CC BY
35
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-154-156 Клиническая практика
© КОЛЛЕКТИВ АВТРОВ, 2019 Адамян Л.В.2, Сибирская Е.В.12, Шарков С.М.1'3, Файзулин А.К.1'2, Вечернина А.В.1
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПЕРЕКРУТА ПРИДАТКОВ МАТКИ У ДЕВОЧКИ 15 ЛЕТ
Тосударственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения города Москвы, 119049, г. Москва;
2Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473, г. Москва;
3Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет), 119991, г. Москва
Проблема дифференциальной диагностики и лечения перекрута придатков матки (ППМ) у девочек является на сегодняшний день до конца нерешенной и сложной, так как хирургическая и гинекологическая патология часто пересекаются друг с другом, что указывает на необходимость консультирования гинекологом девочек с болью в животе. Представленный клинический случай является демонстрацией сложностей дифференциальной диагностики «острого живота» у девочек. Сложность дифференциальной диагностики заключается в отсутствии явной клинической картины ППМ, что осложняет задачу врача поставить правильный диагноз. ППМ у девочек является острой патологией, которую приходится дифференцировать с объемными опухолевидными образованиями яичников, частым осложнением которых является неполный перекрут ножки опухоли или пораженного опухолью яичника, приводящий затем к полному ППМ. Также дифференциальную диагностику проводят пациентам с хирургической патологией, такой как острый аппендицит, инфильтрат сальника, клиническая картина которых характеризуется определённым симптомокомплексом, претерпевающим соответствующие изменения по мере развития воспалительного процесса и зависит от анатомических особенностей. Перекруты придатков матки у девочек встречаются в 15-25% случаев, из числа пациенток с абдоминальным болевым синдромом. Цель работы - демонстрация профилактики возможных диагностических ошибок и осложнений, связанных с ними, у девочек с абдоминальным болевым синдромом.
Ключевые слова: опухоли и опухолевидные образования придатков матки; «острый живот»; абдоминальный болевой синдром; детская гинекология; гинекология детей и подростков; репродуктивное здоровье; дети; гинекология.
Для цитирования: Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Шарков С.М., Файзулин А.К., Вечернина А.В. Особенности диагностики перекрута придатков матки у девочки 15 лет. Детская хирургия. 2019; 23(3): 154-156. DOI: http://dx.doi.org// 10.18821/1560-9510-2019-23-3-154-156
Для корреспонденции: Вечернина Анастасия Викторовна, врач отделения гинекологии ГБУЗ г. Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗ г. Москвы, 119049, г. Москва. E-mail: anactas.ve@mail.ru
Adamyan L.V.1,2, Sibirskaya E.V.1, Sharkov S.M.13, Fayzulin A.K.3, Vechernina A.V.1
SPECIFIC MOMENTS IN THE DIAGNOSTICS OF UTERINE ADNEXA TORSION IN A 15-YEAR OLD GIRL
Morozovskaya City Children's Clinical Hospital, Moscow, 119049, Russian Federation;
2A.I. Evdokimov State Moscow Medico-Stomatological University, Moscow, 127473, Russian Federation;
3I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, 119435, Russian
Federation
Currently, differential diagnostics and treatment of uterine adnexal torsion (UAT) in girls is not completely solved and is not an easy one because surgical and gynecological pathologies often intersect with each other. That is why, girls with abdominal pain are to be consulted by a gynecologist. The case discussed in the article demonstrates the problem with differential diagnostics in girls with "acute abdomen". UAT differential diagnostics is not easy because this pathology has no clear clinical picture what complicates putting a correct diagnosis. UAT in girls is an acute pathology which has to be differentiated from the volume tumor-like formations in the ovaries, a frequent complication of which is an incomplete torsion of tumor leg or ovarian tumor which then leads to complete uterine adnexa torsion. Differential diagnostics should be done with other surgical pathologies such as acute appendicitis, omentum infiltration. Their clinical picture is characterized by a certain complex of symptoms which develops specific changes during the progress of the inflammatory process; this picture also depends on the anatomical peculiarities. Uterine adnexa torsion is met in 15-25% of girls with abdominal pain syndrome. The aim of this work is to demonstrate preventive measures so as to avoid possible diagnostic errors and complications associated with them in girls with abdominal pain syndrome.
Keywords: tumors and tumor-like formations of uterine adnexa; "acute abdomen"; abdominal pain syndrome; pediatric gynecology; children and adolescents; reproductive health; children; gynecology.
