CC BY
27
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616.24-002-085 DOI: 10.22141/2224-0586.4.99.2019.173938
Туркевич О.М., Закотянський О.П.
Льв1вський нацюнальний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра1на
Особливост застосування концепцп вiдкритих легень при респiраторнiй терапи тяжкоТ негосштальноТ пневмонй'
Резюме. Важливим етапомрестраторно1 терапи е ощнка рекрутабельностi легень пащента та nid6ip оптимального рiвня позитивного тиску кнця видиху (PEEP). Некоректне налаштування паpаметpiв штучног вентиляци легень (ШВЛ) може суттево погршити результати лжування. Нерекрутабельт легет пащента вимагають спробзалучення быьш високотехнологiчних, адаптив-но-Ытелектуальних pежимiв ШВЛ. Уданш статтi нами був описаний клшчний випадок респi-раторног терапи тяжког негосптально1 пневмонй. Тератя була ускладнена нерекрутабельтстю легень пащента та клшкою вкрай тяжког гшокси. Висот значення PEEP та використання аль-веолярних pекpутментiв негативно впливали на показники оксигенаци. Як альтернатива тради-цшним режимам нами був застосований iнтелектуальний режим вентиляци ASV, що покращило показники оксигенаци. Позитивний ефект спостеркався при проведент ШВЛ у ртпе-положент. Ключовi слова: рестраторна тератя; концепщя вiдкpитихлегень; негосптальна пневмотя
Captain of the Men of Death.
Osler William, 1901
Вступ
НегоспГтальна пневмонiя (НП) супроводжувала людство тисячолГттями. Прогноз при лГкуванш три-валий час залишався песимютичним. На початку минулого столГття пневмонiя, як писав канадський лжар ВГльям Ослер в 1901 рощ, прийшла на змшу туберкульозу i стала основною причиною смерт-носп у великих мютах: «Найпоширешше i найбГльш смертельне з уах гострих шфекцшних захворювань, пневмонiя, зараз е лiдером вершниюв смертЬ». Ситу-ацiя суттево покращилась пiсля появи антибiотикiв, проте НП залишаеться однiею з провiдних причин госшталГзаци, захворюваностi та смертностi [8, 9]. Останш клiнiчнi дослiдження показали, що вщ 2 до 24 % пащенпв, якi надходять в лжарню з дiагнозом НП, потребують негайно! госшталГзаци у вщдГлен-ня штенсивно! терапи (В1Т) [7]. Зпдно iз значними мультицентровими когортними дослщженнями, показники смертностi у цiй груш пащентш коли-ваються вiд 17 до 49 % [7]. Крiм того, юнують супе-
речливi даш щодо покращення чи погiршення цих показниюв. Тяжка НП доволi часто вимагае прове-дення штучно! вентиляци легень (ШВЛ) [6], проте базовi знання та розумiння рестраторно! терапи е недостатшми для лiкування пащенпв iз нерекрута-бельними легенями, рефрактерними до класичних рекомендацiй концепцГ! вщкритих легень (Open Lung Concept) та стратеги протективно! ШВЛ (Lung Protective Strategy). На даний час в Украш дiе уш-фiкований протокол надання медично! допомоги дорослим хворим на негоспiтальну пневмонiю 2016 року, проте питання рестраторно! терапи при нере-крутабельних легенях розкрито недостатньо. КрГм цього, одностайностi та чгткосп щодо цього питання немае i в iноземних рекомендацiях [5].
Мета: на прикладi проведення штенсивно! терапи складного клГнГчного випадку тяжко! НП про-аналiзувати основш ланки рестраторно! терапи, якГ не завжди були ефективними, а школи спричиняли негативнi результати; на основГ патогенезу захворю-вання встановити можливГ причини неефективнос-тГ традицiйних методiв рестраторно! терапи та за-пропонувати шляхи !х покращення.
