CC BY
20
МЕаПЦПНСКПЕ НАУКИ
Д1УРЕЗ П1Д ЧАС ППОТЕРМП У ХВОРИХ З 1НТРАКРАН1АЛЬНИМИ АНЕВРИЗМАТИЧНИМИ
КРОВОВИЛИВАМИ
Дудукша С.О.
Днтропетровська обласна mmi4na лiкарня iM. I.I. Мечникова, Днтропетровськ, Укра'ша, кандидат
медичних наук, лкар-анестезюлог
DIURESIS WHILE HYPOTHERMIA IN PATIENTS WITH INTRACRANIAL ANEURISM HEMORRHAGES. Dudukina Svitlana Intensive neurocare unit of Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, Dnipropetrovsk, Ukraine, PhD, anaesthesiologist
Summary: diuresis changes while hypothermia in patients with intracranial aneurism hemorrhages have been analyzed in this research. Changes in diuresis while hypothermia induction at every lower degree were especially specified. Duration of diuresis changes while hypothermia itself was estimated within 48 hours. With the help of cluster analysis possible scenarios in diuresis changes were found. Tendency of changes in every cluster was restored in the form of analogue function.
Key words: intracranial aneurism hemorrhage, therapeutic hypothermia, diuresis, cluster analysis Анотацiя: в дослiдженнi проаналiзованi змши diypesy nid час терапевтично'1' гinотерiмii у хворих з з iнтракранiальними аневризматичними крововиливами з метою нейропротекци. Окремо визначенi тенденцИ змту ^bm^i сечi niд час тдукци гтотермИ при досягненнi кожного нижчого градусу. Переб^ змт дiурезу тд час власне гinотермii оцтювали на nротязi 48 годин. За допомогою кластерного аналiзу виявлеш можливi сценарп .змт дiурезу. Вiдновлена тенденцiя змш в кожному кластерi у виглядi неперервно'1' функци.
Ключовi слова: iнтракранiальнi аневризматичш крововиливи, терапевтична гinотермiя, дiурез, кластерний анал1з
ДИУРЕЗ ВО ВРЕМЯ ГМПОТЕРМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНТАРКРАНИАЛЬНЫМИ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ
Дудукина С.А., КУ "Днепропетровская областная клиническая больница им. Мечникова", Днепропетровск, Украина, кандидат медицинских наук, врач-анестезиолог
Аннотация: в исследовании проанализированы изменения диуреза во время терапевтичнеской гипотермии, которая проводилась пациентам с интаркраниальными аневризматическими кровоизлияниями с целью нейропротекции. Отдельно оперелены тендеции изменений диуреза во время индукции гмпортермии при достижении каждом более низком градусе. Изменения диуреза во время непосредственно гипотермии оценивали в течение 48 часов. с помощью кластерного анализа определен сценарии изменений колличество мочи. Восстановлена тенденция изменений в каждом кластере в виде непрерывной функции.
Ключевые слова: интаркраниальные аневризматические кровоизлияния, терапевтическая гипотермия, диурез, кластерный анализ
Постановка проблеми
Терапевтична ппотермш сьогодш е единим перспективним методом нейропротекци при рiзних нозолопях, зокрема в хирурги аневризм судин головного мозку[7-11]. Але багатограншсть ускладнень, що вона визивае, обмежуе !! використання. Одним з факторiв, що потребуе постшного контроль з боку лжаря тд час ппотермп, е тдвищення дiурезу [1,3]. Змши кшъкосп сечi потребують контролю шлькосп та якосп шфузшно! терапп Тому вивчення закономiрностей змш дiурезу тд час тривало! ппотермп е актуальним питаниям сучасно! нейрореашматологп
Аналiз останшх дослвджень та публжацш В експерименп показано, що шд час штучно! ппотермп не дивлячись на зменшення клубочково! фшьтрацп шльшсть сечi зб№шувалось в 6 разiв, видшення натрш з сечею в 7 разiв поряд зi зменшенням концентрацп плазменого
антидиуретичного гормону [1]. Найбiльше збiльшення дiурезу вiдбуваеться пiд час iндукцi! в ппотермш [2], зб№шення дiурезу лшшно корелюе зi
зниженням температури, що е дуже важливим фактом для проведения штенсивно! шфузшно! Tepanii' [3].
Biipiiiiciiiiu iiCBiipiiiicinix частин загальноТ проблеми
Не дивлячись на иaявиiсть публжацш щодо змш дiуpeзу niд час терапевтично! гшотермп, в сучaсиiй лiтepaтуpi детально не розглянуп змiии шлькосп сeчi на всiх етапах ппотермп, зокрема при досягненш кожного нижчого градусу та через кожш три години niсля початку охолодження.
