CC BY
20
021-022
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
Цель. Провести анализ частоты назначения прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) для профилактики тром-боэмболических осложнений (ТЭО) у пациентов с антифос-фолипидным синдромом (АФС) в сравнении с назначением новых оральных антикоагулянтов (ПОАК) и антиагрегантов.
Материал и методы. Проанализировано 58 амбулаторных карт больных с АФС. Критерии включения: возраст старше 18 лет, документированное наличие АФС. Анализировались демографические данные пациента, наличие ТЭО в анамнезе, развитие кровотечений, проводимое лечение, частота назначения ПОАК.
Результаты. Средний возраст обследованных 32,4±4,8 лет, мужчины — 12 (20,69%), женщины — 46 (79,31%). У большинства пациентов (82,76%) диагностирован вторичный АФС на фоне ревматических заболеваний, у остальных 17,24% — сопутствующая патология не подтверждалась. У 96,55% больных выявлялись позитивные антифосфолипидными антителами (аФЛ) с превалированием антикардиолипиновых антител — у 53,45%, реже анти-р2-гликопротеина 1 антитела — у 20,69%. У 10,34% пациентов выявлен волчаночный антикоагулянт, позитивность более 1 класса антител отмечена у 12,07% пациентов. По принимаемым препаратам пациенты распределились следующим образом: монотерапия варфари-ном — 20,7%, ривароксабаном — 13,8%; монотерапия низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (АСК) — 15,6%, клопидогрелем — 17,2%; комбинированная терапия В и плак-венилом — 12,1%, низкими дозами АСК и П — 24,1%. 27,6% пациентов антитромботической терапии не получали. В течение 12-месячного периода наблюдения зарегистрировано 1 (1,7%) кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у пациента, применявшего варфарин в комбинации с низкой дозой АСК, что, вероятно, связано с трудностями дозирования, контроля МНО и дополнительным фактором риска в виде эрозивно-язвенных поражений ЖКТ на фоне приема нестероидных противопоспалительных препаратов (НПВП). ТЭО отмечены у 19 (32,8%) пациентов, причем наибольшее количество — 8 (13,8%) зарегистрировано в группе больных, применявших монотерапию АСК. На втором месте по частоте развития ТЭО оказались пациенты, применявшие монотерапию варфарином — 7 (12,1%). Отсутствие ТЭО за период наблюдения отмечены у пациентов, применяющих монотерапию ривароксабаном и комбинацию варфарина с плаквени-лом, что объясняется упрощенным режимом дозирования ривароксаана и противовоспалительными, противотромбо-тическими свойствами плаквенила.
Заключение. Пациенты с АФС имеют высокий риск ТЭО, а процент назначения оральных антикоагулянтов пациентам с АФС остается низким. Монотерапия АСК не является эффективной и безопасной. Увеличение частоты назначения Р с фиксированной дозой препарата, не требующей рутинного мониторинга, является перспективным методом контроля и лечения ТЭО у больных с АФС.
021 НАСЛЕДСТВЕННЫЕ
И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ФАКТОРЫ ТРОМБОГЕННОГО РИСКА У ДЕТЕЙ ИЗ РЕГИСТРА УРАЛЬСКОГО РЕГИОНА С АРТЕРИАЛЬНЫМИ И ВЕНОЗНЫМИ ТРОМБОЗАМИ Кузнецов Н. Н., Аболина Т. Б., Филиппова О. А. *, Львова О. А., Вершинина Г. А., Александров К. А., Плаксина А. Н.
ФГБОУ ВО УГМУ, ГАУЗ СО ОДКБ, МЦ "Уральский", Екатеринбург, Россия glesenok@yandex.ru
Цель. В последнее десятилетие отмечается рост венозных и артериальных тромбозов у детей, что связано с новыми технологиями в акушерстве, неонатологии и педиатрии. Единый европейский протокол лечения детей с тромбозами артерий и вен не разработан, несмотря на наличие протоколов лечения таких детей в отдельных странах. Клинические рекомендации РФ по лечению венозных тромбозов у детей не охваты-
вают весь спектр по диагностики и лечению артериальных и венозных тромбозов у разных возрастных групп.