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoänij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцй': Туркевич Остап Маркович, асистент кафедри анестезюлоги та штенсивноТ терапГГ ФПДО, Львiвський нацiональний медичний унiверситет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: turkevychostap13@gmail.com
For correspondence: Ostap Turkevych, Assistant at the Department of anesthesiology and intensive therapy of faculty of postgraduate education, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: turkevychostap13@gmail.com
т
Матерiали та методи
Проведено аналiз pecnipaTopHo'i терапп пащ-ентки 67 рок1в з тяжкою НП (4-та клш1чна група), яка була ургентно госттал1зована до вщдшення ш-TeHCTBHoi терапп одразу пiсля надходження в Ко-мунальне некомерц1йне п1дприемство «Клжчна л1карня швид^ мeдичнoi допомоги» м. Львова.
3 анамнезу: протягом 5 дшв у пащентки була гшер-терм1я (температура т1ла 38—40 °C) з вологим кашлем, в останш дек1лька дн1в перед госштал1защею долучилась задишка, що поступово прогресувала. Супутш захворювання: 1шем1чна хвороба серця. Дифузний атеросклероз. Серцева недостатшсть 2Б. Гшертошчна хвороба, ст. 2, ризик 2. 1ндекс маси т1ла 29,2 кг/м2 (маса — 82 кг). Об'ективний стан на момент надходження: свщомють порушена до р1вня поверхневого оглушення (шкала коми Глазго — 13 бал1в); шк1рн1 покриви бл1до-рожев1, акроц1аноз. Частота дихання — 30—32/хв; SpO2 — 78—80 % (з шсуфлящею кисню FiO2 40 %). Гемо-динам1ка: артер1альний тиск — 140/90 мм рт.ст., пульс — 90—100 уд/хв. Зпдно з1 шкалою CRB65 —
4 бали (летальшсть — 31 %); з1 шкалою SMART-COP — 6 бал1в (високий ризик потреби в рестра-торн1й п1дтримц1 та вазопресорах). Рентген оргашв груднoi кл1тки (ОГК) — бшатеральш 1нф1льтрати. Лабораторн1 ресшраторш показники: paO2 — 40 мм рт.ст., pCO2 — 95 мм рт.ст., pH — 7,25; PaO2/FIO2 — 190 мм рт.ст.
Враховуючи тяжкiсть стану, пацieнтцi одразу було розпочато нешвазивну ШВЛ з метою адекватно! преоксигенацп (ороназальна маска, режим NIV CPAP - 8 см вод.ст., FiO2 - 80 %) [5], а через 30 хви-лин планово переведено на швазивну ШВЛ. Для проведення рестраторно! терат! використовував-ся апарат HAMILTON-C1. Пiсля цього проводився погодинний аналiз основних показникiв рестра-торних властивостей легень та корекцiя параметрiв ШВЛ. Хвора перебувала у пролонгованш нейромю-плегп протягом 24 годин (мiорелаксацiя — тракрiум; седацiя — пропофол). Було обрано рестриктивну стратепю шфузшно! терапп та антибактерiальну те-ратю згщно з протоколом. Проводилось збалансо-ване ентеральне харчування.
У першi години проведення ШВЛ використо-вувались режими з контролем дихального об'ему за тиском, а саме з керованим i перемгжним алгоритмом вентилящ! (PCV, PSIMV). Потiм було при-йнято ршення застосувати iнтелектуальний режим вентилящ! — ASV. Позитивний тиск кшця видиху (ПТКВ/PEEP) в першi години встановлений на рiвнi 9—10 см вод.ст., згодом знижений у зв'язку з ознаками нерекрутабельносп легень, що подтвердилось пiсля застосування рекрутмент-маневру (RMS). У зв'язку з вкрай низькими показниками оксигена-цп FiO2 використовувалось на рiвнi 80 %. Застосування допустимо! шверсп вдиху (I : E = 1,5 : 1) вщ-бувалось тiльки протягом перших годин вентиляц!!.
