CC BY
19
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.831-005.1:616.13-007.64-06:615.832.9:616-001.18 АУЛУК1НА С.О., КОБЕЛЯЦЬКИЙ ю.ю.
КЗ «Анпропетровська обласна клнчна лкарня ¡м. 1.1. Мечникова» ЛОР, в1дд1лення анестезолоп! та ¡нтенсивно! терапИ № 2
АЗ «Анпропетровська медична академ'т МОЗ Укра!ни», кафедра анестезюлот! та ¡нтенсивно! терапИ
ВПЛИВ ШТУЧНО! ТЕРАПЕВТИЧНОТ ППОТЕРМП НА РЕЗУЛЬТАТИ ЛЖУВАННЯ ХВОРИХ 3 УСКЛАДНЕНИМИ ¡НТРАКРАЫАЛЬНИМИ АНЕВРИЗМАТИЧНИМИ КРОВОВИЛИВАМИ
Резюме. Мета: визначити вшив штучноi терапевтичног' гшотерми на результати хiрургiчного лКу-вання та оцнити виживансть хворих з ускладненими нтракрашальними аневризматичними кровови-ливами.
Матерiали таметоди. Удо^дження включено 328nацieнтiв з ттракратальними аневризматичними крововиливами. Залежно вгд програми лкування вторинноi шеми мозку хворi розподтет на двi групи. Першу групу становили 75 пацieнтiв, лкування яких проводилось за стандартними методиками. Тера-певтична гiпотермiя протягом 48 годин, як альтернативний метод лкування вторинно'1' шемп мозку з внутршньочерепною гiпертензieю, була застосована у 29 хворих, що становили другу групу спостере-ження. Порiвнювалисьрезультати лкування в групах безпосередньо тсля операщ, через 6мкящв та 2,5 роки. Функцт виживаностi оцнювали упродовж 86мкящв.
Результати. У 31,7 % хворих перебк аневризматичного крововиливу в тсляоперацшному перiодi усклад-нюеться вторинною шемieю головного мозку зрозвитком внутршньочерепно1'гшертензи. Застосування терапевтично'1' гшотерми у хворих з ускладненими штракрашальними аневризматичними крововиливами сприяе вiдновленню неврологiчних функцш та зниженню летальностi. Використання терапевтично'1' гтотерми сприяе покращанню виживаностiхворихз нтракрашальними аневризматичними крововиливами, що ускладнились вторинною шемieю мозку в тсляоперацшному перiодi. Ключовi слова: терапевтична гтотерм1я, штракранiальнi аневризматичн крововиливи.
Гострi порушення мозкового кровооб^, що пов'язаш з розривом артерiальних аневризм головного мозку, становлять значну частку в структурi серцево-судинних захворювань у всьому свт [3, 11]. З урахуванням того, що iшемiчнi ускладнення, яю розвиваються внаслщок вазоспазму, е основною причиною швалщизацп та смертност тсля розриву артерiальних аневризм [7, 8], проблема лжування вторинно! шемп мозку у хворих з штракрашальними аневризматичними крововиливами все бшьше обговорюеться в сучаснш лггератур^ i розробка ме-тодiв запобпання вторинним ураженням мозку та !х лжування е прюритетом наукових дослщжень. Три-вають науковi дослщження терапевтично! гшотерми (ТГ) [6, 9, 10] як альтернативного методу лжування та нейропротекцп при вториннш шемп та внутрш-ньочерепнш гшертензи, тому вивчення и ефектив-носп е актуальним.
Мета: визначити вплив штучно! терапевтично! гшотерми на результати хiрургiчного лжування хворих з ускладненими штракрашальними аневризма-
тичними крововиливами та оцшити ix виживання протягом 86 мгсящв тсля операцп.
