CC BY
14
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.831-005.1:616.13-007.64-06:615.832.9:616-001.18
АУЛУК1НА С.О., ГР1ШИН В.1., КОБЕЛЯЦЬКИЙ ю.ю. КЗ «Анпропетровська обласна клнчна лкарня ¡м. 1.1. Мечникова» АЗ «Анпропетровська державна медична академ'т МОЗ Укра!ни»
ОСОБЛИВОСЛ ПРИПИНЕННЯ РЕСШРАТОРНО'' ТДТРИМКИ ПЮЛЯ ТРИВАЛО1 ШТУЧНО! ВЕНТИЛЯЦИ ЛЕГЕЫВ У ХВОРИХ ¡3 ВТОРИННИМИ ¡ШЕМ1ЧНИМИ УСКЛАДНЕННЯМИ ВНАСЛ1ДОК iНТРАКРАНiАЛЬНИХ АНЕВРИ3МАТИЧНИХ
КРОВОВИЛИВiВ
Резюме. Мета до^дження: визначити особливостi вшшгу та тривал^ть респраторног тдтримки у хворих iз вторинними шемiчнимиускладненнями вна^док штракрашальних аневризматичних кровови-ливiв. Матерiали та методи. До до^дження залучено 60 nацieнтiв 1з вторинними шемiчними усклад-неними ттракратальних аневризматичних крововиливiв, ят вижили. З метою лжування вторинног ше-ми головного мозку у 29пацieнтiв проводили терапевтичну гтотермж протягом 48годин. Результати. Тривалсть штучноI вентиляци легешв, вшшгу та загальног рестраторно'1 тдтримки, частоти спонтанных вдихiв, як i вiдносна тривалкть штучноI вентиляцп легешв та вшшгу, не залежала вiд варiанта лкування. На початку вшшгу хворiрозподлеш на три групи залежно вгдрезультату тесту спонтанного дихання. Першу групу становили 27пацieнтiв 1з нормальною мехашкою дихання. Тривалсть вшшгу в цш груш пацieнтiв була найменшою — 1357,0 ± 48,7 хвилини. Показник Р0.1 на першу добу вшшгу в цш груш хворих становив 2,93 ± 0,20мм вод.ст. i знаходився в межах нормальних значень увесь час до переводу хворого на спонтанне дихання. Другу групу становили 15пацieнтiв 1з пригшченнямреспраторного драйву. Середне Р0.1 у вах пацieнтiв дорiвнювало 1,48 ± 0,37мм вод.ст. та поступово зростало. Ухворих 1з частим поверхневим диханням (18 пацieнтiв) тд час тесту спонтанного дихання вихiдний середнш показник Р0.1 становив 3,75 ± 0,70мм вод.ст. iз другог доби вшшгу статистично перевищував показники в групах нормальноI мехашки дихання та пригтчення рестраторного драйву (р = 0,001). Тривалсть вi-ншгу становила 3680,0 ± 126,4хвилини, що було значно быьшим, шж у хворих 1з нормальною мехашкою дихання (р = 0,00009), та меншим, шж у пацieнтiв 1з частим поверхневим диханням (р = 0,00000001). Висновки. Тривалсть рестраторно'1 тдтримки у хворих 1з вторинними шемiчними ускладненнями вна-слгдок штракрашальних аневризматичних крововиливiв не залежить вiд температури тиа в першi 48 годин. Хворi з вторинними шемiчними ускладненнями вна^док штракрашальних аневризматичних кро-вовиливiв на початку вшшгу мають три типи мехашки дихання: нормальна, порушення рестраторного драйву, часте поверхневе дихання. Найбтьшу тривалкть вшшгу мають хворi з пригшченням рестраторного драйву.
Ключовi слова: штракрашальш аневризматичш крововиливи, терапевтична гтотермЬя, вшшг.