Мета дослвдження: дослiдити змiии дiуpeзу тд час системно! гinотepмi! у хворих з штракрашальними аневризматичними крововиливами Матерiали та методи дослiдження: В дослвдження включено 29 naцiеитiв з штракрашальними аневризматичними
крововиливами, що ускладнились вторинною iшeмiею мозку з внутpiшньочepenною гinepтeнзiею. У всiх хворих з метою л1кування вторинно! iшeмi! мозку з внутршньочерепною гinepтeнзiею була застосована терапевтична гinотepмiя (ТГ).
Гinотepмiя проводилась за допомогою апарату Blanketrol II виробництва комnaнi! Cincinnati Sub-Zero
за модифкованою методикою Gal R. et al. [7]. При виявленш показань до ТГ хворий розташовувався на матрац Blanketrol II шмнатно1 температури. Аналгоседашя проводилась за сучасними рекомендациями щодо хворих з ураженням головного мозку. Постiйна циркуляцiя води температурою 4°С в матрацi Blanketrol II розпочиналась ввдразу пiсля початку охолодження. Цiльову температуру встановлювали 32°С. Швидшсть циркуляци води була автоматичною. Одночасно використовували гелевi охолоджуючи системи на тш пацieнта. При вираженiй ВЧГ додатково внутрiшньовенно вводили фiзiологiчний розчин, що був охолоджений в морозильнш камерi до появи льодово! шуги, в центральний та периферичний катетери зi швидк1стю 50 мл/хв. В деяких випадках використовували вентиляцiйнi системи охолодження пашента. Датчик вимiрювання температури тша пацiента розташовувався в носоглотщ.
Постiйно проводився монiторинг температури, вггальних функцiй, дiурезу.
Статистичну обробку показнишв монiторингу проводили за допомогою програмного продукту IBM SPSS Statistics 19 [4].
Щд час статистично! обробки порiвнювали середнi значения дiурезу на рiзних етапах гiпотермii та в рiзних кластерах за допомогою t-критерш Стьюдента [5]. Вважали, що середнi рiзияться суттево, якщо вiдповiдне ^-значення було менше за 0,1.
Проводили розбиття хворих на кластери з метою видшення груп хворих з рiзною динашкою змiни дiурезу. Для цього застосовували iерархiчнi методи кластерного аналiзу [6]. Найбшьш адекватне розбиття обирали на основi функцiоналiв якостi кластеризацii та шляхом аналiзу видiлених кластерiв.
В кожному кластерi вiдновлювали тенденцiю змши дiурезу у виглядi неперервно! функцп за допомогою методiв регресiйного аналiзу [5]. Найбiльш адекватну функцiю обирали серед лшшно!, параболiчноi та експоненцшно! шляхом аналiзу залишкiв.
Результати дослщження:
При терапевтичнiй гiпотермii, в цшому, у всiх пацiентiв спостерiгалась тенденция до збiльшения кiлькостi сечi (рис. 1).
Рис. 1. Динашка змши дiурезу пiд час терапевтично! гшотерми у хворих з ускладненими штракрашальними аневризматичними крововиливами
Весь перiод досягнення мшмально! температури i до 3 години ввд початку власне гiпотермii середня шльшсть сечi, згiдно результатiв t-критерш Стьюдента, значущо збiльшувалась, при чому на кожному етапi пiдвищения ставало б№ш високим (табл. 1). Через 3 години тсля досягнення
температури 32°С в середньому кiлькiсть сечi знаходилась на рiвнi 249,6 ± 8,75 мл/годину. Пiд час безпосередньо гшотерми значущих змiн з часом спостереження не було, лише в перюд мiж 12 та 24 годиною середнш дiурез суттево зб№шився (табл. 1).
Таблиця 1
Результата порiвняння середньо! шлькосп сечi на рiзних етапах гшотерми
Етапи Рiзниця, мл/годину ^-значення
36 - 35°С 5,0 0,0001*
35 - 34°С 12,2 0,00000009*
34 - 33°С 25,2 0*
33 - 32°С 50,7 0,00000002*
32°С - 3И 107,6 0*
3 - 6И -10,5 0,33
6 - 12Ь -1,6 0,89
12 - 24И 30,0 0,0006*
24 - 48И -13,1 0,17
Тут i далi через «*» помiченi _р-значення, меншi за 0,1, як1 свiдчать про значущу рiзницю
Для бiльш детального аналiзу змш дiурезу пвд час терапевтично! гшотерми окремо анал1зувалн
змiни дiурезу тд час досягнення мiнiмальноl температури та власне гшотерми.
