CC BY
21
УДК 616.329-007.251-002.3-02-089.855-089.12
https://doi.org/10.26641/2307-0404.2020.3.214850
1.М. Шевчук, С. С. Сшжко
ОСОБЛИВОСТ1 Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ СТРАВОХОДУ В УМОВАХ ГН1ЙНОГО МЕД1АСТИН1ТУ
1вано-Франювський нацюнальний медичний утверситет кафедра хiрургii № 2 та кардiохiрургii вул. Галицъка 2,1вано-Франювськ, 76000, Украша Ivano-Frankivsk National Medical University Department of Surgery N 2 and Cardiac Surgery Halytska str., 2, Ivano-Frankivsk, 76000, Ukraine e-mail: snizhko.s@bigmir.net
Цитування: Медичт перспективи. 2020. Т. 25, № 3. С. 132-139 Cited: Medicni perspektivi 2020;25(3):132-139
Ключовi слова: перфоращя стравоходу, гтйний медiастинт, хiрургiчна тактика Ключевые слова: перфорация пищевода, гнойный медиастинит, хирургическая тактика Key words: esophageal perforation, purulent mediastinitis, surgical tactics
Реферат. Особенности хирургического лечения повреждений пищевода в условиях гнойного медиастинита. Шевчук И.Н., Снижко С.С. Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с перфорациями пищевода в условиях гнойного медиастинита. Проведено обследование и лечение 30 больных с перфорацией пищевода (ПС) в условиях гнойного медиастинита. Причинами ПС были повреждения инородными телами у 12 (40%) из 30 больных, спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) - у 11 (36,6%), ятрогенные повреждения пищевода - у 7 (23,4%) больных. Основным методом хирургического лечения перфораций пищевода в условиях острого гнойного медиастинита является торакотомия с ушиванием перфорированной стенки пищевода и санацией клетчатки средостения. При гнойном расплавлении стенки пищевода и тотальном медиастините с явлениями выраженной эндогенной интоксикации операционные вмешательства должны быть направленными на минимизацию хирургической травмы и ликвидацию гнойного процесса в средостении с использованием видео-ассистированной торакоскопии. Применение розработанной хирургической тактики лечения перфораций пищевода в условиях острого гнойного медиастинита с применением интрамедиастинального введения антибактериальных препаратов и метода орошения швов пищевода способствует достоверному быстрому снижению показателей эндогенной интоксикации, а именно: лейкоцитарный индекс интоксикации снизился почти втрое - с 6,412±1,108ус. ед. до 2,103±0,182ус. ед. (p<0,001) с нормализацией показателя на 5-й день от начала лечения, тяжести состояния по шкале APACHE II в модификации Радзиховского А.П. с 14,91±1,80 балла на время госпитализации до 9,4±0,3 балла уже на вторые сутки после операции (р< 0,001), тяжести состояния больных по шкале SOFA уже на 3-и сутки до 3,221±0,445 балла, на 5-е сутки 1,832±0,219 балла (р<0,001), уровень С-реактивного белка уже на 2-е сутки после операции снизился с 236,2±21,4 мг/л до 144,3±9,3 мг/л и на 3-и сутки составлял 112,1±7,2 мг/л (в обоих случаях р<0,001), снижение содержания прокальцитонина с 8,7±0,9 нг/мл до 3,828±0,251 нг/мл на 2-е сутки после операции. Применение разработанной хирургической тактики позволяет быстрее ликвидировать гнойный процесс в средостении, сократить сроки заживления перфоративного отверстия пищевода и снизить летальность с 28,5 до 6,2%.
Abstract. Features of surgical treatment of esophageal injuries complicated by purulent mediastinitis. Shevchuk I.M., Snizhko S.S. The goal of the work is to improve the results of treatment of patients with esophageal perforations complicated by purulent mediastinitis. Examination and treatment of 30 patients with esophageal perforation (EP) complicated by purulent mediastinitis were performed. The causes of EP were foreign body damages in 12 (40%) of 30 patients, spontaneous rupture of the esophagus - in 11 (36.6%), iatrogenic damage to the esophagus - in 7 (23.4%) patients. The main method of surgical treatment of esophageal perforations complicated by acute purulent mediastinitis is thoracotomy with suturing of the perforated wall of the esophagus and sanation of mediastinal tissue. In case of purulent melting of the esophageal wall and total mediastinitis with severe endogenous intoxication, surgical interventions should be aimed at minimizing surgical trauma and elimination of the purulent process in the mediastinum using video-assisted thoracoscopy. The use of developed surgical tactics for the treatment of esophageal perforations complicated by acute purulent mediastinitis with intramediastinal administration of antibacterial drugs and the method of irrigation of the esophageal sutures contributes to a significant rapid reduction in endogenous intoxication, namely leukocytosis units up to 2.103±0.182 d. units (p<0,001) with normalization of the indicator on the
132
На умовах лщензп
CC BY 4.0
5 th day from the beginning of treatment, the severity of the condition on the APACHE II scale in the modification of Radzikhovsky AP from 14.91±1.80points at the time of hospitalization to 9.4±0.3 points on the second day after surgery (p<0.001), the severity ofpatients' condition on the SOFA scale on the 3rd day to 3.221±0.445 points, on the 5th day -1.832±0.219 points (p< 0.001), the level of C-reactive protein on the 2nd day after surgery decreased from 236.2±21.4 mg/l to 144.3±9.3 mg/l, and on the 3rd day was 112.1±7.2 mg/l (in both cases p<0.001), reducing the content of procaltcytonin from 8.7±0.9 ng/ml to 3.828±0.251 ng/ml on the 2nd day after surgery. The use of this surgical tactic allows you to quickly eliminate the purulent process in the mediastinum, reduce the healing time of the perforation of the esophagus and reduce mortality from 28.5 to 6.2%.
