CC BY
31
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 616.717.5+616.71-001.5
гур'ев с.о., соловйов о.с., гАНАаенко о.м.
ДЗ «Укра!нський науково-практичний центр екстрено! медично! допомоги та медицини катастроф МОЗ
Укра!ни», м. Ки!в
ОСОБЛИВОСП ¡НФЕКЦМНИХ УСКЛАДНЕНЬ У В1ЛЧНФ1КОВАНИХ ПОСТРАЖДАЛИХ ¡3 ПОЛ^РАВМОЮ
Резюме. Велика юльюсть ¡нвал^в, надзвичайн витрати на лкування постраждалих i3 полтравмою свдчать
про со^альну значимсть проблеми полтравми. Ще од^ею со^альною проблемою е люди, ¡нфкован ВЛ, як ¡нтегрован в суспльство та можуть отримати полтравму. Метою нашо!роботи було визначення особли-востей переб¡гу ¡нфек^йних ускладнень полтравми серед В¡Л-iнфiкованих постраждалих. Для досягнення мети досл^кення ми проаналiзували дагностику та л^вання 74 постраждалих i3 полтравмою та одним
з ¡нфек^йних ускладнень. 1нфек^йн ускладнення серед постраждалих iз полтравмою та ВЛчнфек^ею мають особливост перебгу, що потрiбно враховувати при !х лiкуваннi. Для ¡нфек^йних ускладнень у постраждалих iз полтравмою та ВЛчнфек^ею характерна грибкова етюлопя ускладнень на вдмну вд таких у постраждалих з полтравмою без ВЛчнфекцИ для яких бльш характерна бактерiальна природа ускладнень. Специфiчнi ¡нфек^йн ускладнення серед постраждалих iз ВЛчнфек^ею визначалися лише у хво-рих '¡з рiвнем CD4 менше нж 300 кл/мм3, що вказувало на тяжкий перебг ВЛчнфекци або на попршення iмунологiчного статусу пюля отримання полтравми.
Ключом слова: полтравма, постражда^, ВЛчнфек^я, ¡нфек^йи ускладнення.
Вступ
Останшм часом в структурi травматизму все бтьшу частку мають полюистемш та полюрганш пошкоджен-ня, що досягають 50—70 % при дорожньо-транспорт-них пригодах (ДТП), стихшних лихах, при проведенш бойових дай [2, 7]. Велика кшьысть швалщв, надзви-чайш витрати на л^вання постраждалих iз полправ-мою свщчать про сощальну значимють дано! проблеми. Ще одшею сощальною проблемою е люди, шфшоваш В1Л, яы штегроваш в сусптьство та можуть отримати полправму [1, 4].
Масштаби етдем11' ВШ-шфекци'/СШЩу в Укра'1ш продовжують зростати. Протягом 2011 року в кра'1ш зареестровано понад 17,5 тисяч нових випадюв В1Л-шфекци, що становить 38,0 на 100 тис. населення. Ше-зважаючи на реалiзацiю комплексу заходiв, спрямо-ваних на призупинення ешдем11' ВШ-шфекци, темпи приросту ще залишаються доволi високими. Кльюсть нових випадыв ВШ-шфекци у 2012 рощ порiвняно з 2011 роком зросла на 16,8 %, а у 2013 рощ порiвняно з попередшм роком рiвень приросту становив 9,9 %. Майже 78 % В1Л-шфшэваних громадян Укра'ши ста-новлять особи молодого, репродуктивного та праце-здатного вiку — 15—49 роыв. У 2012 роцi частка молодих людей вшэм 15—24 роки серед уперше зареестрованих ВIЛ-iнфiкованих ошб становила 16,2 %, у 2013 рощ !х частка зменшилася до 15 % [3].
В1Л-шфшэваш постраждаи через наявний iму-нодефiцит мають пдвищений ризик розвитку шфек-цшних ускладнень, характерною особливiстю яких е невелика вираженють запальних проявiв, стшысть кль
HÎ4HOÏ картини захворювання. Саме тому метою нашо1 роботи було визначення особливостей nepe6iry шфек-цшних ускладнень полiтравми серед ВIЛ-iнфiкованих постраждалих.