Встановлено, що шд час досягнення мшмально! температури динамжа змiни дiурезу дещо вiдрiзнялась у рiзних хворих. Так, за допомогою методiв ieрархiчного кластерного аналiзу було видшено двi групи хворих (кластери). Перший кластер складають 6 пашенпв, у яких при температурi 32 °С значення показника стрiмко шдвищуеться до 200 мл/годину та вище (на рис. 2 ряди динашки хворих цього кластера видiленi помаранчевим кольором). Iншi пацieнти утворюють другий кластер (на рис. 2 ряди динам^ хворих даного кластера видшеш синiм кольором).
Результати /-критерш Стьюдента пiдтвердили, що середнiй рiвень дiурезу в кластерах рiзниться на певних етапах дослщження (табл. 2), тобто дшсно мае мiсце рiзна динамжа. У пацiентiв, що увiйшли до першого кластера, на етапi досягнення температури 34 та 32 °С спостериали суттево вищi значення дiурезу (табл. 2).
34
Температура
Рис. 2. Динашка змши дiурезу пiд час досягнення мшмально! температури у хворих з ускладненими iнтракранiальними аневризматичними крововиливами в кластерах (кластер 1 помаранчевий, кластер 2 синш)
Таблиця 2
Результати порiвняння середнiх значень кiлькостi сечi в кластерах тд час досягнення мшмально! температури у хворих з ускладненими штракрашальними аневризматичними крововиливами
Температура Середнш рiвень дiурезу в кластерi 1, мл/годину Середнш рiвень дiурезу в кластерi 2, мл/годину ^-значення
36 °С 48,3 49,1 0,719
35 °С 53,3 54,1 0,801
34 °С 73,3 64,3 0,085*
33 °С 97,5 89,8 0,223
32 °С 205,0 125,7 0*
З метою б№ш детального аналiзу динамiки змши дiурезу вiдновили тенденцiю його змши в кожному кластерi у виглядi неперервно! функцп. В обох кластерах найб№ш адекватною зпдно
результатiв аналiзу залишк1в виявилась параболiчна тенденцiя (рис. 3). Так, тенденшя змiни дiурезу в першому (помаранчевому) кластерi описуеться параболою виду (рис. 3, б)
Дурез = 18552,31 - 1051,702*Температура + 14,94*Температура2. У другому (синьому) кластер! змша д!урезу ввдбуваеться зг!дно такого паработчного закону (рис.
3. в)
Д!урез = 7061,59 - 392,658*Температура +5,497*Температура2.
б) в)
Рис. 3. Динашка зм!ни д!урезу п!д час досягнення м!н!мально! температури у хворих з ускладненими !нтракран!альними аневризматичними крововиливамиз апроксимащею тенденц!! зм!ни параболою в кластерах
(а), у тому числ! окремо для кластера 1 (б) ! кластера 2 (в)
Шд час власне ппотермп, зпдно результат!в кластерного анал!зу, хвор! утворювали 3 кластери з р!зною динам!кою зм!ни д!урезу (рис. 4, табл. 3).
3 6 12 24 48
Час
Рис. 4. Динашка змши д!урезу тд час власне ппотермп у хворих з ускладненими штракрашальними аневризматичними крововиливами в кластерах (кластер 1 помаранчевий, кластер 2 синш, кластер 3 червоний)
Таблиця 3
Середня к1льк1сть сеч! тд час власне ппотермп в р1зних кластерах_
Час Середнш р!вень д!урезу в кластер! 1, мл/годину Середнш р!вень д!урезу в кластер! 2, мл/годину Середнш р!вень д!урезу в кластер! 3, мл/годину
3 години 280,0 233,7 279,8
6 годин 274,0 217,1 288,0
12 годин 186,0 235,8 296,0
24 години 260,0 263,2 292,0
48 годин 276,0 234,2 310,0
Зпдно результата /-критерш Стьюдента середш значення шлькосп сеч! на етапах спостереження тд час власне ппотермп в р1зних кластерах значно р1зняться (табл. 4). При цьому динамжа змши д1урезу в другому та третьому кластерах дуже схожа, лише в третьому кластер! спостержаються б!льш висок! значення весь перюд Таблиця 4
Результати пор!вняння середн!х значень шлькосп сеч! в кластерах тд час власне г!потерм!! у хворих з ускладненими штракрашальними аневризматичними крововиливами
ппотермп (табл. 4). Перший кластер в!др!зняеться ввд шших не лише значеннями шлькосп сеч! на р!зних етапах г!потерм!!, для хворих цього кластера характерний р!зкий спад юлькосп сеч! на 12-й годин! тсля початку власне г!потерм!! з подальшим п!дйомом.
