CC BY
51
Орипнальна стаття
УДК 616.831-005.1:616.13-007.64-089
Дудушна С.О.1, Мацуга О.М.2
1 Вщдшення нейрореашмаци, Днтропетровська обласна кл^чна лiкарня iM. I.I. Мечникова, Днтропетровськ, УкраТна
2 Кафедра математичного забезпечення ЕОМ, Днтропетровський нацюнальний унiверситет iменi Олеся Гончара, Днтропетровськ, УкраТна
Безпосередш результати лiкування хворих з приводу iнтракранiальних крововиливiв внаслщок розриву артерiальних аневризм та ¡х прогнозування
Мета. Визначити фактори ризику виникнення ускладнень та несприятливих наслщюв лкування хворих з приводу штракрашальних аневризматичних крововиливiв (1КАК), правила Тх прогнозування. Матер1али i методи. Обстежеш 328 пацieнтiв, у яких виникли 1КАК. Безпосереднi результати лiкування оцшювали на момент закiнчення лiкування у стацюнар^ через 30 дiб та 6 м^ пiсля виписування пащен^в. Залежнiсть мiж якiсними показниками та силою зв'язку встановлювали на основi критерiю х2 та коефiцiенту сполучення Крамера (КК). Правила прогнозування будували у виглядi дерев ршень за використанням алгоритму C4.5.
Результати. За наявност артерiального спазму (АС) призначення симвастатину сприяло полтшенню безпосереднiх результа^в лiкування. При вториннiй iшемiТ головного мозку (ГМ) використання терапевтичноТ ппотерми (ТГ) забезпечило зменшення частоти незадовтьних результатiв. При госпiталiзацiТ хворих факторами ризику виникнення ускладнень та несприятливих наслщюв лкування вважали: наявнiсть цереброкардiального синдрому (ЦКС), АС, початковий рiвень глiкемiТ понад 6,3 ммоль/л, кшьюсть лейкоцитiв у периферiйнiй кровi понад 9,8х109 в 1 л. За наявносп АС пiсля операцiТ у 88% хворих виникли вторинш iшемiчнi ускладнення; за його вiдсутностi ускладнення виявляли у пащен^в при iшемiчнiй хворобi серця (1ХС), у яких здшснювали тимчасове клiпування артерiй (ТКА) тривалютю понад 6 хв. У пащен^в, оперованих у строки до 6 дiб пiсля виникнення 1КАК, рекомендоване використання ТГ та декомпресивноТ трепанацiТ черепа (ДТЧ) з метою попередження та л^ування вторинноТ шемм ГМ.
Ключовi слова; ¡нтракран/альний аневризматичний крововилив, вторинна ¡шем/я головного мозку, фактори ризику ускладнень, симвастатин, терапевтична ппотерм/я, правила прогнозування
Укр. нейроxiрург. журн. — 2015. — №1. — С. 43-50.
Над1йшла до редакцп 22.09.14. Прийнята до публ1кацп 21.01.15.
Адреса для листування: Дудук1на Свтлана Олександр1вна, Вддлення нейрореан'/мацп, Обласна кл'шЫна л1карня ¡м. I.I. Мечникова, Жовтнева пл., 14, Дн'/пропетровськ, УкраУна, 49005, e-mail; [email protected]
Завдяки розвитковi сучасних технологш та терапевтичних стратегш результати л^ування хворих з приводу 1КАК у свт покращуються [1-4], проте, вони не задовольняють лiкарiв. Основним показником успшност л^ування 1КАК вважають тсляоперацшну летальшсть [1, 3, 5, 6].
Розроблено багато прогностичних алгоритмiв, що дозволяють прогнозувати летальш чи позитив-нi наслiдки л^ування хворих [1, 3, 7-10], проте, громiздкi формули, що пропонують для обчислен-ня прогнозу, не дозволяють практичному л^арю прогнозувати наслiдки л^ування, зокрема, у при-ймальному вщдтенш чи в операцiйнiй.
Фактори ризику та прогностичш критерií виникнення ускладнень тсля операцií у виглядi неврологiчного дефiциту недостатньо висвiтленi в л^ературк Лише у 25-46,7% пащен^в з тих, хто вижив тсля оперативного втручання з приводу артерiальноí аневризми (АА) ГМ, вщзначеш вщмшш результати лiкування, тобто, в ранньому реабтЬ тацiйному перiодi у них не було невролопчного та психiчного дефiциту [3, 11-14].
Тому, актуальним питанням сьогодення е прогнозування, ^м формальних показниюв (спри-
ятливий чи несприятливий результат), можливого невролопчного дефщиту тсля оперативного втручання.
Мета дослшження: оцiнити безпосереднi результати л^ування хворих з приводу 1КАК, роз-зробити принципи Тх прогнозування.
Завдання дослщження.
1. Виявити перiоперацiйнi фактори, пов'язаш з результатами лiкування хворих з приводу 1КАК.
2. Оцшити безпосереднi результати лiкування таких хворих залежно в^ початкового ступеня тяжкост стану за шкалою Hunt-Hess (Н-Н).
3. Оцiнити безпосереднi результати л^ування при виникненнi АС залежно вщ варiанту терапií.
4. Вiдповiдно до правил прогнозування, виявити перюперацшш фактори ризику виникнення ускладнень та несприятливих наслщюв л^ування пiсля оперативного втручання з приводу 1КАК.
