CC BY
35
®
ребенка
На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician
I» vJ
УДК 616.248+616-056.52+616-053.2
DOI: 10.22141/2224-0551.12.1.2017.95020
Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Купона A.B. Нацюнальний медичний унверситет¡мен О.О. Богомольця, м. Кив, Укра/на
Особливосл лкування бронхюльноТ астми у дпей з надлишковою масою лла та ожирЫням
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12:34-39. doi: 10.22141/2224-0551.12.1.2017.95020
Резюме. У cmammiрозглянуто питання терапп бронх1ально'1 астми (БА) у дтей з надлишковою масою тыа та ожирнням. Описано основн медикаментозн та немедикаментозт тдходи до лжування БА у дтей з надлишковою масою тиа та ожирнням. Акцентовано увагу на перевагах використання анти-лeйкоmpieнових npenapamiв у базиснш терапп БА у таких naцieнmiв. Ключовi слова: бpонхiaльнa астма; ожирЫня; дти
Бронхiальна астма (БА) е важливою медико-со-щальною проблемою сучасно! педiатрii. Одшею з причин недостатнього контролю бронхiальноi астми у дггей може бути неврахована супутня патоло-пя, зокрема надлишкова маса тгла (НМТ) та ожи-ршня (ОЖ). Поеднання БА та ОЖ визначаеться рядом вчених як окремий фенотип астми [16].
Сьогодш базисна терашя БА у дггей проводиться зпдно з наказом МОЗ Укра!ни № 868 вщ 08.10.2013 «Про затвердження та впровадження медико-тех-нологiчних докуменпв зi стандартизаци медично! допомоги при бронхiальнiй астмЬ [9]. Слiд врахо-вувати, що БА е гетерогенним за природою i варiа-бельним за перебпом захворюванням, а отже, шди-вiдуальний пiдхiд до терапп хворого з урахуванням фенотипу БА дозволить оптимiзувати контроль за-хворювання [1].
Вщомо, що НМТ попршуе клiнiчний перебiг БА у дггей, зумовлюючи частiшi загострення БА, зменшуючи ефективнiсть протиастматично! терапп iнгаляцiйними глюкокортикостерощами (1ГКС) та комбiнацiею !х з Р2-агошстами тривало! дИ (БАТД). Тому найбгльш, здавалось би, очевидним кроком у покращенш контролю астми е зниження маси тiла хворих на БА, що призводить до полшшення
легеневог функцп, пщвищення показника об'ему форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), зниження частоти загострень, потреби в прийомi перо-ральних кортикостерощв i полiпшення якостi жит-тя пацiента [21, 24, 36, 37].
У науковш медичнiй лiтературi розглядаються такi безпосереднi шляхи зменшення маси тiла хворого, як: 1) барiатрична хiрургiя; 2) медикаментозне л^вання; 3) дiетотерапiя у поеднанш зi збшьшен-ням Ф1зичног активность
A.E. Dixon ще в 1999 рощ [30], вивчаючи питання впливу втрати маси тiла за допомогою таких процедур, як барiатрична хiрургiя, на перебiг астми, вщзначае у своГх пацiентiв iстотне полшшення в дихальних шляхах i тдвищення чутливостi до л1ку-вання метахолшом через 12 мiсяцiв пiсля операцп. Проте в Кокранiвському оглядi [20], в якому було проан^зовано чотири рандомiзованих дослщжен-ня для ощнки впливу втрати маси тiла на перебп астми, знайшли полiпшення контролю астми тгльки в одному дослщженш i дГйшли висновку, що через низьку якГсть доказiв (через упереджешсть i неточ-нГсть) користь впливу втрати маси тша тсля барь атричног х1рурпчно'Г операцп на полшшення пере-6Ггу астми серед оаб з НМТ та ОЖ е остаточно не
© «Здоров'я дитини», 2017 © «Child's Health», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденци: Кривопустов Серг1й Петрович, доктор медичних наук, профессор кафедри педетри № 2, Нац1ональний медичний ушверситет ¡мен1 О.О. Богомольця, бул. Т. Шевченка, 13, м. КиТв, 02000, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Serhii Kryvopustov, MD, PhD, Professor at the Department of pediatrics N 2, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: [email protected]
доведеною. На шдтримку позитивного впливу барь атрично! xipypri'i американськi вченi з Массачусет-ського гостталю провели масштабне дослiдження 2261 пащента, якi страждали вщ астми, поеднано! з ОЖ, з репошв Калiфорнiя, Флорида i Небраска (вжом вщ 18 до 54 роив), порiвнюючи ix стан до барiатрично'i операцп та через 12 мгсящв пiсля операцп [32]. Hasegawa та iн. (2015) повiдомляють, що барiатрична xiрyргiя може значно знизити ризик за-гострень у огрядних пацiентiв з астмою та сприяти значному полiпшенню стану контролю БА. Однак барiатрична xiрyргiя хворим на БА показана лише при морбщному ОЖ у дорослих i може бути призна-чена тiльки консилiyмом фаxiвцiв.