For citation: Adamyan L.V., Sibirskaya E.V., Sharkov S.M., Fayzulin A.K, Vechernina A.V. Specific moments in the diagnostics of uterine adnexa torsion in a 15-year old girl. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2019; 23(3): 154-156. (In Russian). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-154-156
For correspondence: Anastasia V. Vechernina, MD, gynecological department of Morozovskaya City Children's Clinical Hospital, Moscow, 119049, Russian Federation. E-mail: anactas.ve@mail.ru
Information about autohors: Sharkov S.M., http://orcid.org/0000-0001-8579-2227
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received: January 30, 2019 Accepted: April 27, 2019
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2019; 23(3)
Перекруты придатков матки у девочек встречаются в 15-25% случаев, из числа пациенток с абдоминальным болевым синдромом.[1] Достоверность клинической дооперацион-ной диагностики составляет порядка 37-50%, с удлинением догоспитального и дооперационного периодов из-за отсутствия специфических клинических проявлений заболевания у детей. При проведении дифференциальной диагностики хирургических и гинекологических заболеваний нередко возникают сложности, т.к. имеется общая клиническая симптоматика: напряжение передней брюшной стенки, положительные пери-тонеальные симптомы, внезапная интенсивная боль в нижних отделах живота, тошнота, рвота, повышение температуры тела, парез кишечника, задержка стула [2-5].
Возникновение ППМ в большой степени определяет патологию в яичнике или маточной трубе [6]. Из причин, способствующих ППМ, отмечают ретенционные кисты яичников (24%), тератоидные образования (20%), цистаденомы (8%) [7, 8]. В единичных случаях встречаются злокачественные новообразования в патогенезе ППМ. Характерные клинические симптомы ППМ на ранних стадиях заболевания отличить сложно. Наиболее часто ППМ клинически проявляется болью в животе, тошнотой, рвотой, запорами, дизурией [9-11].
В детском возрасте возникают сложности в диагностике ППМ на ранних стадиях заболевания в связи с частым отсутствием проявления симптомов, а также анатомическими особенностями организма ребенка (малые размеры матки, длинный связочный аппарат), физиологическими особенностями (предменструальная гормональная активность, переполнение мочевого пузыря, запоры, усиленная перистальтика кишечника), более подвижным образом жизни, присущим данной возрастной группе [12-15]. Малый возраст характеризуется наиболее высоким расположением придатков матки в брюшной полости. В связи с этим двуручное гинекологическое исследование часто затруднено из-за резкой боли и напряжения мышц передней брюшной стенки. Лейкоцитарная реакция в первые часы заболевания не выражена [16].
С ошибками, связанными с дифференциальной диагностикой ППМ, чаще встречаются хирурги в больницах, где отсутствует детская гинекологическая хирургия.
Перекрут правых придатков матки встречается чаще левых, в приблизительном соотношении 3 : 2. Это обусловлено большим пространством в правой стороне малого таза, подвижностью слепой и подвздошной кишки справа по сравнению с левой половиной, заполненной сигмовидной кишкой [17].
Одним из важных методов диагностики ППМ является ультразвуковое исследование, при котором в области придатков матки определяется объемное образование с признаками опухоли или кисты яичника, изменение эхографических характеристик кистозного образования: утолщение стенок кисты, образование двойного контура, неоднородное внутреннее содержимое. [18] Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) : гиперваску-ляризация за счет венозных сосудов - ранние стадии перекру-та; снижение (исчезновение) васкуляризации - поздние стадии перекрута; скопление свободной жидкости в проекции малого таза; отсутствие других патологических изменений брюшной полости при наличии острого абдоминального синдрома [19].