Матер1али та методи
Для досягнення мети дослщження ми проаналь зували дiaгностику та лiкувaння 74 постраждалих i3 полiтрaвмою та одним з шфекцшних ускладнень, що знаходилися на стащонарному лiкувaннi в однiй i3 мiських лiкaрень. Чоловiкiв було 51 (68,92 %), жь нок — 23 (31,08 %). Вк: хворих коливався вiд 18 до 66 роив. Тяжюсть стану оцiнювaли за шкалою Lyndzau в модифiкaцiï Можаева та Малиша. При нaдходженнi до стащонару вона в середньому становила 29,0 ± 3,5 бала, а тяжюсть отримано!' травми за шкалою ISS була 34,0 ± 3,1 бала. Усi пострaждaлi були подалеш на 2 групи. У першу групу увiйшли 48 постраждалих iз по-лiтрaвмою, iнфекцiйним ускладненням i негативною реaкцiею на В1Л, у другу групу — 26 постраждалих iз полггравмою та iнфекцiйним ускладненням iз верифь кованою ВIЛ-iнфекцiею. В1Л-шфшэваш пострaждaлi визначалися або в процеш вербального контакту (ви-знання пащента та родичiв) або ж в результат експрес-дiaгностики.
Середнiй вк: постраждалих першо1 групи був 38,2 ± 3,7 року, у другiй групi — 28,8 ± 2,6 року. Серед-
© Гур'ев С.О., Соловйов О.С., Танасенко О.М., 2015 © «Травма», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
ня тривалють ВIЛ-iнфекцii на момент отримання трав-ми становила 5,6 ± 1,1 року. Шсля верифiкацii дiагнозу «В1Л-шфекщя» всi постражд^ були оглянутi лшарем-iнфекцiонiстом, визначений рiвень СБ4 лiмфоцитiв у кровь 1нфекцшш ускладнення рееструвалися на 10-й день л^вання постраждалих.
Результати та Тх обговорення
Основними причинами полправми в першiй групi були ДТП (66,66 %), падшня з висоти (20,83 %), кримь нальна травма (12,5 %). Домшуючим пошкодженням в 16 ошб (33,33 %) була травма голови, грудноi' клiтки — у 15 (31,25 %), живота — у 12 (25,0 %), исток та хребта — у 6 (12,5 %). За шкалою Lyndzau в модифшаци Можаева та Малиша тяжисть пошкоджень вщповщала величиш 17,7 ± 1,5 бала.
Основними причинами полправми в другiй груш були ДТП (61,53 %), кататравма (у 15,38 %), кримь нальна травма (у 23,07 %). Домшуючим пошкодженням була травма голови — у 8 хворих (30,77 %), грудноi' клики — у 8 (30,77 %), живота — у 6 (23,07 %), исток та хребта — у 4 (15,38 %). За шкалою Lyndzau в модифь каци Можаева та Малиша тяжисть пошкоджень вщпо-вщала 22,5 ± 1,9 бала.
Аналiз вищенаведених даних довiв, що в обох гру-пах дослiдження основною причиною травми е ДТП з дещо бiльшою частотою в першш групi. Падiння з висоти частше зустрiчаеться в другiй групi, що мож-на пояснити схильнiстю до сущидальних спроб серед постраждалих iз ВIЛ-iнфекцiею. Впадае в око досить велика рiзниця серед постраждалих iз кримiнальним травматизмом. У другiй груш бшьше нiж на 10 % часть ше причиною полiтравми були кримшальш дд1.
Розподiл виникнення шфекцшних ускладнень у постраждалих iз полправмою в дослiдних групах на 10-й день лшування наведений в табл. 1.
Аналiз даних, наведених у табл. 1, вказуе на деяку рiзницю в розподiлi iнфекцiйних ускладнень в резуль-
тативних групах. Так, у першш груш серед шфекцшних ускладнень найчаслше спостер^алася бактерiальна пневмонiя — 43,75 % постраждалих, перше рангове мю-це. Серед постраждалих iз ВIЛ-iнфекцiею найчастiше дiагностувався сепсис, що зустрiчався в 23,08 % спосте-режень. Саме постражд^ з сепсисом знаходяться на першому ранговому мющ в другiй груш. У першш груш генералiзованi шфекщйш ускладнення у вигляд сепсису, тяжкого сепсису або септичного шоу не були виявлеш взагалi.
