CC BY
20
Репродуктивное здоровье девочки
Е.Г. Кудинова1, Е.В. Уварова2
#
1 ФГБОУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет»
2 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Для корреспонденции
Кудинова Евгения Геннадьевна -кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог высшей категории, ассистент кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет» Адрес: 630090, г. Новосибирск, ул. Пирогова, д.2 Телефон: (3833) 631-642 E-mail: kudinaite@mail.ru
Особенности биоценоза влагалища и шейки матки у первобеременных молодых женщин с наследственными нарушениями соединительной ткани и расстройствами менструаций в пубертатном периоде
В статье приведены результаты исследования биотопа генитального тракта у пациенток с учетом наличия или отсутствия совокупности клинических признаков наследственного нарушения соединительной ткани (ННСТ) и расстройств менструаций в пубертатном периоде. Показано, что наибольшую частоту вагинита и цервицита имеют пациентки с клиническими признаками ННСТ и расстройством менструаций в пубертатном периоде, а наименьшую - без клинических признаков ННСТ и без расстройства менструаций. При этом инфицирование генитального тракта вирусом папилломы человека, энтерококками и стрептококками ассоциировалось с гипоэстрогенным фоном. Ключевые слова: наследственные нарушения соединительной ткани, расстройства менструаций пубертатного периода, первобеременные молодые женщины, бактериально-вирусные инфекции, вагинит, цервицит
E.G. Kudinova1, E.V. Uvarova2
1 Novosibirsk National State Research University
2 The Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center, Moscow
Vaginal and cervical biocenosis fetures in first pregnancy young women with connective tissue abnormalities and menstrual disorders in puberty
The paper presents the results of genital tract biotope study in adolescent girls, bearing in mind presence or absence of clinical signs combination of Hereditary Connective Tissue Disorder (HCTD) and menstrual disorders in puberty. Patients with HCTD clinical signs and menstrual disorders in puberty are shown to have the highest frequency of vaginitis and cervicitis and those without HCTD clinical signs and menstrual disorders are shown to have the lowest frequency of vaginitis and cervicitis. At the same time human papilloma virus, enterococci and streptococci presence in the genital tract was associated with hypoestrogenic background.
Key words: menstrual disorder,puberty, hereditary connective tissue disorder, first pregnancy young women, bacterial and viral infections, vaginitis, cervicitis, pelvic inflammatory diseases
Залогом успешной реализации детородной функции женщины в первую очередь является своевременная и адекватная санация любых очагов инфекции, в том числе в генитальном тракте, до зачатия.
Не вызывает сомнений роль нарушения колонизационной резистентности влагалища и инфекций, передающихся половым путем (ИППП), в развитии таких осложнений беременности, как привычный выкидыш, преждевременные роды, преэклам-псия, сепсис и послеродовый эндометрит у матери и задержка внутриутробного развития, сепсис и патология ЦНС у ребенка [1-3]. Однако до сегодняшнего времени остается неясным, почему у ряда сексуально-активных женщин наличие избыточного количества условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, также как вирусов, нисколько не отражается на общем самочувствии, не приводит к развитию системных воспалительных реакций и не отражается на течении беременности и на развитии плода.
В пубертатном периоде в организме девушек значительно возрастает продукция овариальных стероидов, влияющих на интенсивность образования коллагена, эластина, и функционирование матричных металлопротеиназ в тканях репродуктивных органов. Под влиянием эстрогенов в клетках вагинального эпителия накапливается гликоген и происходит формирование так называемого эстрогенстиму-лированного эпителия с увеличением на поверхности рецепторных участков для адгезии лактобактерий. В свою очередь, лактобактерии стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, образование интерферонов и секреторных иммуноглобулинов. Обладая высокой адгезивной способностью к эпителиоцитам, лактобактерии препятствуют адгезии болезнетворных микроорганизмов и являются важным фактором защиты и благополучия вагинального биотопа [4].
Рассматривая условия для проникновения патогенных микробов, нельзя игнорировать исходную состоятельность самого генитального тракта, так как состояние эпителия репродуктивных органов напрямую зависит от кровоснабжения субэпителиальных слоев и функционирования фибробластов стромы, секретиру-ющих компоненты внеклеточного матрик-са (предшественники белков коллагена и эластина) и колониестимулирующие факторы (гранулоциты, макрофаги). Под-слизистая основа влагалища не выражена, и субэпителиальный слой рыхлой волокнистой ткани непосредственно переходит в прослойки соединительной ткани в мышечной оболочке. Соединительнотканные волокна составляют и большую долю (70%) шейки матки. Возможно, именно поэтому несостоятельность соединительнотканных структур и нарушение влагалищного биотопа взаимосвязаны.