Материал и методы. В Уральском регионе с 2015 по 2018гг находились на лечении 164 ребенка в возрасте 0-18 лет с диагнозом венозных и артериальных тромбозов, развившихся на фоне катетеризации центральных и периферических вен, генерализованных инфекций, тяжелой асфиксии в родах, полицитемии, после хирургических вмешательств, врожденных пороков сердца, неврологической и онкологической патологии, травм, системной красной волчанки, наследственной тромбофилии. 43 пациента из них были в периоде ново-рожденности.
Результаты. Венозные тромбозы регистрировались у 94 детей (57,3%), из них синус тромбозы 49 (52,1%), при катетеризации периферических вен — 14 (13,1%), вен конечностей — 8 (8,5%), почечных вен — 6 (5,6%), при катетеризации центральных вен — 5 (4,7%), илеофеморальных вен — 3 (2,8%), глубоких вен голеней — 3 (2,8%), портальных вен — 3 (2,8%), пупочной вены — 3 (2,8%). Артериальные тромбозы отмечались у 70 пациентов (42,7%): ишемические инсульты у 35 детей (50%), тромбозы конечностей — 9 (12,8%), мезенте-риальные тромбозы — 7 (10%), тромбозы артерий почек — 4 (5,7%), яичка — 4 (5,7%), пристеночные тромбы в правом предсердии — 4 (5,7%), аорты — 3 (4,2%), селезеночных артерий — 3(4,2%), подключичной артерии — 2 (2,8%). Соотношение венозных тромбозов к артериальным составило 1,4:1. Локализация сосудистых нарушений определялась по данным УЗДГ, КТ и МРТ с ангиографией. Гемостазиологическое исследование включало определение количества тромбоцитов, концентрации D-димера, фибриногена, растворимых фибрин мономерных комплексов, АПТВ, МНО, антитромбина, протеина С и S, определение анти-Х активности и гомо-цистеина. В молекулярно генетический статус входило исследование полиморфизмов генов. на основании проведенной диагностики проводилась антикоагулянтная терапия, включавшая нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, фибринолитическую терапию (актелизе) или их сочетания.
Заключение. Кроме детей с клинической реализацией сосудистых нарушений в регистр уральского региона включены дети из группы высокого тромбофильного риска на основании протокола РФ "Генетические факторы риска тромбоза у жителей, проживающих на территории РФ, клиническое фенотипирование и тромбопрофилактика тромбо-эмболических осложнений в онтогенез". Таким образом, необходимо создание единых клинических рекомендаций в РФ по лечению артериальных и венозных тромбозов у детей.
022 ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ТРОМБОЗОВ ПРИ БОЛЕЗНИ БЕХЧЕТА
Лисицына Т.А.*, Голоева Р.Г., Алекберова З. С.
ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой, Москва, Россия
talisitsyna@rambler.ru
Цель. Уточнить особенности терапии тромбозов у больных болезнью Бехчета (ББ) в российской когорте.
Материал и методы. 425 пациентов с ББ (285 (67%) мужчин и 140 (33%) женщин) средний возраст (M±SD) которых составил 33,4± 10,1 лет, средняя длительность ББ (Me [25%; 75%]) — 108 [60; 192] месяцев последовательно включались в исследование при поступлении на лечение в ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой с 1990 по 2017гг. Большинство пациентов были этническими дагестанцами и чеченцами (59,4%), 24,6% — русскими. Все пациенты соответствовали международным критериям диагноза ББ (ICBD) 2014г. Активность ББ оценивалась по шкале BDCAF.