В экстренном порядке в приемное отделение Морозовской ДГКБ поступила девочка А., 15 лет с жалобами на боли в животе постоянного характера, тошноту, рвоту до 6 раз в сутки. В связи с тем, что боли в животе не уменьшались после самостоятельного приема метамизола натрия (анальгина) в дозе 0,5 г, обратилась в приемное отделение Морозовской ДГКБ по скорой медицинской помощи, где была обследована и осмотрена хирургом и гинекологом. Из анамнеза: около 5 лет назад проходила лечение в гинекологическом отделении в связи с фолликулярной кистой левого яичника. Менархе с 13 лет. При поступлении: температура тела 37,1°С. Состояние средней степени тяжести. Девочка повышенного питания. Кожа и видимые слизистые чистые. Зев не гиперемирован. Язык влажный, обложен белым налетом. Пульс 88 ударов в 1 мин, ритмичный. Артериальное давление на правой руке 120/70 мм. рт.ст., на левой руке 120/80 мм.рт.ст. При осмотре хирурга : живот не вздут, незначительно ассиметричен, при пальпации резко болезненный в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины положительные. Осмотр гинекологом был затруднен из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-154-156
Clinical practice
Лабораторно-инструментальное исследование: в общем анализе крови умеренный лейкоцитоз (лейкоциты 13,6 • 109/л), анемия легкой степени тяжести (гемоглобин 108,0 г/л). Все остальные показатели в пределах физиологической нормы.
При УЗ-исследовании органов малого таза обнаружено объемное образование левого яичника диаметром до 7 см, расцененное как фолликулярная киста (рис. 1, см. на вклейке).
Правый яичник визуализировался фрагментарно, без патологических включений. При этом в правой подвздошной области определялось гипоэхогенное неоднородное образование с нечеткими неровными контурами, размерами 15 х 17 мм, резко болезненное при незначительной компрессии датчика. Перифо-кально определялись фрагменты инфильтративного сальника, расцененного как инфильтрат в правой подвздошной области (рис. 2, см. на вклейке).
По итогам клинико-лабораторных исследований и изучению хирургом анамнестических и клинических данных был поставлен диагноз: острый аппендицит. Гинекологом по данным УЗ-исследования была заподозрена фолликулярная киста левого яичника.
Принято решение о госпитализации в хирургическое отделение и об экстренной диагностической лапароскопии для уточнения диагноза и определения дальнейшей лечебной тактики.
На лапароскопии обнаружено: яичники слева не увеличены, фолликулярного строения, левая маточная труба без признаков воспаления, обычного строения, фимбрии выражены. Яичник справа увеличен в размерах до 6 х 5; 5 х 5 см. Выявлен мягкий перекрут правого яичника и правой маточной трубы на 720 градусов. Червеобразный отросток расположен в правой подвздошной ямке, не гиперемирован (рис. 3, см. на вклейке).
Произведена деторсия правых придатков матки, кровоток восстановился. Выполнена резекция правого яичника, цистэкто-мия справа, санация брюшной полости. Оболочки кисты удалены из брюшной полости. Материал направлен на гистологическое исследование.
Послеоперационный диагноз: перекрут правых придатков матки. Фолликулярная киста правого яичника
Результат гистологического исследования удаленного материала: фрагменты яичника с фолликулярной кистой и очагами кровоизлияний. Заключение: фолликулярная киста яичника (рис. 4, см. на вклейке).
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия цефалоспоринами 1-го поколения (цефазолин 2,0 г 2 раза в сут, внутривенно, 7 дней).
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Швы косметические, заживление первичным натяжением.
Ультразвуковое исследование органов малого таза на 6-е сутки послеоперационного периода: матка в положении anteversio, размеры не увеличены: 34 х 17 х 39 мм. Миометрий без особенностей. Правый яичник несколько увеличен в размерах, 34 х 23 мм. Стромальный компонент повышенной эхогенности. Кровоток при ЦДК достаточно прослеживается. Левый яичник: 32 х 19 мм, фолликулярный аппарат без особенностей.
Состояние после операции; диффузные изменения правого яичника.
Девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога по месту жительства.
Обсуждение
Таким образом, отсутствие продолжительной боли в животе, не начинающейся в области эпигастрия, отсутствие лейкоцитоза и высокого уровня СОЭ в крови, слабо положительного перито-неального симптома указывают, скорее, на опухоль яичника или на мягкий перекрут придатков матки, чем на аппендикулярный инфильтрат, который диагностировать также сложно, т.к. возможна скрытая симптоматика, что тоже нужно учитывать. Для типичных проявлений ППМ характерно острое начало заболевания в виде приступообразных болей на стороне поражения, тошноты и рефлекторной рвоты. Болевой абдоминальный синдром характерен для всех больных, однако интенсивные приступообразные боли внизу живота встречаются не всегда. Отсутствие однозначных клинико-лабораторных, инструментальных данных за ППМ и наличие у пациентки абдоминального болевого синдрома является абсолютным показанием к проведению диагностической лапароскопии.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-154-156 Клиническая практика
От органической причины патологического вращения и от стадии заболевания зависят клинические проявления ППМ у девочек. Часто нетугой ППМ приходится дифференцировать с аппендикулярным инфильтратом, функциональной кистой, которые, несмотря на различное происхождение, имеют много обшдх клинических проявлений: напряжение передней брюшной стенки, тошноту, рвоту, положительные перитонеальные симптомы [20]. Сложностью дифференциальной диагностики ППМ так же является отсутствие определенных жалоб, иногда бессимптомность течения и сложность гинекологического обследования у детей [21].
