminase
level. There were no dependence of the compensation stage of liver disease (by Child — Pugh) on the prevalence of BOS. There was an inverse relationship between the degree of hepatic encephalopathy and the prevalence of BOS. Conclusions. Determination of BOS by hydrogen breath test can be recommended as a modern, non-invasive, easy to use method to improve prediction and assessment of the BOS treatment control in patients with PH. Before prescribing the treatment of various forms of PH, diagnose of BOS should be ensured, in order to prevent the progression and development of complications.
Key words: extrahepatic portal hypertension, hepatic portal hypertension, gut bacterial overgrowth, hydrogen breath test.