Матерiали i методи дослiдження. В дослщ-женнi взяли участь 328 пацieнтiв, у яких виникли 1КАК, з приводу чого Тх лiкували в Днтропетровсь-кiй обласнiй клiнiчнiй л^арш iM. I.I. Мечникова в перiодi з 2005 по 2013 р. Ва пацieнти обстеженi за загальноприйнятими алгоритмами [6].
© Дудукша С.О., Мацуга О.М., 2015
У 257 пащен^в (1-ша група) виконане шт-ракрашальне оперативне втручання — клтування АА, у 71 (2-га група) — застосований ендоваскулярний метод.
Характеристика хворих наведена у табл. 1. Bík хворих 1-Í групи становив у середньому (47,13±0,78) року, 2-Í групи — (45,71±1,49) року.
Безпосередш результати лiкування оцiнювали по завершены л^ування у стацiонарi, через 30 дiб та 6 мiс за шкалою наслщюв Глазго (Glasgow Outcome Scale — GOS) [15, 16]. За класифкашею безпосеред-нiх результат лiкування умовно хорошими вважали результати у хворих при 'х оцшц за шкалою GOS вiдповiдно GOS-4 i GOS-5, несприятливими — GOS-3, GOS-2, GOS-1.
Залежшсть мiж якiсними показниками встановлю-вали на основi критерiю х2. Для встановлення сили зв'язку мiж цими показниками на основi статистики х2 визначали КК; залежностi мiж якiсними та кшьюсни-ми показниками — коеф^ент точково-бiсерiальноí кореляцiÍ [17].
Одним з альтернативних методiв попередження вторинно' iшемií ГМ було призначення 43 патентам симвастатину в дозi 80 мг на добу, для лкування внут-рiшньочерепноÍ гiпертензií та вторинно''' iшемií ГМ у 29 пашен^в з ускладненнями використовували ТГ.
ТГ проводили з використанням апарата Blanketrol II (виробництва компани Cincinnati Sub-Zero, США) за модифкованою методикою R. Gal та спiвавторiв [18]. В операцшнш хворого вкладали на матрац Blanketrol II при юмнатнш температурк Постiйну циркуляцiю води за температури 4°С в матрацi Blanketrol II роз-починали одразу тсля вводного наркозу. Цiльову температуру встановлювали 32°С. Швидкiсть цир-
куляцií води регулювалася автоматично. Одночасно використовували гелевi охолоджуючi системи на тiлi патента. За необхiдностi додатково внутрiшньовенно вводили iзотонiчний розчин натрiю хлориду, охолод-жений в морозильнiй камерi до появи льодово' шуги, в центральний та перифершний катетери 3i швид-кiстю 50 мл/хв. В деяких ситуа^ях використовували вентиляцiйнi системи охолодження патента. Датчик вимiрювання температури тша пацiента розмiщували у носовiй частит глотки.
Проведена статистична обробка показниюв клЫчних та iнструментальних методiв обстеження та лкування хворого.
Всi показники розподтеш на двi групи - безпосе-редньо передоперацiйнi та т^ що вiдзначали пiд час чи тсля оперативного втручання. До передоперацшних показниюв вiдносили: вiк, стать, групу кров^ резус-належнiсть, тяжкiсть стану за шкалою H-H пiсля госпiталiзацií [19], рiвень свiдомостi за шкалою GCS [20]; наявшсть гiпертонiчноí хвороби (ГХ), 1ХС, iнших соматичних захворювань, ЦКС (1 — е, 2 — немае); строки виконання оперативного втручання тсля крововиливу (time oper); локалiзацiю АА (LOCAL, LOCAL 1 — СМА; LOCAL 2 — ПМА, передня мозкова
— передня сполучна артери — ПМА - ПСА); LOCAL 3
— ВСА, внутршня сонна - задня сполучна артерiя
— ВСА - ЗСА); LOCA L 4 — ЗНМА; LOCAL 5 — БА); наявшсть церебрального АС (АС 1 — е спазм; АС 2
— немае), використання статишв перед операшею, рiвень глкеми, кшьюсть лейкоци^в в перифершнш кровi при госпiталiзацií. До штра- та пiсляоперацiйних показникiв вщносили: метод оперативного втручання (1 — штракрашальне, 2 — ендоваскулярне), наявшсть ускладнень.
Таблиця 1. Характеристика пашен^в, оперованих з приводу 1КАК
Показник Кшьмсть спостережень в групах
разом (п=328) 1-й (п = 257) 2-й (п=71)
абс. 1 % абс. 1 % абс. 1 %
Стушнь тяжкостi стану (за шкалою Н-Н)
I 104 31,7 82 31,9 22 30,98
II 122 37,19 93 36,18 29 40,84
III 77 23,47 61 23,73 16 22,53
IV 20 6,09 17 6,61 3 4,22
V 5 1,52 4 1,55 1 1,4
PiBeHb свiдомостi за GCS, балiв
15 186 56,7 143 55,64 43 60,56
13-14 83 25,3 72 28,01 11 15,49
7-12 56 17,07 40 15,56 16 22,53
3-6 3 0,91 2 0,77 1 1,4
Локалiзацiя АА
СМА 70 21,34 58 22,56 12 16,9
ПМА 151 46,03 127 49,41 24 33,8
ВСА 95 28,96 68 26,45 27 38
ЗНМА 7 2,13 4 1,55 3 4,22
БА 5 1,52 — — 5 7,04
Клiнiко-анатомiчна характеристика крововиливу
САК 214 65,24 170 66,14 44 61,97
САК+ВМГ 61 18,59 51 19,84 10 14,08
САК+ВШК 34 10,36 21 8,17 13 18,3
САК+ВШК+ВМГ 19 5,79 15 5,83 4 5,63
ТКА 110 33,53 110 43,47 — —
Проф1лактична г1потерм1я 48 14,63 48 18,67 — —
ТГ 29 8,84 27 10,5 2 2,81
Ускладнення 118 35,97 99 38,52 19 26,76
Статини 43 13,1 35 13,61 8 11,26
Стать жшки 157 47,86 122 47,47 35 49,29
чолов1ки 171 52,13 135 52,52 36 50,7
Примтка. GCS — Glasgow Coma Scale (шкала коми Глазго); СМА — середня мозкова артер1я; ВСА — внутр1шня сонна артер1я; ЗНМА — задня нижня мозочков1 артер1я; БА — базилярна артер1я; САК — субарахно'дальний крововилив; ВМГ — внутр1шньомозкова гематома; ВШК — внутр1шньошлуночковий крововилив.