Провiдними базовими рекомендац1ями щодо ль кування дiтей з ОЖ в Укра!ш, згiдно з протоколом дiагностики i лiкyвання ендокринних захворювань у дiтей, е збалансований режим харчування, дозо-ванi фiзичнi навантаження, л^вальна ФГзкульту-ра, медикаментозне лжування [10].
Медикаментознi засоби, що можуть використо-вуватись при лiкyваннi дггей з ОЖ, е досить обме-женими i рекомендуються лише у випадках тяжкого ступеня ожирiння, за наявностi абдомшального типу ожирiння, при ознаках гшершсултзму, порушен-нi толерантностi до глюкози, за наявностi тяжких ускладнень, пов'язаних з ОЖ. У цiломy дням з вдек-сом маси тша (1МТ) нижче 95-го перцентилю не слщ призначати медикаментозне лiкyвання ОЖ [38].
Доведено, що единий зааб, безпечний при ви-користаннi у дггей з точки зору свггового товари-ства, — метформiн у випадку порушення толе-рантностi до вyглеводiв або при цукровому дiабетi 2-го типу [17]. Метформiн, коли вш призначаеть-ся дiтям з ОЖ, як правило, призводить до значно! втрати маси тша за рахунок збшьшення ситосп i зниження кишково! абсорбцп поживних речовин. Метформш дiе шляхом пригнiчення мгшхондрГ-ального комплексу дихального ланцюга 1, що при-зводить до зменшення виробництва аденозинтри-фосфату. S.A. Shore i його колеги [35] у дослщженш гладких м'язiв дихальних шляxiв людини показали, що тiазолiдиндiони (i, можливо, метформiн) шп-бують продyкцiю i реалiзацiю кшькох астмагенних запальних медiаторiв iз гладких м'язiв дихальних шляxiв, можливо, через меxанiзми, що пов'язаш з активацiею АМФК.
На сьогодш iснyють ще два препарати для лГку-вання ожирiння, схвалених FDA, — це орлютат i сибутрамш.
Орлiстат на даний час е единим широко доступ-ним i схваленим препаратом для просто! втрати маси тша у дггей, проте дуже мало вiдомо про його вплив на БА. Це синтетичне похщне лiпстатинy (зворот-ного шпбггора лiпази шлунка i кишечника). Орлю-тат погiршyе пдролГз триглiцеридiв i може блокува-ти до 30 % вщ поглинання жирГв у ращош. Орлiстат дозволяе знизити рiвень сироваткових лшопроте!-дГв низько! щшьностГ i загального холестерину, а та-кож полшшити контроль глiкемГi. Схвалено FDA до
застосування дiтям з 12 роюв. У нашiй кра!т поки можливо його застосування тшьки з 18 pokíb, проте вже ведуться роботи щодо вирiшення застосування його у дггей також з 14^чного вiку [19].
Сибутрамiн — анорексигенний зааб центрально! дл, схвалений FDA для використання щдлп'ка-ми з ОЖ старше 16 роюв, у поeднаннi зi зниженням калоражу !жх та корекцieю внутршньоамейно! по-ведiнки i способу життя. У нашiй кра!т вiн дозволений для застосування тшьки з 18 роюв [19].
Використання орлютату та сибутрамiну не стало загальнорекомендованим у зв'язку iз побiчними ефектами, що ними спричиняються, а саме — по-гiршенням всмоктування есенцiйних жирiв i жиро-розчинних вггамшв у випадку iз орлютатом i тахь кардieю, гiпертензieю, запорами при використанш сибутрамiну. Бiльш того, у зв'язку iз прямою психотропною дieю обiг сибутрамiну був зупинений у кра!нах бвропи за ршенням European Medicines Agency, а також в Укра!ш [17].
Вплив втрати маси тша, спричинено! викорис-танням препаратiв для схуднення, на перебп БА е недостатньо вивченим [28].
Як патогенетичну терапiю вибору при дитячо-му ОЖ також розглядають психотерапiю та пове-дiнковi штервенцп. 1снують рiзноманiтнi пiдходи до психотерапп, зокрема виб!р альтернативних до вживання '!жх спосо61в отримання задоволення, мо-тивацiйного штерв'ювання як у дорослих, п1дл1тк1в, так i дггей дошкшьного в1ку. Qмейно-орiентований пщхщ до лiкування дитячого ОЖ Грунтуеться на ще! проведення концептуальних змш у психологп вс1-е! родини з опосередкованим впливом на дитину. Використання сiмейно-орiентовано! психотерапп/ поведшково! терат! при ОЖ у дггей i пщиитав у ви-гляд1 додаткового заохочення батьюв до дотриман-ня дiети та виконання Ф1зичних навантажень (ФН) тдвищуе ефективнiсть лiкування. Однак використання лише поведшково! терапп не приносить ефекту в лжуванш ОЖ у дггей, якщо не вщбуваеть-ся на тл1 дотримання дiетичного режиму [17].
