CC BY
46
К^ДПребёнка
КлУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК (616.1/.3+616.8)-[053.36-02:616-053.31-056.57]-07
ЯБЛОНЬ О.С.1, ВЛАСЕНКО А.Ю.1, СЕРГЕТА А.П.2, БЕРЦУН К.Т.2, ХАРЧУКО.В.2, ШОВКОПАЯС H.A.3, ВААСЕНКО Т.А.4
1В1нницький нацюнальний медичний ун/верситет iменi M.I. Пирогова 2в'1нницька обласна дитяча кл/н'нна лккарня 3Внницька мська кл/мчна лккарня «Центр матерi та дитини» 4Внницький кл/н'нний пологовий будинок № 2
ОСОБЛИВОСП ДИСПАНСЕРНОГО НАГЛЯДУ ЗА НАДЗВИЧАЙНО НЕДОНОШЕНИМИ ДПЬМИ
Резюме. Мета: до^дження проведене з метою аналiзу та вдосконалення якостi диспансерного нагляду за дтьми, народженими з масою тша < 1000 г та гестацтним вком < 28 тижшв. Матерiали i методи. Основну групу становили 42 дитини, за якими проводилось катамнестичне спостереження, що включало контроль захворюваност^ сенсорних функцт, психомоторного та соцюемоцшного розвитку, ко-морбiдних сташв щонайменше до 18мкящв скоригованого вку. До групи порiвняння були включеш 36 дi-тей, яким здшснювався стандартний нагляд. Результати. До^дження продемонструвало зниження частоти постнеонатально'1 смертностi вдвiчi та частоти розвитку церебрального паралiчу на 7,5 %. Яксна диспансеризация дозволяв своечасно виявити вiдхилення в сенсорному, моторному, когнтивному та соцшемоцшномурозвитку, застосувати методиранньо'1 реабштаци та знизитирiвень iнвалiдизацii надзвичайно недоношених дтей.
Ключовi слова: недоношет дти, надзвичайно мала маса тла, катамнез, диспансеризащя, iнвалiднiсть.
Вступ
Передчасне народження залишаеться провщ-ною проблемою свггово! та вггчизняно! неонато-логп впродовж останшх кшькох десятюв роюв. Ниш досягнуто значного прогресу в цш галузк новонароджеш з екстремально малою вагою (500— 999 г) та надзвичайно малим термшом гестацп (22—28 тижшв) мають висою шанси на життя за-вдяки розробш та впровадженню новггшх пери-натальних технологiй та методiв виходжування. Дитина, не доношена половину фiзiологiчного строку вагiтностi, з вагою 500 г, яка умщаеться на долош лiкаря, дихае i живе, тодi як ще на початку XXI сторiччя таке немовля у нашш кра'1ш вважали «абортним» плодом.
Однак усшхи неонатологп часом призводять до невдач педiатрil. Пiсля виписки з неонатолопчно-го стацiонару всi таю дгги потрапляють пiд спостереження до дшьничних лiкарiв загально! практики — амейно! медицини, уявлення яких про подальший розвиток глибоко недоношених ново-народжених е обмеженими та супроводжуються, з одного боку, страхом непередбачуваносп, упере-дженiстю щодо таких дiтей, з iншого — вщсутшс-тю знань про основш вiдмiнностi нагляду порiв-
няно з диъми iнших вагових категорiй та браком досвщу. Слiд зауважити, що на цей момент у нашш державi вщсутш чiткi принципи та шструкцп щодо катамнестичного спостереження за дтми з вагою при народженш менше 1000 г та гестацшним вжом менше 28 тижшв, а вщповщно, немае i ре-естрацп наслiдкiв 1х неонатальних проблем. Тому юнуе певний дисонанс мж високотехнологiчними та високовартiсними методами невщкладно! допо-моги передчасно народженим новонародженим у неонатальному перiодi та подальшим диспансер-ним спостереженням за ними. Результатом цього стають втрачеш можливост щодо ранньо! дiагнос-тики i прогнозування несприятливих ввддалених наслiдкiв та своечасно! реабштаци таких немовлят у наступш вiковi перiоди.