Штучна вентиляцш легешв у нейрох1рурпч-них хворих е особливим пщроздшом ресшраторно! пщтримки в клшщ штенсивно! терапп. Розробка сучасних метод1в вентиляци та припинення ресшраторно! тдтримки (вшшгу) призводять до необ-хщност1 конкретизацп порядку процедур у певнш нозологп хворих. Тривають розробки загальних принцишв ресшраторно! пщтримки, вшшгу та екс-тубаци [3], зокрема у нейрох1рурпчних хворих [2, 5, 6]. Питання вшшгу у пащенпв 1з вторинними ше-м1чними ускладненнями внаслщок штракрашальних аневризматичних крововилив1в практично не висвгглено в лггературь
Мета — дослщити особливосп вшшгу та трива-лють ресшраторно! пщтримки у хворих i3 вторинни-
Адреси для листування з авторами: Дудушна Свилана Олександрiвна E-mail: dudukina@ukr.net Гршин В'ячеслав 1ванович E-mail: grishin@ua.fm Кобеляцький Юрт Юршович E-mail: kobeliatsky@ukr.net
© Дудукша С.О, Гртин В.1., Кобеляцький Ю.Ю., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
ми 1шем1чними ускладненнями внасл1док штракра-н1альних аневризматичних крововилив1в.
Матер1али та методи
До досл1дження залучено 60 пащентгв з усклад-неними штракрашальними аневризматичними крововиливами, як1 вижили. З метою лжування вто-ринно! шемп головного мозку у 29 пащентгв проводили терапевтичну г1потерм1ю протягом 48 годин. 1нш1 хвор1 л1кувались в умовах нормотермГ!.
Ппотерм1я проводилась за допомогою апарата Blanketrol II виробництва компанп Cincinnati SubZero за модифжованою методикою R. Gal et al. [4]. При виявленш показань до терапевтично! гшотермГ! хворий розташовувався на матрац1 Blanketrol II к1м-натно! температури. Анальгоседац1я проводилась за сучасними рекомендац1ями щодо хворих з уражен-ням головного мозку. Постшна циркуляц1я води температурою 4 °С у матрац1 Blanketrol II розпочиналась в1дразу п1сля початку охолодження. Встановлювали ц1льову температуру 32 °С. Швидк1сть циркуляцп води була автоматичною. Одночасно використову-вали гелев1 охолоджуюч1 системи на т1л1 пащента. При виражен1й внутр1шньочерепн1й гшертензГ! до-датково внутр1шньовенно вводили ф1з1олог1чний розчин, що був охолоджений в морозильнш камер1 до появи льодово! шуги, в центральний та перифе-ричний катетери з1 швидюстю 50 мл/хв. У деяких випадках використовували вентиляцшш системи охолодження пащента. Датчик вим1рювання температури т1ла пац1ента розташовувався в носоглотц1.
Вс1м пац1ентам проводили тривалу штучну вен-тиляц1ю леген1в (ШВЛ), основними показаниями для яко! були пригн1чення свщомосп, бульбарн1 порушення та пригшчення респГраторного драйву [2]. Проводився респ1раторний монГторинг кожного дихального циклу показниюв загально! частоти дихання, частоти спонтанних та апаратних вдих1в, тиску оклюзГ! в перш1 100 мс (Р0.1). Для анал1зу використовували середш значення показник1в що-добово! вентиляцГ!. Показник Р0.1 вим1рювали для ощнки респ1раторного драйву. Виб1р показника пояснюеться тим, що в1н вГдбивае винятково ак-тивн1сть дихального центру i не залежить вГд опору та шддатливост1 леген1в. ШВЛ проводилась сучасними ресшраторами Hamilton (Hamilton Mmedical AG) та Engstrom (Datex Ohmeda). Визначали трива-л1сть ШВЛ, динам1ку (%) спонтанних вдих1в, тривалють в1н1нгу, загальну тривал1сть рестраторно! пГд-тримки. Тривал1сть в1н1нгу була перекодована так:
1 — простий (до 3-1 доби включно); 2 — тяжкий (до 7-1 доби включно); 3 — тривалий (понад 7 дiб).
Статистична обробка даних проводилась за допомогою програмного продукту IBM SPSS Statistics 19 [1].