Таблиця 1. Респраторний монторинг патента протягом перших 24 годин перебування у В1Т
Години 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
Режим PCV PSIMV PSIMV ASV ASV ASV ASV ASV PCV PCV PCV PCV
Vt, мл 330 350 350 480 490 480 470 480 420 420 430 420
f, вд/хв 16 14 16 21 22 22 22 20 16 16 16 16
MV, л/хв 6,5 6,7 6,5 10,5 11 10,5 10,5 11 7,5 7,6 7,5 7,5
p. plato, см вод.ст. 27 29 29 2 1 20 21 21 21 24 23 24 23
PEEP, см вод.ст. 10 9 9 с 5 6 6 6 6 6 6 7 7
FiO2, %
80 80 80 80 80 80 80 8
%MV, % - - - 150 170 170 170 170 - - - -
RMs + + + - - + - - + + + +
ДР, см вод.ст. 11,2 13,7 13,2 14,4 14,2 14,8 13,3 13,5 13,4 13,1 13,4 13,5
CRS, мл/мм вод.ст. 27,6 25,4 26,5 33,2 34,5 32,4 36,1 35,5 31,3 32,2 32,1 31,1
RAW, см вод.ст./л в 1 с 6 7 7 8 8 8 8 8 7 8 8 8
ETS 25 25 25 15 15 15 15 15 15 15 15 15
PRAMP, мс 100 100 100 200 200 200 200 200 150 150 150 150
I : E 1,5 : 1 1,5 : 1 1,5 : 1 1 : 1,3 1 : 1,3 1 : 1,3 1 : 1,3 1 : 1,3 1 : 1,2 1 : 1,2 1 : 1,2 1 : 1,2
SpO2, % 73 74 74 84 85 85 88 88 84 85 86 86
ETCO2, мм рт.ст. 65 64 66 57 55 55 54 54 57 56 55 56
Prone - - - - - - - - -
p. mean, см вод.ст. 17 17 17 13 13 13 13 13 13 13 13 13
AT, мм рт.ст. 115 110 100 100 110 110 100 110 100
Pulse, уд/хв 124 126 122 110 106 104 106 110 108 106 110 108
80
80
80
8
■
Prone-позицiя пГд час ШВЛ була застосована на-ступно! доби (3 години ШВЛ у prone-позици, зго-дом 3 години ШВЛ на спиш з пГднятим головним кшцем та плечовим поясом на 30°).
Результати
Результати рестраторно! терапи наведенГ у табл. 1, 2.
При використанш PEEP на рГвш 9—10 см вод.ст. покращення SpO2 не вГдбулось, статичний торако-легеневий комплаенс (CRS) знизився. ПГсля прове-дення альвеолярного рекрутменту (RMS) спостерь галось короткотривале зниження SpO2, показники CRS залишались на попередньому рГвш.
ПГсля зниження PEEP до рГвня 5—6 см вод.ст. знизився тиск плато (p. plato), зрГс CRS, знизився се-реднГй внутрГшньогрудний тиск (p. mean). Отримаш результати свщчать про нерекрутабельнГсть легень та вкрай тяжку рестриктивну легеневу патологГю.
При переводГ пацГента на Гнтелектуальний режим ШВЛ (ASV, %MV =170 %) покращились показники оксигенаци (SpO2) та капнографГ! (ETCO2), автоматично зрю об'ем вдиху (Vt) та частота дихан-ня (f), вщповщно збГльшилась хвилинна вентиляцГя легень (MV).
Vt на рГвш 6 мл/кг виявився достатшм та фГзю-логГчним для ресшраторно! терапи, проте при ниж-чому рГвш даного параметра вагомо знижувалась MV на фонГ використання шверси вдиху до видиху (I : E = 1,5 : 1). Альвеолярна вентиляцГя була недо-статньою.
Prone-положення пацГента у даному кишчному випадку виявилося ефективним: зрГс CRS, Vt, вдалось досягти задовГльних показникГв оксигенацГ! (SpO2 87-95 %, pO2 — 63 мм рт.ст.).
Обговорення
РеспГраторна терапГя пацГентГв з тяжкою негос-пГтальною пневмонГею та нерекрутабельними леге-нями — складний процес, при якому використання наявних рекомендацГ! шодГ е безуспГшним. Ми ви-ршили обГрунтувати основнГ методи покращення рестраторно! механГки та оксигенацГ! саме при даному складному кишчному випадку.