Перфорацн стравоходу (ПС) е тяжким ус-кладненням захворювань та медичних машпу-ляцш, i особливу актуальшсть становить лшу-вання ПС в умовах розвитку гострого гншного медiастинiту (ГГМ). Тактика лшування не-ускладнених ПС вщома в сучаснш лтератур^ проте методи хiрургiчного лшування ПС в умовах ГГМ залишаються дискутабельними [3, 5, 7]. Лшування ПС в умовах ГГМ передбачае одночасно лшування двох тяжких захворювань, i винайдення патогенетично обгрунтовано! тактики ирурпчного лшування е метою нашо! роботи.
ГГМ, як ускладнення ПС - це складна форма хiрурriчноl шфекцп з вкрай тяжким переб^ом, швидким розвитком органно! дисфункцн, висо-кою частотою сепсису, септичного шоку та супроводжуеться високою летальшстю. Так, за даними авторiв, сепсис при ГГМ дiагностують у 50-100% хворих, а показники летальносп коли-ваються вщ 16 до 80% [4].
Методи хiрургiчного лшування ПС в умовах ГГМ викликають численш дискусп серед ав-торiв. Суперечливими е покази до видiв хiрур-пчних втручань, достушв до стравоходу, об'ему операцн, доцшьносп зашивання перфорацн стравоходу, операцш, направлених на виключення стравоходу з акту травлення, забезпечення хар-чування хворих у тсляоперацшному перiодi [6, 8].
На цей час не розроблено методик мюцево! антибактерiальноl терапн в гншних тканинах середостiння, запропоновано лише методики його дренування. Запропоновано багато варiантiв дренування середостiння, проте бшьшють з них або малоефективнi, або дуже травматична Цi методики не достатньо ефективш i потребують удосконалення [2, 4].
Мета роботи - покращити результати лшу-вання хворих iз перфорацiями стравоходу в умовах гншного медiастинiту.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Нами проведено обстеження та лiкування 110 хворих iз ГГМ, якi знаходилися на лшуванш в Iвано-Франкiвськiй обласнiй клiнiчнiй лшарш в перiод з 2004 по 2019 рш. Серед цих хворих причиною ГГМ були ПС, яю дiагностованi в 30 (81,1%) хворих, як й були предметом нашого
дослiдження. Причинами ПС були пошкодження стравоходу стороннiми тiлами в 12 (40%) i3 30 хворих, спонтанний розрив стравоходу (синдром Бурхаве) — в 11 (36,6%), ятрогенш пошкодження стравоходу — у 7 (23,4%) хворих.
Проведено аналiз ефективносп та наслщюв запропонованих нами методiв хiрургiчного лшу-вання ПС та ГГМ. Уах 30 хворих i3 ПС розподшили на 2 групи: I-а група (основна) - 16 (53,3%) хворих, у яких застосовували розроблену тактику хiрургiчного лiкування iз застосуванням iнтрамедiастинального введення антибактерiаль-них середниюв (1МВА) [2] та постiйного зрошен-ня швiв мiсця перфорацн стравоходу (МОШС) [3] та II-а група (порiвняльна) - 14 (46,7%) хворих, у яких застосовували традицшт методи л^вання. Усi пацieнти iз ПС та ГГМ були опероваш.
Для ощнки ефективностi лiкування ми ви-вчили термiни загоення рани стравоходу за даними контрастного рентгенолопчного обстеження та езофагогастроскопп (ЕГДС), змши показникiв лейкоцитарного iндексу штоксикацн (ЛИ), С-реактивного бшка (СРБ), прокальци-тошну. Динамiку визначення тяжкостi стану хворих проводили за шкалою APACHE II в модифшацп Радзiховського А.П. та SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) [10].
