CC BY
28
УДК 616.379-008.64-053.2-08:615.252.349.7 О.Я. Самсон, О.В. Большова, В.А. Музь
ОСОБЛИВОСТ1 САМОКОНТРОЛЮ ЦУКРОВОГО Д1АБЕТУ У Д1ТЕЙ I П1ДЛ1ТК1В
ДУ «1нститут ендокринологн та обм'шу речовин ¡м. В.П. Комкаренка АМН УкраУни», КиУв
ВСТУП
Цукровий д1абет (ЦД), без перебтьшення, займае одну з драматичних сторшок ¡стори св1товоТ медицини. Рання ¡нвал¡дизац¡я, висока смертнкть (трете м¡сце п¡сля серцево-судинноТ патологи та злояк¡сних новоутворень) вводять його у число прюритетт, закртлених Сент-Вш-сентською декларац¡ею та визнаних нацюнальними системами охорони здоров'я вах без виключення краТн св^.
Tак¡ п¡зн¡ ускладнення д¡абету, як ретинопатт, нефро-пат¡я, синдром д^бетичноТ стопи, пол¡нейропат¡я, ¡ше-м¡чна хвороба серця, е головною причиною ¡нвалщизаци та смерт хворих на д^бет [1].
ЦД 1-го типу (¡нсулшозалежний ЦД) — хрон¡чне ендокринно-обм¡нне захворювання, зумовлене абсолютною недостатшстю ¡нсулшу внасл¡док поеднаного впливу р¡зних ендогенних (генетичних) та екзогенних чинникт, що призводить до порушення практично вах видт обм¡ну речовин, функц¡й оргашв ¡ систем органв-му. ЦД 1-го типу поадае особливе мкце серед дитячоТ ендокринноТ патологи; хвор¡ на ЦД д¡ти, складають близь-ко 5% в¡д загальноТ кшькосп хворих на ЦД.
На жаль, захворювашсть на д¡абет мае постшну тен-денц¡ю до зростання. Хрошчний переб¡г захворювання, дов¡чна зам¡сна терашя препаратами ¡нсул¡ну або його аналогами, забезпечення засобами Тх введення та самоконтролю визначають не лише медичне, а й софальне значення цього захворювання. Нараз¡ розроблено науково обфунтоваы ефективн методи ранньоТ д^гнос-тики, л¡кування та проф¡лактики ускладнень дебету. Ключовим заходом проф¡лактики шзшх ускладнень е оптимальна компенсац¡я метаболтних порушень, насам-перед нормал¡зац¡я гткемп.
Для п¡двищення ефективност¡ ¡нсулшотерапи та усу-нення недол¡к¡в дм людського ¡нсулшу було створено аналоги ¡нсулшу з особливими фармаколопчними властивос-тями. Останнм роками на ринку УкраТни з'явилися нов¡ препарати аналопв ¡нсул¡ну компани Sanofi Aventis: Лантус (¡нсул¡н гларг¡н) з 2001 року та Епайдра (глюл¡зин) — з 2005. Лантус — ¡нсулшовий аналог тривалоТ (до 24 годин) дм, який починае д¡яти через 1-2 год. пкля введення та майже ¡деально в¡дтворюе ф¡з¡олог¡чний проф¡ль ендо-генного ¡нсул¡ну, не спричинюючи епводт ппогткемп, у тому числ¡ шчних. Епайдра — швидкод¡ючий ¡нсул¡новий аналог ультракоротко!' дм, який досягае тку концентрацп за менший в¡др¡зок часу портняно з ¡нсул¡нами короткоТ дм. Епайдра швидше потрапляе у кров, тому може вводи-
тися за 0-15 хв. перед Тдою або вщразу п¡сля неТ, а ТТ спе-циф¡чний ефект тривае менше. Введення р¡зних доз не змшюе проф¡лю ди Епайдри, тому патент може дозволи-ти соб¡ гнучкший режим харчування [2-5].
Обидва препарати продемонстрували високу ефек-тивн¡сть (найлтший гл¡кем¡чний контроль на сьогодшш-нш день), безпеку, м¡н¡мум поб¡чних явищ. Використання аналопв ¡нсулшу Лантус та Епайдра у дтей ¡ пщл™в, хворих на цукровий д¡абет 1-го типу, дозволяе максимально наблизитися до вщтворення фЫолопчноТ схеми коливань ртня ¡нсул¡ну в орган¡зм¡ та покращити показ-ники метабол¡чного контролю, знизити ртень гл^ова-ного гемоглобшу та частоту г¡погл¡кем¡й.
Питання самоконтролю дебету — важливий розд¡л реабттаци д¡тей ¡ п¡дл¡тк¡в, хворих на цукровий д^бет. Ефективний контроль ртня глюкози у кров¡ — основа безпеки, гнучкост та збалансованост¡ л^вання цукро-вого д¡абету.