Правила прогнозування будували у виглядi дерев ршень з використанням алгоритму C4.5 [21]. Яюсть дiагностики визначали за показниками ковзного контролю [17, 22, 23]. Правила прогнозування скла-дали на етат госпiталiзацiТ патента та тд час/тсля оперативного втручання.
Вибiр дерев рiшень для побудови правил прогнозування зумовлений тим, що вони дозволяють оперу-вати з якiсними даними, будують правило в наочному виглядi та строках предметноТ галузi.
Перед використанням C4.5 ознаки вщбирали за допомогою алгоритмiв випадкового пошуку та гене-тичних алгоритмiв [17, 21-23], набiр ознак визначали при його збту за рiзних варiантiв.
Результати та 1х обговорення. При оцiнцi без-посереднiх результатiв лiкування хворих у стацiонарi виявлено, що загальна внутршньогосттальна ле-тальнiсть становила 12,1%.
Виписаш 269 (69,8%) пацiентiв, переведенi в шшл стацiонари областi та краТни — 35 (10,7%), 23 (7,01%) хворих з когштивними розладами та невролопчним дефiцитом переведенi до реабттацшних центрiв. Через 30 дiб пюля виписування 1 (0,3%) хворий помер в Ышо-му лiкувальному заклад^ через 6 мiс померли 5 (1,5%) хворих, доля 7 (2,1%) — не вщома з рiзних причин.
Безпосередш результати лiкування хворих з приводу 1КАК представлен у табл. 2.
За даними кореляцшного аналiзу, з передо-перацшних факторiв зв'язок з безпосереднiми результатами л^ування при виписуваннi (GOS-в) та через 6 мiс тсля лiкування (GOS-6) мали: кiлькiсть розривiв АА понад 2 (КК вщповщно 0,265, p=0,0001; 0,192, p=0,016); локалiзацiя АА (0,156, p=0,01; 0,214, p=0,0001); тяжкiсть стану пацiента пiд час гостталЬ зацiТ за шкалою Н-Н (0,244, p=0; 0,295, p=0); клшко-анатомiчна характеристика крововиливу за own-scale (0,191, p=0,00005; 0,206, p = 0,0004), вiзуалiзацiя за шкалою Fisher (0,172, p=0,004; 0,146, p=0,036); наявнiсть АС за даними транскрашальноТ доппле-рографiТ (ТКДГ) до операци (0,289, p=0,00000001; 0,188, p=0,003); наявнiсть АС за даними церебрально!' ангiографiТ (ЦАГ) (0,191, p=0,018; 0,194, p=0,014); наявнiсть клiнiчних проявiв АС (0,358, p=0,00000002; 0,291, p=0,00003); використання статинiв перед опе-
рашею у пацiентiв при АС (0,268, р=0,0000001; 0,252, р=0,000004); поширення АС (0,153, р=0,028; 0,145, р=0,041); рiвень свiдомостi за GCS (-0,348, р=0; -0,3, р=0,0000003).
Наявнiсть ЦКС (КК 0,321, р = 0,000001), сис-толiчний артерiальний тиск (0,144, р=0,009), рiвень гл^еми (0,255, р=0,000003), кiлькiсть лейкоцитiв у перифершно!' кровi (0,185, р=0,001) при госпiталiзацií хворих мали безпосереднiй зв'язок ттьки з GOS-в.
Результати л^ування не пов'язанi з вiком, статтю, тривалiстю перiоду пiсля виникнення крововиливу, тривал^тю госпiталiзацií, строками виконання оперативного втручання тсля крововиливу, видом оперативного втручання, наявшстю шеми за даними КТ до операци, розташуванням АА, порушеннями в артерiальному колi великого мозку, наявнiстю супут-жх захворювань, зокрема, ГХ та 1ХС.
З iнтра- та пiсляоперацiйних факторiв не пов'язана з результатами лкування тривалiсть операцп, з GOS-в та GOS-6 пов'язанi iнтраоперацiйний розрив (1ОР) АА (0,332, р = 0,0000003; 0,229, р = 0,002); ТКА (0,251, р=0,0004; 0,201, р=0,01); поява ускладнень (0,76, р=0; 0,61, р=0); використання ТГ при виникненш ускладнень (0,614, р=0; 0,46, р=0); використання про-фiлактичноí гiпотермií (0,172, р=0,004; 0,165, р=0,007); наявнiсть гiдроцефалií пiсля операцií (0,213, р=0,005; 0,318, р=0,000003); наявнiсть АС тсля операци (0,7, р=0; 0,577, р=0); використання декомпресивноí трепа-наци черепа (ДТЧ) при виникненнi ускладнень (0,58, р=0; 0,451, р=0); виникнення iшемiчного iнсульту (II) пiсля операци (0,785, р=0; 0,678, р=0); використання статишв пiсля операцií (0,528, р=0; 0,427, р=0).
