CC BY
53
лудочковой перегородки при ультразвуковом сканировании производилось на уровне 4-камерного среза сердца плода в В и М режиме. Ультразвуковые признаки макросомии выявлены у 150 (55 %) плодов. При фетоме-трии увеличение размеров живота более 90-й перцентили для срока гестации было обнаружено у 144 (53 %) плодов. Увеличение толщины подкожной зоны до 5-7,6 мм вокруг головы и/или живота плода выявлено у 98 (36 %) плодов. В абсолютном большинстве исследований 215 (79 %) измерение толщины межжелудочковой перегородки не проводилось, в связи с отсутствием возможности
визуализации корректного 4 камерного среза сердца плода. УЗ признаки гипертрофической кардиомиопатии (увеличение толщины межжелудочковой перегородки до 4,5-9 мм) были диагностированы только у 14 (5 %) плодов. Таким образом, диабетическая фето-патия пренатально диагностирована в 62 % случаев, гипертрофическую кардиомиопатию удалось определить только в 10 % случаев, а ДФ без выраженной макросомии ни в одном случае не была диагностирована пренатально. Полученные данные свидетельствуют о необходимости поиска дополнительных критериев оценки наличия ДФ у плода.
особенности течения беременности и исходы Родов у пациенток после оперативного лечения рака Щитовидной железы
© Н.В. Шидловская, В.А. Петрухин, Ф.Ф. Бурумкулова, Н.Ф. Башакин
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва
Актуальность проблемы
Рак щитовидной железы (РЩЖ) является самой частой злокачественной опухолью эндокринных желез и составляет 1-1,5 % в общей структуре онкологической заболеваемости. Благодаря успехам современной онкологии количество женщин с тиреоидными карциномами, которым не противопоказана беременность, постепенно увеличивается.
Дифференцированный РЩЖ — потенциально излечимое заболевание с хорошим прогнозом (5-летняя выживаемость при папиллярном РЩЖ составляет 86 %, при фолликулярном раке — 72 %), но даже после радикального лечения наблюдение за больными должно производиться пожизненно, так как рецидивы заболевания встречаются спустя десятилетия полной ремиссии.
Цель исследования
Выявить особенности течения беременности и родов у пациенток с гипотиреозом, оперированных по поводу тиреоидных карцином.
Материал и методы исследования
За период с 1999 по 2016 год в МОНИИАГ нами наблюдались 72 беременных с РЩЖ: (60 (83,36 %) — с папиллярным раком,
8 (11,1 %) — с папиллярно-фолликулярным раком, 2 (2,8 %) — с фолликулярным раком и 2 (2,8 %) — со спорадической формой медуллярного рака. В одном наблюдении папиллярный РЩЖ сочетался с медуллобластомой 4-го желудочка и в одном — с лимфогранулематозом.
Результаты
Возраст беременных варьировал от 19 до 42 лет. У 5 пациенток папиллярный РЩЖ был выявлен во время беременности при тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) по поводу узлового образования ЩЖ. У остальных беременных длительность послеоперационного наблюдения составляла от 3 мес. до 18 лет. Восемь пациенток дважды были родоразрешены после оперативного лечения по поводу данного онкологического заболевания. У одной из этих пациенток в анамнезе было прерывание беременности по медицинским показаниям в связи с выявлением синдрома Эдвардса у плода. 32 пациенткам из них предстояли первые роды, остальные были повторнородящими. У 67 пациенток тиреоид-ная карцинома выявлена до наступления беременности. У 5 пациенток заболевание диагностировано при УЗИ ЩЖ во время данной беременности при сроках гестации 8-18 недель. При гистологическом исследовании
ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LXVI СПЕЦВЫПУСК 2017
КИ 1684-0461 ■
в 2 случаях выявлен медуллярный, в 2 - фолликулярный рак ЩЖ, в 2 - атипическая аденома, у остальных — папиллярный рак ЩЖ. В одном наблюдении папиллярный РЩЖ сочетался с медуллобластомой 4-го желудочка головного мозга. Всем пациенткам выполнено оперативное лечение (в том числе пяти из них во время беременности), которое в 20 случаях сочеталось с радиойодтерапией, в 10 — с дистанционной ¿-терапией. В дальнейшем всем пациенткам проводилась заместительная терапия Ь-тироксином. На протяжении 1-го и 2-го триместров гипотиреоз был декомпенси-рован у 3 беременных, уровень ТТГ при этом соответствовал 10-20 мМЕ/л. У всех беременных к моменту родоразрешения достигнута компенсация заболевания. Доза Ь-тироксина при этом составила 100-200 мкг/сут. Все беременные наблюдались совместно акушером-гинекологом и эндокринологом, консультированы онкологом. Контроль уровня ТТГ и свободного Т4 проводился каждые 8-12 недель, УЗИ области шеи с ревизией лимфоузлов 1 раз в триместр. Рецидива заболевания не выявлено ни в одном случае. Наиболее часто отмечены следующие осложнения беременности: в целом из особенностей течения беременности у наших пациенток отмечался высокий процент анемии (62,7 % у пациенток, оперированных до беременности, и 80 % у беременных после оперативного лечения во время данной беременности), угроза прерывания беременности — 13,8 и 60 %, фето-пла-центарная недостаточность — у 12,5 и 40 % соответственно.
Родоразрешены через естественные родовые пути 54 (75 %) пациентки, в 18 (25 %) наблюдениях роды были оперативными: 16 пациенток были родоразрешены при помощи кесарева сечения (15 плановых КС, 1 — экс-
тренное). В одном наблюдении произведена вакуум экстракция плода в связи со слабостью потуг, акушерские щипцы применены в связи с острой гипоксией плода. Кесарево сечение в связи с необходимостью исключения потуг из-за тяжелой экстрагенитальной патологии (медуллобластома 4-го желудочка) произведено только у одной пациентки.
В состоянии гипоксии родились 11 детей (15,3 %), из них оценку по шкале Апгар на 1-й минуте в 7 баллов имели 8 детей, 6 баллов — 2 ребенка, 5 баллов — 1 ребенок, на 5-й минуте у всех оценка была 8-9 баллов. Частота задержки внутриутробного роста (ЗВУР) составила 6,9 % (5 детей, из них 2 — со ЗВУР III степени). В целом частота гипоксии, ЗВУР, внутриутробной инфекции, респираторных нарушений не отличалась от популя-ционных значений. Выявлены аномалии развития у 2 детей: гемангиома лица, короткая уздечка языка. При исследовании гормональной функции ЩЖ у новорожденных патологических изменений не выявлено ни в одном случае, за исключением одного ребенка с внутриутробной пневмонией, у которого отмечено снижение уровня свободного Т4 на 5-е сутки жизни (транзиторная гипотирок-синемия), нормализовавшееся в дальнейшем без специфической заместительной терапии.
Выводы
При проведении тщательного мониторинга за течением беременности и родов, своевременном прогнозировании и коррекции выявленных осложнений у пациенток с гипотиреозом, оперированных по поводу тиреоидных карцином, в том числе и во время беременности, возможно достижение минимального количества материнских и перинатальных осложнений.
■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LXVI СПЕЦВЫПУСК 2017
ISSN 1684-0461