Головне завдання л^вання ЦД — досягнення мак-симальноТ компенсаци вс¡х вид¡в обмшу речовин: вугле-водного, б¡лкового, жирового. Загальновщомо, що нав¡ть рац¡ональний режим ¡нсулшотерапи ¡з застосуванням сучасних видт ¡нсул¡ну сам по соб¡ не завжди забезпечуе досягнення компенсаци захворювання та попередження виникнення його ускладнень. Лише поеднання такого режиму ¡з застосуванням хворим основних принцишв самоконтролю допомагае вплинути на ртень компенсаци цю патологи.
Основною метою навчання хворого самоконтролю цукрового дебету е надання знань про особливост переб^ хвороби, заходи щодо змш стилю життя та режиму харчування та про безпосередньо контроль гли кемп. Навчання хворого охоплюе так теми: основн¡ знання про причини виникнення, клштш прояви, динамо розвитку цукрового д¡абету; роль компенсаци захворювання у запоб¡ганн¡ розвитку його специфтних ускладнень; оволод¡ння практичними навичками засто-сування р¡зних засобт самоконтролю; розп¡знання гострих ускладнень ¡нсулшотерапи (ппергткемт, ппо-гл¡кем¡я) ¡ аналв причин Тх виникнення; ¡нтерпретац¡я показникт гткемп та глюкозури ¡ заходи вщповщно до отриманих результат¡в; правильне планування харчування, поняття «хлЮна одиниця», таблиця зам¡ни продукта, самост¡йне корегування д¡ети в¡дпов¡дно до гткемп та самопочуття у рвних ситуац¡ях (¡нфекц¡йн¡ захворювання, стрес, фвичне навантаження); використання
Кл¡н¡чна ендокринолопя та ендокринна х¡рург¡я 2(31) 2010
43
фвичних вправ з метою досягнення компенсаци захво-рювання; акцентування уваги пацкнтт та Тх родичт на важливост посилення контролю шд час ¡нтеркурентних захворювань.
Навчання може бути як ¡ндивщуальним, так ¡ групо-вим. Процес сл¡д розд¡ляти на три етапи. На першому етап пац¡ент¡в ¡з вперше виявленим ЦД та Тх родич¡в необх¡дно забезпечити мш^умом знань, що дають мож-лив¡сть зд¡йснювати самоконтроль. Необх¡дно прошфор-мувати хворого про д¡абет ¡ його насл¡дки, правила вико-нання ¡н'екцш ¡нсул¡ну, причини розвитку ппогткемш ¡ надання допомоги за 'х виникнення, режим харчування та рац¡он. Пац¡ент¡в ¡ Тх родич¡в необх¡дно навчити основам визначення шкеми, глюкозурГ'' в домашшх умовах ¡ забезпечити м^мумом засоб¡в для цього. Через декть-ка тижн¡в пац¡енти з вперше виявленим дебетом, а також тЬ хто хвор¡е тривало, проходять навчання у «Школ¡ самоконтролю д¡абету». У процес навчання роз-глядаються таю питання: розрахунок фЫолопчноТ д¡ети з рацюнальним розпод¡лом протягом доби калоршносл, б¡лк¡в, жир¡в ¡ вуглевод¡в, корекцт дози ¡нсул¡ну залежно в¡д показникт гткеми та глюкозури, г¡погл¡кем¡я та ппер-гл¡кем¡я, самоконтроль п¡д час ¡нтеркурентних захворювань Т фвичних навантажень. За необх¡дност¡ через 1-2 роки шдлггки або родич¡ хворих дтей можуть пройти повторний курс навчання для закртлення й оновлення знань про д^бет.
П¡д час навчання д™, п¡дл¡тки та Тх батьки набувають навичок ¡з визначення ртня глюкози у кров¡ та сечЬ роз-рахунку д¡ети з використанням ХО, ведення щоденника харчування та контролю гткеми, техн¡ки введення ¡нсу-л¡ну тощо [6].
З метою виявлення коливань гткеми' доцтьно конт-ролювати р¡вень глюкози у кров¡ щонайменше 4 рази на день, проте такий самоконтроль не завжди надае достат-ньо ¡нформаци про добов¡, постпранд¡альн¡ зм¡ни гл^е-ми. Г¡погл¡кем¡я, надто н¡чна, е одним з основних чинни-кт, що обмежують можливост¡ досягнення нормогл^е-ми. У зв'язку з цим особливого значення набувае метод корекци дози ¡нсулшу ¡з застосуванням системи постш-ного мон¡торингу вм¡сту глюкози у кров¡ (CGMS — continuous glucose monitoring system).