Ця категорiя дiтей належить до групи найви-щого ризику щодо формування оргашчно'1 патологи у виглядi церебрального паралiчу, слiпоти, глухоти, затримки ментального розвитку, розладiв
© Яблонь О.С., Власенко Д.Ю., Сергета Д.П., Берцун К.Т., Харчук О.В., Шовкопляс Н.А., Власенко Т.А., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
аутистичного спектра, соцiоемоцiйних проблем, а також постнеонатально! смертi [4]. Проте, за дани-ми зарубiжних авторiв, яюсний супровiд дiтей ви-сокого перинатального ризику, до яких належать i екстремально недоношен малюки, е прюритетом i дозволяе досягти значного зниження частоти ви-щезазначених ускладнень [10].
Одним iз найбiльш загрозливих наслщюв е ди-тячий церебральний паралiч (ДЦП), частота якого серед надзвичайно недоношених дiтей у 70—80 ра-зiв вища, нiж у доношених, i, за даними рiзних ав-торiв, сягае вiд 7,2 до 13,4 % проти 0,13—0,19 % [4]. Ця патоло^ е результатом перенесених у неона-тальному перiодi тяжких внутршньошлуночкових крововиливiв та перивентрикулярно! лейкомаля-ц11, що е оргашчним шдфунтям для формування неврологiчного дефщиту. Дискутабельною зали-шаеться теорiя шфекцшного провокуючого компонента в розвитку ДЦП, яка знаходить нинi все бгльше доказiв [12, 14].
1нша моторна дисфункцiя в екстремально недоношених дггей у виглядi координацшного розладу, затримки розвитку крупно! моторики, м'язово! дис-тонп, аномалiй ходи може передувати формуванню спастичних парезiв та потребуе якомога ранньо! дiа-гностики, ретельного динамiчного контролю з залу-ченням таких дiтей до програм раннього втручання вже в першi мiсяцi життя. Такi дгги повиннi знахо-дитися на облжу в дитячого невролога та ортопеда, яю визначають графiк обстежень для ощнки як то-пографп ураження (нейросонограф1я, магштно-ре-зонансна томографiя), так i функцiонального стану (стандартизованi шкали) та програму реабштацп. Доведена ефектившсть раннього застосування методу Войта^агностики та проведення Войта-тера-пи, лжувально! фiзкультури та масажу, малюкового плавання, дельфшотераш! [3, 8].
Когнiтивний розвиток немовлят з екстремально низькою вагою також мае сво! особливость Близько 40 % iз них мають когнiтивний дефiцит, затримку сприйняття, мовленневi проблеми, дефь цит уваги та академiчну неспроможнiсть. Третина таких дггей вимагають спецiалiзованого медич-ного супроводу i двi третини — освгтньо! та пси-холоочно! тдтримки протягом навчання у шко-лi [5, 14]. У дорослому вод вщзначаеться менша гнучкiсть мисленневих процеав, сповiльнення цглеспрямовано! виконавчо! дiяльностi, труднощi з прийняттям рiшень, плануванням та оргашзащ-ею, виснаження уваги та пам'ять За даними досль джень, проведених у Швецп, Нiмеччинi та Норве-гп, 56,1—83,2 % дггей, народжених у 23—28 тижнiв гестацп закiнчують 12-рiчну школу порiвняно з 75—88 % народжених у строк. Таю дгти мають пр-шi академiчнi досягнення, зокрема в математищ, частiше залишаються на повторний рж навчання (40 проти 27 %) та рщше вступають до вищих на-вчальних закладiв (30 проти 53 %) [1, 4, 6].
Батькам часто важко об'ективно ощнити ште-лектуальнi здiбностi власно! дитини, особливо в
ранньому ввд, у зв'язку з чим усвщомлення проблеми приходить лише у шкгльному ввд, коли до-рогоцiнний час для адекватно! стимуляцп тзна-вальних функцш вже втрачено i дитина потребуе навчання у спецiалiзованих закладах. Ниш розро-блено велику кгльюсть методiв оцiнки когштив-ного розвитку починаючи з перших мюящв життя. Нормалiзованi шкали Бейлi (1993), Мюллен (1995), Векслера (2000) та ш. дають можливють розрахувати е^валентш показники розумового розвитку з урахуванням скорегованого вжу, вио-кремити сектори вщставання, а в старшому вод — ощнити коефвдент iнтелекту (^). Необхiдну допомогу повиннi надати медичний психолог, логопед, педагог-дефектолог, розвитковий педiатр.
