CC BY
148
Л.В. Адамян1, Е.Ю. Дьяконова2, Е.В. Сибирская1, 2, И.В. Поддубный1, 2, Т.М. Глыбина2, Д.А. Гафарова2, А.С. Бекин1
1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
2 ГБУЗ «Измайловская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы
Для корреспонденции
Сибирская Елена Викторовна -доктор медицинских наук, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, врач гинекологического отделения ГБУЗ «Измайловская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный гинеколог детского возраста ЦФО РФ Адрес: 105077, г. Москва, ул. Верхняя Первомайская, д. 48/16 Телефон: (916) 359-15-37 E-mail: elsibirskaya@yandex.ru
Хирургическая тактика при перекруте придатков матки у детей
Абдоминальный болевой синдром остается наиболее частой причиной госпитализации детей в хирургические отделения. Гинекологическая патология в таких случаях встречается достаточно часто, и одной из основных патологий детского возраста является перекрут придатков. Терапия этой патологии комплексная, основное место занимает хирургическое лечение. Во всех случаях подозрения на перекрут придатков у девочек необходимо проводить полноценную диагностику, заканчивающуюся в большинстве случаев лапароскопией. Вне зависимости от макроскопической картины необходимо стремиться провести органосохранящую операцию.
Ключевые слова: боль в животе, подростки, девочки, перекрут придатков, лапароскопическая деторсия
L.V. Adamyan1, E.Yu. Dyakonova2, E.V. Sibirskaya1, 2, I.V. Poddubny1, 2, T.M. Glybina2, D.A. Gafarova2, A.S. Bekin1
1 Moscow State University of Medicine and Dentistry
2 Izmaylovo Pediatric Clinical Hospital, Moscow
Surgical approach in cases of adnexal torsion in children
Abdominal pain is one of the commonest causes of children hospitalization in surgical department. Gynecological pathology in such cases is frequent, adnexal torsion being one of the main pathologies in children. Surgical approach plays the leading role in the complex treatment of this pathology. . In all cases of suspected adnexal torsion in girls, full diagnostics, including laparoscopy in most cases is mandatory. Irrespective of macroscopic intraoperative view a surgeon should do his best to provide organ-sparing surgery. Key words: abdominal pain, adolescents, girls, adnexal torsion, laporascopic detorsion
#
Абдоминальный болевой синдром является в настоящее время основной причиной госпитализации детей в хирургические отделения стационаров. Вне зависимости от возраста пациента дифференциально-диагностический ряд приблизительно одинаковый. Острый аппендицит занимает ведущее положение в этом ряду. Однако зачастую у девочек до наступления менархе, а иногда и после установления цикла поставить диагноз представляется крайне трудной задачей. Одной из наиболее часто упускаемой из вида патологией являются перекрут и некроз придатков матки.
При возникновении болей в нижней части живота у девочек и девушек для правильной диагностики возникшего состояния следует учитывать основные положения доказательной медицины, с категорией доказательности А, относящиеся к данному симптомокомплексу:
- боли в нижней части живота у девочек, девушек и женщин чаще связаны с патологией кишечника, а не с гинекологическими заболеваниями;
- циклические боли, кровянистые выделения или выделения из половых путей с неприятным запахом обычно свидетельствуют о заболеваниях половой сферы;
- болевой синдром при гинекологических заболеваниях возникает чаще у девочек старшего школьного возраста и связан с менструальной функцией, воспалительными процессами, пороками развития и новообразованиями половых органов [10].
Существует несколько причин подобного затруднения при постановке диагноза и, в первую очередь, это отсутствие в штате высококвалифицированного гинеколога в подавляющем большинстве детских стационаров. Следует отметить, что существуют и другие объективные причины затруднений для своевременной постановки диагноза острой гинекологической патологии у детей.
Перекрут придатков у детей встречается в 2,7% случаев всех обращений с абдоминальным болевым синдромом [1]. Перекрут придатков матки чаще встречается у подростков. Из категории пациентов до наступления менархе перекрут придатков диагностируется преимущественно у новорожденных. Это связано с развитием фетальных кист яичника и кист новорожденных, что связано с высоким уровнем циркулирующих в крови материнских гормонов [1].
Чаще всего (60%) перекрут возникает с правой стороны вследствие того, что сигмовидная кишка оставляет ограниченное пространство для смещений придатков, а также вследствие большой подвижности купола слепой кишки [2]. Преимущественная локализация болей в животе с правой стороны затрудняет диагностику, поэтому, по разным данным, около 40% детей с выявленными в ходе обследования образованиями придатков поступали в отделения из приемного покоя с диагнозом острого аппендицита [2].