Дiетотерапiя може суттево впливати на перебiг БА у дггей. Астма характеризуеться окислювально-антиоксидантним дисбалансом, а дiетичне втру-чання може зрушити цей дисбаланс шляхом запо-бiгання утворенню в1льних радикалiв, що робить окислювачi менш токсичними, i модулюванням Гмунно! в1дпов1д1 в легенях [25].
Л.Н. Приступа, Г.А. Фадеева (2014), дослщжу-ючи мехашзми впливу дiетотерапi! у хворих на БА, дали змогу поряд !з загальновiдомими: стимуляц1я функцп наднирникiв, шдвищення неспецифiчно! резистентностi i специфiчного Тмуштету до бакте-рiально! шфекцп; пригшчення алергiчного запа-лення; дистрофiчне переродження тучних кл1тин, еозинофiлiв; посилення репаративних процеав у слизов1й о6олонц1 6ронх1в; покращення функцп зовн1шнього дихання (ФЗД) — виявити додатковi механiзми впливу дiетотерапi! у хворих на БА у по-еднаннi 1з вюцеральним ОЖ: зниження експресп
молекул адгезИ та активацшних MapKepiB лГмфоци-tîb; нормaлiзaцiя експресИ CD11b+ i CD16+; зниження продукцИ прозапальних цитокiнiв (штер-лейкiн (1Л)-6, -8, фактор некрозу пухлини (ФНП) а), 1Л-4 та пщвищення рiвня iнтерферону у; пщви-щення вмiсту апоптичних лiмфоцитiв i нейтрофшв, що в цiлому забезпечуе протизапальний ефект; зниження вмюту В-лiмфоцитiв i рецепторiв ¡муногло-булшу Е (IgE) — гiпоaлергенний ефект; пщвищення загальних i цитотоксичних Т-лГмфоципв — ¡муно-модулюючий, а нормaлiзaцiя iснуючого дисбалансу у системi протеолiз-iнгiбiтори, зниження вмiсту iнгiбiторiв плазмшу сприяло зрушенню покaзникiв коагулограми у бж нормокоагуляцИ [15].
Недостaтнiй рiвень вживання фруктiв, аскорбь ново! кислоти, а-токоферолу i ß-каротину асошю-еться зi зниженням рiвня функцюнально! життево! eмностi легень, ОФВ1, середньо! об'емно! швидко-стi при видиху 25—75 %, пщвищенням рiвня IgE i розвитком атопИ [11].
У дослщженш A.G. Kazaks та iн. (2010) було показано, що в оаб iз БА та НМТ i ОЖ низьке спо-живання магшю в гжу погiршуе перебГг БА та зни-жуе стушнь ïï контролю. Дослiдники вважають, що зменшення маси тiлa i пщвищення вживання продуктiв, що мiстять магнш, може мати подвш-ний вплив на контроль астми. Замша продукпв iз низьким вмiстом мaгнiю на продукти з висо-ким його вмютом може допомогти зменшити ри-зик ОЖ у людей з БА. Щоб отримувати достатньо магшю, треба вживати продукти з цшьного зерна, зеленi листовi овочi, боби i горiхи. Рiзномaнiтний рaцiон харчування, що включае в себе велику кГль-кiсть фруктiв, овочiв, молока i мiнерaлiв, у тому числГ мaгнiю, також допомагае зaпобiгти ожирш-ню [26].
Окрiм зменшення загально! кaлорiйностi, дiетa мае мiстити малу кiлькiсть насичених жирiв, транс-генних жирГв, холестерину, солi i простих вуглево-дiв. Холестерин мае комплексний вплив на запа-лення [22]. Жирна ша, що призводить до значного пщвищення рiвня загального холестерину, особливо триглщервддв, збшьшуе рiвень видихуваного оксиду азоту. Це свщчить про те, що харчування з високим вмютом жиру може сприяти хронiчним за-пальним захворюванням дихальних шляхiв i легень. Рекомендуеться вживання в гжу овочiв, фруктiв, цГльнозернових продуктiв i риби. При цьому вмют жиру в рaцiонi мае становити 25—35 % вщ загаль-но! кaлорiйностi 1[ж1. При перевищенш 35% порогу ускладнюеться контроль над зниженням вживання насичених жирiв i лшопротещв низько! щiльностi. У той же час при низькому вживанш жирiв (менше 25 % вщ загально! кaлорiйностi ïrn) рiвень триглще-ридiв в кровi пiдвищуеться, а лшопротещв високо! щiльностi — знижуеться. Низькожирова дiетa про-вокуе атерогенну дислшщемш, тому доцiльним е не просто зменшення об'ему вживання жирiв, але його реструктуризацш, тобто вживання вщповщних жирiв.