Матер1али та методи досодження
У дослщження включено 328 пaцieнтiв з штракрашальними аневризматичними крововиливами, яю перебували на лжуванш в КЗ «Обласна клтч-на лiкарня iм. I.I. Мечникова» у перiод з 2005 по 2013 рж. 257 патентам проведено штракрашальне оперативне втручання — клiпiрування артерiальноi аневризми, 71 хворий оперувався ендоваскулярним методом. Ускладнення в перюперацшному перь
Адреса для листування з авторами: Дудушна С.О. E-mail: [email protected] Кобеляцький Ю.Ю. E-mail: [email protected]
© Дудукша С.О., Кобеляцький Ю.Ю., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
№ 1 (64) • 2015
www.mif-ua.com
145
одi розвивались у 35,97 % пащенпв. У 104 (31,7 %) хворих nepe6ir хвороби в пюляоперацшному пе-рiодi ускладнився вторинною iшемieю головного мозку з розвитком внутршньочерепно1 гiпертензГi (ВЧГ). Залежно вщ програми лiкування вторинно1 шемп мозку хворi розподiленi на двi групи. Першу групу становили 75 пацieнтiв, лiкування яких проводилось загальноприйнятими методами з високим ступенем доказовостi [10]. Терапевтична гшотер-мiя як альтернативний метод лжування вторинно1 шемп мозку з внутршньочерепною гiпертензieю була застосована у 29 хворих, яю становили другу групу спостереження (8,84 % вщ загально1 кiлькостi пацieнтiв, 24,57 % вщ кiлькостi пацieнтiв з усклад-неннями, 27,8 % вщ кiлькостi хворих iз вторинною iшемieю головного мозку та розвитком внутршньо-черепно1 гшертензп).
Гiпотермiя проводилась за допомогою апарата Blanketrol II виробництва компанп Cincinnati SubZero за модифжованою методикою R. Gal et al. [4]. При виявленнi показань до ТГ хворий розташо-вувався на матращ Blanketrol II юмнатно! темпе-ратури. Аналгоседацiя проводилась за сучасними рекомендацiями для хворих з ураженням головного мозку. Постшна циркуляцiя води температурою 4 °С в матрацi Blanketrol II розпочиналась вiдразу пiсля початку охолодження. Встановлювали цiльову температуру 32 °С. Швидкють циркуляци води була автоматичною. Одночасно використовували гелевi охолоджуючи системи на тш пацieнта. При вираже-нш ВЧГ додатково внутрiшньовенно вводили фiзiо-логiчний розчин, що був охолоджений у морозиль-нiй камерi до появи льодово! шуги, в центральний та периферичний катетери зi швидкютю 50 мл/хв. У деяких випадках використовували вентиляцшш системи охолодження пащента. Датчик вимiрюван-ня температури тша пацiента розташовувався в но-соглотщ.
Тривалiсть терапевтично! гшотерми становила 48 годин. Постшно проводився монiторинг температури, артерiального тиску, частоти серцевих ско-рочень, глюкози кровi, електролггного стану кро-вi, дiурезу, киснево-лужно1 рiвноваги, параметрiв штучно1 вентиляцп легешв.
Безпосереднi результати лiкування оцiнювали на момент закшчення стацiонарного лiкування, через 30 дiб та 6 мюящв пiсля виписки за шкалою на-слiдкiв Глазго (GOS) [5]. Вважали, що безпосереднi результати л^вання хворих е умовно «добрими»,
якщо оцiнки результатiв лiкування за шкалою ООБ були 4 та 5 балiв, «поганими» — 1, 2, 3 бали.
Наявнють залежностi мГж якiсними показника-ми (ООБ i ТГ) встановлювали на основi критерго %2. Для визначення сили зв'язку мiж такими показ-никами на основi статистики %2 визначали коефщь ент сполученостi Крамера (к). З метою виявлення зв'язку мiж застосуванням ТГ та результатами лжування за класифжащею «добрий/поганий» порГв-нювали вiдсотки хворих у групах спостережень, а та-кож обчислювали вщношення шансiв (ОЯ) [2], яке вказувало на вщносний ризик наявностi «добрих» результатiв щодо «поганих», пов'язаний iз застосуванням ТГ. Для визначення ефективносп ТГ щодо виживання хворих ощнювали функци виживання за методом Каплана — Мейера. Для визначення роз-бiжностей в ФункцГях виживання в рГзних групах застосовували логранговий критерiй та критерiй Ге-хана [1].