Здатнють легень до розкриття е одшею з голо-вних умов ефективност подальшо! ресшраторно! терапи. Вщповщно оцшка рекрутабельностГ легень та встановлення безпечного рГвня PEEP, при якому неуражеш зони легень не страждатимуть вГд гшерш-фляци, е початковим i важливим етапом лГкування. Згщно з аналГзом лГтературних джерел, видшяють основнГ шляхи пГдбору PEEP та визначення здат-ностГ легень до розкриття.
— Згщно з дослщженнями з використанням комп'ютерно! томографи, емшричне використання довГльно високого рГвня PEEP 15-20 см вод.ст. у переважнш бГльшостГ випадкГв дае позитивш результати [1]. Проте цей пщхщ невиправданий та вГдверто шкодить пащентам з нерекрутабельними легенями.
Таблиця 2. Пор1вняння респраторних показник!в при ШВЛ в положенн на живот (prone) i спин1 (supine)
Показник Supine Prone
Режим PCV+ PCV+
Vt, мл 440 530
f, вд/хв 16 16
MV, л/хв 7,1 8,5
p. plato, cм вод.ст. 22 24
PEEP, cм вод.ст. 6 7
FiO2, % 80 70
AP, cм вод.ст. 14,6 14,6
CRS, мл/мм вод.ст. 30,1 36,2
RAW, см вод.ст./л в 1 с 10 13
I : E 1 : 1,3 1 : 1,3
SpO2, % 87 95
EtCO2, мм рт.ст. 52 48
p. mean, cм вод.ст. 12 13
AT, мм рт.ст. 110 100
Рисунок 1. Рентген ОГК на час госпiталiзацu
Рисунок 2. ШВЛ у ргопе-положенн!
p
Таблиця 3. Ескалацйш таблицi PEEP/FiO2 (ARDSNet.)
Н°2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5-0,8 0,8 0,9 1,0 1,0
PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24
— Використання ескалацшних таблиць PEEP/ FiO2 з ARDSNet. 1снуе чимало запитань до авто-р1в даного п1дходу, адже незрозумшо, зддно з яким принципом вщбувався п1дб1р PEEP до FiO2. На думку автор1в, даш табл. 3 вщображають «консенсус до-слщниюв та кл1н1цист1в щодо переваг та негативних ефект1в PEEP, в1дпов1дно до даних 1995 року» [2]. Отже, таблиц е неточними та суперечать багатьом принципам респраторно' терапп, окр1м того, базу-ються на застарших даних.
— Максимальний статичний комплаенс [2]. Зидно з даним шдходом, оптимальним PEEP е та-
Рисунок 3. Вентилящя та перфузiя здорово)' леген
кий, при якому досягнуто максимального статичного комплаенсу. Цей метод е довол1 простим та ефек-тивним. Не вс1 апарати ШВЛ граф1чно в1зуал1зують рестраторш властивост1 та механ1ку легень, але надають даш про CRS. Саме даний метод використо-вувався нами. Кр1м того, CRS можливо порахувати, використовуючи формулу: CRS = Vt / p. peak.
— Використання криво!' об'ем/тиск та пошук точки нижнього перегину (Lower Inflection Point), яка вщповщае тиску в1дкриття альвеол та оптимальному PEEP. Методика одна з найкращих, проте ви-магае апарату ШВЛ вщповщного техшчного р1вня та обов'язково'' нейромюплегп пац1ента.
— Методика ступ1нчастого або титрацшного ре-крутменту. 1снують р1зш вар1анти даного методу, проте ушфжовано п1дходу поки немае [11].
З юнуючих метод1в сл1д також згадати про мо-н1торинг штрапульмонального шунта, визначення град1енту р1зниц1 артер1ального та CO2 к1нця види-ху, а також пщб1р PEEP в1дпов1дно до комп'ютерно'' томографп грудно'' кл1тки, проте даш методи не здо-були широко ктшчного використання.