Виявлена чaстiшa поява симптомiв бронхiту та БА у дггей, в хaрчувaннi яких було низьке спожи-вання омега-3 жирних кислот [11]. У дослщжен-ш T. Nagakura (2000) було продемонстровано, що призначення жирГв з високим вмютом лшолево! i ейкозапентаеново! кислот знижуе рГвень медГаторГв запалення, асоцшованих з астмою, i зменшуе кГль-юсть симптомГв астми [29].
Нормальний склад мжрофлори кишечника вь дГграе важливу роль в регуляцИ маси тша. ОЖ е результатом розбалансованосп енергетичного го-меостазу в оргашзмГ [33]. Змши мжрофлори кишечника впливають на патофГзюлогго ожиршня через формування енергетичного дисбалансу, шсу-лшорезистентносп, метаболГчного запалення [18].
Пробютики позитивно впливають на мжрофло-ру кишечника шляхом модуляцИ ïï бактерГального складу, регулюють апетит та динамжу маси тша, впливають на метаболГчш функцИ кишечника, рь вень глюкози i жировий обмш, зменшують хрошч-не системне запалення [34].
Застосування пробютиюв у комплекс дГетич-них рекомендацш щодо контролю маси тша здатне знизити рГвень загального холестерину сироватки кровГ, лшопротещв низько! щшьносп та шших маркерГв ОЖ [4]. НайбГльш виражений ефект на метаболГзм пашента продемонстрували штами Lactobacillus (зокрема L.rhamnosus, L.gasseri, L.curvatus) та Bifidobacterium (B.longum, B.adolescentis). Терапш ¡з застосуванням пробютиюв е безпечною, добре переноситься i пщходить для тривалого використання [27].
Отже, пробютики разом ¡з призначенням спе-шально! дГети та комплексу фГзичних навантажень можуть допомогти у лжуванш дггей, хворих на БА з НМТ та ОЖ, зменшуючи системну запальну вГд-повГдь.
Проте зниження ваги часто бувае тимчасовим, якщо зменшення калоршносп харчування не су-проводжуеться збгльшенням споживання енергИ. Користь вщ фГзично! активностГ полягае в тому, що при зменшенш запасу загального вюцераль-ного жиру вщбуваеться збгльшення витрат енергИ. ФГзична актившсть знижуе рГвш вгльних жирних кислот, лшопротещв низько! щгльносп, триглще-рвддв i збгльшуе концентрацго лшопротещв висо-ко! щшьностГ. Пдвищена чутливють до шсулшу i посилення окислення вгльних жирних кислот по-кращують функшю ендотелш судин. РандомГзова-не модифжоване дослщження 79 дггей вжом вщ 7 до 11 роив, яю страждають вщ ОЖ, показало, що фГзичш вправи, що проводиться протягом 4 мюяшв (по 40 хвилин 5 дшв на тиждень), зменшують кон-центрашю лшопротещв низько! щгльностГ на 5 % навгть за вщсутносп дГети [19].
Протекторну роль фГзичних навантажень при БА пов'язують з тим, що скелетш м'язи являють собою великий секреторний орган, що продукуе протизапальш фактори в процес м'язових ско-рочень. Проте заняття лГкувальною фГзкультурою
неоднозначно впливають на хворого БА: з одного боку, вони сприяють зменшенню кiлькостi напа-дiв задишки, кашлю, лiквiдацГi або зняттю спазму бронхiв та бронхюл, зниженню тонусу шспратор-них м'язiв, нормалГзацп тонусу центрально! нерво-во! системи, вiдновленню функцп дихально! систе-ми, полiпшенню дренажно! функцп бронхiв [2]. З iншого боку, ФН е одним iз найбiльш поширених тригерiв БА для дiтей i пiдлiткiв, якi страждають вiд ОЖ [28].
Встановлено, що лише сумюна модифiкацiя фь зично! активностi та рiвня ФН позитивно впливае на зниження маси тша у дiтей. Що стосуеться кон-кретних режимiв фГзично! активности то рекомен-дацп суттево вiдрiзняються [17].
Отже, розглянувши рiзнi методи зниження маси тша пащента, що мали би сприяти покращенню пе-ребiгу БА вже самi по собГ, перейдемо до розгляду специфГчно! терапп БА та вибору !! варiантiв з огля-ду на вплив НМТ та ОЖ на перебп астми.
Щодо медикаментозного лГкування БА, вщо-мо, що НМТ та ОЖ зменшуе ефективнiсть протиастматично! терапп 1ГКС та !х комбiнацГi з БАТД та теофшнами. Це пiдтверджуеться меншим зростан-ням ОФВ1 у вiдповiдь на лГкування, нижчим шансом досягнення контролю БА за допомогою 1ГКС та БАТД, а також зниженою вщповщдю на терапiю системними ГКС та альбутеролом, частшими гос-пiталiзацiями хворих [5].