Частота сенсорних порушень у надзвичайно недоношених дггей теж перевищуе аналопчш показники серед народжених у строк. Так, бглате-ральна слшота як наслвдок ретинопатп недоношених виникае у 7,4 % iз них. У структурi дитячо! iнвалiдностi за зором ретинопатiя посвдае друге мiсце (17—18 %). Крiм слiпоти, 64 % таких дггей вимагають призначення окулярiв у вод до 7 роюв, тодi як серед доношених цей показник становить 37 %. Близько 4 % з них мають вщстрочеш проблеми з зором у виглядi тзнього вщшарування сигав-ки в дорослому ввд з необхiднiстю оперативно! ко-рекцп [4]. Iншi проблеми включають косоокiсть, порушення рефракщ!, амблюшю, дефекти полiв зору. З метою своечасно! дiагностики ретинопатп та обрання правильно! л^вально! тактики (ла-зерокоагулящя) обов'язкове офтальмологiчне об-стеження повинно здшснюватись на 4-6-му тижнi життя i надалi щонайменше до досягнення скорегованого в^ 18 мюящв.
Сенсоневральна приглухуватiсть рееструеться у 8,7 % немовлят з екстремально малою вагою, тодi як серед доношених дггей цей показник не перевищуе 0,4 % [4, 11]. Недостатня зршсть слухових цен^в, корпевого органа та провiдникових шля-хiв слухового аналiзатора вiдразу пiсля передчас-ного народження обмежуе можливостi ранньо! дiагностики порушень слуху, даючи велику кгль-кiсть хибнонегативних результатiв. Дощльним е сурдологiчний скринiнг пiсля досягнення дити-ною 40 тижнiв постконцептуального вжу (або на момент виписки залежно вiд того, що вщбуваеть-ся ранiше). Найбiльш оптимальним методом для швидкого нешвазивного скринiнгу слуху е визна-чення отоакустично! емюп продукта спотворення портативним скринером, що мае бути наявний у кожному неонатолопчному вщдгленш та кабiнетах катамнезу. При пiдозрi на наявнiсть аудюлопчних проблем виконуеться реестрацiя коротколатент-них слухових викликаних потенцiалiв. Повторнi обстеження повинш проводитись пiд час кожного вiзиту протягом першого року життя до отриман-ня трьох послвдовних позитивних результатiв з ш-тервалом 1 мюяць. Рання (з 3—4 мюящв) корекцiя слуху слуховими апаратами, а в подальшому за по-
казаннями кохлеарними iмплантами дозволяе за-побпти розвитку мовленневих, когнiтивних проблем та сощальнш дизадаптацИ.
Дiти, народжеш з екстремально малою вагою, схильш мати соцiальнi, емоцiйнi та поведiнковi проблеми бiльшою мiрою, н1ж ïx доношенi одно-лiтки. ïx виявлення та об'ективна оцiнка можливi за умови використання поведшкових анкет, шкал та опитувальниюв. Серед найбiльш апробованих: опитувальник дитячо'1 поведiнки (CBCL 1.5—5) опитувальник дитячих зусиль та труднощiв (SDQ), ощнка дитячо'1 поведiнки Кауфмана (K-ABC), шкала сощоемоцшного розвитку (ASQ:SE). Крiм того, розробленi окремi шструменти для скринш-гу аутизму: ADOS, M-CHAT-R/F, VABS, CARS та шшь Свгшвий досвiд демонструе, що серед дано'1 когорти дiтей удвiчi вищою е частота синдрому гiперактивностi та дефщиту уваги, афективних сташв та агресп, замкнутостi, розладiв сну, що ко-релюють iз рiвнем моторного та ментального розвитку [1, 5]. Так, розлади аутистичного спектра становлять 0,6—1,3 проти 0,05 %, депресивш ста-ни — 14,1 проти 6 % у доношених малююв. Iншi псиxiатричнi синдроми зустрiчаються з частотою 12,4 проти 4,9 %. Таю дгги мають вищi щдивгду-альнi ризики розвитку наркотично'1 та алкогольно'1 залежностi, а також фобш, пов'язаних iз втратою батьювського пiклування i початком самостiйного життя. Не дивно, що репродуктивш рiвнi становлять лише 25,0 % для жшок та 13,9 % для чоловтв порiвняно з 68,4 та 50,4 % вщповвдно серед народжених у строк [4].
