CC BY
90
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Боли в >кивоте у девочек-подростков
Л.В. Адамян1, И.Е. Колтунов2, Е.В. Сибирская1, 2, Н.О. Тарбая2
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России 1 ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы
В статье представлен клинический случай осложненного течения опухолевидного образования придатков матки у девочки. Описаны характерные симптомы перекрута придатков матки. Указаны анатомо-топографические и анатомо-физиологические особенности детского организма, приводящие к перекруту кист яичников и придатков матки. Отражены особенности хирургического лечения пациенток с перекрутом придатков матки.
Abdominal pain in adolescent girls
L.V. Adamyan1, I. E. Koltunov2, E.V. Sibirskaya12, N.O. Tarbaya2 1 Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov 2 Morozov Children's City Clinical Hospital, Moscow
This article presents a clinical case of complicated course of tumor formation in the uterus of the girl. The characteristic symptoms of torsion of the uterus. Given the anatomic-topographic and anatomic-physiological peculiarities of the child's body, leading to torsion of ovarian cysts and uterine appendages. The features of surgical treatment of patients with torsion of the uterus.
Ключевые слова:
репродуктивное здоровье подростков, опухоли
и опухолевидные образования придатков матки, «острый живот» в детской гинекологии, абдоминальный синдром в детской гинекологии
Keywords:
adolescent reproductive health, tumors and tumorformation of the uterus, «acute abdomen» in children's gynecology, abdominal syndrome in pediatric gynecology
Проблема диагностики и лечения кист и новообразований яичников чрезвычайно актуальна не только в связи с ростом их распространенности, но и тяжестью вызываемых ими нарушений в различных системах организма, прежде всего репродуктивной [1, 5, 6]. Осложненное течение заболеваний у женщин с кистами и новообразованиями яичников наблюдается в 9,2-29,0% случаев. При этом одним из наиболее частых и грозных осложнений является их перекрут, вызывающий картину «острого живота» и требующий экстренной хирургической помощи. Операции в таких случаях сопряжены с техническими трудностями из-за резкого нарушения топографии тазовых органов, некротических изменений в самой опухоли [1, 4, 6].
Кисты яичников у девочек составляют от 1 до 8% всех опухолей у детей. Частота доброкачественных и злокачественных опухолей яичников составляет 2,6 случая на 100 000
девочек до 15 лет. Наиболее часто кисты яичников у девочек наблюдаются в возрасте от 12 до 15 лет - 55,8%. Правосторонняя локализация встречается в 2 раза чаще [12].
Перекрут ножки кисты (опухоли) яичника - это опасное состояние, требующее немедленного хирургического вмешательства. Возможен перекрут любого образования яичника: кисты, кистомы, злокачественного новообразования. Реже может перекручиваться маточная труба, здоровый яичник и даже матка с придатками [7]. Данная патология приводит к острому нарушению питания в тканях яичника и быстрому развитию в ней морфологических изменений. Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли. К первой относят анатомические образования, которые подходят к яичнику: брыжейка яичника, собственная связка и подвешивающая связка яичника, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Хирургическая ножка образуется в результате перекрута ножки
опухоли яичника и, помимо структур хирургической ножки, может содержать маточную трубу, сальник, петли кишечника [13-20].
Своевременная диагностика опухолей яичника у девочек считается приоритетным фактором улучшения прогноза репродуктивного здоровья. Отсутствие единых подходов к ведению таких больных на этапе реабилитации - большая проблема для клиницистов. Также остается спорным вопрос о гормональной терапии в послеоперационном периоде [7]. У девочек и девушек-подростков перекрут ножки кисты яичника и даже интактных придатков встречается значительно чаще, чем у взрослых женщин. Это обусловлено анатомическими особенностями внутренних половых органов (малые размеры матки, относительно высокое расположение яичников в малом тазу), физиологическими особенностями (переполнение мочевого пузыря, юношеские запоры, бурная кишечная перистальтика), а также более подвижным образом жизни, присущим данной возрастной группе [1, 4]. Кроме того, в детском и подростковом возрасте развившееся осложнение нередко бывает единственным поводом для обнаружения опухоли яичника, а запоздалое оперативное вмешательство, обусловленное трудностью дифференциальной диагностики с хирургическими болезнями, повышает риск необратимых некротических изменений в ткани и частоту удаления придатков на стороне поражения.
УЗИ-картина: эхографическая картина является неспецифичной, так как зависит от степени перекрута и наличия или отсутствия сопутствующей патологии яичника. На эхограммах прежде всего определяется увеличение яичника с выраженным изменением его внутреннего строения. В ряде случаев яичник может иметь вид комплексного образования с перегородками и эхопозитив-ной взвесью.
Эффективным диагностическим методом оценки этого состояния является цветовая допплерография, позволяющая выявить отсутствие или наличие кровотока. Отсутствие кровотока является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим об уже произошедшем некрозе [18-21].