Результата досл1дження
Першим етапом дослiдження було порiвняння тривалостi респГраторно! тдтримки залежно вiд температури тiла в першi 48 годин спостереження (табл. 1).
За даними табл. 1, незважаючи на повну релакса-цiю та виключення можливостi спонтанних вдихiв пiд час терапевтично! гшотермГ! протягом перших 48 годин, розбiжностей у тривалостi ШВЛ, вшшгу та загально! респГраторно! шдтримки порiвняно з групою нормотермГ! не було. Також не вiдрiзнялась вщносна тривалiсть ШВЛ та вГнГнгу. Статистично! рГзницГ в частотi спонтанних вдихГв за весь перiод спостереження також не виявлено (табл. 2).
Зважаючи на результати, наведенi в табл. 1 i 2, подальшi дослщження проводили в загальнiй когорт хворих.
На початку вГнГнгу хворГ були розподiленi на три групи залежно вГд результату тесту спонтанного ди-хання.
Першу групу становили 27 пащентш Гз нормальною мехашкою дихання (механГка дихання — 1). Нормальною мехашкою дихання на початку вшшгу вважали частоту дихання в межах 10—20 при дихаль-ному об'емГ понад 6 мл/кг. ШВЛ проводили в ре-жимГ Pressure Support. Тривалють вшшгу в цш груш пащентш була найменшою — 1357,0 ± 48,7 хвили-ни. Показник Р0.1 на 1-шу добу вшшгу в цш групГ хворих становив 2,93 ± 0,20 мм вод.ст. i знаходився в межах нормальних значень увесь час до переводу хворого на спонтанне дихання (табл. 3).
Другу групу становили 15 пащенпв Гз пригшчен-ням рестраторного драйву (механГка дихання — 2). Пригшченням респГраторного драйву вважали частоту дихання менше 10 при нормальному чи зниже-ному дихальному об'емГ. Цю групу механГки дихання становили пащенти з розвитком ГшемГчних усклад-нень при локалГзацГ! аневризми у внутрГшнш соннГй артерГ! та базилярнш артерГ!. ВихГднГ значення Р0.1 у всГх пацГентГв були знижеш (Р0.1 = 1,48 ± 0,37) i поступово зростали з часом (табл. 1).
У хворих Гз порушенням респГраторного драйву використовували режим SIMV з подальшим переходом до Pressure Support. Поступово знижували
Таблиця 1. Тривалсть респ1раторно/ пдтримки у хворих ¡з вторинними ¡шем1чними ускладненнями внаслдок iнтракран'альних аневризматичних крововилив'в залежно вд температури тла
Показник/Група Нормотермiя Гiпотермiя Р-значення (t-критерш)
M m M m
Тривалють ШВЛ 5964,7 663,5 6906,9 604,1 0,31
Тривалють вшшгу 2922,4 427,6 3071,5 449,9 0,81
Тривалють рестраторно!' пщтримки 8887,1 1049,8 9978,5 954,1 0,46
Тривалють ШВЛ, % 70,6 1,8 72,4 2,4 0,54
Тривалють вшшгу, % 29,4 1,8 27,6 2,4 0,54
частоту примусових вд^в. 1з часом функцiя ди-хального центру вщновлювалась i кiлькiсть спон-танних вдихiв пщвищувалась. Весь перiод вiнiнгу частота спонтанних вдихiв у хворих i3 порушенням респiраторного драйву була статистично нижчою, н1ж у хворих i3 нормальною механжою дихання та з частим поверхневим диханням, упродовж бшьшо! частки термшу (табл. 4).
Тривалiсть вшшгу в цiй групi становила 5088,0 ± 126,4 хвилини, що було значно бшьшим, н1ж у хворих i3 нормальною механiкою дихання (р = 0,00000001) та частим поверхневим диханням (р = 0,07) (табл. 5).