Кроме того, соединительнотканная строма в виде рыхлой волокнистой ткани составляет основу маточных труб, а в яичниках является «ложем» для фолликулов различной степени зрелости и основой мозгового вещества, в котором проходят магистральные кровеносные сосуды и нервы, эпителиальные тяжи (остатки канальцев первичной почки).
В предыдущих наших исследованиях было показано, что с уменьшением количества рыхлой соединительной ткани в структуре миометрия у пациенток с ННСТ связаны более высокая частота расстройств менструаций в пубертатном периоде (РМПП), в основном по типу оли-гоменореи и аномальных маточных кровотечений, а также дистрофические изменения миометрия и недостаточность нервно-мышечного аппарата матки в репродуктивном возрасте [5]. Структурные нарушения стромы яичников при наследственных нарушениях соединительной ткани, возможно, обусловливают диссонанс внутри-органной регуляции роста и созревания фолликулов, проявляющийся ановуляцией
Е
Репродуктивное здоровье девочки
#
и эстрогенной недостаточностью. С другой стороны, дефицит эстрогенов в период активного полового созревания половых органов усугубляет недостаточность развития соединительной и железистой ткани у девушек с ННСТ.
Недостаточность коллагенообразова-ния в органах малого таза и во влагалище, сопровождаясь снижением Т-лим-фоцитарного иммунитета, уменьшением активности моноцитарно-макрофагаль-ного барьера, способна нарушить колонизационную резистентность генитального тракта половых органов как к патогенным, так и к условно-патогенным микроорганизмам [6]. Этому процессу способствует изменение кишечного микробиоценоза на фоне наследственного нарушения коллагенообразования в кишечной трубке, проявляющееся хроническим колитом. Длительная презентация антигенов автохтонной, но избыточной микрофлоры может вызвать компенсаторное подавление противомикробного ответа дендритных клеток и иммуноци-тов в лимфоидных скоплениях стенки кишечника [7]. Указанные процессы могут способствовать заселению избыточной кишечной микрофлорой влагалища и эндоцервикса [8].
Представленные данные литературы свидетельствуют об актуальности поиска новых способов профилактики воспалительных заболеваний половых органов для усовершенствования подходов к ведению пациенток, имеющих признаки ННСТ.
Целью исследования явилось изучение представительства и частоты выявления бактериально-вирусных инфекций генитального тракта у пациенток с ННСТ при первой беременности с учетом наличия РМПП.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 780 молодых первобеременных женщин в возрасте 18-24 лет, у которых проведен ретроспективный анализ особенностей
полового созревания, становления ритма и характера менструаций, а также частоты инфекционных и вирусных поражений влагалища и шейки матки при первом обращении к гинекологу по поводу беременности в сроке 9-10 нед. Из исследования были исключены пациентки с аномалиями развития репродуктивных органов, с синдромом поликистозных яичников и хромосомными нарушениями. Все лица, участвующие в исследовании, подписали информированное согласие на участие в исследовании.
В зависимости от характера менструаций в пубертатном периоде и наличия клинических признаков ННСТ беременные молодые женщины были разделены на 4 группы. В 1-ю группу были включены 345 пациенток с ННСТ и РМПП. Вторую группу составили 180 пациенток с ННСТ, но без РМПП. В 3-ю группу вошли 260 пациенток без ННСТ и без РМПП. В 4-ю группу выделены остальные 95 пациенток без признаков ННСТ, но с РМПП.
Лабораторная верификация бактериального обсеменения влагалища и шейки матки у пациенток проводилась с помощью микроскопии вагинальных мазков по Граму, бактериального посева из церви-кального канала. Наличие в биоматериале из цервикального канала ДНК вируса простого герпеса 1-го и 2-го типа, 16-го и 18-го типов вируса папилломы человека, цитомегаловируса, хламидий, микоплазм и уреаплазм определялось методом поли-меразной цепной реакции (ПЦР) в лаборатории иммунологических и биохимических исследований КГБУЗ «Диагностический центр» Алтайского края.
В результатах исследования были учтены данные эхографии половых органов и гормонального обследования пациенток, проведенного в рамках профилактического осмотра в возрасте 15 (14,6-15,5) лет. Уровни ЛГ, ФСГ, ПРЛ, эстрадиола, прогестерона и кортизола в сыворотке крови изучались методом иммуноферментного анализа в 1-ю фазу (на 5-й день) менс-
труального цикла. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета компьютерных программ Statistic 6,0.