Прилад CGMS (Medtronik, США) дозволяе контролю-вати гл^ем^ у м^^тиный р¡дин¡ глюкозооксидазним методом. Пщшмрно введений сенсор працюе до 3 дЮ та автоматично визначае ртень глюкози до 288 разт на день. Прилад записуе сенсорн сигнали та розраховуе середн значення гткеми кожн¡ 5 хвилин. Введення у пам'ять прибору показникт гткеми, отриманих шляхом паралельного визначення за допомогою глюкометра, автоматично кал^рують криву показникт. Kр¡м того, патент самост¡йно вводить час введення ¡нсулшу та приймання ТжК Отриман¡ дан за допомогою спец^льно-го пристрою та комп'ютерноТ програми перераховують-
ся у характеристики гл^емЫного проф¡лю: середне значення гткеми за добу, д^пазон добових коливань, граф¡к зм¡н гткеми' за добу. Прилад застосовуеться як у стацюнарЬ так ¡ в амбулаторних умовах. За допомогою такого мошторингу виявляють прихован ппогткемп, постпранд^льш ппершкеми, визначають адекватн¡сть доз ¡нсулшу ¡ часовий пром¡жок м¡ж введенням ¡нсулшу та прийманням Тж [7].
Досвщ багатьох д¡абетолог¡чних центр¡в, у тому чи^ в¡дд¡лення дитячоТ ендокринноТ патологи 1нституту ендо-кринологи та обмшу речовин ¡м. В.П. Комкаренка АМН УкраТни, показав, що ефективне навчання правилам самоконтролю, адекватний добф дози ¡нсулшу позитивно впливають на переб^ цукрового дебету.
У зазначеному в^дтенш щороку проходять обсте-ження, л¡кування та навчання у школ¡ д¡абету до 350 хворих на цукровий д^бет 1-го типу. В 1нститут працюе школа дебету, де батьки з дггьми, яким щойно виставили д¡агноз дебету або як¡ хвор¡ють вже тривалий час, набувають знань ¡ навичок самоконтролю.
Одним з основних методт л^вання, важливим чин-ником досягнення стшкоТ компенсаци захворювання у хворих на ЦД, поряд з ¡нсулшотерашю, е д^тичне харчу-вання.
Доведено, що вживання фЫолопчноТ к¡лькост¡ вугле-вод¡в не пог¡ршуе переб¡г захворювання, а, навпаки, ста-б¡л¡зуе його. Д^та повинна повн¡стю задовольняти енер-гетичн¡ витрати хворого, потреби дитячого органвму у в¡там¡нах, м¡нералах, бюлопчно активних речовинах, пщ-тримувати на нормальному рты обм¡н речовин. Тобто харчування дитини, хвороТ на цукровий д^бет, за вм¡стом поживних речовин повинно вщповщати загальним вимо-гам здорового рацюну та м¡стити бшмв — 15-20%, жир¡в — 25-30%, вуглеводт — 50-60%. Добова потреба хворого у калортх та основних харчових ¡нгред^нтах мае вщ-пов¡дати в¡ку, мас¡ т¡ла, ртню фвичноТ активност¡, способу життя, ¡ндивщуальним, конституцшно обумовленим, особливостям процеав обм¡ну хворого.
Для добору оптимального вар^нту д¡ети для кожного хворого на ЦД стандартний рацюн максимально ¡нди-в¡дуал¡зуеться в¡дпов¡дно до схеми ¡нсулшотерапи, зви-чок патента та режиму харчування ам'Т з урахуванням таких принцип¡в:
• вид, кшьмсть ¡ розпод¡л вуглевод¡в мають бути такими, щоб запоб^ти рвким коливанням гшкеми. Пост-пранд^льна г¡пергл¡кем¡я залежить не лише вщ ктько-ст¡, а й вщ виду вуглевод¡в. K¡льк¡сть легкозасвоюваних вуглеводт необх¡дно максимально обмежити, перевагу надавати захищеним вуглеводам;
• харчування хворого на ЦД повшстю залежить вщ схеми ¡нсулшотерапи: за штенсиф^ованоТ ¡нсулшотерапи з використанням аналопв ¡нсулшу ультракоротко'' ди потреба в додаткових прийманнях Тж в¡дпадае. Якщо дитина не може обштися без перекуав, потр¡бно вводи-
44
Kл¡н¡чнa ендокринолопя та ендокринна х¡рург¡я 2(31) 2010
ти дoдaткoвy ¡н^к^ю iнcyлiнy, aбo 'ж нa цeй чac пoви-ннa мicтити мaлo вyглeвoдiв;
• зa мoжливicтю пoтpiбнo aдaптyвaти xapчyвaння xвopoгo дo xapчyвaння ciM'ï, нe гoтyвaти 'жу oкpeмo;
• дoдaвaти y 'жу пeвнy кiлькicть xapчoвиx вoлoкoн i мaкcимaльнo oбмeжити викopиcтaння жиpiв;
• бaжaнo пpиймaти 'жу кoжнoгo дня в oднaкoвий чac, тoмy щo цe пoпepeджae poзвитoк гiпoглiкeмiчниx cтaнiв i cпpияe фopмyвaнню здopoвoгo aпeтитy;
• пocтiйний кoнтpoль xapчyвaння;
• кoнтpoль мacи ™a, зpocтy; вiдxилeння вiд нopмaль-ниx тeмпiв фiзичнoгo poзвиткy вимaгae пepeглядy дieти тa ^pe^n iнcyлiнoтepaпiï.