В нашому кл1н1чному випадку максимальний CRS був досягнутий при застосуванш PEEP на р1в-ш 5—6 см вод.ст. Вищ1 значення супроводжувались зниженням CRS та зниженням сатурацп. В основ1 цього лежить складний патоф1з1олог1чний процес. Легеш схематично можна розд1лити на три зони (Z1, Z2 та Z3). Процеси вентиляцп (V) та перфузп (Q) вщр1зняються у цих зонах легень.
Найнижча вентилящя та перфуз1я — у Z1 (вер-х1вки легень), а найвища вентилящя та перфуз1я — у Z3 (середш та нижньобазальн1 в1дд1ли легень). Тоб-
Рисунок 4. Змни вентиляцп та перфузп при пневмони
Рисунок 5. Змни вентиляцп та перфузп при нере-крутабельнй леген та застосуванн високого PEEP
■
то вентиляцГя та перфузш збГльшуються у легенях зверху вниз. Важливо вщмГтити анатомГчш особли-восп альвеол: у Z1 вони найбГльшГ, проте газообмш в них вщбуваеться найпрше (PA > Pa > Pv, тиск в альвеолах вищий, нГж в судинах). У Z3 альвеоли дрГбш, проте газообмш в них вщбуваеться набагато актив-шше (Pv > Pa > PA). Наступним важливим фактором е змши вентиляцГ! та перфузГ! при ураженш легене-во! тканини. У випадку нижньодольово! пневмонГ! спрацьовуе мехашзм Euler-Liljestrand [1]: виникае вазоконстрикцГя у зонах ураження та перерозподГл кровГ у неуражеш зони, яю фГзюлопчно в нормГ пр-ше вентилюються.
При тяжкш пневмонГ! ми обираемо рГвень PEEP та проводимо альвеолярш рекрутменти, проте у випадку, коли вони неефективш (тканина уражена настГльки, що немае субстрату для роз-криття), тдвищенням PEEP ми перерозтягуемо збережеш альвеоли та, як наслщок, спричинюемо стискання судин i посилення внутршньолегене-вого шунтування. Настае зниження оксигенацГ! тканин.
Отже, використання зависокого PEEP може тГльки нашкодити пащенту з нерекрутабельними легенями. Саме тому слГд з обережшстю ставитися до пГдбору дано! опцГ! респГраторно! терапГ!.
Важливим питанням е вибГр режиму вентиля-цГ!. Однозначно! вщповщ немае, проте, виходячи з бГльш фГзюлопчно! форми потоково! криво! (низ-хщна або синусо!дальна) [12] при ШВЛ з контролем дихального об'ему за тиском (PCV, P-SIMV), саме даний варГант був обраний нами на початку рест-раторно! терапГ!. Згодом у зв'язку з вщсутшстю по-кращення стану пащента режим було змшено на штелектуально-адаптивний — ASV. Особливютю даного режиму е автоматичний пщбГр частоти ди-хання пащента та використання мшГмального тис-ку вдиху для досягнення автоматично обчисленого об'ему вдиху вщповщно до статичного тораколеге-невого комплаенсу. Тобто режим ASV автоматично пщбрав параметри вентиляцГ! вщповщно до рес-траторних властивостей легень та рестраторно! мехашки. З важливих параметрГв даного режиму е встановлення вГдсотка хвилинно! вентиляцГ! (%MV). Враховуючи тяжку рестриктивну патолопю легень, даний показник було встановлено на рГвш 170 %. Цим вдалось збГльшити хвилинну вентилящю легень, покращити показники оксигенацГ! та знизити гшеркапшю, автоматично зрю об'ем вдиху та ста-тичний тораколегеневий комплаенс.
Окремо слГд згадати про режим дворГвнево! вентиляцГ! (BiPAP, Bi-level, DuoPAP). При тяжких рестриктивних захворюваннях легень, навГть зГ збереженою рекрутабельнютю, даний режим е непо-казаним [12]. При показниках CRS нижче 30 мл/мм вод.ст. застосування не рекомендоване [12].