Вщповщь на терапiю 1ГКС змiнюеться вна-слiдок системного запалення, тдтримуваного активними речовинами, якi виробляе жирова тканина [12].
Одшею з причин знижено! вщповщ на тератю стеро!дами у таких хворих е бгльш низька актив-нiсть запалення в дихальних шляхах iз переважан-ням нейтрофгльного, а не еозинофгльного запалення в бронхах [6]. Нейтрофгльне запалення при БА пов'язано iз пiдвищенням синтезу лейкотрiенiв та значним ослабленням вiдповiдi на тератю ГКС, що характерно для фенотипу БА з ОЖ [28].
Мехашзм нееозинофгльного запалення до кш-ця не зрозумглий, його пов'язують з шдвищенням рiвнiв 1Л-8, нейтрофгльно! еластази i високомоле-кулярно! форми матриксно! металопроте!нази-9. У той же час ОЖ пов'язане з багатьма змшами струк-тури жирово! тканини, у тому числГ адипогенезом, ангiогенезом, протеолiзом позаклiтинного ма-триксу. Активац1я цих ензимiв може модифiкувати структуру дихальних шляхiв i спричиняти прогре-сивне зниження функцп легень.
Отже, прший контроль БА у дiтей з НМТ та ОЖ препаратами базисно! терапп, у тому числГ 1ГКС, може бути пов'язаний iз розвитком толерантност до ще! групи препарапв на молекулярно-клгтнно-му рiвнi.
Пдвищення дози лiкарського засобу (1ГКС та комбшацп 1ГКС з БАТД чи 1ГКС з теофiлiнами) збiльшуе ризик побiчних ефектiв. Крiм того, сама терапш високими дозами ГКС (насамперед систем-
них) може призводити до девГацп запалення в бiк переважання нейтрофiльного типу, оскiльки 1ГКС здатш гальмувати апоптоз нейтрофiлiв [3].
Бгльш висока частота загострень перебiгу БА у хворих з ОЖ також неминуче призводить до збшь-шення застосування бронхолiтичних препаратiв з груп бета-агошспв, холiнолiтикiв або !х комбшацп як засобiв невiдкладно! допомоги. Регулярне ви-користання даних препаратiв з частотою бшьше двох разiв на добу також свщчить про недостатнш контроль БА i, крiм того, пов'язане з розвитком ряду несприятливих побiчних ефектiв. Сам факт залежносп пацiента вiд препаратiв невiдкладно! допомоги ютотно знижуе якiсть його життя навiть незалежно вiд можливих побiчних ефектiв тако! терапГ!. У таких випадках слщ обирати препарати шших груп [3].
Лейкотрiени (ЛТ) беруть участь у формуванш та пщтримщ запалення при БА. 1х активацш обу-мовлюе бронхiальну обструкцiю внаслщок спазму дихальних м'язiв, розвитку набряку слизово! обо-лонки бронхiв через вихщ рiдини i бiлка з судин, а також збшьшення секрецп мокротиння [7]. Най-бiльшу увагу привертають змiни цисте!нових ЛТ 4-! та 5-! серiй (С, D, Е та iн.). Так, було вiдмiчено, що в лейкоцитах дггей, хворих на БА, збiльшуеть-ся синтез прозапальних сульфщопептидних ЛТ 4-! серп, ЛТС4 та ЛТЕ4, а за наявносп ожиршня було збшьшення р1вня ЛТD4, змГни спiввiдношення м1ж ЛТ 4-! та 5-! серш, а також м1ж окремими видами сульфщопептидних (С, D, Е) та несульфщопептид-них (В) лейкотрiенiв, яю синтезуються нейтрофiль-ними лейкоцитами [12].
Застосування шп6гшрГв сульфiдопептидних лейкотрiенiв (монтелукаст) сприяе зниженню рГв-нГв лейкотрГешв С4, Е4, D4. Однак щ препарати не впливають на рГвень ЛТВ4. У цьому планГ викликае Гнтерес дослГдження, що виявило зниження його рГвня у дГтей, хворих на ОЖ, порГвняно зГ здоро-вими дГтьми, яке, вочевидь, було пов'язане з пщ-вищеною витратою загального попередника ЛТВ4 Г цисте!нглових ЛТD4 Г ЛТЕ4 — ЛТА4 на утворен-ня ЛТВ4 Г ЛТЕ4. При цьому ш в одного хворого на ожиршня не виявлено ЛТD5 — переважного виду ЛТ у здорових дггей, що, на думку авторГв, можли-во, пов'язано з недостатшм надходженням ПНЖК, особливо ю-3 класу, до складу !х рацГону. Це вказуе на позитивну перспективу застосування препаратГв ю-3 для корекцп продукцГ! ЛТВ4 у хворих на БА з ОЖ [12].