На другому ранговому мющ в першш груш — по-страждал^ у яких даагностовано нагноення ран. Таких постраждалих було 33,33 %. Потрiбно вщмггати, що в другiй групi серед постраждалих iз ВIЛ-iнфекцiею нагноення ран вщшчалося майже в 10 раз рщше. У постраждалих друго'1 групи на другому ранговому мющ — бактерiальна пневмонiя, однак порiвняно з першою групою зусщчалася удвiчi рiдше.
На третьому ранговому мющ в першш груш знаходяться постраждалi з посткатетеризацшним циститом, що спостертався у 8,33 % випадив. Це iнфекцiйне ускладнення не зус^чалося зовсiм серед постраждалих друго! групи. У другiй груш на третьому ранговому мющ — постраждалi з кандидозом в трьох варiантах переб^у: кандидоз порожнини рота, кандидоз стате-вих органiв та кандидоз гортань Потрiбно вiдмiтити, що дане шфекцшне ускладнення ми спостертли серед постраждалих iз рiвнем СБ4 менше нiж 300 кл/мм3, що е показником тяжкого переб^у ВIЛ-iнфекцii. У першiй групi це шфекцшне ускладнення не зустрь чалося взагалi. Ще одним досить частим шфекцш-ним ускладненням у постраждалих друго1 групи був гнiйний меншпт. Це ускладнення зустрiчалося в 15,38 % випадив та також займае трете рангове мюце. Потрiбно вщмггати, що у двох постраждалих iз В1Л-iнфекцiею спостерiгався криптококовий меншпт, що був шдтверджений мiкробiологiчно дещо шзшше. Серед постраждалих першо1 групи гншний менiнгiт
Таблиця 1. Розподл виникнення iнфекцiйних ускладнень у постраждалих '¡з полправмою в результативних групах на 10-й день перебування в стац!онар!
Ускладнення 1-ша група, абс. 1-ша група, % Ранг 2-га група, абс. 2-га група, % Ранг
Бактерiальна пневмоыя 21 43,75 1 5 19,23 2
Пневмоцистна пневмоыя - - - 2 7,69 5
Нагноення ран 16 33,33 2 1 3,84 6
Плеврит 1 2,08 6 - - -
Емтема плеври - - 1 3,84 6
Пролежы 2 4,16 5 3 11,54 4
Сепсис - - - 6 23,08 1
Кандидоз - - - 4 15,38 3
Цистит 4 8,33 3 - - -
Тромбофлеб^ 3 6,25 4 - - -
МенЫпт 1 2,08 6 4 15,38 3
Усього 48 100 - 26 100 -
92
Травма, ISSN 1608-1706
Том 16, №5 • 2015
Таблиця 2. Розрахунковi значення в1рогщност1
показник!в зв'язку
Показник Значення показника Bipor^rncTb
Показник взаемного сполучення ф2 0,1714 +
Полiхоричний показник зв'язку С 0,3824 +
Критерш вiрогiдностi ^рсона х2 12,68 +
зус^чався значно рщше та причиною його був ви-сiяний золотистий стафшокок. На четвертому ранговому мющ в першш груш знаходяться постражд^ iз флебiтом, що спостерiгався в 6,25 % випадив, а в груш постраждалих iз В1Л-шфекщею не зус^чався взагалi.
На четвертому ранговому мющ у другш групi по-страждалi з пролежнями. У першш груш це шфекцшне ускладнення зус^чаеться також, однак у 2,5 раза рщ-ше i займае п'яте рангове мiсце. Серед постраждалих друго1 групи в 7,69 % була дiагностована пневмоцистна пневмонiя, що не рееструвалася серед постраждалих першо1 групи.
Таким чином, спираючись на вищенаведене, мож-на стверджувати, що на 10-й день лшування шфекцш-нi ускладнення серед постраждалих iз полiтравмою та В1Л-шфекщею мають деяи особливостi.