Результати досл1дження та Тх обговорення
Застосування ТГ з метою лГкування вториннох iшемГi мозку було пов'язане з безпосередшми результатами лжування (ООБ): к = 0,411 (р = 0,002). При порГвнянш результатiв лiкування пацiентiв в групах 1 та 2 за категоршми «добрий» г «поганий» значущих розбГжностей не виявлено: ОЯ = 2,036, 95% довГрчий Гнтервал (Д1) [0,691; 6,000] (табл. 1). Але при детальному аналГзГ ООБ встановлено, що полшшення результатГв лГкування на тлГ ТГ вщбу-валось за рахунок позитивних змГн у категорп «по-ганГ». Так, серед померлих (ООБ = 1) вГдсоток пащенпв, яким було застосовано ТГ, значно менший, а серед пацГентГв Гз ООБ = 3, навпаки, вищий (табл. 2). Отже, застосування ТГ сприяе вГдновленню невро-логГчних функцш та зниженню летальностГ.
ВГдсоток пащенпв Гз рГзними результатами лГкування через 6 мюящв та 2,5 року в групах спостереження не вщрГзнявся. Згщно з аналГзом ОЯ, ризик «добрих» Г «поганих» результатГв через 6 мюящв (ОЯ = 1,314, 95% Д1 [0,479; 3,605]) та через 2,5 року (ОЯ = 0,354, 95% Д1 [0,088; 1,43]) лГкування одна-ковий незалежно вщ застосування ТГ.
При аналГзГ функци виживання було виявлено значно вищу смертнГсть серед пащенпв, яким не проводили ТГ (рис. 1). Значення оцГнених функцГй виживання на етапах спостереження з довГрчими ш-тервалами поданГ в табл. 3.
Таблиця 1. Безпосередн результати л1кування хворих з ¡нтракран1альними аневризматичними
крововиливами
Група GOS
«Добрий» «Поганий»
1 13,5 % (10) 86,5 % (64)
2 24,1 % (7) 75,9 % (22)
p (u) 0,232 (-1,196) 0,232 (1,196)
Примтка: тут i в табл. 2: р — р-значення, u — значення статистики пд час пор1вняння вщсотюв пацентв у групах.
З рис. 1 видно, що крива функцп виживання у хворих, яким виконували ТГ, розташована значно вище за криву у хворих, у яких ТГ не використовува-ли, що свщчить про бiльш високий рiвень смертнос-Ti в груш без використання ТГ. З 5-го по 74-й мюяць спостереження ^mi розташованi практично пара-лельно. У пащенпв, яким ТГ виконували, функцiя виживання в цей перiод залишалась незмiнною, на той час як в груш хворих, яким ТГ не виконували,
Рисунок 1. Крив1 функц/й виживання, побудован за методом Каплана — Мейера, у хворих з штракрашальними аневризматичними крововиливами, що ускладнились вторинною шем/'ею мозку в псляоперацйному пер'юд'!, при рiзних вар'антах л'кування
зменшення функцп виживання спостерпалось на 22, 36 та 39-му мюяцях спостереження. На 74-му мгсящ спостереження кривi виживання перетина-ються й далi вдуть паралельно, практично на одному рiвнi. При цьому довiрчi штервали на функцп виживання також перетинаються, що свщчить про вщсутшсть рiзницi виживання пащенпв обох груп з даного перюду.
При порiвняннi функцiй виживання в обох гру-пах дослщження за статистичними критер1ями (табл. 4) видно, що використання ТГ сприяло по-лiпшенню виживання хворих з штракрашальними аневризматичними крововиливами, що ускладни-лись вторинною iшемiею мозку в шсляоперацшно-му перiодi.
Висновки
1. У 31,7 % хворих перебп аневризматичного крововиливу в шсляоперацшному перiодi усклад-нюеться вторинною iшемiею головного мозку з роз-витком внутршньочерепно! гiпертензГi.