Скриншг поведшкових проблем повинен за-стосовуватись протягом диспансерного спостере-ження при кожному вiзитi, що дозволить своечас-но виявити сощальну та емоцiйну дизадаптацiю та спрямувати дитину на iндивiдуалiзованi корегуючi програми, ефектившсть яких достатньо висока, зважаючи на пластичнiсть та регенераторнi мож-ливостi дитячо! нервово'1 системи та психжи.
Крiм того, динамiчному спостереженню повинна пiдлягати та сукупшсть проблем, що не асощю-еться з швалщшстю, проте нерiдко супроводжуе рiст i розвиток цих дГтей та впливае на якiсть 1х життя. Зокрема, проблеми харчування, толерант-ностi до 1ж1, дефiцитнi стани (анемiя, раxiт), проблеми iмунологiчного статусу та алергщ частота шфекцшних захворювань та госпiталiзацiй у ран-ньому дитячому вiцi.
У цглому частота нейросенсорно'1 швалщизацИ серед екстремально недоношених дггей у крашах iз високим економiчним потенцiалом коливаеться в дiапазонi 10,9—26,8 % проти 0,1—2,3 % у доношених дггей. Близько 10,6—13,2 % ¡з них отримують державну фiнансову допомогу у зв'язку з хворобою чи втратою працездатност проти 1,3—1,7 % серед решти населення. Разом ¡з тим яюсть життя таких людей у дорослому вщ1 практично не вiдрiзняеться вед решти, хоча в осГб ¡з неврологiчним дефiцитом вона е нижчою [4]. З шшого боку, щ показники
дуже мшливГ, оскгльки прямо залежать вгд якос-т неонатально'1 допомоги, що зростае швидкими темпами.
Метою даного дослiдження е тдвищення якос-т диспансерного спостереження за глибоко недо-ношеними дгтьми.
MaTepiaAM i методи
У дослщження було залучено 78 недоношених дГтей ¡з вагою при народженш < 1000 г та гестацш-ним вжом < 28 тижшв, яю були виписаш зГ стащ-онару Вшницького обласного неонатального центру. Основну групу становили 42 дитини, яким у подальшому проводилось динамГчне диспансерне спостереження в умовах кабшету катамнезу Вш-ницько'1 обласно'1 дитячо'1 клшГчно'1 лжарш з ви-значенням параметрГв фГзичного розвитку, психо-невролопчного статусу та захворюваностг Групу порГвняння становили 36 дггей, яю спостерпалися стандартно.
Диспансерний нагляд за дГтьми основно'1 гру-пи розпочинався одразу тсля виписки з неона-толопчного стащонару та тривав щонайменше до досягнення ними скорегованого вшу 18 мюящв. Скоригований вж обчислювався за сумою геста-цшного та хронолопчного вжу до 24 мюящв, тсля чого використовувався лише хронолопчний вж. КлшГчш дГагнози встановлювали зпдно з МГжна-родною класифжащею хвороб 10-го перегляду.
Ощнка моторно-когнггавного розвитку здш-снювалась щоквартально за допомогою шкали MSEL (Mullen Scales of Early Learning, 1995), яка е стандартизованим шструментом для виявлення взаемопов'язаних, але функщонально окремих моторно-когштивних навичок у дггей вжом вГд 0 до 69 мюящв та включае ощнку велико'1 та дрГбно'1 моторики, вГзуально'1 рецепцщ рецептивно'1 та екс-пресивно'1 мови. Шкала дозволяе отримати як за-гальш моторш та когштивш шдекси, так i виявити вщставання в окремому функщональному секторГ i спрямувати дитину на високошдивщуалГзовану програму.
Сощоемоцшний розвиток ощнювався гад час кожного вГзиту дитини за допомогою модифжо-вано'1 оновлено'1 анкети для скриншгу аутизму у малююв (M-CHAT-R/F) та опитувальника дитя-чо'1 поведшки (CBCL 1.5—5) тсля досягнення ди-тиною скоригованого вГку 16 мюящв. Даш анкети для батьюв дають можливють визначити штер-налГзоваш (емоцшна реактившсть, замкнутють, психосоматичш розлади, тривожно-депресивш синдроми), екстерналГзоваш (синдроми провини та агресп, гшерактившсть та дефщит уваги) проблеми поведшки, а також ощнити стутнь ризику розвитку аутизму. Рання дГагностика поведшкових розладГв чи пщозра на них дае можливють сво-ечасно залучити дитячого психГатра до реабшта-цГйно'1 програми.
