CC BY
13
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 617.576-089.844 КУШНР В.А.
Укра!нський науково-практичний центр екстрено! медично! допомоги та медицини катастроф, м. Ки!в
ОСОБЛИВОСТ п1дход1в ДО ВИКОРИСТАННЯ МЕДИЧНИХ ТЕХНОЛОПЙ Д1АГНОСТИКИ ТРАВМАТИЧНО!
ХВОРОБИ В ПОСТРАЖДАЛИХ ¡3 НАЯВНЮТЮ ЕКЗОГЕННИХ iНТОКСИКАЦiЙ ДЛЯ ВИ3НАЧЕННЯ СТАНУ, ПРОГНОЗУ Й ТАКТИКИ ЛкУВАННЯ ПОТЕР^ЛИХ
Резюме. У цй робот! викладено пдходи до використання медичних технологй дагностики травматично! хвороби в постраждалих iз наявнстю екзогенних нтоксика^й для визначення стану, прогнозу й тактики ль кування потерплих. Встановлено, що лкування постраждалих iз полтравмою на фонi екзогенно! iнтоксика-ци потребуе застосування окремих методолопчних пiдходiв, що враховують патогенетичн особливост пе-ре&гу травматично! хвороби в постраждалих iз екзогенною нтоксика^ею, ризик виникнення ускладнень та летального результату.
Ключов слова: полсистемна травма, екзогенн нтоксикаци.
Актуальн\сть теми
На даний час в Укра'1ш склались умови, яю приз-водять до зростання рiвня травматизму, що може впливати на загальний стан здоров'я наци. В Укра'1ш за останш 5 роюв дорожньо-транспортну травму отри-мували в середньому 37 тис. ошб на рш, притому гине понад 8 тис. За попередшми даними дослщжень, травма внаслщок дорожньо-транспортних пригод характеризуемся тяжкiстю та полiварiабельнiстю. При цьому варто зазначити, що смертнють становить 18,15 випад-ку на 100 тис. населення, летальнють — 22,91 %. Тому система охорони здоров'я будь-яко1 розвинено'1 кра'1ни та суспiльство в цiлому усвщомили: у повсякденнiй да-яльностi завжди буде присутнiм питання запобiгання травмам, реагування та реабштаци людей, яю зазнали рiзноманiтних пошкоджень.
За даними ВООЗ, тяжи мехашчш пошкодження, що стали причиною смерта, посiдають трете мюце, по-ступаючись серцево-судинним та онколопчним захво-рюванням. Особливо часто вщ травматизму зазнають матерiальних та моральних втрат особи працездатного вшу, саме через що можна виокремити цю проблему й вiднести 11 до сощально-медично'1.
У структурi дорожньо-транспортного, побутового й виробничого травматизму значна частка належить по-еднаним травмам, серед яких особливо тяжким пере-биом характеризуються полюистемш пошкодження на фонi екзогенних штоксикацш (алкоголем, дериватами алкоголю, наркотичними речовинами, солями важких металiв, фосфорорганiчними речовинами).
Одшею з основних причин цього явища е несвое-часна i не завжди точна дiагностика та неповною мiрою адекватне лiкування цих патолопчних станiв iз точки
зору тактики обраних лшувальних технологiй i 1х обся-гiв. Це в першу чергу пов'язане з атиповим i недостат-ньо вираженим проявом абдомшальних пошкоджень, iз труднощами виявлення домшуючого компонента, що визначае тяжюсть перебiгу патологiчного стану.
Слiд визначити, що на даний час багато питань дiа-гностики й л^вання травматично! хвороби устшно вирiшуються. Але в науковш лiтературi не висвгглю-ються данi стосовно методичних пiдходiв до дiагнос-тики й лшування постраждалих iз полiсистемними пошкодженнями, яю виникають на фонi екзогенних штоксикацш. Невивченими лишаються питання впли-ву екзогенних штоксикацш на формування патогене-тичних механiзмiв травматично'].' хвороби та на прогноз 1х перебiгу. Не розроблеш патогенетично обГрунтованi рекомендаций для медичних закладiв охорони здоров'я з лшування травматично'1 хвороби в постраждалих iз екзогенною iнтоксикацiею.