Залежно вщ тривалосп вшшгу вс хворi розпо-дшились так: i3 простим вiнiнгом було 49 хворих (81,7 %), тяжким — 11 хворих (18,3 %), i3 тривалим
Таблиця 2. Частота спонтанних вдих'в у хворих ¡з вторинними ¡шем1чними ускладненнями внаслдок ¡нтракранальних аневризматичних крововилив'т залежно в'щ температури тла
Доба CnoHTaHHiвдихи,%
Нормотермiя Гiпотермiя Р-значення (t-критерш)
M m M m 0-1
1-ша 33,83 3,78 - - -
2-га 47,21 3,53 - - -
3-тя 66,63 3,68 59,0091 3,6509 0,153
4-та 72,39 4,01 68,9789 3,5762 0,547
5-та 82,12 3,84 78,0172 3,6206 0,452
6-та 86,99 3,12 81,9601 3,253 0,275
7-ма 89,70 2,51 89,4339 2,5197 0,941
8-ма 92,35 1,88 93,0675 1,9679 0,795
9-та 96,42 1,56 96,662 1,5526 0,915
10-та 97,24 1,24 98,3537 0,7575 0,467
11-та 99,97 0,03 99,8438 0,1096 0,277
Таблиця 3. Динамка середн1х значень Р0.1 у хворих iз вторинними iшемiчними ускладненнями внаслдок ¡нтракранальних аневризматичних крововиливв
Доба BiHiHry Р0.1
Мехашка дихання 1 Мехашка дихання 2 Мехашка дихання 3 Р-значення (t-критерш)
M m M m M m 1-2 1-3 2-3
1-ша 2,93 0,20 1,74 0,51 3,75 0,70 0,024 0,167 0,029
2-га 3,13 0,18 1,74 0,26 4,82 0,27 0,001 0,0001 0,0000004
3-тя 3,48 0,15 1,89 0,11 4,77 0,19 0 0,00001 0
4-та 3,15 0,20 2,16 0,10 4,70 0,18 0,0001 0,00004 0
5-та 3,32 0,19 2,44 0,09 4,82 0,16 0,0001 0,00002 0
6-та 3,53 0,18 2,52 0,11 4,70 0,12 0,0001 0,00003 0
7-ма 3,70 0,18 2,71 0,12 4,56 0,13 0,0002 0,002 0
Таблиця 4. Частота спонтанних вдих'в у хворих ¡з вторинними ¡шем1чними ускладненнями внаслдок
¡нтракранальних аневризматичних крововиливв
Доба вшшгу Спонтанш вдихи, %
Мехашка дихання 1 Мехашка дихання 2 Мехашка дихання 3 Р-значення (t-критерш)
M m M m M m 1-2 1-3 2-3
1-ша 71,72 3,83 51,83 4,70 64,13 4,18 0,002 0,19 0,059
2-га 74,76 2,81 62,61 5,21 77,11 3,43 0,142 0,676 0,025
3-тя 87,21 2,48 71,16 5,24 86,46 2,09 0,051 0,826 0,014
4-та 93,81 1,28 74,80 3,90 89,54 1,82 0,002 0,108 0,003
5-та 97,89 0,37 82,34 2,48 93,00 1,92 0,001 0,114 0,003
6-та 97,93 0,00 88,98 1,99 96,22 0,94 - - 0,005
7-ма 100,00 0,00 95,05 1,61 97,94 1,46 - - 0,209
Таблиця Б. Тривалсть вннгу залежно в'щ механки дихання у хворих i3 вторинними iшемiчними ускладненнями внаслДок iнтракран'альних аневризматичних крововилив'т
Мехашка дихання 1 2 3 Р-значення (t-критерш)
M m M m M m 1-2 1-3 2-3
Тривалють вшшгу 1357,8 48,7 5088,0 135,1 3680,0 126,4 0,00000001 0,00009 0,07
вшшгом пащенпв не було. Bei XBopi з тяжким вшш-гом мали порушення рестраторного драйву.