Дополнительные методы исследования, такие как ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов малого таза, судя по представленному примеру клинического случая, не всегда достоверны и зависят от квалификации и опыта работы врача функциональной диагностики. При постановке диагноза ППМ следует опираться на клинические проявления заболевания. Диагностическая лапароскопия, при сложности дифференциальной диагностики, помогает точно установить диагноз и выбрать тактику дальнейшего лечения [22].
Заключение
Большинство острой гинекологической патологии у девочек проявляется абдоминальным болевым синдромом и, как правило, они попадают в детское хирургическое отделение , окончательный диагноз ставят после оперативного вмешательства. Для исключения клинических ошибок, всех девочек с абдоминальным болевым синдромом по приказу МЗ РФ от 1 ноября 2012 г. № 572 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» в общем порядке должен осмотреть детский гинеколог. Следует учитывать, что лабораторно-инструментальные методы исследования очень важны, но являются дополнительными при постановке диагноза.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА
(п.п. 6, 9-11, 13, 14, 16-19, 21 см. в REFERENCES)
1. Батырова З.К., Чундокова М.А., Уварова Е.В. Перекрут придатков матки. Органосохраняющая тактика. Акушерство и гинекология. 2017; 9: 36-41.
2. Ишпахтин Ю.И. Актуальные проблемы гинекологии детского возраста. Монография. М.: Издательство Дальневосточного Федерального ун-та. 2015; 216.
3. Милош Т.С., Гутикова Л.В. Детская гинекология. Учебное пособие. Гродно: ГрГМУ; 2016.
4. Басос А.С., Берлев И.В. Лапароскопический доступ. Учебно-методическое пособие. М.: Эко-Вектор; 2018; 38. p. 15-27
5. Сибирская Е.В., Адамян Л.В., Яцык С.П., Гераськина С.Г. Боли в животе у девочек, связанные с гинекологической патологией. Ошибки диагностики и лечения. Педиатрическая фармакология. 2014; 11(4): 16-21.
7. Сибирская Е.В., Адамян Л.В., Яцык С.П., Гераськина С.Г. Абдоминальный болевой синдром у девочек при опухолях и опухолевидных образованиях придатков матки. Вопросы современной педиатрии. 2014; 6: 34-41.
8. Дементьев А.С. Акушерство и гинекология. Стандарты медицинской помощи. 2-е издание исправленное и дополненное. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017; 1040 с.
12. Адамян Л.В., Дьяконова Е.Ю., Сибирская Е.В., Поддубный И.В., Глыбина Т.М. и др. Хирургическая тактика при перекрутах придатков матки у детей. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2014; 4: 35-41.
15. Сибирская Е.В., Короткова С.А., Врублевский С.Г., Журавлева С.А., Смаль Т.А. Перекрут придатков матки у детей. Хирургическая тактика. Анализ ошибок. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2016; 2: 22-8. 20. Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Колтунов И.Е., Шарков С.М., Шутко-
ва А.Ю., Тарбая Н.О. Опухоли и опухолевидные образования придатков матки. Детская хирургия. 2016; 6: 320-3.
22. Пыков М.И., Озерская И.А., Заболотская Н.В. Эхография репродуктивной системы девочки, подростка, девушки. Учебное пособие. М.: Видар-М; 2013. 331 с.