Матер\али \ методи досл\дження
Було вивчено особливост надання медично'1 допомоги постраждалим iз полiтравмою на фонi екзогенних штоксикацш. Вивчено та проаналiзовано 279 випадюв полiсистемних пошкоджень на фош екзогенно'1 шток-сикаци. Основним и видом була iнтоксикацiя алкоголем та його денатуратами — 80 %, ошатами — 5 %, шшими речовинами — 15 %. Було проаналiзовано клiнiко-епiдемiологiчнi, клiнiко-нозологiчнi ризики виникнення пошкоджень. Також було вивчено стан
© Кушнiр В.А., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
гомеостазу постраждалих масиву дослщження, зокре-ма вивчено активнiсть церулоплазмшу, функцiональну активнiсть нейтрофiлiв, кiлькiсть молекул середньо! маси, стан Гмунно! системи (циркулюкш iмуннi комп-лекси), перекисне окислення лшщв.
Данi були проанатзоваш вiдповiдно до ви-мог та критерив доказово! медицини за допомогою комп'ютерних технологiй.
Масив дослiдження становили рiзнi вiковi групи постраждалих, середнш вiк яких становив 47,6 року. У масивi вивчення чоловiкiв було 71,8 %, жшок — 28,2 %, що вказуе на те, що в чоловтв потенцiйна небезпека травмування з отриманням поеднаних по-шкоджень у два з половиною рази вища за жшок. Як довiв аналГз випадкiв травми, це обумовлене тим, що чоловши частше виконують роботу, пов'язану з транспортом, що рухаеться, чи мехашзмами, зайнятi на фiзичнiй роботi, частше зловживають алкогольними напоями та перебувають у кримшально небезпечному середовищi.
Результати дослщження та IX обоворення
Установлено, що медична допомога постраждалим та ре&тзащя лiкувально-дiагностичних заходiв е непо-вними як за якiстю, так i за рiвнем. Викладене вище обумовлене недостатнiм урахуванням патогенетичних особливостей характеру та розвитку травматично! хво-роби на фош екзогенно! штоксикаци та пов'язаних iз цим особливостей машфестаци травматично! хвороби. Зокрема, не враховано тдвищення ризику виникнен-ня летального результату перебиу травматично! хвороби внаслгдок збiльшення концентраций продуклв пере-кисного окислення лiпiдiв (у 6 разiв) та циркулюючих iмунних комплексiв (у 2,69 раза) у стада нестабшьно! адаптаци травматично! хвороби, що призводило до пд-вищення ризику виникнення тяжко! полiорганно! не-достатностi до рiвня катастрофiчного ризику, а також ризику виникнення тяжко! токсеми в постраждалих при розвитку синдрому системно! запально! вщповщ (SIRS). Викладене вище спричиняе розвиток синдрому метаболiчноl штоксикаци, який потребуе застосування досить iнтенсивних методiв дезiнтоксикацi!. Це, в свою чергу, обумовлюе в кшшчному аспектi невираженiсть або недостатнють iнформативностi будь-яких симпто-мiв (клшчних манiфестувань) травматично! хвороби. З шшого боку, мае мiсце загальна, досить штенсивна клiнiчно манiфестована iнтоксикацiя, що потребуе за-ходiв дезiнтоксикацi!. Отже, у методолопчному планi було доведено, що ризик виникнення летального результату внаслгдок травматичного процесу в постраж-далих iз полiтравмою на фонi екзогенно! штоксикаци в перюд шоку (до 72 годин) не змшюеться порiвняно з постраждалими без екзогенно! штоксикаци. 1нша картина виникае при порiвняннi ризикiв летального результату травматичного процесу в постраждалих iз полiтравмою на фош екзогенно! штоксикаци в перь од нестабшьно! адаптацГ!, коли внаслгдок зазначених причин, у першу чергу синдрому метаболiчноl' шток-
сикаци, значно шдвищуеться ризик виникнення летального результату (у середньому на 0,2 одинищ), що збшьшуе, як правило, яюсну характеристику результативного клМчного ризику на один стушнь (з несутте-вого до суттевого, Гз суттевого до критичного, Гз критичного до катастрофГчного) унаслгдок виникнення та розвитку синдрому полюрганно! недостатность
У патогенезГ синдрому полюрганно! недостатносп в перюд нестабшьно! адаптацГ! перебиу травматично! хвороби органи пошкоджуються внаслгдок впливу травматичного агента, шоку, а також через неспри-ятливу дш токсичних агенпв, насамперед уражаючих комплекшв молекул середньо! маси, та виникнення вшьних радикалГв оксиду азоту, притому пдвищу-еться рГвень бактерГально! штоксикаци як реалГзаци SIRS.