Залежнiсть безпосереднiх результа^в лiкування вiд тяжкостi стану за Н-Н при госпiталiзацií хворих наведена у табл. 3.
При аналiзi наведених даних встановлено, що при тяжкосп стану пашен^в за Н-Н II та IV ступеня тд час госпiталiзацií достовiрнi розбiжностi результа^в лiкування хворих не виявленi. За тяжкосп стану I ступеня достовiрно частше спостерiгали хорошi результати, III ступеня — несприятливк
Достовiрно частiше хорошi безпосереднi результати вщзначали за вiдсутностi ускладнень тсля операци (табл. 4).
Таблиця 2. Результати лкування хворих з приводу 1КАК тсля операци та через 6 м^ тсля виписування
Показник Кiлькiсть спостережень в групах
разом (п=328) 1-й (п = 257) 2-й (п=71)
абс. % абс. % абс. %
Внутршньогосттальна летальтсть 40 12,1 35 13,6 5 7,04
Погiршення стану тсля операци 15 4,57 10 3,89 5 7,04
Результат при виписувант 229 69,8 181 70,42 48 67,6
Переведет до шшого стацюнара 35 10,7 24 9,33 11 15,49
до реабштацшних центрiв 23 7,01 17 6,61 6 8,45
Померли тсля виписування
У строки до 30 дiб 1 0,3 1 0,38 — —
Невщомо — — — — — —
У строки до 6 мк 5 1,52 3 1,55 1 1,4
Загалом за 6 мк 6 1,82 5 1,94 1 1,4
Невiдомо 8 2,43 3 1,16 5 7,04
Результати GOS у строки до 6 мк
GOS 5 (повне вщновлення) 174 53,04 133 51,75 41 57,7
GOS 4 (помiрна iнвалiдизацiя) 69 21,03 56 21,8 13 18,3
GOS 3 (сприятливий результат) 243 74,08 189 73,5 54 76,05
GOS 2 (тяжка швалщизащя) 31 9,45 25 9,72 6 8,45
GOS 1 (смерть) 6 1,82 5 1,94 1 1,4
GOS 3-1 (несприятливий результат) 37 11,3 30 11,7 7 9,85
Перюперацшш фактори у хворих за 1КАК.
Фактори, пов'язаш з результатами лiкування
- Кiлькiсть розривiв АА
- Локалiзацiя АА
- Наявнiсть АС
- Тяжюсть стану за Н-Н
- KniHiK0-aHaT0Mi4Ha характеристика крововиливу
- Вiзуалiзацiя САК за Fisher
- Використання статишв
- Поширення АС
- Рiвень свiдомостi за GCS
- 1нтраоперацшш розриви АА
- ТКА
- Профтактична гiпотермiя
- ТГ
- Виникнення ускладнень
- ДТЧ
За наявносп АС у па^екпв, яким з метою л^ування та попередження прогресування ускладнення при-значали симвастатин в дозi 80 мг на добу, достовiрнi розбiжностi результа^в лiкування не виявленi, проте, у хворих, яким препарат не призначали, достовiрно часп-ше спостерiгали несприятливi результати (табл. 5).
Результати лкування хворих щодо частоти виникнення вторинноТ iшемií ГМ та використання ТГ наведет у табл. 6.
У хворих при виникненш вторинноТ шемп ГМ, яким показане проведення ТГ, несприятливi результати лЬ кування вщзначали достовiрно частiше, нiж у пафеклв без ускладнень. В той же час, частота несприятливих
Фактори, не пов'язаш з результатами лшування
- Вк
- Стать
- Строки тсля крововиливу пiд час операци
- Тривалiсть госпiталiзацií
- Строки виконання оперативного втручання
- Вид оперативного втручання
- Наявшсть шеми за даними КТ до операци
- Порушення в артерiальному колi великого мозку -Розташування АА
- Наявнiсть супутшх захворювань
- Тривалiсть операцií
результат лiкування при використаннi ТГ була до-стовiрно меншою, нiж за вщсутност и використання.
Детальний аналiз впливу ТГ на безпосереднi результати л^ування хворих за вторинно' шеми свщ-чив, що при и використаннi достовiрно менше хворих померли (GOS 1) та достовiрно меншою була частота тяжко' швалщизаци (GOS 3) (табл. 7).
В основному, вс фактори, безпосередньо пов'язанi з результатами л^ування, включенi до правил ''х прогнозування.
Зважаючи тiльки на передоперацшш данi первинного обстеження, правило прогнозування безпосередшх результатiв лiкування (GOS-в) при госпiталiзацií пацieнта мае невелику дiагностичну
Таблиця 3. Безпосереднi результати лкування хворих з приводу 1КАК залежно вiд початкового ступеня тяжкост стану за шкалою Hunt-Hess
Результат за GOS Кшьк1сть спостережень за тяжкост1 стану за Н-Н, ступеня
I II III IV V
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Хороший (1) 85 37,8 90 40 40 17,8 10 4,4 — —
Несприятливий (2) 19 18,4 32 31,1 37 35,9 10 9,7 5 4,9
р 1-2 р = 0,0001 (u = 3,862) p = 0,111 (u = 1,593) p= 0,001 (u = -3,378) p = 0,103 (u=-1,633) p = 0,022 (u = -2,292)
Примтка. р — ртень значущост1 тд час пор1вняння; u — значения статистики тд час пор1вняння вщносних частот у пац1ент1в у групах. Теж у табл. 4-7.