Особливютю режиму ASV е практично немож-ливють застосування шверси вдиху до видиху, про-те для нерекрутабельних легень це виявилось абсолютно доцГльно. Зпдно з даними лГтературних
джерел, максимально допустимий ргвень гнверси, при якому значимо не зростае внутршньогрудний тиск, е I : E = 1,5 : 1 [4]. Проте даний метод збГль-шуе внутршньолегеневе шунтування та гшоксе-мго. В нашому розпорядженш е шшГ варГанти змши властивостей вдиху та видиху. Це PRAMP — час, необ-хщний для пГдвищення тиску на вдиху до заданого цГльового значення. Максимальне значення даного показника — 200 мс. Чим бГльший даний показник, тим довший вдих. Зменшуючи даний показник, ми пришвидшуемо та вкорочуемо вдих. У випадку не-рекрутабельних легень ми встановили максимальне значення даного параметра. 1ншим важливим параметром контролю видиху е чутливють екст-раторного тригеру — ETS (expir. trigger sensitivity), рекомендовано в нормГ 25 %. ЗбГльшенням цього показника ми можемо скоротити вдих та подовжити видих. Проте в умовах нейромюплеги даний параметр втрачае свою щннють.
Важливим питанням е межГ безпечного використання FiO2. В нашому випадку ми обрали FiO2 на рГвнГ 80 %. Нижче страждала оксигенацГя тканин, проте, зпдно з дослГдженнями, це безпечний рГвень щодо формування резорбцшних ателектазГв [3].
Виражений позитивний ефект у показниках оксигенацГ! настав при початку ШВЛ у рго^-позицГ!. СлГд застосовувати дану методику, але важливо пам'ятати, що в такому положенш ШВЛ можлива виключно у гемодинамГчно стабГльних па-цГентГв [10].
Висновки
Рестраторна терапГя пацГентГв з нерекрутабельними легенями потребуе погодинного монГторингу респГраторних показникГв i динамГчних змГн пара-метрГв ШВЛ.
Важливим е етап оцшки рекрутабельностГ легень та шдбору оптимального рГвня PEEP.
Некоректне налаштування параметрГв ШВЛ (PEEP, I : E, Vt) може суттево погГршити результати лГкування.
Нерекрутабельш легенГ пацГента вимагають спроб залучення бГльш високотехнологГчних, адап-тивно-Гнтелектуальних режимГв ШВЛ.
Конфл1кт 1нтерес1в. Автори заявляють про вГд-сутнГсть конфлГкту штереав при пГдготовцГ дано! статтГ.
CnucoK AiTepaTypw
1. Ba^ak Qoruh, Luks A.M. Positive End-Expiratory Pressure. When More May Not Be Better. ATS Journal. 2014. 11(8). doi.org/10.1513/AnnalsATS.201404-151CC.
2. Gattinoni L., Carlesso E, Cressoni M. Selecting the "right" positive end-expiratory pressure level. Current opinion in critical care. 2015. 21(1). P 50-57.
3. Akca O, Ball L, Belda J. WHO Needs High FiO? Turk. J. Anaesthesiol. Reanim. 2017 Aug. 45(4). P. 181-192. doi: 10.5152/TJAR.2017.250701.
4. Cilloniz C., Ferrer M, Polverino E. et al. Invasive mechanical ventilation in community acquired pneumonia. European Respiratory Journal. 2014. 44. P. 4932.
5. Cavalleri M, Barbagelata E, Diaz de Teran T. Noninvasive and invasive ventilation in severe pneumonia: Insights for the noninvasive ventilatory approach. Journal of Critical Care 48. August20018. DOI: 10.1016/j.jcrc.2018.07.030.
6. Jain Seema et al. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among US adults. New England Journal of Medicine. 2015. 373(5). P. 415-427. doi: 10.1056/NEJ-Moa1500245.
7. Al Otair Hadil A. et al. Severe pneumonia requiring ICU admission: Revisited. Journal of Taibah University Medical Sciences. 2015. 10(3). P. 293-299. https://doi.org/10.1016,/j. jtumed.2015.03.005.