Результаты
Проведенный статистический анализ выявил высокую частоту вульвовагинита и/или воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у первобеременных с ННСТ (1-я и 2-я группы). Как следует из данных табл. 1, наиболее уязвимыми для воспалительных процессов гениталий оказались пациентки с ННСТ и РМПП (1-я группа).
Цервицит и вагинит в 1-й группе пациенток обнаружены в 1,6 раза чаще, чем во 2-й группе (с ННСТ без РМПП), в 6 раз чаще, чем в 3-й группе (без ННСТ и РМПП) и в 13 раз чаще, чем в 4-й группе женщин (без ННСТ и с РМПП). Каждая вторая пациентка с ННСТ и лишь каждая шестая без ННСТ имела воспалительные заболеваниями наружных и внутренних половых органов до первой беременности. ВЗОМТ в форме эндометрита и/или сальпингоофорита были перенесены до беременности 15,9% пациенток 1-й группы и 9,6% 2-й группы, что достоверно чаще, чем у молодых женщин, не имевших признаков ННСТ (р<0,0001).
При более детальной оценке обусловленности частоты ВЗОМТ типом РМПП у обследованных женщин 1-й и 4-й клинических групп было установлено, что часто-
та ВЗОМТ оказалась в 2,5 раза большей (44,1%) в группе пациенток с ННСТ и оли-гоменореей по сравнению с пациентками с ННСТ и аномальными маточными пубертатными кровотечениями (17,4%).
Ретроспективный анализ гормонального статуса и параллельного ультразвукового исследования (УЗИ) матки и придатков в пубертатном периоде удалось провести у 230 из 780 обследованных женщин. В их числе оказалось 80 пациенток из 1-й группы, 42 - из 2-й группы, 68 - из 3-й группы и 40 - из 4-й группы.
Оказалось, что у женщин с ННСТ (1-я и 2-я группы) в конце 1-й фазы пубертатного периода, в возрасте 14,5-15,5 лет имели место сниженные уровни эстрогенов и прогестерона, несмотря на нормативное содержание в плазме крови гона-дотропных гормонов (табл. 2).
Дефицит эстрогенов у пациенток с ННСТ ассоциировался с напряженностью адаптационных процессов в организме, что проявилось повышением уровней кор-тизола при нормативных или даже заниженных значениях содержания пролактина сыворотки крови. Избыточная продукция кортизола в пубертатном периоде выявлена и в 4-й группе пациенток без признаков ННСТ, но имевших в момент исследования расстройство менструаций по типу олиго-менореи.
Низкий уровень гормонов яичников отражает функциональную незрелость фолликулярного аппарата яичников, что
Таблица 1. Частота воспалительных заболеваний половых органов у молодых первобеременных женщин с учетом наличия совокупности признаков наследственных нарушений соединительной ткани и расстройств менструаций в пубертатном периоде
Нозологические формы по МКБ-10 1-я группа, п=200, % 2-я группа п=205, % 3-я группа п=150, % 4-я группа п=125, % Уровень ^ати^иче^и значимых различий, p
Вагинит (N76) и/или цервицит (N72) 37,1 23,4 9,5 1,7 p1-3 4<0,0001 p1-2<0,05 p3-4<0,0001 p2-34<0,001
Эндометрит (N71) и/или сальпингоофорит (N70.1) 15,9 9,6 4,0 1,7 p1-3<0,001 p1-4<0,0001 P2-3<0,05 p2-4<0,01
Репродуктивное здоровье девочки
Таблица 2. Результаты исследования базального уровня гормонов в плазме крови в пубертатном возрасте у женщин выделенных групп
Гормоны сыворотки крови 1-я группа (п=80) 2-я группа (п=42) 3-я группа (п=68) 4-я группа (п=40) Норматив для 14,6-15,5 лет Достоверность различий (p)
ЛГ, МЕ/л 4,4 4,16 4,65 7,14 4,0-6,2 р1-4 2-4<0,0001 р3-4<0,001
ФСГ, МЕ/л 5,53 4,45 4,3 5,1 2,5-3,6 р1_з, 1-2<0,0001
Эстрадиол, пмоль/л 144,5 128,9 345,1 196,7 154-291 р1-3,3-4<0,0001
Прогестерон, нмоль/л 0,74 0,74 2,44 0,83 1,9-3,8 р1-3,2-3<0,0001
Пролактин, мМЕ/л 231,1 172 160,5 297 221-314 р1-3 2-4<0,0001 р1-2,1-4<0,002
Кортизол, нмоль/л 466 432 312 585 245-331 р1-3 1-4<0,0001 р2-4<0,001
у девушек в 3-й и 4-й группах гипоплазия матки определена существенно реже -7,4 и 27,5% соответственно (р<0,01).
