CC BY
40
УДК 616.248-053.2-079:575.204.2 1ВАНОВА Л.А.
ВДНЗ «Буковинський державний медичний унверситет», м. 4epHiBц
ОСОБЛИВОСТ ПЕРЕБ^У ТА КОНТРОЛЮ БРОНЖАЛЬНОТ АСТМИ У ШКОЛЯРiВ i3 НАДЛИШКОВОЮ
МАСОЮ ТiЛА
Резюме. Проведено вивчення клiнiчних особливостей / визначення маркерiв запального процесу в бронхах 52 школярiв ¡з пдвищеною масою тла, хворих на бронхiальну астму. Виявлено, що для дтей iз надлишковою масою тла характерний тривалий персистуючий характер бронхiальноíастми, а порiвняно з патентами з нормальною масою тла — прший контроль астми, особливо за рахунок частшого застосу-вання р-агонюлв за потребою та б'тьшо)'клькост загострень. Вiдмiчено, що через 6 мюя^в курсово'1'ба-зисноí протизапально'1' терапи у па^енлв iз пщвищеною масою т'1ла утримувалися гiршi показники контролю астми порiвняно з дтьми з нормальною масою, а iстотне покращення стосувалося такого симптому суб'ективно)'о^нки свого стану, як частота денних симптомiв, а з об'ективнихкритерив контролю — фун-кци зовнiшнього дихання. Слд зазначити, що ефективнсть стандартного базисного лiкування па^ен~пв iз пдвищеною масою тла е недостатньою, що свдчить про необхднсть ндивдуал^зованого призначення лiкування цй когорт хворих.
Ключовi слова: школярi, бронх':альна астма, контроль, надлишкова маса тла.
-1 - _> ®
u Эндокринологу от других специалистов
1-1 /To Endocrinologist from Other Experts/
International journal of endocrinology
Вступ
Ожиршня та бронхiальна астма (БА) е сощальними захворюваннями, поширенють яких значно збтьшуеть-ся в ушх вшових когортах населення, зокрема в дитячш популяци [3, 6, 10]. Так, виявлена позитивна асощацш мiж бронхиального астмою й ожиршням, хоча досль дження щодо взаемозв'язку i патогенезу цих захворю-вань дош тривають. Наразi показано, що надлишкова маса тта може викликати розлади дихання внаслщок мехашчно! ди центрального надлишку жирово! тка-нини на дихальш шляхи, тобто за рахунок обмеження втьного руху повггря та стиснення легень. До звуження дихальних шляхов шляхом розширення гладких м'язiв вщ недостатност глибокого дихання також призводить зниження глибокого вдиху i видиху при надлишковiй масi тта, сидячий спосiб життя, а зниження легеневих об'емiв у сукупностi з бронхиального гiперреактивнiстю робить дiтей iз такими ознаками схильними до розви-тку симптомiв астми [5, 7]. Окремi автори наводять данi, що хворi на астму з надлишковою масою тта мають ви-раженМ симптоми захворювання, н1ж пацiенти з нормальною масою [2]. Жирова тканина в ошб iз ожиршням призводить до системного прозапального ефекту за рахунок збтьшення синтезу низки прозапальних медiато-рiв, зокрема лептину, який е важливим для нормального розвитку легень та виступае у ролi посередника дифе-ренщаци фiбробластiв i сурфактанту [1]. Слд вiдмiтити,
що саме при цих захворюваннях icHye певне хибне коло, осктьки маючи дiагноз астми, дитина зменшуе фiзичнy активнicть, що, у свою чергу, збтьшуе ризик ожиршня та ще бiльше погiршye контроль над захворюванням. При цьому, згщно з лiтератyрними даними, найбiльший ризик за наявност надлишково! маси тта захворiти на бронх^альну астму мали особи чоловiчоl cтатi [4, 8]. Водночас особливост фенотипiв бронхiальноl астми та мониторинг контролю над захворюванням у дтей iз ко-морбщним перебiгом астми та ожирiння залишаються не досить вивченими.
Мета дослщження: вивчити клiнiчнi оcобливоcтi та маркери запального процесу в бронхах при бронх^аль-нш аcтмi у датей iз пiдвищеною масою тiла.