Таблиця 4. Безпосередш результати лкування хворих з приводу 1КАК залежно вщ наявностi ускладнень
Результат за GOS Кшьк1сть хворих, у яких ускладнення
немае е
абс. % абс. %
Хороший (1) 196 87,1 29 12,9
Несприятливий (2) 14 13,6 89 86,4
р 1-2 р = 0 (u = 18,158) р = 0 (u = -18,158)
Таблиця 5. Безпосередш результати лкування хворих з приводу 1КАК з АС залежно вщ варiанту терапiТ
Результати за GOS Кшьк1сть хворих, яким статини
не призначали призначали не показан!
абс. % абс. % абс. %
Хороший (1) 57 25,3 32 14,2 136 60,4
Несприятливий (2) 64 62,1 11 10,7 28 27,2
р 1-2 р = 0 (u = -6,584) р = 0,355 (u = 0,925) р = 0 (u = 6,088)
Таблиця 6. Безпосередш результати лкування хворих з приводу ускладнених 1КАК залежно вщ варiанту терапií
Результати за GOS Кшьмсть хворих, яким проведення ТГ
показане не показане
не проводили проводили
абс. % абс. % абс. %
Хороший (1) 10 4,4 7 3,1 208 92,4
Несприятливий (2) 64 62,1 22 21,4 17 16,5
р 1-2 р = 0 (и = -11,601) р = 0,00001 (и = -4,344) р = 0 (и = 18,704)
Таблиця 7. Безпосередш результати лкування хворих з приводу 1КАК за наявностi ускладнень залежно вщ варiанту терапií
ТГ Кшьмсть спостережень за GOS
1 2 3 4 5
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Не проводили (0) 37 50 2 2,7 25 33,8 10 13,5 — —
Проводили (1) 3 10,3 — — 19 65,5 6 20,7 1 3,4
Не показана (2) — — — — 17 7,6 71 31,6 137 60,9
Р 0-1 р = 0,000001 (и = 4,89) р = 0,152 (и = 1,434) р = 0,002 (и = -3,052) р = 0,399 (и = -0,844) р = 0,309 (и = -1,018)
Р 0-2 р = 0 (и = 8,602) р = 0,152 (и = 1,434) р = 0,00001 (и = 4,543) р = 0,0003 (и = -3,58) р = 0 (и = -18,716)
Р 1-2 р = 0,067 (и = 1,829) р = 1 (и = 0) р = 0 (и = 6,44) р = 0,182 (и = -1,336) р = 0 (и = -12,228)
цiннiсть, iмовiрнiсть правильного пронозу становить 0,62, а прогнозувати летальш наслiдки практично неможливо як для ваеТ групи хворих, так i окремо для пащен^в, яким планували виконання штракрашаль-ного чи ендоваскулярного втручання.
При спробi прогнозувати ускладнення ттьки за передоперацшними факторами вдалося побуду-вати правило з ймовiрнiстю правильного прогнозу ттьки 0,73, що мае наступний вигляд (рис. 1).
Ймовiрнiсть правильного прогнозу у пащен^в за вщсут-ност ускладнень (ускладнення = 0) становить 0,9, за наявност ускладнень (ускладнення = 1) — 0,41.
Таким чином, якщо патенту за наявносп ЦКС з рiзних причин не проведена ТКДГ, факторами ризику виникнен-ня ускладнень слщ вважати початковий рiвень гл^емм понад 4,5 ммоль/л, кiлькiсть лейкоци^в понад 9,8х109 в 1 л. У хворих за наявносп АС за даними ТКДГ фактором ризику ускладнень е рiвень глкемм понад 5,5 ммоль/л, у хворих без АС — понад 6,3 ммоль/л.
Пщ час складання правил прогнозування ускладнень за наявносп штра- та тсляопера-цшних факторiв встановлено, що основним фактором ризику виникнення ускладнень е на-явшсть тсляоперацшного АС.
За вщсутносп АС на частоту виникнення ускладнень суттево впливае тривал^ть ТКА. Взагал^ правило для прогнозування виникнення ускладнень у загальнш когортi пацiентiв з досить високою якiстю прогнозування можна представити так (рис. 2).
Використання правила забезпечуе ймовiрнiсть правильного прогнозу 0,87. Ймовiрнiсть правильно-
АС за ТКДГ = 0 ЦКС = 1
глюкоза кровi 4,5 ммоль/л i менше; ускладнення = 0 глюкоза кровi понад 4,5 ммоль/л
лейкоци^в 9,8х109 в 1 л i менше; ускладнення = 0 лейкоцити понад 9,8х109 в 1 л; ускладнення = 1
ЦКС = 2 АС за ТКДГ = 1
глюкоза кровi 5,5 ммоль/л i менше; ускладнення = 0 глюкоза кровi понад 5,5 ммоль/л; ускладнення = 1 АС за ТКДГ = 2
глюкоза кровi 6,3 ммоль/л i менше; ускладнення = 0 глюкоза кровi понад 6,3 ммоль/л; ускладнення = 1
Рис. 1. Правило прогнозування ускладнень у хворих при 1КАК за передоперацшними факторами.
АС = 0 або 1; ускладнення = 1 АС = 2
тривал^ть ТКА 6 хв i менше; ускладнення тривал^ть ТКА понад 6 хв
1ХС = 0; ускладнення = 0 1ХС = 1; ускладнення = 1
Рис. 2. Правило прогнозування ускладнень у хворих при 1КАК за штра-та тсляоперацшними факторами.
0
го прогнозу у пащен^в за вщсутност ускладнень (ускладнення = 0) становить 0,86, за ïx наявносп (ускладнення = 1) — 0,88.