Результаты. Поражение сосудов были выявлены у 95 (22,3%) пациентов с ББ: венозные тромбозы встречались значимо чаще, чем артериальные (84 (88,4%) vs 11 (11,6%), p<0,001), аневризмы артерий обнаружены у 3 (3%) больных. Тромбоз поверхностных вен был диагностирован у 50%, глубоких вен — у 10%, сочетанный тромбоз (глубокие и поверхностные вены) — у 40% пациентов. Тромбоз синусов голов-
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
023-024
ного мозга выявлен у 7 (7,4%) и тромбоз левого предсердия — у 1 (1%) пациента. Больные ББ с тромбозами были старше (37,2+8,93 ув 32,5±10,3 лет, р=0,02), чаще были мужчинами с более высокой активностью ББ (ББСАБ) (5,35+2,39 ув 3,05+1,59, р<0,001), язвами гениталий (83,2% ув 64,8%, ОР=2,2, 95% С1=1,24-3,98, р<0,001), положительным тестом патергии (46,3% ув 17,8%, ОР=2,69, 95% ДИ=1,64-4,41, р<0,001), поражением центральной нервной системы (29,4% ув 10,9%, ОР=2,35, 95% ДИ=1,34-4,12, р<0,001), суставов (72,6% ув 57,8%, ОР=2,69, 95% ДИ=1,64-4,41, р<0,001) и более высоким уровнем С-реактивного белка в сыворотке крови. Сосудистые проявления ББ не ассоциировались с афтозным стоматитом, поражением глаз, кожи, желудочно-кишечного тракта и позитивностью по ЫЬА-Б5(51)-антигену. Согласно Европейским (БиЬАК) и Российским (Ассоциация ревматологов России) рекомендациям по лечению ББ все пациенты с тромбозами получали высокие дозы глюкокортикоидов (преднизолон 0,5-1 мг/кг веса, средняя суточная доза 17,6±4,8 мг/сут.) и цитотоксиков (циклофосфан 800-1000 мг/мес., аза-тиоприн 100 мг/сут.). Антикоагулянты назначались после исключения аневризм артерий и для предотвращения пост-тромбофлебитического синдрома у 41% пациентов. В случае назначения антикоагулянтов 90% пациентов получали прямые антикоагулянты (надропарин кальция, эноксапарин натрия), 10% — варфарин. длительность терапии тромбозов варьировала от 2 до 6 месяцев.
Заключение. Тромбозы при ББ — тяжелое, жизнеугрожаю-щее проявление заболевания, ассоциирующееся с возрастом, мужским полом, высокой воспалительной активностью заболевания. Без активной иммуносупрессивной терапии глюко-кортикоидами и цитотоксиками тромбозы при ББ носят рецидивирующий характер и могут привести к развитию тяжелой посттромбофлебитической болезни, а также летальному исходу. Назначение антикоагулянтов, скорее, носит вспомогательный характер и показано при исключении анев-ризматического поражения артерий для предотвращения посттромбофлебитического синдрома.
023 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
РИВАРОКСАБАНА В АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБОЗОМ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Лящук А. В.*1, Торба А. В.1, Чайка О. О.1, Потеряхин В. П.1, Кателенец М. О.2, Нижельский В. Е.2, Киндрицкая Ю. Г.2, Розбаева Ю. С.1
'ГУ ЛНР Луганский государственный медицинский университет им. Святителя Луки, Луганск; 2ГУ Луганская республиканская клиническая больница, луганск, лнР Alex_enigma@bk.ru
Цель. Проанализировать эффективность применения ривароксабана в амбулаторном лечении пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) и развитие геморрагических осложнений (Го).
Материал и методы. Под наблюдением находилось 154 пациента, которые амбулаторно обращались в поликлинику Луганской республиканской клинической больницы. Преобладали пациенты женского пола. Из них: 48 (31,2%) — мужчин, 106 (68,8%) — женщин. Возраст от 30 до 80 лет (средний — 68,3). Всем пациентам проводили ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен (УЗДС) нижних конечностей, а также динамический врачебный и лабораторный контроль для оценки адекватности антикоагулянтной терапии и выявления ГО. Локализация пораженных сегментов: тромбоз вен голени — у 37 (24%) пациентов, бедренно-подко-ленный сегмент — у 78 (50,6%) пациентов, подвздошно-бедренный сегмент — у 35 (22,8%) пациентов и тромбоз нижней полой вены — у 4 (2,6%) пациентов. 25 (16,2%) пациентов перенесли тромбоэмболию мелких ветвей лёгочной артерии (ТЭЛА). Больные были разделены на две группы по продолжительности приёма ривароксабана. В группу I было вклю-
чено 129 (83,8%) пациентов, которые получали ривароксабан в дозировке 20 мг в сутки в течение 3 месяцев. Группа II включала 25 (16,2%) пациентов, которые получали ривароксабан в дозировке 15 мг 2 раза в сутки в течение 1 месяца, с последующим переходом на 20 мг в сутки в течение 5 месяцев, в связи с тем, что больные перенесли ТЭЛА мелких ветвей.