Для статистично! обробки використовували лщензшну программу Open Value Subscription for Microsoft®OfficeProPlusEducation AllLng Licen-se/SoftwareAssurancePack Academic OLV 1Licen-se LevelE Enterprise 1Year (номер лщензшно! програми конфiденцiйний). Для об'ективного судження про достовiрнiсть результатiв до-слiдження застосовували варiацiйно-статистич-ний метод аналiзу отриманих результатiв за допомогою персонального комп'ютера 1ВМ 586 та прикладно! програми для роботи з електронними таблицями Microcoft Exel [1].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Для успiшного лшування хворих на ГГМ важливим е вибiр хiрургiчного доступу для визначення об'ему операцн. При цьому ми враховували мiсце ПС та стан стшки стравоходу, характер гнiйного процесу середостiння (обме-жений чи дифузний) та наявшсть ускладнень.
Саме вибiр оперативно! тактики лшування хворих iз ПС в умовах гншного ураження клгг-ковини середостшня вважали вирiшальним для усшшного лiкування хворих. Основнi операцiйнi втручання при ПС в умовах ГГМ, проведет нами, включали:
- бокову торакотомда, медiастинотомiю, за-шивання перфоративного отвору стравоходу iз активним дренуванням середостшня та плеврально! порожнини;
- бокову торакотомда, зашивання ПС та накладання езофагостоми i гастростоми;
- бокову торакотомда, медiастинотомiю, за-шивання ПС та накладання гастростоми;
- бокову торакотомда, медiастинотомiю та дренування середостiння;
- цервiкотомiю за Разумовським, медiастино-томiю, розкриття верхнього середостшня, зашивання ПС та дренування плеврально! порожнини 2-3 дренажами за Бюлау;
- вщео-асистовану торакоскопда (ВАТС).
Одним з основних методiв хiрургiчного лшу-
вання було проведення боково! торакотоми на сторонi ураження залежно вщ локалiзащ! перфоращ! стравоходу iз медiастинотомieю та зашивання перфоративного отвору та нала-годження системи для проведення активного дренування середостшня i плеврально! порожнини з використанням 3-4 дренажв. Такий вид оперативного лшування було проведено в 13 (43,3%) хворих (помер один, шсляоперацшна летальшсть становила 7,7%). Торакотомда iз ушивання перфоративного отвору стравоходу використовували при раннiх термшах вiд початку захворювання за умови вщсутносп гнiйного розплавлення стiнки стравоходу, а також при локалiзованих формах ГГМ або при тотальному ГГМ для проведення повного вь зуального контролю вшх вiддiлiв середостiння.
Проведення латерально! торакотомi!' з уши-ванням перфоративного отвору та накладання езофагостоми i гастростоми за Кадером проведено в 2 (6,5%) хворих iз групи порiвняння, пiсляоперацiйна смертнiсть становила 100%. В обох пащенпв було дiагностовано синдром Бурхаве (1) i неспроможность швiв езофагоен-тероанастомозу (1), що виявили на 3-ю добу вщ часу проведення операцi! Лю!са за умови тотального гнiйного розплавлення клггковини середостiння. Ми вважаемо, що застосування великих оперативних втручань, а саме проведення гастростомi! або еюностомi!, може спричинити надлишкову хiрургiчну травму та призведе до збiльшення анестезiологiчного ризику, що може становити пряму загрозу для життя хворого.
Латеральну торакотомда з медiастинотомiею та ушиванням перфоративного отвору стравоходу та проведенням гастростоми за Кадером було проведено в 3 (9,7%) пащенпв (помер один, шсляоперацшна смертшсть становила 33,3%). Основними причинами летальносп був розпов-сюджений гнiйний процес у середостшш з ураженням усiх його вщдшв, поширений пiо-пневмоторакс, розвиток тяжкого сепсису та полiорганно! недостатностi.
Черезшийну медiастинотомiю iз розкриттям верхнього середостшня, ушивання перфоратив-ного отвору стравоходу та проведенням активного дренування кттковини середостiння та плеврально! порожнини проведено у 2 (6,5%) пацiентiв (пiсляоперацiйна смертшсть - 0%) при локальних формах ГГМ, яю були розмiщенi лише в межах верхнього середостшня.
Вщео-асистовану торакоскопда (ВАТС) було проведено в 9 (29,1%) пащенпв основно! групи (помер один, шсляоперацшна смертшсть 11,1%).