У перюд стабшьно! адаптацГ! спостериаеться пдви-щення ризику виникнення летального результату травматично! хвороби в постраждалих Гз полггравмою на фош екзогенно! штоксикаци за рахунок зростання на 45,5 % ризику шфекцшних ускладнень травматично! хвороби, що пов'язане як Гз суттевим пошкодженням оргашв внаслгдок полюрганно! недостатност в перюд нестабшьно! адаптаци травматично! хвороби, так i зГ зниженням адекватно! функцюнально! вшповщ орга-шзму на бактерГальний чинник, внаслгдок зменшення функцш нейтрофшьних гранулоципв i моноципв, що виникае в процеш впливу на них пдрофобних токси-шв, яю, у свою чергу, з'являються внаслгдок пдро-фобно! деградаци бшка та пдвищення проникност мембран з одночасним пригшченням ферментативно! активносп, як це було доведено на попередшх етапах дослщження.
У цшому наявнють екзогенно! штоксикаци пдви-щуе ризик виникнення летального результату травматичного процесу порГвняно з постраждалими без не! на 0,12 одинищ. При цьому стушнчастють ризиыв яюсно! градаци мЩмального та несуттевого ризику не змшю-еться, а суттевий ризик пдвищуеться до критичного, а з критичного до катастрофГчного.
У дГагностичному аспект встановлено, що вико-ристання загальноприйнятих стандартизованих систем оцшки (ССО) тяжкост пошкодження та стану постраждалого не е адекватним, ефективним та корек-тним у постраждалих Гз наявнютю екзогенно! штоксикаци. Проведений ретроспективний та проспективний аналГз стандартизованих систем оцшки довГв, що ризик виникнення летального результату, за прогностич-ними оцшками, збшьшуеться приблизно на 20 % щодо звичайних показниюв ССО. У результат виконання науково-дослгдних робгт плануеться розробити змши прогностичних ознак для найбшьш поширених ССО на пшГрунт формування протокольних схем лГкування дано! категори постраждалих.
У лшувальнодаагностичному аспект методоло-пчно коректним та адекватним е застосування для дГагностики пошкоджень у постраждалих Гз наявню-тю екзогенно! штоксикаци лише об'ективних мето-дГв контролю та проведення обов'язкових дослгджень
Том 15, №6 • 2014
www.mif-ua.com
111
щодо визначення характеру, яюсних та кiлькiсних по-казникiв токсичного агента, для чого методом вибору е використання мас-спектрографй. Варто зауважити, що верифшащя токсичного агента в ктшчному планi е важливою та виршальною через рiзну дiю токсичного агента на оргашзм людини. Для проведення ефектив-но1 та адекватно'' лшувально' тактики необхщне визначення активност церулоплазмiнiв, уражаючих молекул середньо1 маси та концентрацй продуктiв перекисного окислення лiпiдiв.