Дoтpимaння циx yмoв cyттeвo пiдвищye якгсть життя xвopoгo, нe видiляe йoгo cepeд iншиx здopoвиx дiтeй y ciM'ï'.
Дoбoвa кaлopiйнicть Gran^p^o'i' фiзioлoгiчнoï дieти poзpaxoвyeтьcя зa фopмyлoю: 1000 + (п x 100), дe п — вГк дитини y porax.
Для визнaчeння дoбoвoгo нaбopy пpoдyктiв вpaxoвy-ютьcя вимoги збaлaнcoвaнoï фiзioлoгiчнo''' дieти тa ocoбли-вocтi xapчyвaння xвopoгo нa дiaбeт. Piзнi види xapчoвиx пpoдyктiв, щo мстять вyглeвoди, мoжyть пo-piзнoмy впли-вaти нa пocтпpaндiaльнy глiкeмiю, ocкiльки кoжнoмy пpo-дукту влacтивий cвiй глiкeмiчний iндeкc. Зa 100% пpийня-то iндeкc цyкpy. Пpoдyкти, якi мaють глiкeмiчний iндeкc 90-100%, — цe кoндитepcькi виpoби з цyкpy, кoкa-кoлa, пeпci-кoлa, кapтoплянe пюpe, мeд, ку^удзянГ плacтiвцi; вiд 70% дo 90% — бтий xлiб, cyxe пeчивo, pиc, пивo, випГч-кa; вщ 50% дo 70% — бaнaни, кyкypyдзa, вiвcянi плacтiвцi, кapтoпля, житнш xлiб, coки бeз цyкpy; вщ 30% дo 50% — мoлoкo, кeфip, йoгypт, фpyкти; мeншe вщ 30% — oвoчi (кpiм ^топлО, бoбoвi, зeлeнь, гopixи. Peкoмeндoвaнo мaкcимaльнo oбмeжити вживaння пpoдyктiв iз витоким (60-100%) глiкeмiчним iндeкcoм, пepeвaгy олщ нaдaвaти пpoдyктaм, якi мicтять кл^гавину (30-50%).
Пoтpeбa в бiлкax пoкpивaeтьcя зa paxyнoк нeжиpниx copтiв M^ca, pиби, cиpy. Heoбxiднo пaм'ятaти пpo ^¡вв^-нoшeння пoлiнeнacичeниx i нacичeниx жиpниx киcлoт i дoдaвaти y paцioн дocтaтню кiлькicть coняшникoвoгo, oливкoвoгo, кyкypyдзянoгo мacлa.
He мeнш poзпoвcюджeним e poзpaxyнoк дieти зa xлiбними oдиницями (XO). Oднa xлiбнa oдиниця — цe 12 г чиат вyглeвoдiв. Для вcix xapчoвиx пpoдyктiв мoжнa пpoвecти пepepaxyнoк вмicтy вyглeвoдiв нa вмicт XO. 20 г б^го xлiбa мicтять 1 XO. У тaкий cпociб вpaxoвy-e^Œ лишe кiлькicть вyглeвoдiв. He вимaгaють пepepa-xyнкy нa XO ва бiлкoвi пpoдyкти (м'яco, pибa, яйця, ^p тoщo), лиcтoвий caлaт, orip^, лук, yci види кaпycти, Mop^a, peдиc, шпинaт, гpиби, пoмiдopи, кaбaчки, тиквa, бaклaжaни, чepвoний i зeлeний coлoдкий пepeць. Taкими poзpaxyнкaми дieти зpyчнo кopиcтyвaтиcя для щoдeннo-го плaнyвaння paцioнy.
Дaнi бaгaтьox дocлiджeнь [8-10] дoвoдять дoцiль-нicть пepexoдy нa aнaлoги iнcyлiнy зa тpивaлoгo нeкoм-
пeнcoвaнoгo пepeбiгy цyкpoвoгo дiaбeтy y дiтeй i пщлГт-юв. Пoкaзaння дo пepeвeдeння xвopиx нa aнaлoги ^ули ну тaкi: нeмoжливicть дocягнeння цiльoвoï mi^MN нaтщe; «ильше^ xвopoгo дo нiчниx гiпoглiкeмiй; фeнoмeн «paнiшньo''' зopi», пoтpeбa в дoдaткoвиx iн'eкцiяx iнcyлiнy NPH; тpивaлo нeкoмпeнcoвaний, нecтaбiльний пepeбiг зaxвopювaння; пpичини coцiaльнoгo xapaктepy [11].