MaTepiaA i методи
Обстежено 200 хворих на БА дiтей шктьного в^, яких залежно вiд iндекcy маси тта (1МТ) розподтяли на двi клiнiчнi групи: пацieнти з тдвищеною масою тiла (1МТ понад 25,0 кг/м2) yвiйшли до складу I групи (53 ди-тини), а решта хворих — дти з нормальною масою тта
Адреса для листування з авторами: 1ванова Л.А.
E-mail: [email protected]
© 1ванова Л.А., 2015
© «М1жнародний ендокринолопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
(1МТ вгд 18,0 до 24,9 кг/м2) сформували II клшчну групу спостереження. За основними клшгчними характеристиками групи були порiвнянними. Так, у I груш середнгй вгк пащентгв становив 12,60 ± 0,38 року, у II — 11,90 ± ± 0,27 року (р > 0,05), у сшьсьюй мiсцевостi мешкало 48,1 та 56,8 % вгдповгдно (р > 0,05). Середня трива-лгсть хвороби сягала 7,9 року у I груш та 5,6 року — у II (р < 0,05). Усгм дтям тсля отримання шформащйно1 згоди пащента та батьюв, пiсля вiдмiни препаратгв, що можуть впливати на результати аналiзiв, проводилося комплексне клiнiчне обстеження.
Окргм загальноклiнiчного обстеження, yсiм пащен-там проводилося визначення контролю БА за питальни-ками Asthma Control Test (АСТ) на початку обстеження та у динамщ через 6 мюящв протизапально! терапи. Перебiг БА вважали контрольованим за вiдсyтностi за-гострень упродовж року, а впродовж перюду спостереження — нгчних симптомiв та обмеження фгзично1 активносл, за наявностi не бiльше двох на 1 тиждень епг-зодiв денних симптомiв захворювання iз застосуванням швидкодгючих Р2-агошспв, а також об'ем форсованого видиху (ОФВ1) вище 80 % вщ вгково! норми. Вщсутнють контролю над захворюванням реестрували за умови на-явностi впродовж останшх 6 мiсяцiв трьох та бгльше характеристик, серед яких: обмеження фгзично1 активнос-тг, нiчнi етзоди БА, бгльше двох денних симптомiв БА з використанням швидкодiючих Р2-адреномгметиюв, ОФВ1 нижче 80 %, щонайменше одне загострення хвороби впродовж року. Частково контрольовану астму дга-гностували за наявностi не бтьше трьох показникгв, ха-рактерних для неконтрольованого перебiгy БА.
Активнiсть мюцевого запалення дихальних шля-хiв ощнювали за показниками конденсату видихува-ного повпря: вмiст загального протешу за методом О.Н. Lowry; альдегiд- i кетопохiдних 2,4-динпрофе-ншпдразошв основного та нейтрального характеру за методикою О.6. Дубшшо! та спiвавт. (1995).
Одержат результати аналiзyвали за допомогою комп'ютерних пакетiв Statistica StatSoft Inc. та Excel XP для Windows на персональному комп'ютерi з використанням параметричних i непараметричних методiв обчислення. Вiрнiсть нульово! гiпотези визначалася з урахуванням рiвня значyщостi Р та Рф.
Результати дослiдження та Тх обговорення
Встановлено, що за частотою окремих фенотитв БА групи порiвняння мали певнi вiдмiнностi (табл. 1).
Так, для дггей I групи бгльш характерний дебют БА у дошкгльному вiцi (вгд 3 до 6 роив), що у сукупносп з бгльшою тривалiстю захворювання у ще! когорти па-цiентiв свгдчить про тривалий персистуючий характер бронхгально1 астми за наявностi пiдвищеноl маси тла. Слiд пiдкреслити, що у дггей iз надлишковою масою тта виявлена бгльша частота виникнення i персисту-вання неатошчно1 бронхгально1 астми, що ствпадае з даними лггератури [9].
Встановлено й певнi вгропдш вгдмшносп у групах поргвняння (табл. 2), причому у дггей гз тдвищеною масою тта зберггалася тенденцгя до ггршого контролю астми, особливо за рахунок часлшого застосування Р-агошслв за потребою та бтьшо1 юлькосл загострень.