Час ^-значения
Кластери 1 ! 2 Кластери 1 ! 3 Кластери 2 ! 3
3 години 0,054* 0,991 0,055*
6 годин 0,006* 0,519 0,001*
12 годин 0,005* 0,0001* 0,0003*
24 години 0,83 0,084* 0,068*
48 годин 0,032* 0,045* 0,0004*
Нижче наведен! результати вщновлення тенденщя зм!ни д!урезу в кожному кластер! у вигляд! неперервно! функцп (рис. 5). Для першого (помаранчевого) кластера не вдалося знайти функцп, яка б адекватно описувала тенденцш зм!ни д!урезу.
Тенденц!я зм!ни д!урезу в другому (синьому) кластер! описуеться параболою виду (рис 5, б):
Дурез = 212,116 + 3,176*Час - 0,056*Час2. Р!вень д!урезу в третьому (червоному) кластер! зм!нюеться лшшно зг!дно виразу (рис 5, в): Дурез = 282,833 + 0,555*Час.
а)
б) в)
Рис. 5. Динамжа змши дiурезу тд час власне гшотерми у хворих з ускладненими штракрашальними аневризматичними крововиливами з апроксимащею тенденцп змiни неперервною функцieю в кластерах (а), у тому чи^ окремо для кластера 2 (б) i кластера 3 (в)
Висновки:
Шд час гшотерми змiни дiурезу можуть протiкати за рiзними сценарiями, що й в подальшому повинно визначати тактику шфузшно! Tepanii'
Перспективи подальших дослiджень:
Проведений детальний aнaлiз змши дiуpeзу пiд час терапевтично! гшотерми дозволить клшщисту розробити детальний план шфузшно! тераш! шд час проведення терапевтично! гшотерми у дано! категори хворих.
Список лiтepaтуpи
1.Broman M, Kallskog O, Nygren K, Wolgast M. The role of antidiuretic hormone in cold-induced diuresis in the anaesthetized rat. Acta Physiol Scand. 1998 Apr;162(4):475-80.
2.Jaron D. Raper1 and Henry E. Wang Urine Output Changes During Postcardiac Arrest Therapeutic Hypothermia //Ther Hypothermia Temp Manag. 2013 Dec 1; 3(4): 173-177.
3.Guluma KZ1, Liu L, Hemmen TM, Acharya AB, Rapp KS, Raman R, Lyden PD. Therapeutic hypothermia is associated with a decrease in urine output in acute stroke patientsResuscitation. 2010 Dec;81(12):1642-7
4.Наследов А. SPSS 19: профессиональный статистический анализ данных / А. Наследов. - СПб.: Питер, 2011. - 400 с.
5.Бабак В. П. Статистична обробка даних / В. П. Бабак, А. Я. Бшецький,
О. П. Приставка, П. О. Приставка. - К.: М1ВВЦ, 2001. - 388 с.
6.Жамбю М. Иерархический кластер-анализ и соответствия / М. Жамбю. - М.: Финансы и статистика, 1988. - 342 с.
7.Vaquero J: Therapeutic hypothermia in the management of acute liver failure. Neurochemistry Intrnational 2012,60(7), 723-735.
8.Dididze M, Green BA, Dietrich WD, Vanni S, Wang MY, Levi AD: Systemic hypothermia in acute cervical spinal cord injury: a case-controlled study. Spinal Cord 2013,51(5),395-400.
9.Harris MN, Carey WA, Ellsworth MA, Haas LR, Hartman TK, Lang TR, Colby CE: Perceptions and practices of therapeutic hypothermia in american neonatal intensive care units. American Journal of Perinatology 2014,31(1), 15-20.
10. Staykov D, Wagner I, Volbers B, Doerfler A, Schwab S, Kollmar R: Mild prolonged hypothermia for large intracerebral hemorrhage. Neurocrit Care 2013,18(2),178-183.
11. Sherman AL, Wang MY: Hypothermia as a Clinical Neuroprotectant. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 2014,25(3), 519-529.
12. Martin Seule and Emanuela Keller Hypothermia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage Crit Care. 2012; 16(Suppl 2): A16. doi:10.1186/cc11274
13. Steiner T. European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage/ T. Steiner, S. Juvela, A.Unterberg, C.Jung // Cerebrovasc Dis. - 2013. - №35 (2).-P.93-112. doi: 10.1159/000346087