Перекрут придатков ассоциирован с фоновой патологией яичников [1]. Большая часть из них - фолликулярные кисты и кисты желтого тела. N. Poonai и соавт. описали 97 пациенток с перекрутом яичников и выявили органическую патологию в 98% случаев [2]. Интраоперационными находками стали отечные ткани и ткани с признаками кровоизлияния, в основе чего лежали перекруты кист и новообразований. Перекрут является наиболее частым осложнением новообразований яичников, среди которых чаще всего встречаются тератомы [2].
Реже выявляются синдромальные патологии, вызывающие в том числе перекрут придатков. Особый интерес представляет перекрут придатков после терапии пациенток аналогами гонадотропин-рилизинг гормона (ГРГ). Описаны клинические случаи подобных осложнений при поздней диагностике синдрома МакКуин-Олбрайт (McQueen-Albright). При этом заболева-
нии отмечается преждевременное половое созревание, что может стать причиной назначения ГРГ. Однако у больных с этим синдромом патогномоничными являются пигментация кожи в виде пятен «кофе с молоком» и поражение костей, в том числе патологические переломы [3].
Клинические симптомы перекрута придатков крайне неспецифичны. У детей с этим заболеванием клиническая картина соответствует клинике острого живота -боли в правых нижних отделах живота разной степени интенсивности, у многих пациенток - тошнота, рвота, повышение температуры до субфебрильных, реже фебрильных цифр [2, 20]. Следует отметить, что для болей в животе, в отличие от аппендикулярных, не характерна миграция. Однако на этот симптом опираться можно в единичных случаях, так как симптом Кохера при остром аппендиците встречается крайне редко, в «классических» случаях, которых в общей массе заболеваний становится все меньше.
В 87% случаев диагноз перекрута яичников ставится на основании УЗИ органов малого таза [1]. КТ представляет сомнительную ценность и может применяться для дифференциальной диагностики объемных образований брюшной полости в особо сложных случаях.
Чаще всего на УЗИ визуализируется анэхогенное образование в полости малого таза с отсутствием визуализации яичника или придатка с соответствующей стороны. Наличие кровоснабжения на допплеровском исследовании не исключает диагноза перекрута придатков. Это объясняется двойным кровоснабжением из яичниковой и маточной артерий, а также тем, что симптомоком-плекс перекрута придатков может быть связан с венозным полнокровием, возникающим до повреждения артериального русла. Во всех, в том числе сомнительных, случаях рекомендуется проведение лапароскопии [10].
Из лабораторных критериев следует обратить внимание на лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов [11]. Однако описанное повышение встречается далеко не всегда и является крайне неспецифичным.
Некроз придатков встречается обычно в случае поздней диагностики. Однако в литературе описаны случаи быстрого развития некроза у маленьких детей до 5 лет, в том числе новорожденных, а также асимптомного течения заболевания у этой группы больных [2].
В течение почти 100 лет с первого описания в американской литературе J. Bland Sutton перекрут придатков лечили саль-пингооофорэктомией без деторсии придатков для предупреждения тромбоэмбо-лий из пораженной тромбозом яичниковой вены [12]. Как бы то ни было, непосредственной взаимосвязи между тромбоэм-болиями и деторсией ишемизированных тканей описано не было [4]. Затем была предложена тактика, при которой макроскопически жизнеспособные придатки подвергались деторсии после пальпации воронко-тазовых вен, чтобы механически продвинуть тромбы в резецируемую часть. Также рекомендуется цистэктомия в качестве симультантной операции [5].
В последних исследованиях доказано, что во всех случаях перекрута придатков необходимо проводить оофоропексию с целью предупреждения повторного развития торсии [13]. Овариальная функция после деторсии в 88-100% наблюдений сохраняется, однако, к сожалению, было также доказано, что не существует эффективного метода прогнозирования жизнеспособности яичника по макроскопическому виду. Во всех случаях перекрута придатков матки следует максимально избегать аднексэктомии [14]. Удаление поврежденного органа рекомендуется только при наличии очевидных признаков повреждения придатков, таких, как отрыв связок или разрушение тканей яичника [4]. Показано, что нормализация эхографи-
: ■
Репродуктивное здоровье девочки
ческой картины происходит начиная с 3-х суток после операции по деторсии придатков, а восстановление эхострук-туры яичника с появлением фолликулов - на 8-9-е сутки [6]. При проведении органосохраняющей операции показана овариопексия. При проведении органо-уносящей операции обязательно проведение овариопексии с контралатеральной стороны [6].