За питальником АСТ середня юлькють балгв у пацг-ентгв I групи досягала 14,00 ± 1,33 бала та у II групг — 16,30 ± 0,54 бала (р > 0,05). Водночас неконтрольова-ний перебгг траплявся у дггей гз пгдвищеною масою тла у 61,5 % випадкгв та у 48,3 % спостережень у груш поргвняння (р < 0,05), показники ризику неутримання контролю над захворюванням (сума балгв АСТ-тесту < 16) у дггей гз шдвищеною масою тла виявилися такими: вгдношення шансгв — 1,6 (95% довгрчий гнтервал (Щ) 0,29-8,59), вгдносний ризик — 1,4 (95% ДI 1,002,08) та абсолютний ризик — 6,8 %.
Слгд зазначити, що у середньому через 6 мюящв курсово1 базисно1 протизапально1 терапи шгалящй-ними глюкокортикостеро1дами, призначено1 вгдпо-вгдно до Ушфгкованого клшгчного протоколу первин-но!, вторинно1 (спещалгзовано1) медично1 допомоги «Бронхгальна астма у дггей» (наказ МОЗ Украши № 868 (додаток 2, 3) вгд 8 жовтня 2013 року), нами проведена повторна оцгнка ступеня контрольованосп БА у дггей груп поргвняння, яка продемонструвала кращу вгдпо-вгдь на призначене лгкування дггей гз нормальною масою тта (табл. 3).
Слгд пгдкреслити, що ггрший ргвень контролю у пащентгв гз пгдвищеною масою тта тсля курсу ба-зисно1 терапи стосувався в основному зменшення та-
Таблиця 1. Кл1н1чн1 особливост переб'1гу астми у хворих кл1н1чних груп порiвняння (%)
Характеристики переб^у БА 1група II група Рф
Тяжка персистуюча БА 32,7 31,8 > 0,05
Дебют БА до Зычного вку 40,4 29,7 > 0,05
Дебют БА у вЦ 6 роюв i старше 44,2 53,4 > 0,05
Еозинофтьний фенотип БА 17,3 31,7 < 0,05
Нееозинофiльний фенотип БА 5,8 26,3 < 0,05
Пперреактивний фенотип БА 9,6 14,9 > 0,05
Негiперреактивний фенотип БА 5,8 19,6 < 0,05
Атотчна форма БА 15,4 25,7 > 0,05
Неатотчна форма БА 13,8 10,1 > 0,05
кого симптому суб'ективно! оцшки свого стану, як частота денних симптомiв, а з об'ективних критерив контролю — функци зовнiшнього дихання. У дггей iз нормальною масою тiла зменшилася частота денних i нiчних симптомiв бронх^ально! астми та застосування швидкодшчих препаратiв за вимогою.
Слiд зазначити, що за АСТ-тестом частка пащенпв iз неконтрольованим перебiгом БА зменшилася як у I груш (з 15,4 до 11,1 %; Рф > 0,05), так i у II груш (з 48,3 до 28,0 %; Рф < 0,05), а середня юльысть балiв досягала 15,6 та 18,7 бала вщповщно (р < 0,05). Слд тдкресли-ти, що ефективнють лiкування пащенпв iз пдвище-ною масою тта була вкрай низькою i недостатньою, що свiдчить про необхiднiсть шдив!дуал1зованого призна-чення лiкування цiй когорт хворих. У групi пацiентiв iз нормальною масою тiла (щодо до дггей iз пiдвище-ною масою) зниження абсолютного показника ризику неконтрольованого переб^у захворювання становило 16,0 %, вщносного показника — 78,8 % при мМмально необхiднiй кiлькостi хворих — 6,2.
Беручи до уваги прший контроль над захворюван-ням у дггей iз пiдвищеною масою тла, представлялося доцiльним дослiдити показники запального процесу дихальних шляхiв за даними конденсату видихуваного повiтря у динамщ протизапально! терапи (табл. 4).
Отже, виявлено виражешший протизапальний ефект стандартного курсу базисного лшування у дггей iз коморбiдним перебiгом БА та пдвищеною масою тiла у виглядi тенденци до зниження вмiсту продуктав окислювально! модифiкацií протеi'нiв у конденсат видихуваного повiтря.
Висновок
До особливостей переб^у бронхiальноi' астми у да-тей iз пiдвищеною масою тла слiд вiднести частiший дебют захворювання у ранньому вщ та його персисту-ючий характер, захворювання прше пiддаеться контролю, хоча й супроводжуеться зниженням штенсив-ност запального процесу дихальних шляхiв у процеш лiкування.