Для покращення результанв лшування нами запропоновано метод iнтрамедiастинального введення антибактерiальних середникiв (1МВА) (пат. Укра!ни 128808). При цьому ми встановили, що при введенш в кттковину верхнього середонння антибактерiальнi препарати вже за 1 год. поширювалися на вс вiддiли середостiння (пат. Укра!ни 105664). Для покращення результанв лшування нами також запропоновано метод постшного зрошення швiв стравоходу пiсля зашивання його перфоращ! (МОШС).
Ми проводили зашивання перфоративного отвору стравоходу в ушх випадках, окрiм гншного розплавлення стшки стравоходу. Зашивання перфоративного отвору стравоходу проведено в 21 (70%) хворого. У всiх хворих застосували 1МВА та МОШС. Катетер для постшного зрошення швiв стравоходу розмщували вздовж швiв стшки стравоходу та медiастинально! клгг-ковини. Для укршлення швiв у основнш групi хворих використали медiастинальну плевру — у 87,5%, а також клапоть кивального м'яза i задню стiнку перикарда при дiагностованому ексуда-тивному перикардитi - у 12,5% пащенпв.
При контрольнш езофагогастродуоденоскопi! (ЕГДС) та при проведенш рентгеноконтрастного обстеження стравоходу в основнiй групi пащенпв вже на 7-8 добу шсля операцп вiдмiчали повний герметизм швiв перфоровано! дiлянки стравоходу в 6 (37,5%) пащенпв, зменшення розмiрiв перфоровано! дшянки стравоходу — у 9 (56,2%). При цьому на 14 добу шсля проведення оперативного втручання герметизащя швiв д^нки перфоращ! встановлена нами в 12 (65%),
134
На умовах лщензи СС БУ 4.0
зменшення po3MipiB мюця перфорацiï стравоходу — у 3 (18,7%) пащенпв. Неспроможшсть швiв стравоходу на 2-3 добу тсля операцiï виявлено в 7 (43,7%) хворих основноï групи, у яких застосовували МОШС та 1МВА, у хворих групи порiвняння неспроможнiсть швiв дiагностовано в 12 (85,7%). За даними рентге-ноконтрастноï езофагографiï розмiр перфоратив-ного отвору стравоходу зменшився в 6 (85,7%) хворих основноï групи, що сприяло покращенню перебiгу захворювання, скороченню термшв лiквiдацiï перфорацiï та полiпшувало прогноз. Вважаемо, що при виникненнi пiсляоперацiйноï неспроможностi швiв стравоходу вiдмежування його просв^у вiд iнфiкованоï клiтковини середо-стiння навiть на 2-3 дт дозволяе запобiгти реiнфiкуванню та сприяе вiдмежуванню гнiйного процесу в середостшш.
Деякi автори вважають, що перешчення ший-ного вiддiлу стравоходу показано лише при стравохщно-трахеальних норицях [11]. Проте в нашш роботi ми рщко проводили накладанння езофагостоми - лише в 2-х хворих. В одного хворого при травматичному пошкодженш стравоходу в шийному вщдш та в одного хворого при гншному розплавленш стравоходу та тотальному ГГМ. Ц операцiï досить техтчно тяжи i супроводжуються додатковою хiрургiчною травмою, що не завжди виправдано у хворих в станi виражено1' ендогенно1' iнтоксикацiï (Е1).
Проблемним питанням е визначення рацю-нально1' хiрургiчноï тактики лiкування тотальних ГГМ при проведеннi боково1' торакотомн на сторонi ураження та при наявносп ускладнень з протилежно1' сторони. Плевральний ексудат у неураженш половит грудно1' клiтки дiагно-стовано в 6 (42,8%) пащенпв основно1' групи. При цьому вважали виправданим проведення ВАТС, при цьому емшему плеври дiагносто-вано - у 4, ексудативний плеврит - у 2-х хворих. При ВАТС виконували додаткову медiа-стинотомда, евакуювали ексудат i дренували плевральну порожнину за Бюлау.
Малошвазивт методи хiрургiчного лiкування (ВАТС) було проведено в 9 (29,1%) пащенпв ос-новно1' групи (помер один, тсляоперацшна смерт-нiсть становила 11,1%). Основними перевагами ВАТС ми вважаемо мммальну травматичтсть цих операцш, скорочення тривалостi проведення оперативних втручань та хорошу вiзуалiзацiю середостiння. Проведення ВАТС е ефективним у хворих у сташ тяжкого сепсису з полюрганною недостатнiстю, при яких розширет оперативнi методи становлять пряму загрозу життю пацiента за рахунок значно!' операцiйноï травми. Також
перевагою ВАТС е зниження ймовiрностi на-гноення пiсляоперацiйних ран. При ВАТС у короткий термш (20-40 хв.) можна провести ефективне дренування параезофагеальноï i медiа-стинальноï клiтковини та плевральноï порожнини.