Ocoбливocтi фapмaкoкiнeтики aнaлoгiв iнcyлiнy Eпaйдpa тa Лaнтyc, a caMe швидкe вcмoктyвaння i !opo^ кa тpивaлicть дм' Eпaйдpи тa бeзпiкoвий 24-гoдинний пpoфiль дг'' Лaнтycy, нaближaють eфeкт бaзиcнo-бoлюcнoï тepaпiï з викopиcтaнням aнaлoгiв iнcyлiнy дo пpoфiлю eндoгeннo''' iнcyлiнoвoï ce^e^'í y здopoвиx людeй. ToMy дaний вид iнcyлiнoтepaпiï e «зoлoтим cтaндapтoм» лГку-вaння пaцieнтiв ¡з ЦД 1-гo типу.
Пpaвильнo пiдiбpaний peжим ввeдeння бaзaльнoгo iнcyлiнy e вaжливим чинникoм ycrnxy бaзиcнo-бoлюcнoï тepaпiï. Дoзa aнaлoгiв ^ул^у, як пpaвилo, нa 20-30% мeншa вщ пoпepeдньo''' дoбoвoï дoзи людcькиx iнcyлiнiв. Cпiввiднoшeння бaзaльнoгo i бoлюcнoгo iнcyлiнiв змГню-eтьcя y piзниx пaцieнтiв. Зaзвичaй 50-70% дoбoвoï дoзи iнcyлiнy дoвoдитьcя нa iнcyлiн yльтpaкopoткoï дм', ця дoзa poзпoдiляeтьcя мГж пpиймaннями 'ж з ypaxyвaнням peжимy xapчyвaння пaцieнтa. Peштy (30-50%) дoбoвoï дoзи iнcyлiнy cклaдae бaзaльний ^улЫ — Лaнтyc oднo-paзoвo вpaнцi aбo ввeчepi. Дoзи iнcyлiнy мoжyть вимaгa-ти кopeкцiï зaлeжнo вщ iндивiдyaльниx ocoбливocтeй пaцieнтa. Зaзвичaй y xвopиx Гз впepшe виявлeними ЦД 1-го типу дoзи iнcyлiнy cклaдaють пpиблизнo 0,5-0,6 MO нa 1 кг Ma^ тiлa нa дoбy i дocягaють 0,7-0,8 MO/кг нa дoбy зa нeзaдoвiльнoï кoмпeнcaцiï зaxвopювaння; y пepioд peMiciï — <0,5 MO/кг/дoбy; зa кeтoaцидoзy — 1-1,5 MO/кг/дoбy, y пepioд пpeпyбepтaтy — 0,6-1,0 MO нa кг/дoбy, y пepioд пyбepтaтy — 1,0-2,0 MO/кг/дoбy.
Tepaпiя aнaлoгaми iнcyлiнiв Mae низку пepeвaг:
1. Зacтocyвaння aнaлoгa ^ул^у Eпaйдpa дoзвoляe уникнути дoдaткoвиx пpиймaнь '''жГ (нeoбxiдниx пГд чac rn'e^m кopoткoгo iнcyлiнy) бeз пiдвищeння pизикy гiпo-глiкeмiï, ocкiльки тpивaлicть дм цьoгo пpeпapaтy вiдпoвi-дae тpивaлocтi пpaндiaльниx пГкГв глiкeмiï.
2. Moжливicть ввeдeння aнaлoгiв iнcyлiнy бeзпoce-peдньo пepeд пpиймaнням |'жГ aбo п^ля, пoзa cyмнiвoм, e вeликoю пepeвaгoю для пaцieнтiв, яким нeoбxiдний вть-ний peжим xapчyвaння.
3. Eпaйдpa дoбpe кoнтpoлюe piвeнь пocтпpaндiaль-нoï глiкeмiï нaвiть пicля пpиймaння нacичeнoю вyглeвo-дaми |'жГ, тoмy пaцieнти Гз зaдoвiльним глiкeмiчним кoнт-poлeм мoжyть уникнути дeякиx дieтичниx oбмeжeнь, якГ зaзвичaй peкoмeндyють xвopим ¡з ЦД.
4. Kopoтшa тpивaлicть дм iнcyлiнoвoгo aнaлoгa Eпaйдpa i вiдcyтнicть пГку дГ' y Лaнтycy знaчнo знижу-ють iмoвipнicть poзвиткy mo^i^Mm, нaдтo нiчниx, pизик якиx e oдним ¡з нeдoлiкiв кoмбiнoвaнoï тepaпiï iнcyлiнaми кopoткoï дГ' тa NPH-¡нcyл¡нaми внacлiдoк
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipypгiя 2(31) 2010
45
нaклaдaння ïx пшв, щo бyлo пpoдeмoнcтpoвaнo y дocлiджeннi DCCT [12].