У пащенпв Гз БА та ОЖ продемонстровано по-зитивний клшчний ефект в!д застосування анти-лейкотрГенових препаратГв (АЛТП), зокрема мон-телукасту [31], порГвняно з беклометазоном. ЦГ данГ вГдображають рГзнГ мехашзми, що лежать в основГ модуляцп запалення у астматикГв Гз нормальним та пщвищеним 1МТ Г свщчать про вГдносно кор-тикостеро!дрезистентне та штерлейкшзалежне за-палення у хворих з НМТ. Монтелукаст, блокуючи рецептори цисте!нГлових ЛТ I типу, не дГе на рецеп-
тори II типу, вплив лейт^ешв на якi призводить до пщвищення судинно! проникностi i розвитку фiброзу. У мiру пщвищення маси тiла у хворих на БА показники ФЗД та, вщповщно, кгльюсть астма-контрольованих днiв збгльшуеться у вiдповiдь на монтелукаст. При легкому переб^ БА допускаеть-ся монотерапiя модифiкаторами ЛТ (монтелукас-том, пранлукастом, зафiрлукастом, зглеутоном). У хворих з помiрною та тяжкою БА щ препарати не можуть повнютю замiнити 1ГКС без ризику попр-шення контролю БА [8]. Тому в таких хворих про-понуеться додавання модифiкаторiв ЛТ до терапп 1ГКС, що дозволяе знизити дозу 1ГКС i полiпшити контроль над захворюванням.
Вiдповiдь на тератю 1ГКС зменшуеться зi збгльшенням 1МТ. У той же час збгльшення 1МТ у пацiентiв не впливае на ефективнють лiкування АЛТП [5].
Зважаючи на роль лептину у синтезi метаболiтiв арахщоново! кислоти, Л.Н. Приступа, Г.А. Фадеева (2014) вважають це теоретичною передумовою для застосування блокатора синтезу лейкотрiенiв — бю-флавоно!ду кверцетину на фот застосування 1ГКС у лiкуваннi хворих на БА, обтяжену ОЖ, iз метою частково!, але швидко! корекцп виявлених зрушень [15]. Кверцетин як антиоксидант пригтчуе пере-кисне окиснення лiпiдiв; супресуе iндуцибельну NO-синтазу, знижуючи синтез N0 макрофагами. Кверцетин стшко знижуе рiвень лейкотрiену С4 i може стабiлiзувати мембрани кардiомiоцитiв уна-слiдок iнгiбування процесiв оксидантного стресу. Вш впливае на ферментативнi системи, iмуннi та обмiннi процеси в оргашзмь Також кверцетин мае супресивний вплив на нуклеарний фактор каппа, який регулюе експресiю рiзних прозапальних ци-токiнiв, завдяки чому вiн знижуе продукщю 1Л-1Р, 1Л-6, 1Л-8, ФНП-а, гiстaмiну тучними клiтинами i базофглами [13].
Комплексна терaпiя iз включенням кверцетину до лiкувaння хворих на БА iз вiсцерaльним ОЖ по-силювала протизапальний ефект базисно! терапп за рахунок зниження вмiсту цистешшових лейко-трiенiв, лептину, пiдвищення рiвня протизапаль-ного 1Л-10 порiвняно iз показниками у хворих, якi отримували базисну терaпiю. Таким чином, протизапальна iмунокоригувaльнa дiя кверцетину при хротчному aлергiчному зaпaленнi дозволяе використати кверцетин як ефективне доповнення до рекомендовано! базисно! терапп БА iз недостат-ньо контрольованим перебiгом, обумовленим дiею ОЖ [15].
1нше дослщження показало ефективнють анти-оксиданту полiоксидонiю у лжувант пaцiентiв з БА та супутшм вiсцерaльним ОЖ i метaболiчним синдромом. Д1я полiоксидонiю визначалась пози-тивним впливом на цитокiнову регулящю. Слiд також зазначити, що використання iмуномодуляторiв у таких пащенпв не завжди виправдане, оскiльки вони, як правило, дшть через активащю монону-клеaрiв, синтез i секрещю ними прозапальних ци-
токшгв [14]. Питания доцгльностг застосування цих препаратГв у лiкуваннi дiтей ще не е вивченим.
Таким чином, особливостг nepe6iry БА у дiтей з НМТ та ОЖ потребують розробки нових терапев-тичних фенотипорiентованих стратеггй. Слiд врахо-вувати, що НМТ та ОЖ е модифгкованим фактором ризику БА, тому необхгдним кроком в лгкуванш БА у таких дгтей е зниження маси тгла. У базиснiй тера-nii БА у дггей з НМТ слгд надавати перевагу АЛТП, оскiльки вони краще тдтримують контроль БА по-ргвняно з 1ГКС та пролонгованими Р2-агонютами за умов метаболгчного запалення.