Показанням до проведення ВАТС ми вважаемо гнiйне ураження вшх вiддiлiв середостiння iз розплавленням спнки стравоходу та неможливiсть його зашивання, при великих ушкодженнях стiнки стравоходу протяжшстю бiльше 7-8 см, високу ймовiрнiсть неспромож-ностi швiв стравоходу при тотальному ураженш клiтковини середоспння, у хворих з явищами полiорганноï дисфункцiï та при V-му ступеш анестезiологiчного ризику. Проведення ВАТС е ефективним при перфоращях стравоходу в умовах локального ГГМ та при наявносп шопневмотораксу або емпiеми плеври. Основ-ним завданням ВАТС е санащя уражених гнiй-них дшянок та налагодження адекватного та повноцшного дренування параезофагеальноï та медiастинальноï клггковини. Плевральну порожнину пiсля операцн дренували 2-4 дренажами. При цьому через 3-4 тиж. тсля операцн формувалася стравохщно-плевральна нориця, яка через 3-5 тижшв закривалася самостiйно.
Операщю гастростомiï виконали в 5 (13,5%) хворих при тотальному гншному розплавленш стшок стравоходу при ТМ та неспроможносп швiв стравоходу пiсля резекцн стравоходу з приводу пухлини (1). Померли 4 (80%) хворих.
Тому ми не е прихильниками проведення розширених операцш в умовах ГГМ iз явищами тяжкоï Е1. Харчування таких хворих повинно бути лише парентеральне до часу виведення з критичного стану з наступним накладанням гастростоми за Штаммом-Сенна-Кадером у бшьш сприятливому перiодi.
В основнш групi хворих вже на 1-й день тсля операцн показник Л11 знизився майже втричi - з 6,412±1,108 ум. од. до 2,103±0,182 ум. од. (р<0,001) з нормалiзацiею показника на 5-й день вщ початку лiкування. У груш порiвняння Л11 на 1-у добу достовiрно знизився з 6,106±0,509 ум. од. до 3,217±0,214 ум. од. (р=0,999) i залишався вищим, шж в основнiй групi на 5-ту добу тсля операцн на рiвнi 2,621±0,308 ум. од. Змiни Л11 представлено на рисунку 1.
У хворих основноï групи вiдмiчали бiльш швидку нормалiзацiю проаналiзованих показниюв вже з перших днiв вщ моменту проведення опера-цiйного втручання. Зокрема, ми спостерiгали швидке зниження тяжкосп стану у хворих основ-ноï групи за шкалою APACHE II у модифшацн Радзiховського А.П. (2015) з 14,91±1,80 бала на час
госттатзаци до 9,4±0,3 бала вже на другу добу шсля операцл (р=0,999). Змiни показниюв за шкалою APACHE II у модифкацп Радзiховського А.П.
cвiдчaть про бшьш швидку лiквiдaцiю гншно-за-пального процесу в cередоcтiннi при застосувант 1МВА та МОШС в основнш грyпi xвориx (рис. 2).
• основна група " ■■ " група порiвняння
Рис. 1. Змши моказмикчв лейкоцитарного iндексу iмтоксикащT Я.Я. Ка. и.ф-Ка. пфа у хворих осмовмоТ групи i групи морiвмяммя
В основнш груш хворих вщзначали ня тяжюсть стану на 3-ю добу становила
зменшення тяжкост стану хворих за шкалою 6,781±0,526 бала i залишалася високою на 5-у
SOFA вже на 3-ю добу до 3,221±0,445 бала, на добу - 4,537±0,521 бала (р=0,999). 5-у добу - 1,832±0,219 бала. У групi порiвнян-
основна група " ■ " група порiвняння
Рис. 2. Змши показнишв ощнки тяжкостi стану за шкалою APACHE II у модифжаци Радзiховського A.n. у хворих основно'1 групи i групи порiвняння
Рiвень СРБ у хворих основноï групи вже на 2-у добу тсля операцп знизився з 236,2±21,4 мг/л до 144,3±9,3 мг/л i на 3-ю добу становив 112,1±7,2 мг/л (в обох випадках р=0,999) iз нор-малiзацiею показника на 10 добу. У груш порiвняння рiвень СРБ на 2-у добу залишався високим, становив 212±11,3 мг/л i поступово зни-жувався до 15 доби вщ часу операцiï, досягаючи верхньоï меж норми далеко не у всх хворих.
Також вiдмiчали швидке достовiрне зниження вмiсту прокальцитонiну у вах обстежених хворих основноï групи. На час госппашзацл середнiй вмют прокальцитонiну становив 8,7±0,9 нг/мл, на 1-у добу тсля операцп вiдмiчали його зниження до 3,828±0,251 нг/мл, на 3-ю добу - до 2,392±0,373 нг/мл та нормалiзацiею на 7-у добу - 1,253±0,095 нг/мл (р=0,999).