Таким чином, за наявносп АС тсля операци у 88% пащен^в виникають вторинш iшемiчнi ускладнення; за його вщсутност таю ускладнення вщзначають у пащен^в при 1ХС, яким здiйснено ТКА тривалютю понад 6 хв.
Правило прогнозування безпосереднix резуль-татiв лiкування (GOS-в) за перюперацшними факторами може бути таким (рис. 3).
Застосування правила забезпечуе ймовiрнiсть правильного прогнозу 0,73. Ймовiрнiсть правильного прогнозу у пащен^в, у яких дшсно буде GOS 1, становить 0,65, GOS 2, GOS 3 або GOS 4 — 0,6, ймовiрнiсть правильного прогнозу у пащен^в при GOS 5 — 0,89.
Таким чином, якщо у па^етчв, оперованих у першл 6 дiб тсля виникнення крововиливу з ускладненнями в тсляоперацшному перюд^ не використовувати ТГ та ДТЧ, 65% з них вмирають. За вщсутност ускладнень та АС тсля операци та початкового рiвня свщомосп за GCS понад 12 балiв — у 89% пацiентiв вщзначають вiдмiннi результати лiкування (GOS-в = 5).
Прогнозування результат лiкування через 6 мю пiсля виписування пащен^в (GOS 6) утруднене через неможливють розпiзнавання класу GOS-6-1 з огляду на невелику кшьюсть хворих, як померли у строки до 6 мю. Побудоване таке правило прогнозування (рис. 4).
Застосування правила забезпечуе ймовiрнiсть правильного прогнозу 0,88. Ймовiрнiсть правильного
1: GOS-в = 2, 3 або 4
Ускладнення = 0
АС тсля операци АС тсля операци =2
GCS 12 балiв i менше, GOS-в = 2, 3 або 4 GCS понад 12 балiв; GOS-в = 5
Ускладнення = 1 ТГ = 0
ДТЧ = 0
time oper 6 год i менше; GOS-в = 1 time oper понад 6 хв; GOS-в = 2, 3 або 4 ДТЧ = 1; GOS-в = 2, 3 або 4 ТГ = 1 або 2; GOS-в = 2, 3 або 4
Рис. 3. Правило прогнозування безпосередшх результа^в л^ування хворих з приводу 1КАК за перюперацшними факторами.
GOS-в = 3
II п/о II п/о = 2
1; GOS 6 = 2, 3 або 4
LOCAL 1; GOS 6 = 2, 3 або 4 LOCAL 2; GOS 6 = 5 LOCAL 3; GOS 6 = 2, 3 або 4 LOCAL 4; GOS 6 = 2, 3 або 4 LOCAL 5; GOS 6 = 5 GOS-в = 5; GOS 6 = 5
прогнозу у пашен^в за GOS 6= 2, 3 або 4 становить 0,93, за GOS 6 = 5 — 0,86.
Тобто, за наявносп перед виписуванням хворого GOS-в = 3 та iшемiчного шсульту, що виник тсля операци, статус пашен^в за GOS протягом 6 мю суттево не змшюеться. За вщсутност II у 86% пашен^в при локалiзацiï АА в ПМА та БА покращуються невроло-пчний статус та сошальна адапташя.
Висновки. 1. У пащен^в за ЖАК результати лкування пов'язаш з початковою тяжюстю стану за шкалою H-H, кшьюстю розривiв АА, локалiзацiею АА, наявшстю АС, клiнiко-анатомiчною характеристикою крововиливу, вiзуалiзацiею САК за Fisher, використан-ням статишв, поширенням АС, рiвнем свщомост за GCS, штраоперацшним розривом АА, тривалютю ТКА, використанням профтактично!' ппотерми, ТГ, виник-ненням ускладнень, застосуванням ДТЧ.
2. За тяжкосл стану пашен^в II та IV ступеня за шкалою Н-Н тд час госпiталiзацiï достовiрнi розбiж-ност результат л^ування не виявлеш. За тяжкост стану I ступеня спостер^али достовiрно бшьшу частоту хороших, III ступеня — несприятливих результат лкування.
3. За наявносп АС використання симвастатину сприяло покращенню безпосередшх результат лЬ кування хворих з приводу ЖАК.
4. У пашен^в при виникненш вторинно' iшемiï ГМ використання ТГ сприяло достовiрному зменшен-ню частоти несприятливих результатiв лкування у порiвняннi з такою без ТГ.
5. Зпдно правил прогнозування безпосередшх результа^в лiкування хворих з приводу ЖАК, при госпiталiзацiï факторами ризику виникнення ускладнень та несприятливих наслщ-юв лiкування е наявшсть ЦКС, АС, початковий рiвень глкеми понад 6,3 ммоль/л, юльюсть лейкоцитiв у периферiйнiй кровi понад 9,8х109 в 1 л.
6. За наявносп АС пiсля операци у 88% пашен^в виникають вторинш iшемiчнi ускладнення, за його вщсутносп такi ускладнення вщзначають у пацiентiв при IХС, яким здш-снювали ТКА тривалiстю понад 6 хв.
7. У пашен^в, оперованих в перши 6 дiб пiсля виникнення крововиливу, з ускладненнями в штра- та тсляоперацшному перiодi , рекомендоване використання ТГ та ДТЧ з метою лЬ кування вторинно^ шеми ГМ.
8. Неврологiчний статус за GOS у пашен^в при виникненш II тсля операци протягом 6 мю суттево не змшюеться. За вщсутност II у 86% пашен^в при локалiзацiï аневризм в ПМА та БА покращуються невро-лопчний статус та соцiальна адапташя.