Результаты. У всех пациентов был исключен флотирующий характер тромба. Эффективность лечения оценивали по степени реканализации: полная реканализация — восстановление просвета глубоких вен более чем на 70%; частичная — менее чем на 70%; окклюзия — сохранение окклюзии хотя бы в одном из венозных сегментов. Полная степень река-нализации была отмечена у 45 (29,2%) пациентов, частичная реканализация — у 78 (50,1%), окклюзия сохранялась у 31 (20,1%) пациентов. Эпизодов и рецидивов ТЭЛА отмечено не было. Го отмечались в виде носового и десневого кровотечения, в I группе — у 18 (11,7%) пациентов, во II группе — у 6 (3,9%) пациентов.
Заключение. Пероральная форма ривароксабана, отсутствие необходимости в лабораторном контроле, более ранние сроки наступления реканализации в венозном сегменте и низкая частота ГО делают приоритетным применение рива-роксабана в амбулаторном лечении ТГВнк.
024 ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСТОЯННОГО СОСУДИСТОГО ДОСТУПА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Лящук А. В.*1, Торба А. В.1, Вольман О. В.2, Вагапов Т. Н.2, Чайка О. О.1, Кателенец М. О.2, Нижельский В. Е.2
1ГУ ЛнР Луганский государственный медицинский университет им. Святителя Луки, Луганск; 2ГУ Луганская республиканская клиническая больница, Луганск, ЛнР Alex_enigma@bk.ru
Цель. Оценить риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) постоянного сосудистого доступа (ПСД) у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе в послеоперационном периоде.
Материал и методы. В исследование включено 156 пациентов, которые находились на лечении в отделение нефрологии и гемодиализа ГУ "ЛРКБ" ЛНР в период с 2016 по 2018гг (мужчин — 104 (66,7%), женщин — 52 (33,3%)). Возраст больных варьировал от 30 до 74 лет. Профилактика ВТЭО велась нефракционированным гепарином (НФГ) в дозировке 5000 Ед во время оперативного вмешательства, затем повторно через 4 часа после операции, и в течение следующих суток по 5000 ЕД 2 раза в сутки в течение 5 дней. Затем в течении месяца больные принимали ривароксабан в дозировке 2,5 мг в сутки во внедиализные дни. Оценка функционального состояния ПСД в раннем послеоперационном периоде производилась пальпаторно и аппаратом ультразвукового дуплексного сканирования.
Результаты. Все оперативные вмешательства проводились под местной и/или проводниковой анестезией на левой верхней конечности (не доминируюшей). Анастомоз выполнялся проленовой нитью 7/0. У 92 (59%) пациентов сформирована радио-цефальная фистула (РЦФ), у 42 (26,9%) — РЦФ в средней трети предплечья, а у 22 (14,1%) — РЦФ в верхней трети предплечья. Всем больным после операции в целях профилактики инфекции назначали антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства и перевязки с антисептиками. После снятия швов (7-8 сутки), больными выполнялся комплекс упражнений по "созреванию" ПСД. У 36 (23,1%) пациентов был отмечен отёк кисти и предплечья, который был купирован медикаментозно. Количество повторных операций по формированию ПСД потребовалось 19 (12,2%) пациентам по поводу ВТЭО.
Заключение. 1. Использование НФГ в профилактических дозах, является методом выбора для профилактики ВТЭО ПСД в раннем послеоперационном периоде. 2. Развившиеся