У хворих i3 частим поверхневим диханням (18 пацieнтiв) тд час тесту спонтанного дихання (ме-ханiка дихання — 3), вихщний середнiй показник Р0.1 становив 3,75 ± 0,70 i з 2-! доби вiнiнгу статис-тично перевищував показники в групi нормально! мехашки дихання та пригнiчення респiраторного драйву (р = 0,001). Частим поверхневим диханням на початку вшшгу вважали частоту дихання понад 20 при дихальному об'eмi менше 6 мл/кг. У хворих iз частим поверхневим диханням використовува-ли режим Pressure Support з поступовим знижен-ням тиску пщтримки. Тривалiсть вiнiнгу в цш групi становила 3680,0 ± 126,4 хвилини, що було значно бшьшим, н1ж у хворих iз нормальною механiкою дихання (р = 0,00009), та меншим, н1ж у пацieнтiв iз частим поверхневим диханням (р = 0,00000001).
Висновки
1. Тривалють ресшраторно! пщтримки у хворих iз вторинними iшемiчними ускладненнями внаслщок iнтракранiальних аневризматичних крововиливiв не залежить вiд температури тша в першi 48 годин.
2. Хворi з вторинними iшемiчними ускладненнями внаслщок iнтракранiальних аневризматичних
крововиливiв на початку вшшгу мають три типи мехашки дихання: нормальну, порушення рестраторного драйву, часте поверхневе дихання.
3. Найбшьша тривалють вшшгу спостериаеться у хворих Í3 пригшченням респiраторного драйву.
Список л1тератури
1. Наследов А. SPSS 19: профессиональный статистический анализ данных/А. Наследов. — СПб.: Питер, 2011. — 400 с.
2. Полупан А.А. Респираторная поддержка в послеоперационном периоде у больных с опухолями задней черепной ямки: Дис... канд. мед. наук: спец. 14.01.20 — анестезиология и реаниматология, 14.01.18 — нейрохiрургiя/А.А. Полупан;НИИ им. Бурденко АМН России. — М., 2013. — 120 с.
3. BouAkl I. Weaning from mechanical ventilation / BouAkl I., Bou-Khalil P., Kanazi G., Ayoub C., El-Khatib M. // Curr. Opin. Anaesthesiol. — 2012. — Vol. 25(1). — Р. 42-7.
4. Gal R. Mild hypothermia for intracranial aneurysm surgery / Gal R. Smrcka M. // Bratislava Medical Journal. — 2008. — Vol. 109(2). — Р. 66-70.
5. Lazflridis C.1. Liberation of neurosurgical patients from mechanical ventilation and tracheostomy in neurocritical care. / La-zaridis C.1., DeSantis S.M., McLawhorn M., Krishna V.J. // Crit. Care. — 2012. — Vol. 27(4). — Р. 1-8.
6. Souter M.J. Ventilatory Management and Extubation Criteria of the Neurological/Neurosurgical Patient / Souter M.J., Man-no E.M. //Neurohospitalist. — 2013. — Vol. 3(1). — Р. 39-45.
Отримано 14.08.15 ■
Аудукина С.А., Гришин В.И., КобеляцкийЮ.Ю.
КУ «Анепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» ГУ «Анепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины»
ОСОБЕННОСТИ ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПОСЛЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ С ВТОРИЧНЫМИ ИШЕМИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ
АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ
Резюме. Цель исследования: определить особенности вининга и длительность респираторной поддержки у больных с вторичными ишемическими осложнениями вследствие интракраниальных аневризматических кровоизлияний. Материалы и методы. В исследование включены 60 пациентов с вторичными ишемическими осложнениями интракраниальных аневризматических кровоизлияний, которые выжили. С целью лечения вторичной ишемии мозга у 29 пациентов применяли терапевтическую гипотермия в течение 48 часов. Результаты. Длительность искусственной вентиляции легких, вининга и респираторной поддержки в целом, частоты спонтанных вдохов, как и относительная длительность искусственной вентиляции легких и вининга, не зависела от применяемых методов лечения. В начале вининга пациенты были разделены на три группы в зависимости от результатов теста спонтанного дыхания. Первую группу составили 27 пациентов с нормальной механикой дыхания. Длительность вининга — 1357,0 ± 48,7 минуты, показатель Р0.1 в первые сутки вининга составлял 2,93 ± 0,20 мм вод.ст. и находился в пред-