Рис. 4. Правило прогнозування результат лiкування хворих з приводу ЖАК через 6 мю пiсля лкування.
Список л^ератури
1. Крылов В.В. Интраоперационные факторы риска в хирургии церебральных аневризм / В.В. Крылов, И.М. Годков, П.Г. Генов // Нейрохирургия. — 2009. — №2. — С.24-33.
2. Диагностика и хирургическое лечение аневризм передней
мозговой - передней соединительной артерии / Н. А.Ю. Шахин, О.А. Цимейко, И.И. Скорохода, В.В. Мороз, А.Д. Сидорак // Зб. наук. праць ствроб^н. НМАПО iм. П.Л. Шупика. — 2013. — Кн.22, ч.3. — С.29-34.
3. Variation in outcome after subarachnoid hemorrhage: a study
of neurosurgical units in UK and Ireland / J. Langham, B.C. Reeves, K.W. Lindsay, J.H. van der Meulen, P.J. Kirkpatrick, A.R. Gholkar, A.J. Molyneux, D.M. Shaw, L. Copley, J.P. Browne // Stroke. — 2009. — V.40. — P.111-118.
4. Outcome in poor grade subarachnoid hemorrhage patients treated with acute endovascular coiling of aneurysms and aggressive intensive care / C.J. Taylor, F. Robertson, D. Brealey, F. O'shea, T. Stephen, S. Brew, J.P. Grieve, M. Smith, I. Appleby // Neurocrit. Care. — 2011. — V.14, N3.
— Р.341-347.
5. Intraoperative rerupture during surgical treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage is not associated with an increased risk of vasospasm / S.A. Sheth, D. Hausrath, A.L. Numis, M.T. Lawton, S.A. Josephson // J. Neurosurg.
— 2014. — V.120, N2. — Р.409-414.
6. European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage / T. Steiner, S. Juvela, A. Unterberg, C. Jung // Cerebrovasc. Dis. — 2013. — V.35, N2. — P.93-112.
7. Prognostic factors for outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage / A.J. Rosengart, K.E. Schultheiss, J. Tolentino, R.L. Macdonald // Stroke. — 2007. — V.38, N8.
— P.2315-2321.
8. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage in elderly patients: long-
term outcome and prognostic factors in an interdisciplinary treatment approach / K. Scholler, M. Massmann, G. Markl, M. Kunz, G. Fesl, H. Brückmann, T. Pfefferkorn, J.C. Tonn, C. Schichor // J Neurol. — 2013. — V.260, N4. — P.1052-1060.
9. A predictive model of outcomes during cerebral aneurysm coiling / K. Bekelis, S. Missios, T.A. MacKenzie, A. Fischer, N. Labropoulos, C. Eskey // J. NeuroIntervent. Surg. — 2014.
— V.6. — Р.342-348.
10. Predicting long-term outcome in poor grade aneurysmal subarachnoid haemorrhage patients utilising the Glasgow Coma Scale / R.M. Starke, R.J. Komotar, M.L. Otten, J.M. Schmidt, L.D. Fernandez, F. Rincon, E. Gordon, N. Badjatia, S.A. Mayer, E.S. Connolly // J. Clin. Neurosci. — 2009. — V.16.
- Р.26-31.
11. Al-Khindi T. Cognitive and functional outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage / T. Al-Khindi, R.L. Macdonald, T.A. Schweizer // Stroke. - 2010. - V.41, N8.
- P.519-536.
12. Life satisfaction and return to work after aneurysmal subarachnoid hemorrhage / P.E. Passier, J.M. Visser-Meily, G.J. Rinkel, E. Lindeman, M.W. Post // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. - 2011. - V.20, N4. - Р.324-329.
13. Endovascular embolization vs surgical clipping in treatment of cerebral aneurysms: Morbidity and mortality with short-term outcome / M.M. Taha, I. Nakahara, T. Higashi, Y. Iwamuro, M. Iwaasa, Y. Watanabe, K. Tsunetoshi, T. Munemitsu // Surg. Neurol. - 2006. - V.66, N3. - P.277-284.
14. Subarachnoid hemorrhage treated with clipping: Long-term effects on employment, relationships, personality, and mood / M.J. Wermer, H. Kool, K.W. Albrecht, G.J. Rinkel // Neurosurgery. - 2007. - V.60, N1. - Р.91-97.
15. Jennett B. Assessment of outcome after severe brain damage / B. Jennett, M. Bond // Lancet. - 1975. - V.1, N7905. - Р.480-484.
16. Wilson J.T. Structured interviews for the Glasgow Outcome Scale and the extended Glasgow Outcome Scale: Guidelines for their use / J.T. Wilson, L.E. Pettigrew, G.M. Teasdale // J. Neurotrauma. - 1998. - V.15. - P.573-585.
17. Статистична обробка даних / В.П. Бабак, А.Я. Бтець-кий, О.П. Приставка, П.О. Приставка. - К.: М1ВВЦ, 2001.
- 388 с.
18. Gal R. Mild hypothermia for intracranial aneurysm surgery / R. Gal, M. Smrcka // Bratisl. Lek. Listy. - 2008. - V.109, N2. - P.66-70.
19. Hunt W.E. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms / W.E. Hunt, R.M. Hess // J. Neurosurg. - 1968. - V.28, N1. - P.14-20.
20. Iankova A. The Glasgow Coma Scale: Clinical application in emergency departments / A. Iankova // Emerg. Nurse.
- 2006. - V.14, N8. - P.30-35.