5. У людeй, як вeдyть aктивний cпociб життя, збть-шyeтьcя тoлepaнтнicть дo фiзичниx нaвaнтaжeнь. Чepeз кopoткy Д1Ю aнaлoгa iнcyлiнy Eпaйдpa кopeкцiя йoгo дoзи мoжe взaгaлi нe знaдoбитиcя, якщo ф1ЗИЧН1 впpaви виго-нyютьcя чepeз 3 години тa пiзнiшe пicля ввeдeння aнaлo-гa iнcyлiнy. Якщo ж фвичы нaвaнтaжeння плaнyютьcя paнiшe, змeншeння дoзи iнcyлiнy aбo дoдaткoвe вживaн-ня вyглeвoдiв нeoбxiднi.
Мeтoю нaшoгo дocлiджeння бyлo вcтaнoвлeння пoзи-тивнoгo впливу зacтocyвaння нaбyтиx нaвичoк caMoro^ тpoлю, знaнь щoдo ocнoвнoгo зaxвopювaння нa пepeбiг цyкpoвoгo дiaбeтy y дтей i шдл1™в, як викopиcтoвyють y бaзиcнo-бoлюcнiй тepaпiï aнaлoги iнcyлiнy тpивaлoï тa yльтpaкopoткoï дм.
МATEPIAЛ I МETOДИ
Бaзиcнo-бoлюcнy cxeMy iнcyлiнoтepaпiï з викopиc-тaнням aнaлoгiв iнcyлiнy Eпaйдpa тa Лaнтyc зacтocoвyвa-ли 43 xвopиx нa ЦД 1-гo ТИПУ (27 дiвчинoк i 1б xлoпчикiв) пpoтягoм 2 poкiв. Cepeднiй В1К xвopиx cклaдaв 12,3±1,38 poкy (вщ б дo 18 poкiв), тpивaлicть цyкpoвoгo дiaбeтy — 3,7±1,2 poi<y (вщ 1,1 дo 7,9 poi<y). B ycix пaцieнтiв бyлa тяжга фopмa ЦД. Уа xвopi 6УЛИ нaвчeнi пpaвилaм xapчy-вaння, пiдpaxyнкy XO, нaвичкaм caмoкoнтpoлю. Пaцieнти щoмicяця вiдвiдyвaли eндoкpинoлoгa зa мicцeм пpoжи-вaння тa paз нa pi! пpoxoдили oбcтeжeння у вiддiлeннi дитячoï eндoкpиннo''' пaтoлoгi''' Iнcтитyтy eндoкpинoлoгiï тa oбмiнy peчoвин ÍM. B.П. Koмicapeнкa AMH У^ши.
PEЗУЛЬTATИ TA OБГOBOPEHHЯ
П1Д чac oпитyвaння з'яcoвaнo, щo 19 xвopиx пpoтягoм пepioдy cпocтepeжeння дoтpимyвaли дieти, yникaли вжи-вaння лeгкoзacвoювaниx вyглeвoдiв, кoжнoгo paзy пiдpa-xoвyвaли XO тa poбили дoдaткoвi ¡н^кци yльтpaкopoткoгo iнcyлiнy нa дoдaткoвi пpиймaння 'ж Oдинaдцять пaцieнтiв дoтpимyвaли дieти вдoмa, пpoтe у пpиймaли дoдaт-кoвo дpyгий cнiдaнoк i нe poбили дoдaткoвy ¡н^к^ю уль-тpaкopoткoгo iнcyлiнy. 13 xвopиx пaм'ятaли пpo нeoбxiд-нicть дoтpимaння дieти, нaтoмicть нe вeли пiдpaxyнкy XO, дoзвoляли CO6Í дoдaткoвi пpиймaння 'ж бeз дoдaткoвиx iн'eкцiй. Бiльшa кiлькicть xвopиx (24 ocoби) вимipювaли глiкeмiю 1-2 paзи нa дeнь, 19 пaцieнтiв — лишe зa нaяв-нocтi тecт-cмyжoк — 3-4 paзи нa тиждeнь.
Для oцiнки cтyпeня кoмпeнcaцiï ЦД xвopим, O^ÍM клiнiчниx дaниx, нeoбxiднo нacaмпepeд визнaчити лaбo-paтopнi пoкaзники вyглeвoднoгo O6M^. Cтaн кoмпeнca-ци' ЦД oцiнювaли зa кpитepiями eфeктивнocтi iнcyлiнoтe-parn'', peкoмeндoвaними ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) i виклaдeними y Koнceнcyci щoдo ocнoвниx пpинципiв лiкyвaння дiтeй i пщлггкт, xвopиx нa ЦД 1-гo типу [13]. Оган зaдoвiльнoï кoмпeнcaцiï цyкpoвoгo дiaбeтy у дiтeй визнaчaeтьcя зa
тaкими кpитepiями: глiкeмiя нaтщe, aбo пpeпpaндiaльнa
— 4,0-7,0 ммoль/л; глiкeмiя пocтпpaндiaльнa — 5,011,0 ммoль/л; глiкeмiя внoчi — нe мeншe вщ 3,б ммoль/л, HbA1c — дo 7,б%. У cтaнi кoмпeнcaцi''' ЦД нe пoвиннo бути тяжкиx гiпoглiкeмiй i piзкиx пepeпaдiв вм^ту глюю-зи у кpoвi пpoтягoм дoби.