Конфлiкт штересш. Автори заявляють про вгд-сутнгсть конфлгкту штересш при пщготовщ дано! статтг.
References
1. Avdeev SN, Aisanov ZR, Arkhipov VV et al. Agreed recommendations on the justification of the choice of treatment of asthma and chronic obstructive pulmonary disease based on the phenotype of the disease and the role of small airways. Prakticheskaya pulmonologiya. 2013;2:15-26. (in Russian).
2. Aleshina AI. Features of the application of medical physical training for children with asthma. Pedahohika, psykholohiya ta medyko-biolohichni problemy fizychnoho vykhovannya i sportu. 2012;6:12-15. (in Ukrainian).
3. Astaf'eva NH, Hamova YV, Udovychenko EN, Perfylova YA. Obesity and asthma. Lechashchyy vrach. 2014;5:100-106. (in Russian).
4. Zalessky VN, Velikaya NV, Omelchuk ST. Effect of probiot-ics on inflammatory responses and other risk factors for cardiovascular diseases. Ukrainsky medichny chasopis. 2014;6(104):49-56. (in Russian).
5. Kmyta VV, Orlovskiy VF. The effectiveness ofasthmatreatment depending on the genotype of the gene polymorphism at bcl1 gluco-corticoid receptor and body weight. Astma ta alerhiia. 2015;1:23-26. (in Ukrainian).
6. Kramarska NV. Features etiology, pathogenesis, clinical course and treatment approaches for severe asthma. Astma ta alerhiia. 2012;3:51-56. (in Ukrainian).
7. Mizernitskiy YuL. The clinical significance of antileukotriene drugs in the modern treatment ofasthma in children. Effektivnaya far-makoterapiya. 2014;21:16-18. (in Russian).
8. Mitskevich SE. Place antileukotriene drugs in the treatment of bronchial asthma in children. Vestnik Chelyabinskogo gosudarstven-nogo universiteta. 2014;4(333):165-168. (in Russian).
9. MON Ukraine from 08.10.2013 N 868 "On approval and introduction of medical and technological documents for standardization of care in asthma". (in Ukrainian).
10. MON Ukraine from 27.04.06 N 254 "On approving the protocols of care for children on a specialty" Children's endocrinology". (in Ukrainian).
11. Pertseva TA, Nud 'ha NP. Asthma and obesity: what is the relationship? Ukrayins 'kyy pul 'monolohichnyy zhurnal. 2011;1:61-64. (in Russian).
12. Pobedennaya GP, Yartsev SV. The question of comorbid diseases: asthma and obesity. Astma ta alerhiia. 2014;2:54-61. (in Russian).
13. Popadynets IR, Yatsyshyn RI. Clinical efficacy of quercetin in patients with concomitant asthma hastroezofahelnoyu reflux disease. Halytskyi likars'kyi visnyk. 2013;20(2):91-94. (in Ukrainian).
14. Pristupa LN. Efficiency polyoxidonium in patients with bronchial asthma in combination with visceral obesity and metabolic syndrome. Bukovynskyi medychnyi visnyk. 2006;10(1):59-61. (in Ukrainian).
15. Prystupa LN, Fadyeyeva HA. Bronkhial 'na astma ta meta-bolichnyy syndrom [Bronchial asthma and metabolic syndrome]. Sumy: Sums kyy derzhavnyy universytet; 2014. 239p. (in Ukrainian).
16. Radchenko OM, Slaba OR. The phenotype of asthma with obesity. Astma ta alerhiya. 2014;2:19-21. (in Ukrainian).
17. Senatorova GS, Chaychenko TV, Telnov LG, Lutay TV. The effectiveness of basic treatment of obesity in adolescents: Challenges. Svit medytsyny ta biolohii. 2012;2:65-71. (in Russian).
18. Tkach SM, Tymoshenko OS, Dorofeieva AA. The role of intestinal microbiota in obesity and insulin resistance. Klinichna endokrynolohiia ta endokrynna khirurhiia. 2016;1(53):7-16. (in Ukrainian).
19. Scherbakova MYu, Poryadina GI, Kovaleva EA. Obesity in childhood. Eksperimentalnaya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2010;7:74-83. (in Russian).
20. Adeniyi FB, Young T. Weight loss interventions for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD009339. doi: 10.1002/14651858.CD009339.
21. Juel CTB, Ali Z, Nilas L, Ulrik CS. Asthma and obesity: does weight loss improve asthma control?a systematic review. J Asthma Allergy. 2012;5:21-26. doi: 10.2147/JAA.S32232.
22. Fessler MB, Jaramillo R, Crockett PW et al. Relationship of serum cholesterol levels to atopy in the US population. Allergy. 2010;65:859-864.
23. Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket guide for asthma management and prevention (for Adults and Children Older than 5 Years). Available from: http://ginasthma.org/wp-content/up-loads/2016/01/GINA_Pocket_2015.pdf. Accessed: 2015.
24. Hakala K, Stenius-Aarniala K, Sovijarvi A. Effects of weight loss on Peak Flow Variability, Airway obstruction and lung volumes in obese patients with asthma. Chest. 2000;118:553-557.
25. Hartert TV, Peebles RS. Dietary antioxidants and adult asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2001;1(5):421-429. PMID: 11964722.
26. Kazaks AG, Uriu-Adams JY, Albertson TE, Shenoy SF, Stern JS. Effect of oral magnesium supplementation on measures of airway resistance and subjective assessment of asthma control and quality of life in men and women with mild to moderate asthma: a rand-omiz.edplacebo controlled trial. J Asthma. 2010 Feb;47(1):83-92. doi: 10.3109/02770900903331127.
27. Kobyliak N, Conte C, Cammarota G, et al. Probiotics in prevention and treatment of obesity: a critical view. Nutrition & Metabolism. 2016;13:14. doi: 10.1186/s12986-016-0067-0.
28. Lang JE, Hossain J, Lima JJ. Overweight children report qualitatively distinct asthma symptoms: Analysis of validated symptom measures. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2015;135(4):886-893. doi: 10.1016/j.jaci.2014.08.029.
29. Nagakura T, Matsuda S, Shichijyo K, Sugimoto H, Hata K. Dietary supplementation with fish oil rich in omega-3 polyuna-turated fatty acids in children with bronchial asthma. Eur Respir J. 2000;16:861-865. PMID: 11153584.
30. Novosad S, Khan S, Wolfe B, Khan A. Role of obesity in asthma control, the obesity-asthma phenotype. J Allergy. 2013;2013:ID538642. doi: 10.1155/2013/538642.
31. Peters-Golden M, Swern A, Bird SS, Hustad CM, Grant E, Edelman JM. Influence of body mass index on the response to asthma controller agents. Eur Respir J. 2006;27:495-503. doi: 10.1183/09031936.06.00077205.
32. Hasegawa K, Tsugawa Y, Chang Y, Camargo CA. Risk of an asthma exacerbation after bariatric surgery in adults. J Allergy Clin Immunol. 2015;136(2):288-94. doi: 10.1016/j.jaci.2014.12.1931.
33. Sanchez, M, Panahi S, Tremblay A. Childhood Obesity: A Role for Gut Microbiota? Int J Environ Res Public Health. 2015;12:162-175. doi: 10.3390/ijerph120100162.
34. Silva ST, Santos CA, Bressan J. Intestinal microbiota; relevance to obesity and modulation by prebiotics and probiotics. Nutr Hosp. 2013;28(4):1039-1048. doi: 10.3305/nh.2013.28.4.6525.
35. Shore SA. Obesity and asthma: location, location, location. Eur Respir J. 2013;41(2):253-254. doi: 10.1183/09031936.00128812.
36. Stenius-Aarniala B, Poussa T, Kvarnstrm J, Grnlund EL, Ylikahri M, Mustajoki P. Immediate and long term effects of weight reduction in obese people with asthma: randomised controlled study. BMJ. 2000;320:827-832.
37. Sutherland ER, Camargo CA, Busse WW, et al. Comparative effect of body mass index on response to asthma controller therapy. Allergy and Asthma Proceedings. 2010;31(1):20-25. doi: 10.2500/ aap.2010.31.3307.
38. Zohrabian A.. Clinical and economic considerations ofantiobesity treatment: a review oforlistat. Gastroenterology. 2015;3(57):85-93.
Отрuмано 06.01.2017 ■
Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Купкина A.B.
Национальный медицинский университет имени A.A. Богомольца, г. Киев, Украина
Особенности лечения бронхиальной астмы у детей с избыточной массой тела и ожирением
Резюме. В статье рассмотрены вопросы терапии брон- точной массой тела и ожирением. Акцентировано внима-хиальной астмы (БА) у детей с избыточной массой тела и ние на преимуществах использования антилейкотриено-ожирением. Описаны основные медикаментозные и не- вих препаратов в базисной терапии БА у таких пациентов. медикаментозные подходы к лечению БА у детей с избы- Ключевые слова: бронхиальная астма; ожирение; дети
O.P. Volosovets, S.P. Kryvopustov, A.V. Kupkina Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Features of the treatment of bronchial asthma in children with overweight and obesity
Abstract. The article considers the questions of the treatment of bronchial asthma (BA) in children with overweight and obesity. The basic medication and non-medication approaches to the treatment of BA in children with overweight and obesity are
described. The attention is focused on the advantages of using antileukotriene drugs in the basic treatment of BA in these patients.
Keywords: bronchial asthma; obesity; children