21. Шахиди А. Деревья решений - C4.5 математический аппарат [Електронний ресурс] / А. Шахиди. - Режим доступу: http://www.basegroup.ru/library/analysis/tree/ math_c45_part1
22. Воронцов К.В. Комбинаторный подход к оценке качества обучаемых алгоритмов / К.В. Воронцов // Математические вопросы кибернетики. - М.: Физматлит, 2004. - T.13.
- С.5-36.
23. Загоруйко Н.Г. Прикладные методы анализа данных и знаний / Н.Г. Загоруйко. - Новосибирск: Институт математики СО РАН, 1999. - 266 с.
Дудукина С.А.1, Мацуга О.Н.2
1 Отделение нейрореанимации, Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Днепропетровск, Украина
2 Кафедра математического обеспечения ЭВМ, Днепропетровский национальный университет им. Олеся Гончара, Днепропетровск, Украина
Непосредственные результаты лечения пациентов по поводу интракраниальных кровоизлияний вследствие разрыва артериальных аневризм и их прогнозирование
Цель. Определить факторы риска возникновения осложнений и неблагоприятного исхода после оперативного вмешательства у пациентов по поводу интракраниальных аневризматических кровоизлияний и составить правила их прогнозирования.
Материалы и методы. В исследование включены 328 пациентов с интракраниальными аневризматическими кровоизлияниями. Непосредственные результаты лечения оценивали сразу после лечения в стационаре, через 30 сут и 6 мес после выписки. Зависимость между качественными показателями изучали на основе критерия х2. Для определения силы связи между такими показателями на основе статистики х2 определяли коэффициент Крамера. Правила прогнозирования строили в виде деревьев решений с помощью алгоритма C4.5.
Результаты. При наличии артериального спазма применение симвастатина способствовало улучшению результатов лечения пациентов. При возникновении вторичной ишемии головного мозга применение терапевтической гипотермии обеспечивало уменьшение частоты неудовлетворительных результатов лечения. При госпитализации пациентов факторами риска неудовлетворительных результатов лечения считали наличие цереброкардиального синдрома, артериального спазма, начальный уровень гликемии более 6,3 ммоль/л, количество лейкоцитов в периферической крови более 9,8xl09 в 1 л. При наличии артериального спазма после оперативного вмешательства у 88% пациентов возникают вторичные ишемические осложнения; при его отсутствии вторичную ишемию выявляли у пациентов при ишемической болезни сердца, которым осуществляли временное клиппирование артерий дольше 6 мин. У больных, оперированных в первые 6 сут с момента возникновения кровоизлияния, при наличии осложнений рекомендовано применение терапевтической гипотермии и декомпрессивной трепанации черепа в целях предупреждения и лечения вторичной ишемии головного мозга. Ключевые слова: интракраниальные аневризматические кровоизлияния, вторичная ишемия головного мозга, факторы риска осложнений, симвастатин, терапевтическая гипотермия, правила прогнозирования.
Укр. нейрохiрург. журн. — 2015. — №1. — С. 43-50.
Поступила в редакцию 22.09.14. Принята к публикации 21.01.15.
Адрес для переписки: Дудукина Светлана Александровна, Отделение нейрореанимации, Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Октябрьская пл., 14, Днепропетровск, Украина, 49005, e-mail: [email protected]
Dudukina S.O.1, Matsuga O.M.2
1 Intensive Neurocare Unit, Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, Dnipropetrovsk, Ukraine
2 Department of ECM Mathematical Support, Dnipropetrovsk National University named after Oles Honchar, Dnipropetrovsk, Ukraine
Immediate results of patients treatment with intracranial hemorrhages on account of the arterial aneurisms rupture and their prediction
The purpose. To identify risk factors of complications and unfavorable results after surgery in patients with intracranial aneurismal hemorrhages and to make rules of their prediction.
Materials and methods. 328 patients with intracranial aneurismal hemorrhages were included into research. Immediate results were estimated just after hospital treatment, after 30 days and 6 months. The relationships between quality indicators were studied on the base of criterion х2. To determine the strength of the relationship between these indicators based on statistics х2 were used Cramer coefficient. Prediction terms were built in a form of decision trees using C4.5 algorithm.
Results. Using simvastatin at arterial spasm contributed to improvement treatment outcomes. In patients with intracranial aneurismal hemorrhages and recurrent cerebral ischemia therapeutic hypothermia is reliably decreases the number of unsatisfactory treatment results. Cerebrocardial syndrome, arterial spasm, glycemia above 6.3 mmol/l, leucocytes level above 9.8xl09/l revealed at hospitalization were the risk factors of unsatisfactory treatment results. In a case of arterial spasm after surgery in 88% patients had recurrent ischemia; in patients without angiospasm at whom arteries temporary clipping was performed (longer than 6 minutes) secondary ischemia was detected at coronary artery disease. In patients been operated within 6 days after the hemorrhage occurring with complications therapeutic hypothermia and decompressive trepanation are recommended in order to prevent and treat recurrent cerebral ischemia. Key words: intracranial aneurismal hemorrhage, recurrent cerebral ischemia, factors of risk of complications developing, simvastatin, therapeutic hypothermia, rules of prognosis.
Ukr Neyrokhir Zh. 2015; 1: 43-50.
Received, September 22, 2014. Accepted, January 21, 2015.
Address for correspondence: Svitlana Dudukina, Intensive Neurocare Unit, Dnepropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, 14 Oktyabrskaya Sq., Dnepropetrovsk, Ukraine, 49005, e-mail: [email protected]