8. Ryan D. et al. Aetiology of community-acquired pneumonia in the ICU setting and its effect on mortality, length of mechanical
^m
ventilation and length of ICU stay: a 1-year retrospective review. Critical Care. 2014. 18(2). P. 64.
9. Wilson P.A., Ferguson J. Severe community-acquired pneumonia: an Australian perspective. Internal medicine journal. 2005. 35(12). Р. 699-705. https://doi.org/101111/j1445-5994.2005.00962.x.
10. GillespieDelmar J., KaiRehder. Body position andventila-tion-perfusion relationships in unilateral pulmonary disease. Chest. 1987. 91(1). Р. 75-79. https://doi.org/10.1378/chest.911.75.
11. Putensen C., Muders T., Kreyer S., Wrigge H. Alveolar ventilation and recruitment under lung protective ventilation, Anysthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2008. 43(11/12). Р. 770-777. DOI: 10.1055/s-0028-1104617.
12. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких. Медицинская литература. 2007. 352 с.
Отримано 20.03.2019 ■
Туркевич О.М., Закотянский О.П.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
Особенности применения концепции открытых легких при респираторной терапии
тяжелой внебольничной пневмонии
Резюме. Важным этапом респираторной терапии является оценка рекрутабельности легких пациента и подбор оптимального уровня положительного давления конца выдоха (PEEP). Некорректные настройки параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) могут существенно ухудшить результаты лечения. Не-рекрутабельные легкие пациента требуют попыток привлечения более высокотехнологичных, адаптивно-интеллектуальных режимов ИВЛ. В данной статье нами был описан клинический случай респираторной терапии тяжелой внебольничной пневмонии. Терапия
была осложнена нерекрутабельностью легких пациента и клиникой крайне тяжелой гипоксии. Высокие значения PEEP и использование альвеолярных рекрутментов негативно влияли на показатели оксигенации. В качестве альтернативы традиционным режимам нами был применен интеллектуальный режим вентиляции ASV, что улучшило показатели оксигенации. Положительный эффект наблюдался при проведении ИВЛ в prone-положении.
Ключевые слова: респираторная терапия; концепция открытых легких; внебольничная пневмония
O.M. Turkevych, O.P. Zakotyanskyi
Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Features of open lung concept in respiratory therapy of severe community-acquired pneumonia
Abstract. Background. This article describes a clinical case of severe community-acquired pneumonia. Materials and methods. Sixty-seven-year old female patient was hospitalized to the intensive care unit with severe bilateral community-acquired pneumonia (CRB65 — 4 points, SMART-COP — 6 points, SpO2 = 78-80 %, paO2 — 40 mmHg, pCO2 -95 mmHg, pH — 7.25; PaO2/FiO2 = 190 mmHg). Intensive care was started immediately. Hemodynamic parameters were stable. Patient was intubated after adequate preoxygenation (NIV CPAP = 8 cmH2O, FiO2 = 80 %). Sedation and my-orelaxation continued for 48 hours. Antibacterial therapy and enteral feeding — according to protocol. Unrecruitable lungs were detected after mechanical ventilation started (PCV, p. control = 14 cmH2O, PEEP = 10 cmH2O). High PEEP levels (10 cmH2O) caused deterioration of lung compliance and
SpO2. Recruitment maneuvers were ineffective. After that, adaptive support ventilation (%MV = 170 %) mode and lower levels of PEEP (5—6 cmH2O) were used. Patient was in supine position for first 24 hours of respiratory therapy. The next day we used prone position. Results. Adaptive support ventilation, lower PEEP levels and prone position improved patient's oxygenation rates and respiratory properties of lungs. Conclusions. Selection of the optimal level of PEEP is an important stage of respiratory therapy in patients with unrecruitable lungs. Incorrect adjustment of mechanical ventilation parameters can significantly impair treatment results. Adaptive, intellectual modes of ventilation can be effective in the treatment of severe pneumonias.
Keywords: respiratory therapy; open lung concept; community-acquired pneumonia