2. Застосування терапевтичноi ппотермп у хворих з ускладненими штракрашальними аневризматичними крововиливами сприяе вщнов-ленню неврологiчних функцiй та зниженню ле-тальностi.
3. Використання терапевтичноi ппотермп сприяе полшшенню виживання хворих з iнтракранi-альними аневризматичними крововиливами, що ускладнились вторинною iшемiею мозку в шсляоперацшному перiодi
Таблиця 2. Безпосередн результати л1 куванняхворихз ¡нтракрашальними аневризматичними крововиливами, ускладненими внутршньочерепною ппертенз'1ею та вторинною iшем/'ею мозку
Група GOS = 1 GOS = 2 GOS = 3 GOS = 4 GOS = 5
1 50 % (37) 2,7 % (2) 33,8 % (25) 13,5 % (10) 0 % (0)
2 10,3 % (3) 0 % (0) 65,5 % (19) 20,7 % (6) 3,4 % (1)
p (u) 0,000001 (4,89) 0,152 (1,434) 0,002 (-3,052) 0,399 (-0,844) 0,309 (-1,018)
Таблиця 3. Оцiнки функцй виживання у хворих з iнтракранiальними аневризматичними крововиливами, що ускладнились вторинною шем/'ею мозку в псляоперацйному пер'юд'!,
при рiзних вар'антах л'кування
Мюяць Оцшка функцп виживання 95% Д1
Група 1
1 0,514 [0,4; 0,627]
22 0,5 [0,386; 0,614]
36 0,48 [0,365; 0,596]
39 0,461 [0,344; 0,578]
86 0,404 [0,256; 0,551]
Гоупа 2
1 0,828 [0,69; 0,965]
5 0,793 [0,646; 0,941]
74 0,397 [0; 0,951]
Таблиця 4. Результати порiвняння функцй виживання в групах 1 i 2
Критерш Статистика критерт р Висновок
Логранговий 2,4589 0,014 Функци роняться
Гехана 2,8096 0,005 Функци рiзняться
№ 1(64) • 2015
www.mif-ua.com
147
Список л1тератури
1. Гланц С. Медико-биологическая статистика/ С. Гланц. — М.: Практика, 1998. — 459 с.
2. Наследов А. SPSS 19: профессиональный статистический анализ данных/А. Наследов. — СПб. : Питер, 2011. — 400 с.
3. Farag E. Perioperative management of intracranial aneurysm and subarachnoid hemorrhage / Farag E, Ebrahim Z, Traul D, Katzan I, Manno E. //Curr. Pharm. — 2013. — 19(32). — Р. 57925808.
4. Gal R. Mild hypothermia for intracranial aneurysm surgery / Gal R, Smrcka M. // Bratislava Medical Journal. — 2008. — 109(2). — Р. 66-70.
5. Jennett B. Assessment of outcome after severe brain damage / Jennett B, Bond M. //Lancet. — 1975. — № 1(7905). — Р. 480-484.
6. Karnatovskaia L.V. Therapeutic hypothermia for neuroprotection: history, mechanisms, risks, and clinical applications / Karnatovskaia L.V., Wartenberg K.E., Freeman W.D. // The Neurohospitalist. — 2014. — № 4(3). — P. 153-163.
7. Lazaridis C. Risk factors and medical management of vasospasm after subarachnoid hemorrhage / Lazaridis C, Naval N. // Neurosurg. Clin. N. Am. - 2010Apr. - 21(2). - P. 353-64.
8. Lee Y. Current controversies in the prediction, diagnosis, and management ofcerebral vasospasm: where do we stand?/Lee Y, Zuckerman S.L., Mocco J. //Neurol. Res. Int. - 2013. - Article ID 373458. - 13p.
9. Seule M, Keller E. Hypothermia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage / Martin Seule and Emanuela Keller// Crit. Care. - 2012. - 16 (Suppl. 2). - A16.
10. Steiner T. European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage / T. Steiner, S. Juvela, A. Unterberg, C. Jung// Cerebrovasc. Dis. - 2013. - № 35(2). - P. 93-112.