Рис. 1. Ультразвуковая картина перекрута и некроза левых придатков матки
Мы хотели бы привести клинический пример осложненного течения опухолей и опухолевидных образований придатков матки, требующих от врачей своевременного оказания помощи и принятия решения об оперативном лечении.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПЕРЕКРУТА И НЕКРОЗА ЛЕВЫХ ПРИДАТКОВ МАТКИ, ПРИВЕДШИЙ К ИХ УДАЛЕНИЮ
Девочка, 13 лет, с болями в животе бригадой скорой медицинской помощи доставлена в Больницу святого Владимира, госпитализирована в хирургическое отделение с жалобами на острые боли в нижних отделах живота, больше слева с 09.03.2015, постоянного характера, неку-пирующиеся приемом анальгетиков, сопровождающиеся тошнотой. В связи с интенсивным болевым синдромом 11.03.2015 была выполнена диагностическая лапароскопия, интраоперационно был выставлен диагноз: киста левого яичника. Выписана 19.03.2015 с диагнозом: киста левого яичника. 20.03.2015 с болями в животе бригадой скорой медицинской помощи доставлена в МДГКБ, госпитализирована в отделение гинекологии.
Из анамнеза
Гинекологические заболевания отрицает.
Менархе abs.
При поступлении: температура тела 36,6 °С. Состояние средней степени тяжести. Девочка повышенного питания. Кожа и видимые слизистые чистые. Отмечается нагноение послеоперационной раны в области пупка. Зев не гиперемирован. Пульс 88 уд/мин, ритмичный. Артериальное давление на правой руке - 120/80 мм рт.ст., на левой руке - 115/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах живота, больше слева. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Стул и мочеиспускание в норме.
Status genitalis: Ax3 P3 Ma3 Meabs. Наружные половые органы сформированы правильно. Слизистая не гипере-мирована, выделений из половых путей нет.
Virgo!
Per rectum: Ампула прямой кишки свободна. Матка в срединном положении, нормальных размеров в anteversio, слабо подвижна. Область правых придатков при пальпации без особенностей. Область левых придатков при пальпации болезненна, пальпируется образование до 10 см в диаметре, умеренно подвижное, при попытке смещения резко болезненное, мягковатой консистенции.
Лабораторно-инструментальное исследование
В общем анализе крови - лейкоциты 13,0х109/л, все остальные показатели в пределах физиологической нормы.
Ультразвуковое исследование органов малого таза: матка в положении anteversio, размеры в пределах возрастной нормы. Дугласово пространство свободно. Левый яичник 96х85 мм, гетерогенной структуры. Правые придатки: без патологических изменений (рис. 1).
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Предварительный диагноз: перекрут и некроз левых придатков матки.
Показано оперативное лечение в экстренном порядке.
Интраоперационная антибиотикопрофилактиа: цефа-золин 2,0 г внутривенно, струйно.
Интраоперационная картина. Матка нормальных размеров, розовая, всю полость малого таза занимает объемное образование 10x9 см синюшного цвета, исходящее из левых придатков матки. Имеется тугой перекрут левых придатков матки вокруг собственной оси на 1440°. Яичник справа 30x15 мм. Правая маточная труба без признаков воспаления, обычного строения, фимбрии выражены. Дугласово пространство свободно. Петли кишечника, печень, аппендикс без особенностей.
Произведена деторсия левых придатков - перекрут на 1440°, имеются множественные гидатиды левой маточной трубы. После деторсии в течение 15 мин кровоток в придатках не восстановился. Выполнена аднексэктомия слева. Гемостаз - сухо. Выполнена санация брюшной полости. Некротизированные левые придатки извлечены из брюшной полости в эндомешке. Материал направлен на гистологическое исследование.
Послеоперационный диагноз: перекрут и некроз левых придатков матки.
Гистологическое заключение: ткань левого яичника на всем протяжении со стертой структурой строения из-за обширных острых периваскулярных кровоизлияний вокруг затромбированных сосудов, геморрагического отека, некроза. Заключение: перекрут и геморрагический некроз ткани левого яичника и левой маточной трубы, без воспалительной инфильтрации.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия цефалоспоринами I поколения (це-фазолин 2,0 г 2 раза в сутки, внутримышечно - 7 дней).
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е послеоперационные сутки. Заживление первичным натяжением.
Ультразвуковое исследование органов малого таза на 6-е сутки послеоперационного периода:
Матка в положении anteversio, размеры не увеличены: 35x18x40 мм. Миометрий без особенностей.
Правый яичник: 34-20 мм, фолликулярный аппарат без особенностей.
■
Рис. 2. Интраоперационная картина перекрута и некроза левых придатков матки
Левый яичник не определяется, в его проекции без патологических включений.
Состояние после аднексэктомии слева.
Девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Опухоли и опухолевидные образования придатков матки у детей и подростков представляют собой актуальную проблему в современной гинекологии. При своевременном оперативном лечении прогноз благоприятный для жизни и здоровья. Наступление маточной беременности при использовании эдоскопического доступа и выполнении аднексэктомии с одной из сторон, деторсии яичника или деторсии и резекции яичника отмечено у большинства больных (75%). Это становится возможно в условиях круглосуточной эндоскопической службы, при своевременной госпитализации и минимальном количестве диагностических ошибок, важно не упустить тот момент, когда деторсия (и/или фиксация) яичника приведет к восстановлению его кровоснабжения, что позволит гинекологу сохранить орган, а девушке в дальнейшем реализовать свою репродуктивную функцию [13-21].
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Адамян Лейла Владимировна - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова», руководитель отделения оперативной гинекологии центра, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии E-mail: [email protected], [email protected]
Колтунов Игорь Ефимович - доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный специалист-педиатр г. Москвы E-mail: [email protected]
Сибирская Елена Викторовна - доктор медицинских наук, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заведующая гинекологическим отделением ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный гинеколог детского и подросткового возраста г. Москвы E-mail: [email protected]
Тарбая Нуца Омаровна - врач отделения гинекологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Богданова Е.А. Практическая гинекология молодых. М., 2011. 256 с.
2. Адамян Л.В. Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В. Гинекологическая патология детей и подростков как причина абдоминального синдрома // Пробл. репродукции. 2011. Т. 17, № 1. С. 31-32.
3. Гуркин Ю.А. Детская и подростковая гинекология : рук. для врачей. М. : Медицинское информационное агентство, 2009. 696 с.
4. Ульрих Е.А., Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф. Опухоли яичника (клиника, диагностика и лечение). СПб. : Н-Л, 2012. 68 с.
5. Гаспаров A.C., Тер-Овакимян А.Э., Хилькевич Е.Г., Коса-ченко А.Г. Апоплексии яичника и разрывы кист яичников: монография. М. : МИА, 2009. 176 с.
6. Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы : монография. М. : МЕДпресс-информ, 2010. 441 с.
7. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В. Абдоминальный синдром у детей и подростков вследствие гинекологической патологии. Ошибки диагностики и лечения // Акуш. и гин. 2012. № 2. С. 96-101.
8. Emans S.J.H., Laufer M.R., Goldstein D.P. Pediatric and Adolescent Gynecology. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2005. P. 109-111.
9. Адамян Л.В., Богданова Е.А. Оперативная гинекология детей и подростков. М. : ЭликсКом, 2004. 206 с.
10. Гинекология : нац. рук. / Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухи-на, Г.М. Савельевой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 521-531.
11. Баранская Е.К. Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. М. : Фарматека, 2006. С. 143-153.
12. Баряева О.Е., Флоренсов В.В., Кузьмина Н.И. Дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома у девочек // Сибир. мед. журн. 2009. № 3. С. 170-171.
13. Муслимова С.Ю., Мельникова Т.А. Результаты консервативного и хирургического лечения функциональных кист яичников у девочек // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2010. № 3. С. 35-41.
14. Ryan V.F., Desai B.K. Case Report: Ovarian torsion in a 5-year old - a case report and review // Case reports in Emergency Medicine. 2012. Article ID 679121. doi: 10/1155/2012/679121
15. Poonai N. Poonai C., Lim R., Lynch T. Pediatric ovarian torsion: case series and review of the literature // Can. J. Surg. 2013 Apr. Vol. 56, N 2. P. 87-91.
16. Karayalcin R., Ozcan S., Ozyer S., Var T. Conservative laparoscopic management of adnexal torsion // J. Tirkish-German Gynecol. Assoc. 2011. Vol. 12. P. 4-8.
17. Focseneanu M.A., Omurtag K., Ratts V.S., Merritt D.F. The auto-amputeted adnexa: a reviewed findings in a pediatric population // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2013. Vol. 26, N 6. P. 305.
18. Ju L.I., Yue-xin Y.U., Chun-yan S.U.N. Xue Dan et al. Surgical high ligation of the ovarian vien and preservation of ovarian functions for twisted ovarian tumors // Chin. Med. J. 2012. Vol. 125, N 20. P. 3741-3746.
19. Chinchure D., Ong C. L., Loh A. H et al. Neonatal ovarian cysts: role of sonography in diagnosing torsion // Ann. Acad. Med. (Singapore). 2011. Vol. 40, N 6. P. 291-295.
20. Yang C., Wang S., Li C.C. et al. Ovarian germ cell tumors in children: a 20-year retrospective study in a single institution // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2011. Vol. 32, N 3. P. 289-292.
21. Aydogdu B., Okur M.H., Otcu S. The first report of an intraperitoneal free-floating mass (an autoamputated ovary) causing an acute abdomen in a child // Case Rep. Surg. 2012. Article ID 615734.