Очень редко встречающийся исход перекрута придатков - аутоампутация [15, 16]. Он является возможным объяснением случайного обнаружения отсутствия фаллопиевой трубы или яичника в подгруппе пациентов, подвергающихся хирургическому лечению по любому поводу. Чаще всего аутоампутация протекает у детей бессимптомно [7].
В недавних исследованиях было предложено и несколько иное решение проблемы восстановления кровотока в придатках [17-19]. Яичниковую вену острым путем отделяли от окружающих тканей и перевязывали на расстоянии около 3 см от устья (проксимальной части) с использованием шелковой нити № 7. После детор-сии маточная труба изменяла свой цвет с темно-багрового на розовый цвет через 15-30 с, а яичник становился нормального цвета через 2-3 мин с остаточными темно-сиреневыми пятнами на их поверхности [8]. Это свидетельствует о высокой ценности предложенной тактики хирургического лечения, однако необходимы
расширенные исследования в указанном направлении до рекомендации к повсеместному использованию описанной методики.
В заключение мы хотели бы представить вашему вниманию описание клинического наблюдения - лечения ребенка в Морозовской ДГКБ, филиал № 2.
Пациентка, 14 лет, обратилась в экстренном порядке с жалобами на боли в животе в течение 3 дней. На момент госпитализации боли в животе несколько ослабли. В течение 3 дней боли не купировались приемом анальгетиков, сопровождались тошнотой, рвотой. При осмотре отмечается умеренный мышечный дефанс справа. При осмотре гинекологом и проведении ректо-абдоминаль-ного обследования после очистительной клизмы определялось болезненное, плохо смещаемое образование диаметром до 6 см в проекции правых придатков матки. Проведено УЗИ органов малого таза. В проекции правых придатков визуализировалось гетерогенное образование размерами 60x52x58 мм без признаков кровотока. Выставлен диагноз перекру-та и некроза правых придатков матки (рис. 1).
Результаты клинико-диагностического обследования:
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, относительная плотность - 1018, кетоновые тела: +, белок: аЬэ, глюкоза: аЬэ, слизь: ++, бактерии: аЬэ.
Рис. 1. Ультразвуковая картина перекрута и некроза правых придатков матки 38 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №4
Рис. 2. Лапароскопическая картина перекрута Рис. 3. Удаление правых придатков матки и некроза правых придатков матки в эндомешке из брюшной полости
Общий клинический анализ крови: лейкоциты - 12х109, гемоглобин - 116 г/л, эритроциты - 4,6х1012, тромбоциты - 300х109, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные -47%, лимфоциты - 32%, моноциты - 8%, эозинофилы - 5%, базофилы - 0%, СОЭ -8 мм/ч.
Учитывая клиническую картину, данные клинико-лабораторного обследования, УЗИ малого таза, выставлен диагноз -перекрут и некроз правых придатков матки.
Девочка взята на операцию с лапароскопическим доступом. При ревизии брюшной полости обнаружено, что матка нормальных размеров. Левый яичник размерами 30x22x24 мм, обычного строения, левая маточная труба розовая, фимбрии выражены. В области правых придатков визуализируется единый конгломерат размерами до 6 см, состоящий из некротизированного правого яичника и правой маточной трубы (рис. 2).
Выявлен перекрут правых придатков матки вокруг собственной оси на 720°. Кровоток в придатках после деторсии не восстановился. Произведена аднекс-эктомия справа. Образование извлечено из брюшной полости в эндомешке (рис. 3).
Гемостаз - сухо (рис. 4).
Рис. 4. Лапароскопическая картина после правосторонней аднексэктомии
Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.
В заключение следует отметить, что именно своевременная диагностика пере-крута придатков матки чрезвычайно важна. Только это условие позволяет в большинстве случаев сохранить придатки матки, а соответственно, и репродуктивную функцию в будущем. Диагностические мероприятия следует проводить незамедлительно после поступления девочек в стационар, их характер должен быть всеобъемлющим. Во всех сомнительных случаях следует проводить диагностическую лапароскопию.