Об'ективна оцГнка функцИ органГв зору включала офтальмолопчне обстеження пГд час кож-
ного вiзиту з офтальмоскопieю та контролем по-казань до оперативного втручання. Скриншг на порушення слуху виконувався вим дiтям перед випискою зi стацiонару методом отоакустично! емюи продукту спотворення. При отриманш позитивного результату («чуе») повторнi обстеження проводились з штервалом 1 мiсяць до отримання трьох послщовних позитивних результапв. При негативному результатi первинного скриншгу проводилась реестрацiя коротколатентних слухо-вих викликаних потенцiалiв сурдологом i, якщо мало мiсце пiдтвердження порушення слуху, дити-на направлялась на ранне слухопротезування у вiцi до 6 мгсящв iз метою уникнення розвитку дефектiв мови та покращення сощально! штеграци.
Крiм того, пiд час кожного вiзиту оцiнювався фiзичний розвиток, нутритивний статус, пока-зання до вакцинаци, здiйснювався загальний ана-лiз кровi та сечi, визначення рiвня глюкози кровi, проводилось нейросонографiчне обстеження та ультрасонографiчне обстеження органiв черевно! порожнини та серця. Дiти були консультоваш неврологом, ортопедом, офтальмологом, сурдологом, iмунологом-алергологом, а за потреби i ней-рохiрургом, ендокринологом, шфекщошстом, психiатром. Контролювались дотаци залiза, вгга-мiну Б.
Результати досл1дження та Тх обговорення
Дiти з груп спостереження вiрогiдно не вiдрiз-нялись. Маса тiла при народженш коливалась у межах вiд 570 до 999 г, середнш показник у д^ей основно! групи становив 890,7 ± 14,6 г, у дггей гру-пи порiвняння — 947,1 ± 12,3 г. В основнш групi 6 (14,3 %) дiтей народились з вагою менше 750 г, тодi як у груш порiвняння не було жодно! тако! ди-тини. Гестацiйний вж був у межах 23—28 тижшв, середнi значения в основнiй та грут порiвняння становили 26,9 ± 0,4 та 28,0 ± 0,3 вщповвдно. Дiтей iз гестацiею 23—25 тижшв було 14 (33,3 %) в основнш грут та 1 (2,8 %) у грут порiвняння. В обох групах вiрогiдно переважали дiвчатка — 11 iз 31 в основнiй та 11 iз 25 у групi порiвняння.
Отриманi данi свiдчать про високий рiвень ш-валщизуючо! захворюваностi серед надзвичайно недоношених дiтей у ранньому дитинствi (кож-на п'ята дитина (19,1 ± 6,1 %) основно! групи та майже кожна третя (27,8 ± 7,5 %) — групи порiв-няння). Проте частота випадюв постнеонаталь-
но! смертностi зменшилась майже вдвiчi (з 13,9 до 7,1 %), частота церебрального паралiчу знизилась в 1,6 раза (на 7,5 %). Стабiльною залишаеться частота слшоти та приглухуватостi, проте варто зазна-чити, що вс дiти основно! групи з дефектами слуху були протезоваш на раншх етапах (до 1 року), а !х розумовий та мовний розвиток не демонструе зна-чного вiдставання, тодi як глухi дiти групи порiв-няння розвивають вторинну нiмоту, яку практично неможливо лiквiдувати навiть тсля успiшного вiдновлення функци слуху. Не маючи адекватного звукового навантаження впродовж перших мюяшв життя, вже у ввд 1,5—2 роки такi дгги виробляють та закрiплюють навички невербального стлкуван-ня, компенсуючи втрачену функцш. Виключення стимуляци нейронiв мозку звуковими подразни-ками та !х штерференци з iнформацiйними сигналами з шших аналiзаторiв веде до порушення формування друго! сигнально! системи, субатро-фiчних змiн кори та прилеглих центрiв, зумовлю-ючи когнiтивний дефщит. Вчасно слухопротезова-на дитина мае висою шанси на успiшне навчання в загальноосвггнш школi.