елах нормальных значений все время до перевода пациента на спонтанное дыхание. Во вторую группу вошли 15 пациентов с угнетением респираторного драйва. Среднее значение Р0.1 у всех пациентов в начале вининга составляло 1,48 ± 0,37 мм вод.ст. и постепенно увеличивалось. У больных с частым поверхностным дыханием (18 пациентов) во время теста спонтанного дыхания исходный средний показатель Р0.1 составлял 3,75 ± 0,70 мм вод.ст. и начиная со вторых суток вининга был статистически выше показателей в группе нормальной механики дыхания и угнетения респираторного драйва (р = 0,001). Длительность вининга составила 3680,0 ± 126,4 минуты, что было значительно больше, чем у больных с нормальной механикой дыхания (р = 0,00009), и меньше, чем у пациентов с частым поверхностным дыханием (р = 0,00000001). Выводы. Длительность респираторной поддержки у больных с вторичными ишемическими осложнениями вследствие интракраниальных аневризматических кровоизлияний не зависит от температуры тела в первые 48 часов. Больные с вторичными ишемическими осложне-
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
ниями вследствие интракраниальных аневризматических кровоизлияний в начале вининга имеют три типа механики дыхания: нормальная, нарушение респираторного драйва, частое поверхностное дыхание. Наибольшая дли-
тельность вининга наблюдается у пациентов с угнетением респираторного драйва.
Ключевые слова: интракраниальные аневризматические кровоизлияния, терапевтическая гипотермия, вининг.
Dudukina S.O., Hrishyn V.l., Kobeliatskyi Yu.Yu.
Municipal Institution «Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnykov», Dnipropetrovsk
State Institution «Dnipropetrovsk State Medical Academy of Ministry of Healthcare of Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine
FEATURES OF WEANING AFTER PROLONGED MECHANICAL VENTILATION IN PATIENTS WITH SECONDARY ISCHEMIC COMPLICATIONS DUE TO INTRACRANIAL ANEURYSM HEMORRHAGES
Summary. Objective of the study: to explore the features of weaning and duration of respiratory support in patients with secondary ischemic complications due to intracranial aneurysm hemorrhages. Materials and methods. The study involved 60 patients with complicated intracranial aneurysm hemorrhages, who survived. For the treatment of secondary cerebral ischemia, therapeutic hypothermia was performed in 29 patients for 48 hours. Results. The duration of mechanical ventilation, weaning and total respiratory support, frequency of spontaneous breaths, as well as the relative duration of mechanical ventilation and weaning, didn't depend on treatment options. At the beginning of weaning, patients were divided into three groups depending on the result of spontaneous breathing test. The first group consisted of 27 patients with normal mechanics of breathing. Duration of weaning in this group of patients was minimal — 1,357.0 ± 48.7 minutes. P0.1 index on the first day of weaning in this group of patients was 2.93 ± 0.20 mmH2O and was within the normal range all the time before patient's transition to spontaneous breathing. The second group consisted of 15 patients with depression of respiratory drive. Average P0.1
in all patients amounted to 1.48 ± 0.37 and gradually increased over time. In patients with rapid shallow breathing (18 patients) during spontaneous breathing test, average output P0.1 was 3.75 ± 0.70, and from the second day of weaning it was statistically higher than the rates in the groups of normal mechanics of breathing and depression of respiratory drive (p = 0.001). Duration of weaning was 3,680.0 ± 126.4 minutes, which was significantly higher than in patients with normal mechanics of breathing (p = 0.00009), and lower than in patients with rapid shallow breathing (p = 0.00000001). Conclusions. The duration of respiratory support in patients with secondary ischemic complications due to intracranial aneurysm hemorrhages is independent of body temperature in the first 48 hours. Patients with secondary ischemic complications due to intracranial aneurysm hemorrhages at the beginning of weaning have three types of respiratory mechanics: normal one, impaired respiratory drive, rapid shallow breathing. Patients with depression of respiratory drive have the longest weaning.
Key words: intracranial aneurism hemorrhages, therapeutic hypothermia, weaning.