Для виявлeння дoбoвиx пepeпaдiв гл^ми, cкpитиx гiпoглiкeмiй викopиcтoвyвaли пpилaд CGMS. Heзaпe-peчнoю пepeвaгoю викopиcтaння мoнiтopингy гл^ми e тe, щo кpивy гл^ми лiкap paзoм ¡з xвopим мoжe пoбaчи-ти у будь-який чac i вчacнo внecти змши у peжим xapчy-вaння тa iнcyлiнoтepaпiï. Зacтocyвaння мoнiтopингy дoпo-мaгae у мiнiмaльний тepмiн пpoвecти кopeкцiю mc^mo-тepaпiï.
Пpoвeдeнo aнaл¡з пoкaзникiв гл^ми тa глюкoзypi''' у д^й i п1дл1тк1в, xвopиx нa ЦД 1-гo типу, як1 викopиcтoвy-вaли aнaлoги iнcyлiнy Лaнтyc тa Eпaйдpa зa cxeмoю бaзиcнo-бoлюcнo''' тepaпiï, чepeз 1 мicяць пicля пepeвe-дeння нa aнaлoги iнcyлiнy тa чepeз 2 poки. Ha пoчaткy дocлiджeння, тoбтo чepeз 1 мкяць пicля пepexoдy нa aнa-лoги iнcyлiнy, cклaд пaцieнтiв був тaким: 10 xвopиx пepe-бyвaли у ^arn кoмпeнcaцiï, 21 — у cram cyбкoмпeнcaцiï тa 12 — у cram дeкoмпeнcaцiï. Чepeз 2 po^: 14 xвopиx
— у CTa^ кoмпeнcaцiï, 23 — у ^arn cyбкoмпeнcaцi''', б — у cram дeкoмпeнcaцiï. Tpeбa нaгoлocити, щo пepeд пepeвe-дeнням нa aнaлoги iнcyлiнy мaйжe в^ xвopi пepeбyвaли у cтaнi cyб- тa дeкoмпeнcaцiï (cepeднiй piвeнь глiкoвaнoгo гeмoглoбiнy — 9,1±0,б%).
Oдинaдцять xвopиx пepeд пepexoдoм нa aнaлoги iнcyлiнy вiдзнaчaли чacт¡ й тяжк1 гiпoглiкeмiï. Пicля пepexoдy нa aнaлoги iнcyлiнy Лaнтyc тa Eпaйдpa к1ль-кicть нiчниx г¡пoгл¡кeм¡й piзкo cкopoтилacя дo пooдинo-^x випaдкiв впpoдoвж мicяця. Глiкeмiя внoч¡ у циx xвo-pиx нe пaдaлa нижчe в1д 3,8 ммoль/л. Taкoж знaчнo змeншилacя кiлькicть бeзcимптoмниx гiпoглiкeмiй i гiпoглiкeмiй, щo винигали пpoтягoм дня. Чepeз 24 мкя-
Taблuця 1
Пopiвняльнa oцiнкa кpитepiïв eфeктивнocтi (М±м) бaзиcнo-бoлюcнoï iнcyлiнoтepaпiï y xвopиx нa ЦД 1-ro типу в динaмiцi лiкyвaння aнaлoгaми iнcyлiнy
Чepeз 1 мlcяць Чepeз 2 poки
Пoкaзник пlcля пepexoдy нa aнaлoги пlcля пepexoдy нa aнaлoги
lнcyлlнy lнcyлlнy
Глlкeмlя нaтщe, ммoль/л б,8±0,3 7,2±0,5
Глlкeмlя
пocтпpaндlaльнa, 8,7±1,2 9,1±0,8
ммoль/л
Hiчнa глlкeмlя, ммoль/л б,0±0,5 б,4±0,4
Глlкoвaний гeмoглoбlн, % 8,3±0,4
46
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipyp™ 2(31) 2010
ц застосування аналопв встановлено, що лише у 4 хворих мали мкце шчш поодинок¡ ппошкеми. Ппогткеми, що виникали протягом дня, були наслщком недостат-ньоТ кшькосп ХО у ТжК
Анaл¡з метаболтних покaзник¡в хворих на ЦД та отриманоТ в¡д пaц¡ент¡в ¡нформаци щодо застосування на практик набутих знань ¡ досв¡ду самоконтролю встано-вив, що лише половина пацктчв щоденно використовуе ц навички, ¡нш¡ хвор¡ згадують про самоконтроль «час вщ часу». Саме це е основною перепоною на шляху досягнення цтьового ртню гткеми. 1з 43 хворих лише 14 досягли компенсаци ЦД протягом тривалого термшу л^вання, натомить ¡стотно зменшилася к¡льк¡сть па-фентт, як¡ перебували у стaн¡ декомпенсаций
висновки
Отже, навчання та впровадження в життя правил харчування, навичок самоконтролю, використання аналопв ¡нсулшу Лантус та Епайдра дозволяють запоб^ти значним коливанням шкеми в оргaн¡зм¡ хвороТ дитини, пол¡пшити показники метаболтного контролю, знизити р¡вень гл¡ковaного гемоглобшу та частоту г¡погл¡кем¡й, що врешт решт приводить до пол¡пшення якост життя пaц¡ентa та зниження ризику виникнення ускладнень цукрового д¡aбету.