Таке швидке й достовiрне зниження показни-кiв Е1, а саме Л11, СРБ та прокальцитошну, в основнiй групi пiдтверджуе ефективнють роз-робленюï тактики хiрургiчного лшування хворих iз ПС в умовах ГГМ за рахунок бшьш широкого застосування малоiнвазивних методiв лiкування (ВАТС), що зменшують операцшну травму, та застосування розробленоï нами методики 1МВА та МОШС.
Саме високий рiвень i тривале iснування Е1 призводили до розвитку сепсису, рефрактерного септичного шоку та полiорганноï недостатностi, яю були безпосереднiми причинами смертi. В основнш групi помер 1 (6,2%) пащент, у якого вiдзначали поширення процесу за типом некро-тизуючого фасцпту iз швидким розповсюджен-ням на вс вiддiли середостiння, блискавичним розвитком сепсису, швидко прогресуючою полiорганною недостатнiстю. Незважаючи на активну хiрургiчну тактику та iнтенсивну тера-пiю, пацiент помер на 3-ю добу вщ початку захворювання. Решта 15 пащенпв основноï групи одужали й виписанi в задовiльному сташ в середньому на 21±3,4 день тсля операцп.
У порiвняльнiй грут померли 4 (28,57%) з 14 пащенпв. Причинами смертей стало тзне звер-нення в медичнi установи, що призвело до рефрактерного септичного шоку, наростаючоï полюр-ганноï та серцево-судинноï недостатнiстi. Час перебування в стацiонарi становив 29±3,1 дня.
Наша хiрургiчна тактика збiгаеться з обгрун-тованою думкою багатьох вчених щодо не-обхiдностi строго iндивiдуалiзованоï тактики лiкування, в основi якоï повиннi бути рацю-нальнi заходи iнтенсивноï терапiï та прiоритетне застосування малошвазивних методiв з виконан-ням вщкритих операцiйних втручань за розвитку поширених форм ГГМ [2, 4, 9].
Узагальнюючи наш досвщ застосування малошвазивних методiв хiрургiчного лшування, а саме ВАТС при ушкодженнях стравоходу в умовах ГГМ, вважаемо, що цей ВАТС мае без-заперечнi переваги перед розширеними опера-тивними втручаннями. При дiагностованiй ПС та ГГМ ВАТС у бшьшосн випадкiв забезпечуе достатнш радикалiзм за мiнiмальноï травма-тичносн. У багатьох випадках ВАТС е методом вибору для остаточного визначення меж уражен-ня та хiрургiчноï тактики лшування.
Дискусiйним питанням залишаеться проведення гастростомн з метою харчування та запобнання гастроезофагеального рефлексу. Ми вважаемо, що показами до гастростоми е неможливють про-ведення зонда в шлунок та встановлений факт гастроезофагеального рефлюксу. Пюля операцiï ми неодноразово вводили (2-5 разiв) через назогас-тральний зонд у шлунок розчин метиленового синього в 300-500 мл розчину натрiю хлориду. Ре-флюксний закид контрастноï речовини в стравохщ та по дренажах плевральноï порожнини спосте-рiгали лише в 3 (10%) з 30 хворих при ушкоджен-нях стравоходу в мющ кардiального сфiнктера. Нам вдалося уникнути рефлюксу шлункового вмюту в просвiт стравоходу, надаючи пащентам напiвсидячого положення при годуваннi та першi години пiсля. Для запобнання реiнфiкування ПС iз порожнини стравоходу при заковтувант вмiсту з порожнини рота проводили санащю ротовоï порожнини та просвггу стравоходу.
Таким чином, основними методами хiрур-гiчного лшування первинних ГГМ ми вважаемо проведення боковоï торакотомiï, ушивання перфоративного отвору спнки стравоходу (при I i II ступеш) та дренування середоспння та плев-ральноï порожнини. Отже, в основнш груш хворих основними методами оперативного лшу-вання були латеральна торакотомiя, медiасти-нотомiя, зашивання ПС iз дренуванням се-редоснння та ВАТС iз застосуванням 1МВА та МОШС. При гнiйному розплавленш спнки стравоходу та тотальному ГГМ з явищами вира-женоï EI операцiйнi втручання повиннi бути направленими на мiнiмiзацiю хiрургiчноï травми, лiквiдацiю гнiйного процесу в середостшш та забезпечувати дренування середоспння та плев-ральноï порожнини. Таким критерiям вiдповiдае ВАТС.