По-перше, вiдмiчаеться досить рiзний нозолопч-ний склад шфекцшних ускладнень. Так, для постраждалих iз полправмою без ВШ-шфшування характерш бактерiальнi гнiйнi ускладнення, а саме бактерiальна пневмонiя, нагноення шсляоперацшно1 рани, цистит та тромбофлебп. У постраждалих iз полiтравмою та верифшованою ВIЛ-iнфекцiею характерними е гриб-ковi iнфекцiйнi ускладнення, а саме кандидозний сепсис, кандидоз порожнини рота, статевих оргашв та горташ, криптококовий меншпт та пневмоцистна пневмошя.
По-друге, для постраждалих iз полiтравмою та В1Л-iнфекцiею також характернi бактерiальнi iнфекцiйнi ускладнення, однак !х частота значно менша, шж серед постраждалих iз полiтравмою без В1Л-шфекци. Як приклад можна навести рiвень нагноення ран, що зу-сщчався в 10 разiв рiдше, шж у першiй групi, а також рiвень бактерiальноl пневмони, що був удвiчi меншим серед постраждалих друго1 групи.
По-трете, специфiчнi iнфекцiйнi ускладнення, що були дiагностованi серед постраждалих друго1 групи вiдмiчалися лише в постраждалих iз рiвнем СБ4 мен-ше нiж 300 кл/мм3, що е показником тяжкого переб^у В1Л-шфекци або ж погiршення iмунологiчного статусу у зв'язку з отриманням полправми.
Для визначення вiрогiдностi виявлених показниыв нами було проведено полiхоричний аналiз за методикою Пiрсона, результати якого наведеш в табл. 2.
Аналiз даних табл. 2 дозволяе стверджувати, що ю-нуе позитивний, виражений та вiрогiдний зв'язок, а щ положення знаходяться в межах поля вiрогiдностi.
Висновки
1. 1нфекцшш ускладнення серед постраждалих i3 полправмою та В1Л-шфекщею мають особливостi пе-pe6iry, що n0Tpi6H0 враховувати при ix лiкуваннi.
2. Для шфекцшних ускладнень у постраждалих i3 полправмою та В1Л-шфекщею характерна грибкова етюлопя ускладнень на вiдмiну вiд таких у постраждалих i3 полправмою без ВШ-шфекци, для яких бгльш характерна бактерiальна природа ускладнень.
3. Специфiчнi iнфекцiйнi ускладнення серед постраждалих i3 ВIЛ-iнфекцiею визначалися лише у хво-рих i3 рiвнем CD4 менше нiж 300 кл/мм3, що вказувало на тяжкий переб^ ВIЛ-iнфекцii або погiршення iмуно-лопчного статусу пiсля отримання полiтравми.
Список л1тератури
1. Багненко С.Ф. Структура обращений ВИЧ-инфицированных больных в стационар скорой помощи / С.Ф. Багненко, П.А. Дубикайтис, Н.В. Минаева // ВИЧ-инфекция и иммуносупрес-сии. — 2011. — Т. 3, № 3. — С. 81-87.
2. Вирус иммунодефицита человека — медицина: Руководство для врачей / Под ред. Н.А. Белякова, А.Г. Рахмановой. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011. — 656 с.
3. Гур'ев С.О. В1Л-позитивш постраждалi з полi-травмою: дiагностика шфекцшних ускладнень / С.О. Гур'ев, О.С. Соловйов, П.В. Танааенко / Всник Втницького нащонального медичного ушверситету. — 2014. — № 1/2(Т18). — С. 195-198.
4. Загдын З.М. Сопутствующие заболевания и причины смерти среди больных ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге и Ленинградской области / З.М. Загдын, А.Ю. Ковеленов, Р. Хеймер // Журнал инфектоло-гии. — 2011. — Т. 3, № 1. — С. 39-44.
5. Пивоварова Л.Г. Развитие Т-лимфопении у пострадавших с сочетанной травмой / Л.Г. Пивоварова, М.Е. Малышев, И.В. Осипова // ВИЧ-инфекция и им-муносупрессия. — 2013. — Т. 5, № 1. — С. 121-125.
6. Пневмоцистоз: Учебное пособие / Под ред. Р.А. Аравийского. — СПб.: Издательство СЗГМУ, 2012. — 24 с.