Комплексний аналiз дозволяе розробити адекватну та ефективну лшувальну тактику в постраждалих iз на-явнiстю екзогенно'1 iнтоксикацií.
II основними методолопчними принципами е:
1. Урахування пiдвищення ризику виникнення летального результату травматичного процесу в постраждалих iз полправмою на фош екзогенно'1 iнтоксикацií в перiоди нестабильно'].' i стабiльно'í адаптацй перебiгу травматично1 хвороби.
2. ОбГрунтування доцiльностi та необхiдностi ви-конання оперативних утручань у постраждалих iз по-лiтравмою на фош екзогенно'1 iнтоксикацií, зважаючи на шдвищення ризику виникнення ускладнень як па-тофiзiологiчного, так i iнфекцiйного характеру.
3. Проведення адекватно' iнтенсивноí' шфузшно1 i трансфузiйноí' терапй з урахуванням необхiдноí' елiмi-нацй дй токсичного агента та продуклв, що з'являються внаслщок дй' такого агента на оргашзм.
4. Планування бiльш тривалого лiкування постраж-далого в умовах вщдтення iнтенсивноí' терапй'.
5. Проведення штенсивно1 та адекватно' профтак-тики iнфекцiйних ускладнень. При цьому варто врахо-вувати бiльш негативний прогноз перебйу травматично'' хвороби, що викликае необхiднiсть застосування високих сучасних технологiй надання медично'1 допо-моги.
Висновки
1. Екзогеннi iнтоксикацй погiршують прогноз пере-бiгу травматично'' хвороби, що потребуе бiльш штен-сивного л^вання постраждалих.
2. Екзогеннi iнтоксикацй кшьысно та якiсно значно пiдвищують ризик виникнення летального результату травматичного процесу в стадй нестабильно'' адаптацй (за рахунок пiдвищення ураження органiв та виникнення полюрганно1 недостатностi) та в перюд стабть-но'1 адаптацй (за рахунок пдвищення ризику виникнення тяжких шфекцшних ускладнень).
3. Наявнють екзогенно'1 iнтоксикацй значно впли-вае на характер та штенсивнють клiнiчних машфесту-вань травматично'' хвороби, знижуючи 1х шформацш-ну цшнють, що обумовлюе необхiднiсть застосування об'ективних методiв контролю.
4. При дiагностицi характеру та визначеннi впливу штоксикацй необхiдно враховувати характер токсичного агента, штенсивнють його впливу, бiохiмiчнi та iмунологiчнi показники, що характеризують реакцш на вплив токсичного агента на оргашзм, причому визначення останшх мае прюритет.
5. Лшування постраждалих Í3 полiтравмою на фош екзогенно'1 iнтоксикацi'i потребуе застосування окремих методолопчних пiдходiв, що враховують па-тогенетичнi особливостi перебiгу травматично' хвороби у постраждалих з екзогенною штоксикашею, ризик виникнення ускладнень та летального результату.
Список л1тератури
1. Артемчук А.Ф. Интегральная наркомания: некоторые теоретические и практические аспекты // Укранський всник психоневролог^. — 2003. — Т. 11, вип. 2 (35). — С. 65-68.
2. Бондаренко В.А. Проблемы современной политравмы // Междунар. мед. журнал. — 1998. — № 3. — С. 69-73.
3. Богомолова И.Н., Романенко Т.Х. Современные подходы к судебно-медицинской диагностике отравлений токсикоманическими средствами // Судебно-медицинская экспертиза. — 2004. — № 2. — С. 39-43.
4. Вieвський А.М. Наркотичш проблеми з позици сощальноï оцшки. Шдходи до виршення // Охорона здоров'я Украни. — 2002. — № 1 (4). — С. 56-61.
5. Климовицкий В.Г., Золотухин С.Е. Травматическая болезнь: современная концепция патогенеза и лечения // Лжування та дiагностика. — 2004. — № 2. — С. 40-43.