REFERENCES
1. Batyrova Z.K., Chundokova M.A., Uvarova E.V. Torsion of the uterus. Organ-preserving tactics. Obstetrics and gynecology. 2017; 9: 36-41. (in Russian)
2. Ishpahtin Y.I. Actual problems of gynecology of children's age. Monograph. Moscow: Publishing house of far Eastern Federal University. 2015; 216. (in Russian)
3. Milosh T.S., Gutikova L.V. Pediatric gynecology. Textbook. Grodno: Grsmu, 2016, p. 151. (in Russian)
4. Basos A.S., Berlev I.V. Laparoscopic access [Laparoskoricheskiy dust-up. Uchebno-metodicheskoe posobie]. Moscow: Eco-Vector. 2018; 38. (in Russian)
5. Sibirskaya E.V., Adamyan L.V., Yatsyk S.P., Geraskina S.G. Abdominal Pain in girls, associated with gynecological pathology. Errors in diagnosis and treatment. Pediatricheskaya pharmacologya. 2014; 11(4): 16-21. (in Russian)
6. Stancovich Z. Saving ovaries from torsion, tumors and trigger-happy surgeons. Report at 13th Congress of Pediatric and AdoLescent Gyn. London. 2014. p. 123-35.
7. Sibirskaya E.V., Adamyan L.V., Yatsyk S.P., Geras'kina S.G. Abdominal pain syndrome in girls with tumors and tumor-like formations of the uterine appendages. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2014; 6: 34-41. (in Russian)
8. Dementiev A.S. Obstetrics and gynecology. Standards of care. M.: GEOTAR-Media. 2017; 1040. (in Russian)
9. Spinelli C., Buti I., Pucci V. et al. Adnexal torsion in children and adolescents: new trends to conservative surgical approach -Our experience and review of literature. Gynecol. Endocrinol. 2013; 29: 29-44.
10. Stancovich Z. Saving ovaries from torsion, tumors and trigger-happy surgeons. Report at 13th Congress of Pediatric and Adolescent Gynecology. London. 2014; р. 12-25.
11. Geimanaite L., Trainavicius K. Ovarian torsion in children: management and outcomes. J. Pediatr. Surg. 2013; 48(9): 1946-53.
12. Adamyan L.V., Dyakonova E.Yu., Sibirskaya E.V., Poddubny I.V. Gly-bina T.M., et al. Surgical management of torsion of uterine appendages. Reproduktivnoe zdorov'e detey ipodrostkov. 2014; 4: 35-41. (in Russian)
13. Agarwal P., Bagdi R. et al. Ovarian preservation in children for adenexal pathology, current trends in laparoscopic management and our experience. J. Indian Assoc. Pediatr. Surg. 2014; 19(2): 65-9.
14. Heather A., Cynthia A., Jeanne Choi-Rosen et al. Key Clinical Predictors in the Early Diagnosis of Adnexal Torsion in Children. Journal Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2013; 26: 167-70.
15. Sibirskaya E.V., Korotkova S.A., Vrublevskiy S.G., Zhuravleva S.A., Smal T.A. Twist of uterine appendages in children. Surgical tactics. Error analysis. Rossiiskii vestnik detskoi khirurgii, anesteziologii i reanima-tologii. 2016; 2: 22-8. (in Russian)
16. Santos X.M., Cass D.L., Dietrich J.E. Outcome Following Detorsion of Torsed Adnexa in Children. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2015; 28(3): 136-8.
17. Albrayam F., Hamper U.M. Ovarian and adnexal torsion: spectrum of so-nographic findings with pathologic correlation. J. Ultrasound Med. 2014; 20(10): 1083-9.
18. Chang H.C., Bhatt S., Dogra V.S. Pearls and pitfalls in diagnosis of ovarian torsion. J. Radiographics. 2015; 28(5): 1355-68.
19. Parelkar S.V., Mundada D., Sanghvi B.V. et al. Should the ovary always be conserved in torsion? A tertiary care institute experience. J. Pediatr. Surg. 2017; 49(3): 465-8.
20. Adamyan L.V., Sibirskaya E.V., Koltunov I.E., Sharkov S.M., Shutkova A.Yu, Torbaya N. About. Tumors and tumoroids of the uterus. Dеtskaya khururgiya. 2016; 6: 320-3. (in Russian)
21. Spinelli C., Buti I., Pucci V. et al. Adnexal torsion in children and adolescents: new trends to conservative surgical approach. Our experience and review of literature. Gynecol. Endocrinol. 2016: 54-9.
22. Pykov M.I., Ozerskaya I.A., Zabolotskaya N.In. Echography of the reproductive system of a girl, a teenager, a girl. Textbook [Ekhografiya re-produktivnoy sistemy devochki, podrostka, devushki. Uchebnoe posobie]. M.: Vidar-M, 2013; р. 331. (in Russian)
Поступила 30 января 2019 Принята 27 апреля 2019