Близько половини дггей основно! групи мають затримку моторного (45,2 ± 7,7 %) i когнiтивно-го (54,7 ± 7,7 %) розвитку, у понад 60 % випадюв демонструючи поеднаний и варiант. Поведiнковi проблеми супроводжують розвиток кожно! третьо! дитини з екстремально малою вагою (31,0 ± 7,1 %) основно! групи. Домшують серед них штерналь зованi розлади у виглядi замкнутостi, аутистич-них проявiв, тривоги. Вiдсутнiсть всебiчного диспансерного нагляду за диъми групи порiвняння утруднила аналiз !х моторного, ментального та соцюемоцшного розвитку, оскшьки рутиннi огляди педiатра не включають визначення цих пара-метрiв, а батьки не можуть дати адекватну оцшку сво!м дiтям. Даш показники вдалося простежити лише у третини (27,8 %) дггей, яким був поставле-ний дiагноз «затримка психомоторного розвитку» або «затримка статокшетичного розвитку» дитя-чим неврологом.
На прикладi дггей групи порiвняння мож-на побачити, що левова частка вщповщальносп за здоров'я дитини лягае на плечi батьюв. Проте вони, не маючи медично! освiти, не можуть об'ективно, а головне вчасно сигналiзувати про порушення у сташ малюка. Субклшчш, без вира-жено! машфестаци, прояви iнтелектуальних, со-цiоемоцiйних, сенсорних i навiть рухових проблем
Таблиця 1. Структура наслщюв неонатально/ патологи у дтей ¡з надзвичайно малою масою тла
у скоригованому вц > 18 мiсяцiв, %
' ———^^^^ Групи Наслщки ———^^^ Основна група, n = 42 Група порiвняння, n = 36
Смерть до 1 року 7,1 13,9
Дитячий церебральний паралiч 11,9 19,4
Бтатеральна слтота 2,4 2,8
Сенсоневральна глухота 4,8 5,6
часто не привертають увагу батьюв й ощнюються ними як неважливi, тимчасовГ чи навгть прийма-ються за особливосп характеру дитини. За умов за-тзнгло! дiагностики втрачаеться щншсть превен-тивних реабiлiтацiйних заходiв. Результатом стае швалщшсть або низька яюсть життя.
Нинi в Укра!ш готуеться до затвердження нащ-ональний протокол щодо диспансерного спосте-реження за диъми з групи ризику розвитку мото-рних та нейропсихiчних порушень, у яку входять i недоношеш дiти з надзвичайно малою вагою. Протоколом передбачаеться iдентифiкацiя цгльо-вих груп ризику ще в пологових будинках. Батькам пропонуватиметься своечасне обстеження та ощнювання ще до того, як ознаки порушень по-чнуть з'являтись у дитини [9]. Шсля виписки зi стацiонару до динамiчного спостереження будуть залученi педiатр/неонатолог, дитячий психолог, невролог, офтальмолог, отоларинголог, дiетолог, медичнi соцiальнi працiвники, фiзичний терапевт, логопед, окупацiйний терапевт. Ус дiти проходи-тимуть сурдологiчний скриншг методом визна-чення отоакустично! емгсп продукту спотворення i реестрацГ! коротколатентних слухових виклика-них потенцiалiв портативними скринерами. Ощн-ка статокiнетичного та штелектуального розвитку здiйснюватиметься за шкалами Бейлi (BSID-III), наявнiсть поведiнкових проблем та сощоемоцш-них розладiв мошторуватиметься опитувальни-ком ASQ:SE, скринiнг на розлади аутистичного спектра проводитиметься за допомогою M-CHAT. 1шщатива раннього втручання включатиме шди-вiдуальнi тренувальнi програми, починаючи з пе-рiоду новонародженосп, реабiлiтацiю порушено! дiездатностi, корекцiю сенсорних функцш, допо-могу в налагодженш харчування, психологiчний та соцiальний супровщ сГм'!, де зростае дитина з особливими потребами. Зауважимо, що вибiр ш-струментiв (шкал та анкет) для ощнки розвитку та поведшки не е принциповим, оскiльки велика су-купнiсть дослiджень, проведених у рiзних кра!нах свiту, показують еквГвалентш цiннiсть та недолiки кожно! з них. Насправдi важливим е сам факт спостереження i ранньо! оцiнки [1—3, 11].