Л1ТЕРАТУРА
1. Amos A., McCarty D., Zimmer P., The rising global burnet of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010 // Diabetic Med. — 1997. — Vol.14 (suppl. 5). — P. 81-85.
2. Lantus® (insulin glargine) EMEA Summary of Product Charac-terics. — 2002.
3. McKeageK.,GoaK.L. Insulin glargine: a review of its therapeutic use as a long-acting agent for the management of type 1 and 2 diabetes mellitus // Druda. — 2001. — Vol.61, №11. — P. 1599-1624.
4. Ratner R.E.,Hirsh I.B., Neifing J.L., et al. Less hypoglycemia with insulin glargine in intensive insulin therapy for type 1 diabetes // Diabetes Care. — 2000. — Vol.23, №5. — P. 639-643.
5. Aventis Pharmaceuticals Inc. APIDRATM prescribing information. Kansas City, Missourti, USA, April 2004.
6. Балаболкин MM, Клебанова E.M., Креминская B.M. Лечение сахарного диабета и его осложнений (руководство для врачей) // Москва: Медицина, 2005. — C. 94.
7. 1нструкц1я для застосування CGMC system Solution Software// Medtronik Minimed. — 2005. — P.90.
8. Полторак B.B, Караченцев Ю.1., Горшунська М.Ю. Нов¡ рекомбшантш аналоги ¡нсулшу як зааб оптимвацп гтке-мыного контролю у хворих на цукровий д^бет // Пробле-ми ендокринно'Т патологи. — 2005. — №4. — С. 54.
9. Garg S.K., Rosenstock J., Ways K. Optimized basal-bolus insulin regimen in type 1 diabetes: insulin glulisine versus regular
human insulin in combination with basal insulin glargin // Endocr. Pract. — 2005. — Vol.11, №1. — P. 11-17.
10. Dreyer M., Prager R., Robinson A., et al. Efficacy and safety of post-meal insulin glulisine (GLU) and insulin lispro (IL), combined with insulin glargin (GLAR) in patients with type 1 diabetes // Abstr. 64th Annu Meet Sci. Sess. Amer. Diabetes Assoc., Orlando. — 2004. — P. 520.
11. Корпачев B.B., Кушнарева H.H. Аналоги инсулина ультракороткого и длительного действия: долгожданное решение проблемы? // Международный эндокринологический журнал. — 2006. — №2, — С. 4.
12. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial // Diabetes. — 1997. — Vol.46. — P. 271-86.
13. International Society for Paediatric and Adolescent Diabetes. ISPAD consensus guidelines for the management of Type 1 diabetes mellitus in children and adolescents. // PGF Swift (ed.). The Netherlands: Medforum, 2000.
РЕЗЮМЕ
Особенности самоконтроля сахарного диабета
у детей и подростков
О.Я. Самсон, Е.В. Большова, В.А. Музь
Нормализация гликемии, усовершенствование навыков самоконтроля — путь к достижению компенсации сахарного диабета и предотвращению риска развития осложнений. Контроль гликемии и адекватное применение аналогов инсулина Лантус и Эпайдра в базис-болюсной схеме инсулинотера-пии сахарного диабета позволяет максимально приблизиться к воспроизведению физиологического профиля колебаний инсулина в организме, значительно улучшить показатели метаболического контроля, снизить уровень гликированного гемоглобина и частоту гипогликемий, что в конечном итоге приводит к улучшению качества жизни пациента и снижению риска развития осложнений сахарного диабета.
Ключевые слова: дети, подростки, сахарный диабет, самоконтроль диабета, аналоги инсулина, Лантус, Эпайдра.
SUMMARY
Pecularities of self-control of diabetes mellitus in children and adolescents O. Samson, E. Bolshova, V. Muz
Normalization of glycemia, improvement of self-control skills are the ways of achievement of diabetes mellitus compensation and prevention of complications. Glycemia control and adequate application of insulin analogs Lantus and Apidra in basal-bolus insulin regimen in diabetes allows to reproduce as much as possible physiological profile of insulin fluctuations, to improve rates of metabolic control, to decrease glycated hemoglobin level and frequancy of hypoglicemia in order to improve patient's life quality and lower risk of complications.
Key words: children, adolescents, diabetes mellitus, self-control, insulin analogs, Lantus, Apidra.
Дата надходження до редащи 12.05.2010 р.
Клштна ендокринолопя та ендокринна хфурпя 2(3i) 2010
47