7. Саламов Г.Г. Ретроспективный клинико-эпидемиоло-гический анализ роли вирусной нагрузки в патогенезе и прогнозе ВИЧ-инфекции/Г.Г. Саламов, А.В. Кравченко, М.Р. Бобкова и др. // ВИЧ-инфекция и иммуносу-прессия. — 2011. — Т. 3, № 4. — С. 56-61.
8. Bar-Or D. The immune response to trauma: Is it immu-noinflammatory, immunoregulatory, or both?/D. Bar-Or, C.W. Mains, R. Shimonkevitz // Critical Care Medicine. — 2012. — Vol. 40, № 3. — P. 1011-1012.
9. Delaney K..P. Performance of an alternative laboratorybased algorithm for HIV diagnosis in a highrisk population / K.P. Delaney, J.D. Heffelfinger, L.G. Wesolowskietal.//J. Clin. Virol. — 2011. — Vol. 52, Suppl. 1. — P. 5-10.
10. Masciotra S. Evaluation of an alternative HIV diagnostic algorithm using specimens from serocon version panels and persons with established HIV infections / S. Masciotra, J.S. McDougal, J. Feldman J. et al. // J. Clin. Virol. — 2011. — Vol. 52, Suppl. 1. — P. 17-22.
Получено 19.09.15 ■
Гурьев С.Е., Соловьев А.С., Танасиенко О.Н. ГУ «Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф МЗ Украины», г. Киев
ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ
Резюме. Большое количество инвалидов, чрезвычайные расходы на лечение пострадавших с политравмой свидетельствуют о социальной значимости проблемы политравмы. Еще одной проблемой являются люди, инфицированные ВИЧ, которые интегрированы в общество и могут получить политравму. Целью нашей работы было определение особенностей протекания инфекционных осложнений политравмы среди ВИЧ-инфицированных пострадавших. Для достижения цели исследования мы проанализировали диагностику и лечение 74 пострадавших с политравмой и одним из инфекционных осложнений. Инфекционные осложнения среди пострадавших с политравмой и ВИЧ-инфекцией имеют особенности протекания, которые нужно учитывать при их лечении. Для инфекционных осложнений у пострадавших с политравмой и ВИЧ-инфекцией характерна грибковая этиология осложнений в отличие от таковых у пострадавших с политравмой без ВИЧ-инфекции, для которых более характерна бактериальная природа осложнений. Специфические инфекционные осложнения среди пострадавших с ВИЧ-инфекцией определялись только у больных с уровнем CD4 менее 300 кл/мм3, что указывало на тяжелое течение ВИЧ-инфекции или ухудшение иммунологического статуса после получения политравмы.
Ключевые слова: политравма, пострадавшие, ВИЧ-инфекция, инфекционные осложнения.
GurievS.O., Soloviov O.S., Tanasiienko O.M. State Institution «Ukrainian Scientific and Practical Center of Emergency Care and Disaster Medicine of Ministry of Healthcare of Ukraine», Kyiv, Ukraine
FEATURES OF INFECTIOUS COMPLICATIONS IN HIV-INFECTED PATIENTS WITH POLYTRAUMA
Summary. Many disabled people, extraordinary costs of treating victims with polytrauma indicate the social significance of the problem of polytrauma. Another social problem is the people infected with HIV who are integrated into society and can get multiple injuries. The objective of our work was to determine the features of infectious complications of polytrauma in HIV-infected patients. To fulfill the purpose of the research, we have analyzed the diagnosis and treatment of 74 victims with polytrauma and one of the infectious complications. Infectious complications in patients with polytrauma and HIV-infection have features of the course, which should be considered in their treatment. Infectious complications in victims with polytrauma and HIV-infection are characterized by fungal etiology of complications unlike those in patients with polytrauma without HIV-infection, when bacterial complications are more typical. Specific infectious complications in victims with HIV-infection were defined only when CD4 levels were less than 300 cells/mm3, indicating severe course of HIV-infection or worsening immune status after getting multiple injuries.
Key words: polytrauma, victims, HIV-infection, infectious complications.
94
Травма, ISSN 1608-1706
TOM 16, №5 • 2015