ВИСНОВКИ
1. Основним методом хiрургiчного л^вання перфорацiй стравоходу в умовах гострого гншного медiастинiту е торакотсмя iз зашиванням перфорованоï стiнки стравоходу та санащею середостiння.
2. При поширенж формax гострого гнш-ного медiacтинiтy з гншним розплавленям cтiнки cтрaвоxодy операщею вибору e вiдео-acиcтовaнa торaкоcкопiя.
3. Використання iнтрaмедiacтинaльного введення aнтибaктерiaльниx препараив та методу зрошення швiв cтрaвоxодy дозволяе
швидше лiквiдyвaти гнiйний процес y сере-доcтiннi, скоротити термши загоення перфоративного отвору cтрaвоxодy та знизити летaльнicть з 28,5% до 6,2%.
Конфлшт iнтереciв. Автори заявляють про вiдcyтнicть конфлiктy штерешв.
СПИСOK ЛIТЕРAТУРИ
1. Ивченко Г. И, Медведев Ю. И. Введение в математическую статистику. Москва: Издательство ЛКИ. 2010. 600 с.
2. Стжко С. С. Анал1з результалв л1кування хворих Í3 пошкодженнями стравоходу, ускладненими гострим гншним мед1астин1том. Art of medicine. 2018. Т. 4, № 8. С. 158-162.
3. Шевчук I. М., Сшжко С. С., Андреещев С. А. Х1рурпчне лшування хворих з перфоращею стравоходу, ускладненою гострим гншним мед1астинггом. КпШчна хiрургiя. 2018. Т. 85, № 11. С. 13-17.
4. Esophageal Emergencies: WSES Guidelines / Mircea Chirica et al. World J Emerg Surg. 2019. 31 May. (Vol. 14,No. 26).
DOI: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0245-2
5. Kupeli Mustafa, Dogan Abdullah. Successful Treatment of a Late Diagnosed Esophageal Perforation With Mediastinitis and Pericardial Abscess. J Coll Physicians Surg Pak. 2018. Dec. (Vol. 28, No. 12). P. 972-973. DOI: https://doi.org/10.29271/jcpsp.2018.12.972
6. Management and Outcomes of Esophageal Perforation: A National Study of 2,564 Patients in England / S. R. Markar et al. Am J Gastroenterol.
2015. Nov. (Vol. 110, No. 11). P. 1559-1566. DOI: https://doi.org/10.103S/ajg.2015.304
7. Primary and Rescue Endoluminal Vacuum Therapy in the Management of Esophageal Perforations and Leaks / Sasha Still et al. Ann Thorac Cardio-vasc Surg. 201S. 20 Aug. (Vol. 24, No. 4). P. 173-179. DOI: https://doi.org/10.5761/atcs.oa.17-00107
S. Surgical treatment of acute mediastinitis / M. Kruger et al. Chirurg. 2016. Jun. (Vol. S7, No. 6). P. 47S-4S5. DOI: https://doi.org/10.1007/s00104-016-0171-S
9. The surgical management of spontaneouse-sophageal perforation (Boerhaave's syndrome) -20 years of experience / E. Pezzetta et al. Biosci Trends. 2016. 23 May. (Vol. 10, No. 2). P. 120-124. DOI: https://doi.org/10.55S2/bst.2016.01009
10. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) / M. Singer et al. JAMA. 2016. Vol. 315, No. S. P. S01-S10. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2016.02S7
11. Vest Michael T., Dross Peter. Boerhaave Syndrome. J Am Osteopath Assoc. 201S. 1 Nov. (Vol. 11S, No. 11). P. 764. DOI: https://doi.org/10.7556/jaoa.201S.165
REFERENCES
1. Ivchenko GI, Vtlvedev YuI. Introduction to mathematical statistics. Moscow: publishing house LCI; 2010. p. 600. Russian.
2. Snizhko SS. [Analysis of the results of treatment of patients with esophageal injuries complicated by acute purulent mediastinitis]. Art of medicine. 2018;4(8):158-62. Ukrainian.
3. Shevchuk IM, Snizhko SS, Andreyeshchev SA. [Surgical treatment of patients with esophageal perforation complicated by acute purulent mediastinitis]. Clinical surgery. 2018;85(11):13-17. Ukrainian.