Сведения об авторах
Адамян Лейла Владимировна - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России E-mail: aleila@inbox.ru
Дьяконова Елена Юрьевна - кандидат медицинских наук, врач хирургического отделения ГБУЗ «Измайловская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: rytella@mail.ru
Сибирская Елена Викторовна - доктор медицинских наук, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, врач гинекологического отделения ГБУЗ «Измайловская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный гинеколог детского возраста ЦФО РФ (Москва) E-mail: elsibirskaya@yandex.ru
Поддубный Игорь Витальевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (на базе ГБУЗ «Измайловская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы) E-mail: igorpoddoubnyi@yandex.ru
Глыбина Татьяна Михайловна - заведующая гинекологическим отделением ГБУЗ «Измайловская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный гинеколог детского возраста Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: detgyn@yandex.ru
Гафарова Диана Альбертовна - врач-ординатор отделения хирургии ГБУЗ «Измайловская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы
E-mail: d_gafarova90@mail.ru
Бекин Александр Сергеевич - аспирант кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (на базе ГБУЗ «Измайловская детская городская клиническая больница»
Литература
1. Ryan M.F., Desai B.K. Ovarian torsion in a 5-year old -a case report and review // Case Rep. Emerg. Med. - 2012. 2012: 679121. Epub 2012 Jun 7.
2. Poonai N., Poonai C., Lim R., Lynch T. Pediatric ovarian torsion: case series and review of the literature // Can. J. Surg. - 2013. - Vol. 56, N 2. - P. 103-108.
3. Carvalho J.P. Adnexal torsion following gonadotropin-releasing hormone analod therapy: a case report // Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo. - 2004. - Vol. 59 (3). -P. 128-130.
4. Karayalcin R, Ozcan S, Ozyer S, Var T. Conservative laparoscopic management of adnexal torsion // J. Tirkish-German Gynecol. Assoc. - 2011. - Vol. 12. -Р. 4-8.
5. Cohen S, Wattiez A, Seidman D. Laparoscopy versus laparotomy for detorsion and sparing of twisted ischemic adnexa // JSLS. - 2003. - Vol. 7. - Р. 295-299.
6. Чундокова М.А. Диагностика и лечение хирургической патологии органов малого таза у девочек: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2012. - 163 с.
40 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №4
7. Focseneanu M.A., Omurtag K, Ratts V.S., Merritt D.F. The auto-amputeted adnexa: a reviewed findings in a pediatric population // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. -2013. - Vol. 26 (6). - Р. 305-313.
8. Ju L.I., Yue-xin Y.U., Chun-yan S.U.N. et al. Surgical high ligation of the ovarian vein and preservation of ovarian functions for twisted ovarian tumors // Chin. Med. J. - 2012. - Vol. 125 (20). - Р. 37413746.
9. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В. Абдоминальный синдром у детей и подростков вследствие гинекологической патологии. Ошибки диагностики и лечения // Акуш. и гин. -2012. - Т. 2. - С. 96-101.
10. Templeman C, Fallat M.E., Blinchevsky A. et al. Noninflammatory ovarian masses in girls and young women // Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 96 (2). -Р. 229-233.
11. Quint E.H., Smith Y.R. Ovarian Surgery in Premenarchal Girls // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. - 1999. -Vol. 12. - Р. 27.
12. Cass D.L. Ovarian torsion // Semin. Pediatr. Surg. -2005. - Vol. 14 (2). - Р. 86-92.
13. Aziz D, Davis V., Allen L, Langer J.C. Ovarian torsion in children: is oophorectomy necessary? // J. Pediatr. Surg. - 2004. - Vol. 39, N 5. - Р. 750-753.
14. Breech L.L., Hillard P.J.A. Adnexal torsion in pediatric and adolescent girls // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. -2005. - Vol. 17, N 5. - P. 483-489.
15. Celik A.C., Ergun O., Aldemir H. et al. Long-term results of conservative management of adnexal torsion in children // J. Pediatr. Surg. - 2005. - Vol. 40, N 4. -P. 704-708.
16. Anders J.F., PowellE.C. Urgency of evaluation and outcome of acute ovarian torsion in pediatric patients // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. - 2005. - Vol. 159, N 6. - P. 532-535.
17. Kokoska E.R., Keller M.S., Weber T.R. Acute ovarian torsion in children // Am. J. Surg. - 2000. - Vol. 180, N 6. - P. 462-465.
18. McGee D.M., Connolly S.A,, Young R.H. Weekly clini-copathological exercises. Case 24-2003. A 10-year-old girl with recurrent bouts of abdominal pain // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 349 (5). - P. 486-494.
19. Cass D.L., Hawkins E., Brandt M.L. et al. Surgery for ovarian masses in infants, children, and adolescents: 102 consecutive patients treated in a 15-year period // J. Pediatr. Surg. - 2001. - Vol. 36. - P. 693-699.
20. Chen M., Chen C., Yang Y. Torsion of the previously normal uterine adnexa: evaluation of the correlation between the pathological changes and the clinical characteristics // Acta Obstet. Gynecol. Scand. -2001. - Vol. 80 (1). - P. 58-61.