Свiтовий досвщ демонструе зниження показ-никiв швалщносп у скоригованому вiцi 2,5 року з 37-44 % у 1995 рощ до 13-18 % у 2011 рощ з запро-вадженням репоналГзацп медично! допомоги та активного follow-up супроводу дней з екстремаль-но малою вагою. У вод 6 роюв 73 % з них е здоро-вими або мають мiнiмальнi вiдхилення у розвитку [10]. У Шмеччиш проект вщдаленого спостереження за глибоко недоношеними дiтьми (гестацiя < 28 тижшв) дозволив прослiдкувати частку 81 % дггей, якi вижили, до 6 мюящв, 74 % — до двох роюв та 59 % — до 5-рГчного вжу. При порГвнян-ш цих часових iнтервалiв вiдмiчено зростання як мiнiмальних, так i грубих порушень здоров'я, що вкотре шдтверджуе необхщшсть довготривалого нагляду. У ввд 5 роюв 27 % демонструють нор-
мальний розвиток, 49 % мають мшмальш ввдхи-лення та 24 % — грубГ порушення [2]. МетааналГз, проведений ¡з залученням 3133 надзвичайно недо-ношених пащенпв, показав значний позитивний ефект програм раннього втручання на когнгтив-ний та емоцшний розвиток як у малюковому, так i в дошкгльному вГцГ з дещо меншим впливом на моторний розвиток [7, 13].
Висновки
Диспансерне спостереження за диъми, яю на-родилися з масою тгла менше 1000 г та/або термь ном гестацп до 28 тижнГв, повинно здшснюватися в лГкувально-профГлактичних закладах 3-го рГвня (обласна дитяча лГкарня) або спещальних центрах.
ЯкГсна диспансеризацГя дозволяе своечасно ви-явити вГдхилення в сенсорному, моторному, ког-нГтивному та сощоемощйному розвитку, застосу-вати методи ранньо! реабГлГтацГ! та знизити рГвень швалвдизацп надзвичайно недоношених дГтей.
ОцГнка моторно-когнгшвного розвитку за допомогою шкали MSEL (Mullen Scales of Early Learning, 1995) та сощоемощйного розвитку за допомогою модифжовано! анкети (M-CHAT-R/F) й опитувальника дитячо! поведшки (CBCL 1.5-5) дозволяють своечасно отримати об'ективну ш-формащю щодо особливостей шдивщуального розвитку дитини.
Дослвдження продемонструвало зниження час-тоти постнеонатально! смертностГ вдвГчГ та часто-ти розвитку церебрального паралГчу в 1,6 раза.
Список л^ератури
1. Aarnoudse-Moens C.S.H., Weisglas-Kuperus N., van Goudoever J.B. [et al.]. Meta-Analysis of Neurobehavioral Outcomes in Very Preterm and/or Very Low Birth Weight Children // Pediatrics. - 2009. - 124(2). - 717-728.
2. Damm G., Sens B., Harms K. et al. State-wide follow-up of extremely preterm infants: a model of cross-sectoral quality analysis// Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundhwes. - 2011. - 105(8). - 597-605. doi:10.1016/j.zefq.2011.08.002.
3. Delobel-Ayoub M, Arnaud C, White-Koning M. et al. Behavioral Problems and Cognitive Performance at 5 Years of Age After Very Preterm Birth: The EPIPAGE Study // Pediatrics. -2009. - 123(6). - 1485-1492.
4. Doyle L.W., Anderson P.J. Adult Outcome of Extremely Preterm Infants // Pediatrics. - 2010. - 126. - 342-351.
5. Goldstein R.F., Cotten C.M., Shankaran S. et al. Influence of gestational age on death and neurodevelopmental outcome in premature infants with severe intracranial hemorrhage // J. Perinatol. -2013. - 33(1). - 25-32.
6. Iwata S., Nakamura T., Hizume E. et al. Qualitative Brain MRI at Term and Cognitive Outcomes at 9 Years After Very Preterm Birth // Pediatrics. - 2012. - 129(5). - 1138-1147.
7. Orton J., Spittle A., Doyle L. et al. Do early intervention programmes improve cognitive and motor outcomes for preterm infants after discharge? A systematic review // Dev. Med. Child. Neurol. -2009. - 51(11). - 851-859.
8. Reidy N., Morgan A., Thompson D.K. Impaired language abilities and white matter abnormalities in children born very preterm and/or very low birth weight // J. Pediatr. - 2013. - 162(4). -719-724.