Таблиця 2. Оц1нка контролю бронх1альноУ астми у хворих груп пор1вняння (у балах)
Показники контролю бронхiальноl астми Клiнiчнi групи Р
1 II
KniHi4Hi симп-томи захворювання Симптоми захворювання денн 3,00 ± 0,27 2,50 ± 0,17 > 0,05
Симптоми захворювання ычы 1,50 ± 0,31 1,40 ± 0,12 > 0,05
Р2-агонюти за потребою 2,50 ± 0,27 1,60 ± 0,13 < 0,05
Фiзична активнють — обмеженють 2,10 ± 0,29 1,80 ± 0,13 > 0,05
Частота госпiталiзацiй 2,30 ± 0,25 1,70 ± 0,11 > 0,05
Частота загострень 3,10 ± 0,13 2,70 ± 0,10 < 0,05
Позаплановий вiзит до алерголога 1,80 ± 0,24 1,40 ± 0,11 > 0,05
Сума кл^чних балiв 16,50 ± 1,35 13,30 ± 0,63 < 0,05
Показники стрографи ФОВ1 (% вщ норми) 1,60 ± 0,23 1,00 ± 0,14 < 0,05
Пiкова об'емна швидкють видиху (% вiд норми) 2,70 ± 0,28 2,40 ± 0,14 > 0,05
Сума балiв разом 20,80 ± 1,44 16,50 ± 0,74 < 0,05
Таблиця 3. Проспективна оц1нка контролю бронх'ально! астми у хворих груп пор1вняння (у балах)
Показники контролю бронхiальноl астми Кл^чш групи Р
I II
KniHi4Hi симптоми захворювання Симптоми захворювання денн 2,50 ± 0,29 1,80 ± 0,12 < 0,05
Симптоми захворювання ычы 1,30 ± 0,30 0,80 ± 0,09 > 0,05
Р2-агонюти за потребою 2,40 ± 0,30 1,20 ± 0,11 < 0,05
Фiзична активнють — обмеженють 2,00 ± 0,31 1,30 ± 0,11 < 0,05
Частота госпiталiзацiй 2,00 ± 0,27 1,40 ± 0,11 > 0,05
Частота загострень 2,60 ± 0,23 2,20 ± 0,09 > 0,05
Позаплановий вiзит до алерголога 1,40 ± 0,29 0,90 ± 0,11 > 0,05
Сума кл^чних балiв 14,20 ± 1,69 9,70 ± 0,62 < 0,05
Показники стрографи ФОВ1 (% вiд норми) 0,80 ± 0,29 0,70 ± 0,13 > 0,05
Пкова об'емна швидкiсть видиху (% вщ норми) 2,40 ± 0,38 1,90 ± 0,17 > 0,05
Сума балiв разом 16,70 ± 1,91 14,20 ± 0,85 > 0,05
Таблиця 4. Динамiчна о^нка показниюв конденсату видихуваного повтря у дтей груп порiвняння (M ± m)
Показники конденсату видихуваного пов^ря Iгрупа II група Р*
До при-значення терапГГ Пюля курсу базисноТ терапм До при-значення терапм Пюля курсу базисно'Г терапГГ
Загальний проте'ш, г/л 3,20 t 0,33 3,60 t 0,23 3,90 t 0,23 4,30 t 0,29 > 0,05
АКДНФГ основного характеру, Е430, ммоль/г протешу 60,80 t 13,21 47,20 t 4,18 59,60 t 9,17 54,10 t 4,15 > 0,05
АКДНФГ нейтрального характеру, Е370, ммоль/г протешу 7,40 t 1,93 5,70 t 0,36 6,20 t 0,85 5,60 t 0,38 > 0,05
Примтки: * — критерiй Стьюдента; АКДНФГ — 2,4-дин'1трофен'тг'щразони.
Список лператури
1. Body mass of asthma / G. Ciprandi, A. Pistorio, M. Tosca [et al.] // Respir. Med. — 2008. — Vol. 103(2). — P. 289295.
2. Childhood overweight/obesity andPediatric Asthma: The Role of Parental Perception of Child Weight Status / S.M.A. Musaad, K.N. Paige, M. Teran-Garcia [et al.] // Nutrients. — 2013. — Vol. 5(9). - P. 3713-3729.