4. Mircea Chirica, Michael D Kelly, Stefano Siboni, Alberto Aiolfi, Carlo Galdino Riva, Emanuele Asti. Esophageal Emergencies: WSES Guidelines World J Emerg Surg. 2019 May 31;14:26. doi: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0245-2
5. Mustafa Kupeli, Abdullah Dogan. Successful Treatment of a Late Diagnosed Esophageal Perforation With Mediastinitis and Pericardial Abscess. J Coll Physicians Surg Pak. 2018 Dec;28(12):972-3. doi: https://doi.org/10.29271/jcpsp.2018.12.972
6. Markar SR, Mackenzie H, Wiggins T, Askari A, Faiz O, Zaninotto G, Hanna GB. Management and Outcomes of Esophageal Perforation: A National Study of 2,564 Patients in England. Am J Gastroenterol. 2015 Nov;110(11):1559-66.
doi: https://doi.org/10.103S/ajg.2015.304
7. Sasha Still, Marissa Mencio, Estrellita Ontiveros, James Burdick,Steven G Leeds. Primary and Rescue Endoluminal Vacuum Therapy in the Management of Esophageal Perforations and Leaks. Ann Thorac Cardio-vasc Surg. 201S Aug 20;24(4):173-9.
doi: https://doi.org/10.5761/atcs.oa.17-00107
S. Kruger M, Decker S, Schneider JP, Haverich A, Schega O. Surgical treatment of acute mediastinitis Chirurg. 2016 Jun;87(6):478-85. doi: https://doi.org/10.1007/s00104-016-0171-S
9. Pezzetta E, Kokudo T, Uldry E, Yamaguchi T, et al. The surgical management of spontaneousesopha-geal perforation (Boerhaave's syndrome) - 20 years of experience. Biosci Trends. 2016 May 23;10(2):120-4. Russian. doi: https://doi.org/10.55S2/bst.2016.01009
10. Singer M, Deutschman CS, Warren Seymour C, Manu Shankar-Hari, Djillali Annane, Bauer M, et al. "The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)". JAMA. 2016;315(8):801-10. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287
11. Vest Michael T, Dross Peter. Boerhaave Syndrome. J Am Osteopath Assoc. 2018 Nov 1;118(11):764. doi: https://doi.org/10.7556/jaoa.2018.165
Стаття надшшла до pедaкцiï 11.03.2020
♦
16 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2020.3.214851
КОЛОРЕКТАЛЬН1 АНАСТОМОЗИ «К1НЕЦЬ-В-К1НЕЦЬ» ТА «К1НЕЦЬ-В-Б1К»: ЧИ ВПЛИВАе ВИБ1Р Х1РУРГ1ЧНО1 ТАКТИКИ НА НЕСПРОМОЖН1СТЬ АПАРАТНОГО АНАСТОМОЗУ?
КЗ «КлШчний онкологгчний диспансер» ДОР (головний лгкар - О.1. Балашова) вул. Гавриленко 1, Днтро, 49000, Украша MI "Clinical Oncology Dispensary" DRC Gavrilenko str., 1, Dnipro, 49000, Ukraine e-mail: oncosurgery2kod@gmail. com
Цитування: Медичш перспективи 2020. Т. 25, № 3. С. 139-143 Cited: Medicni perspektivi. 2020;25(3):139-143
Ключовi слова: колоректальний рак, колоректальний анастомоз, ускладнення
Ключевые слова: колоректальний рак, колоректальний анастомоз, осложнения хирургического лечения Key words: colorectal cancer, colorectal anastomosis, complications
Реферат. Колоректальные анастомозы «конец-в-конець» и «конец-в-бок»: влияет ли выбор хирургической тактики на несостоятельность аппаратного анастомоза? Савенков Д.Ю., Белослудцев А.Д., Сирый С.С. Еще
не определено до конца влияние выбора аппаратного анастомоза «конец-в-конец» или «конец-в-бок» на риск возникновения несостоятельности анастомоза, при низких передних резекциях прямой кишки, у пациентов с раком прямой кишки. Цель: определить влияние выбора хирургической тактики наложения аппаратных коло-ректальных анастомозов «конец-в-конец» и «конец-в-бок» на частоту и тяжесть возникновения несостоятельности анастомозов у больных после передней резекции прямой кишки, а также на длительность послеоперационного восстановительного периода. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, которым выполнена передняя резекция прямой кишки, в связи с раком прямой кишки. В зависимости от типа накладывания анастомоза, больные были разделены на две группы: группа 1 - больные с наложенным анастомозом «конец-в-конец», группа 2 - больные с наложенным анастомозом «конец-в-бок». Были проанализированы хирургические осложнения, в том числе частота и тяжесть несостоятельности кишечного анастомоза. Общее количество послеоперационных осложнений среди больных группы 1 было в 2 раза чаще, чем у больных в группе 2, а анализ их тяжести указывает на безусловное преимущество наложения анастомоза с использованием техники «конец-в-бок». Так, у 3 (20,0%) больных группы 1 возникла
УДК 616.348+616.351]-006.6-089.843-1
Д.Ю. Савенков, О.Д. Белослудцев, С.С. арий