9. Riha O.O. Vidkryti pytannja katamnestycnoho sposterezennja za novonarodzenymy hrup ryzyku. Castyna 1. / O.O. Riha // Neonatolohija, chirurhija ta perynatal'na medycyna. - 2013. -T. III, № 2(8). - S. 118-124.
10. Serenius F., Kellen K., Blennow M. et al. Neurodevelopmental outcome in extremely preterm infants at 2.5 years after active perinatal care in Sweden // JAMA. - 2013. - 309(17). - 1810-1820.
11. Spittle A., Orton J., Anderson P. et al. Early developmental intervention programmes post-hospital discharge to prevent motor and cognitive impairments in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2012.
12. Sutton P.S., Darmstadt G.L. Preterm Birth and Neurodevelopment: A Review of Outcomes and Recommendations for Early Identification and Cost-effective Interventions // J. Trop. Pediatr. — 2013. - 59(4). - 258-265.
13. Woodward L.J., Clark C.A., Pritchard V.E. et al. Neonatal white matter abnormalities predict global executive function impairment in children born very preterm // Dev. Neuropsychol. -2011. - 36(1). - 22-41.
14. WoodwardL.J., Clark C.A.C., Bora S. et al. Neonatal White Matter Abnormalities an Important Predictor of Neurocognitive Outcome for Very Preterm Children // PLoS One. - 2012. -7(12). - 518-529.
Отрuмано 09.06.14 ■
Яблонь О.С.1, Власенко АЮ.1, Сергета А.П.2, Берцун К.Т.2, Харчук О.В.2, Шовкопляс Н.А.3, Власенко Т.А.4 1Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова
2Винницкая областная детская клиническая больница 3Винницкая городская клиническая больница «Центр матери и ребенка»
4Винницкий клинический родильный дом № 2
ОСОБЕННОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЭКСТРЕМАЛЬНО НЕДОНОШЕННЫМИ ДЕТЬМИ
Резюме. Цель: исследование проведено с целью анализа и усовершенствования качества диспансерного наблюдения за детьми, рожденными с массой тела < 1000 г и гестационным возрастом < 28 недель. Материалы и методы. Основную группу составили 42 ребенка, за которыми проводилось катамнестическое наблюдение, включавшее контроль заболеваемости, сенсорных функций, психомоторного и социально-эмоционального развития, комор-бидных состояний как минимум до 18 месяцев скорректированного возраста. В группу сравнения были включены 36 детей, за которыми велось стандартное наблюдение. Результаты. Исследование продемонстрировало снижение частоты постнеонатальной смертности вдвое, а также снижение частоты развития церебрального паралича на 7,5 %. Качественная диспансеризация позволяет своевременно выявить отклонения в сенсорном, моторном, когнитивном и социально-эмоциональном развитии, применить методы ранней реабилитации и снизить уровень инвалидизации чрезвычайно недоношенных детей.
Ключевые слова: недоношенные дети, экстремально малая масса тела, катамнез, диспансеризация, инвалидность.
Yablon O.S.1, Vlasenko D.Yu.1, Sergeta D.P.2, Bertsun K.T.2, Kharchuk O.V.2, Shovkoplyas N.A.3, Vlasenko T.A.4
1Vinnytsya National Medical University named after M.I. Pyrogov
2Vinnytsya Regional Children's Clinical Hospital
3Vinnytsya City Clinical Hospital «Center of Mother and Child»
4Vinnytsya Clinical Maternity Hospital № 2, Vinnytsya, Ukraine
FEATURES OF CASE FOLLOW-UP OF EXTREMELY PRETERM INFANTS
Summary. Objective. The study was conducted to analyze and improve the quality of case follow-up of children with birth weight < 1000 g and gestational age < 28 weeks. Materials and Methods. The study group comprised 42 children, for whom case follow-up was conducted, which included control of disease rate, sensory functions, psychomotor and social-emotional development, comorbid conditions until at least 18 months of corrected age. The comparison group included 36 children with a standard observation. Results. The study showed a reduction in the incidence of postneonatal mortality by half, as well as decrease in the prevalence of cerebral palsy by 7.5 %. Qualitative clinical examination enables to detect timely abnormalities in sensory, motor, cognitive and socio-emotional development, to apply the techniques of early rehabilitation and to reduce disability in extremely premature infants.
Key words: preterm infants, extremely low body weight, catamnesis, clinical examination, disability.