6. Голобородько М.К., Голобородько М.М. Полтравма життево важливих оргашв: принципи iнтенсивноï терапй та iнтенсивноï хiрургiï// Одеський медичний журнал. — 2004. — № 4 (84). — С. 4-6.
7. Интегральные системы оценки тяжести состояний больных при политравме / Гельфанд Б.Р., Ярошец-кий А.И., Проценко Д.Н., Романовский Ю.Я. //Вестн. интенсивной терапии. — 2004. — № 1. — С. 58-65.
8. Легкий шок i органна дисфункщя у пацieнтiв з по-лтравмою / Лисенко Б.П., Шейко В.Д., Ксьонз 1.В., Челшвт А.Л., Петрушова Л.Д., Дудченко М.О., Ма-лж С.В. // Одеський медичний журнал. — 2004. — № 5 (85). — С. 57-59.
9. Минько А.И. Алкоголизм — междисциплинарная проблема (выявление, лечение, реабилитация, профилактика) // Украшський всник психоневрологи. — 2001. — Т. 9, вип. 4(29). — С. 6-7.
10. Современная токсикологическая ситуация и организация медицинской помощи при острых отравлениях в г. Москве / Остапенко Ю.Н., Литвинов Н.Н., Хоне-лидзе Р.С., Завьялов Н.В., Элькис И.С., Жаров В.В. // Токсикологический вестник. — 2002. — № 6. — С. 2-8.
11. Стан наркотичного здоров'я населення Украши та дiяльнiсть наркотичноï служби у 2002 рощ / Волошин П.В., Лнський 1.В., Мнко О.1., Волошина Н.П., Гапонов К.Д. // Укранський всник психоневрологи. — 2003. — Т. 11, вип. 2 (35). — С. 5-6.
12. Gregory P., Sanders R. Management of thepolytraumapatient // Clin. Orthoped. аМ Relat. Research. — 1995. — Vol. 318. — P. 2-3.
Отримано 28.10.14 ■
Кушнир В.А.
Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, г. Киев
ОСОБЕННОСТИ ПОДХОДОВ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ДИАГНОСТИКИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ПОСТРАДАВШИХ С НАЛИЧИЕМ ЭКЗОГЕННЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОСТОЯНИЯ, ПРОГНОЗА И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ
Резюме. В данной работе изложены подходы к использованию медицинских технологий диагностики травматической болезни у пострадавших с наличием экзогенных интоксикаций для определения состояния, прогноза и тактики лечения пострадавших. Установлено, что лечение пострадавших с политравмой на фоне экзогенной интоксикации требует применения отдельных методологических подходов, учитывающих патогенетические особенности течения травматической болезни у пострадавших с экзогенной интоксикацией, риск возникновения осложнений и летального исхода.
Ключевые слова: полисистемная травма, экзогенная интоксикация.
Kushnir V.A.
Ukrainian Scientific Practical Center of Emergency Medical Care and Disaster Medicine, Kyiv, Ukraine
FEATURES OF APPROACHES TO MEDICAL TECHNOLOGIES USED FOR TRAUMATIC DISEASE DIAGNOSIS IN PATIENTS WITH EXOGENOUS
INTOXICATIONS FOR ESTIMATION OF THE CONDITION, PREDICTING AND TREATMENT STRATEGY CHOICE
Summary. This paper describes the approaches to the medical technologies used for traumatic disease diagnosis in patients with the exogenous intoxications for estimation of the condition, predicting and treatment strategy choice. The treatment of patients with multiple injuries against the exogenous intoxication requires the use of certain methodological approaches that take into account the pathogenetic peculiarities of traumatic disease in patients with exogenous intoxication, the risk of complications and death.
Key words: multiple system trauma, exogenous intoxications.
TOM 15, №6 • 2014
www.mif-ua.com
113