3. Childhood overweight/obesity and asthma: is there a link?A systematic review of recent epidemiologic evidence/ C. Papoutsakis, K.N. Priftis, M. Drakouli [et al.]// J. Acad. Nutr. Diet. — 2013. — Vol. 113(1). — P. 77-105.
4. Early Childhood Overweight and Asthma and Allergic Sensitization at 8 Years of Age / J.Ö. Magnusson, I. Kull, X.-M. Mai [et al.]//Pediatrics. — 2012. — Vol. 129. — P. 70-76.
5. Figueroa-Munoz J.I. Association between obesity and asthma in 4—11 year old children in the UK / J.I. Figueroa-Munoz, S. Chinn, R.J. Rona // Thorax. — 2001. — Vol. 56. — P. 133-137.
Иванова Л.А.
ВГУЗ «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ШКОЛЬНИКОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА Резюме. Проведено изучение клинических особенностей и определение маркеров воспалительного процесса в бронхах 52 школьников с повышенной массой тела, страдающих бронхиальной астмой. Отмечено, что для детей с избыточной массой тела характерен длительный персистирующий характер бронхиальной астмы, а по сравнению с пациентами с нормальной массой тела хуже контроль астмы, особенно за счет более частого применения Р-агонистов по требованию и большего количества обострений. Выявлено, что через 6 месяцев курсовой базисной противовоспалительной терапии у пациентов с повышенной массой тела сохранялись худшие показатели контроля астмы по сравнению с детьми с нормальной массой, а существенное улучшение касалось такого симптома субъективной оценки своего состояния, как частота дневных симптомов, а из объективных критериев контроля — функции внешнего дыхания. Следует отметить, что эффективность стандартного базисного лечения пациентов с повышенной массой тела недостаточна, что свидетельствует о необходимости индивидуализированного назначения лечения этой когорте больных.
Ключевые слова: школьники, бронхиальная астма, контроль, избыточная масса тела.
6. Global strategy for the diagnosis and Management of asthma in children 5 Years and younger / S. Pedersen, S. Hurd, R. Lemanske [et al.]//Pediatric Pulmonology. — 2010. — Vol. 46, № 1. — P. 1-44.
7. Hampton T. Studies Probe Links Between Childhood Asthma and Obesity / T. Hampton // JAMA. — 2014. — Vol. 311(17). — P. 1718-1719.
8. Increased Asthma Risk and Asthma-Related Health Care Complications Associated With Childhood Obesity / M.H. Black, H. Zhou, M. Takayanagi [et al.]// Am. J. Epidemiol. — 2013. — Vol. 178(7). — P. 1120-1128.
9. Obesity and the Risk of Newly Diagnosed Asthma in Schoolage Children / F.D. Gilliland, K. Berhane, T. Islam [et al.] // Am. J. Epidemiol. — 2003. — Vol. 158(5). — P. 406-415.
10. Rance K. Obesity and Asthma: A Dangerous Link in Children. An Integrative Review of the Literature / K. Rance, M. O'Laughlen // Journal for Nurse Practitioners. — 2011. — Vol. 7(4). — P. 287-292.
OmpuMaHO 10.09.15 M
Ivanova L.A.
State Higher Educational Institution «Bukovinian State Medical University», Chernivtsi, Ukraine
FEATURES OF THE COURSE AND CONTROL OF BRONCHIAL ASTHMA AMONG SCHOOLCHILDREN
WITH OVERWEIGHT Summary. The study of clinical features and identification of inflammatory markers in the bronchi of 52 schoolchildren with overweight and bronchial asthma has been carried out. It was found that overweight children are characterized by long persistent nature ofbronchial asthma, and, compared with patients with normal body weight, — by worse asthma control, especially due to more frequent use of P-agonists as needed and more exacerbations. It was noted that after 6 months of the basic anti-inflammatory therapy, patients with overweight still had worse indicators of asthma control in comparison with children with normal weight, and a significant improvement was only in terms of such indicator of the subjective assessment of their condition, as the incidence of daytime symptoms, and of objective criteria of the control — respiratory function. It should be noted that the effectiveness of a standard basic treatment in patients with overweight is insufficient, indicating the need for individualized treatment in this cohort of patients.
Key words: schoolchildren, bronchial asthma, control, overweight.