11. Zacharia B.E. Epidemiology of aneurysmal subarachnoid hemorrhage / Zacharia B.E, Hickman Z.L., Grobelny B.T., DeRosa P., Kotchetkov I., Ducruet A.F., Connolly E.S. Jr // Neurosurg. Clin. N. Am. - 2010Apr. - 21(2). - P. 221-33.
OTpuMaHO 27.12.14 ■
Аудукина С.А., Кобеляцкий Ю.Ю.
КУ «Анепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» АОС, отделение анестезиологии и интенсивной терапии № 2 ГУ «Анепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кафедра анестезиологии и интенсивной терапии
ВЛИЯНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
ГИПОТЕРМИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫМИ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ
Резюме. Цель: определить влияние искусственной терапевтической гипотермии на результаты хирургического лечения и оценить выживаемость больных с осложненными интракраниальными аневризматическими кровоизлияниями.
Материалы и методы. В исследование включено 328 пациентов с интракраниальными аневризматическими кровоизлияниями. В зависимости от программы лечения вторичной ишемии мозга больные распределены на две группы. Первую группу составили 75 больных, лечение которых проводилось по стандартным методикам. Терапевтическая гипотермия в течение 48 часов, как альтернативный метод лечения вторичной ишемии мозга с внутричерепной гипертензией, проводилась 29 пациентам, которые составили вторую группу наблюдения. Сравнивались результаты лечения в группах непосредственно после выписки, через 6 месяцев и 2,5 года. Функцию выживаемости оценивали на протяжении 86 месяцев.
Результаты. У 31,7 % пациентов течение аневризмати-ческого кровоизлияния в послеоперационном периоде осложняется вторичной ишемией мозга с развитием внутричерепной гипертензии. Применение терапевтической гипотермии у больных с осложненными интракраниаль-ными аневризматическими кровоизлияниями способствует восстановлению неврологических функций и снижению летальности. Применение терапевтической гипотермии способствует улучшению выживаемости больных с интракраниальными аневризматическими кровоизлияниями, осложнившимися вторичной ишемией мозга в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: терапевтическая гипотермия, аневриз-матические интракраниальные кровоизлияния.
Dudukina S.O., Kobeliatskyi Yu.Yu. Municipal Institution «Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov> of Dnipropetrovsk Regional Council, Department of Anesthesiology and Intensive Care № 2
State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Healthcare of Ukraine», Department of Anesthesiology and Intensive Care, Dnipropetrovsk, Ukraine
INFLUENCE OF ARTIFICIAL THERAPEUTIC HYPOTHERMIA ON TREATMENT OUTCOMES IN PATIENTS WITH COMPLICATED INTRACRANIAL ANEURYSMAL HEMORRHAGES
Summary. Objective: to define the influence of artificial therapeutic hypothermia on outcomes of surgical treatment and to evaluate survival rate in patients with complicated intracranial aneurysmal hemorrhages.
Materials and Methods. 328 patients with intracranial aneu-rysmal hemorrhages were included in the research. Depending on the treatment regimen for secondary brain ischemia, patients were divided into two groups. First group included 75 patients, who were treated traditionally. Therapeutic hypothermia for 48 hours as an alternative treatment mode in secondary brain ischemia with intracranial hypertension treatment was used in 29 patients who represented the second study group. Treatment outcomes were compared in groups immediately after surgery, in 6 months and 2.5 years. Survival function was assessed within 86 months.
Results. In 31.7 % of patients, the course of aneurysmal hemorrhage in the postoperative period was complicated by secondary brain ischemia with intracranial hypertension development. Usage of therapeutic hypothermia in patients with complicated intracranial aneurysmal hemorrhages helps to restore neurological functions and reduces mortality. Application of therapeutic hypothermia improves survival rate of patients with intracranial aneurysmal hemorrhages complicated by secondary brain ischemia in the postoperative period.
Key words: therapeutic hypothermia, intracranial aneurys-mal hemorrhages.