Разносторонний анализ биотопа влагалища у первобеременных молодых женщин выделенных клинических групп выявил, что персистирующая бактериально-вирусная инфекция наблюдалась у каждой второй пациентки с ННСТ и лишь у каждой четвертой женщины, не имеющей признаков ННСТ.
У пациенток 1-й и 2-й групп существенно более часто выявлялись микроорганизмы, избыточное количество которых нарушает равновесие бактериального биотопа: уреаплазмы и микоплазмы, гард-нереллы и дрожжевые грибы рода Candida. Как известно, именно эта ассоциация данных микроорганизмов между собой вызывает развитие инфекционных процессов генитального тракта [9].
В ходе исследования установлено, что бактериальные возбудители в цер-викальном канале в 2,5 раза чаще выявлялись у пациенток с ННСТ и РМПП в сравнении с пациентками без ННСТ. Пациентки с ННСТ и РМПП оказались наиболее инфицированными аэробными грамположительными микроорганизмами: Enterococcus faecalis (рис. 3) и Streptococcus pyogenes (рис. 4).
ДНК ИППП в отделяемом цервикально-го канала были выявлены у 29,5% пациенток с признаками ННСТ и РМПП и у 27,6%
■■1
подтвердилось параллельным УЗИ матки и яичников у обследованных подростков. У каждой второй пациентки с ННСТ в конце I фазы пубертатного периода имелись недостаточные объемы яичников в сравнении с возрастными нормативами и с пациентками без ННСТ. Притом у каждой третьей девочки с РМПП, в основном по типу олигоменореи, установлены признаки кистозной дегенерации яичников (р<0,001). Почти в половине случаев у девушек 1-й и 2-й групп с ННСТ в возрасте 15 лет определялись признаки гипоплазии матки (48,8 и 47,6% соответственно),
П Грибы рода Candida П Гарднереллы П Уреа- и микоплазмы
Рис. 2. Частота выявления микроорганизмов влагалищного биотопа у девушек в зависимости от выраженности ННСТ и расстройств менструаций
0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1 -0,2 -0,3 -0,4
1
1
2 3
4
0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1 -0,2 -0,3 -0,4
—i-1-1-1-1-1—
12 3 4
1 - ННСТ и РМПП; 2 - ННСТ и без РМПП; 3 - без ННСТ и без РМПП; 4 - без ННСТ и с РМПП ■ Средняя величина □ Средняя величина ± стандартное отклонение I Средняя величина ± 1,96 х стандартное отклонение
Рис. 3. Частота выявления Enterococcus faecalis в цервикальном канале у первобеременных женщин с учетом ННСТ и РМПП
Рис. 4. Частота выявления Streptococcus pyogenes в цервикальном канале у первобере-менных женщин с учетом ННСТ и РМПП
женщин с ННСТ и без РМПП в сравнении с пациентками без ННСТ из 3-й и 4-й групп (11,2 и 16,3% соответственно).
В настоящее время большой удельный вес в возникновении воспалительных заболеваний генитального тракта приобретают вирусные инфекции [10]. Пик инфицирования вирусом папилломы человека приходится на подростков и молодых женщин, - наиболее сексуально активную часть населения.
У пациенток с ННСТ и РМПП достоверно чаще, чем во всех остальных группах, во время первой беременности отмечалось носительство цитомегаловируса и вируса папилломы человека. При этом инфицирование цервикального эпителия онкогенными подтипами вируса папилломы человека в 1-й группе пациенток в 4 и более раза превысило таковые у первобеременных без расстройств менструаций (рис. 5).
Обнаружено, что цервикальная эктопия у девушек с ННСТ и РМПП в 3 раза чаще (р<0,0001) возникала на фоне носительс-тва указанного вируса (14,4 и 4,6% соответственно) в сравнении с пациентками без ННСТ.
Представленные в статье данные свидетельствуют о том, что при подготовке
и определении плана обследования первобеременных молодых женщин необходимо учитывать наличие РМПП и клинических проявлений ННСТ.
Наличие различных клинических признаков ННСТ в совокупности с РМПП является наиболее значимым фактором
1-я группа
2-я группа 4-я группа
3-я группа
□ ВПЧ
□ ВПГ
□ ЦМВ
Рис. 5. Частота вирусного инфицирования шейки матки у пациенток групп сравнения (* - статистически значимые различия при р<0,0001 между 1-й и 3-й группами, между 1-й и 2-й группами, при р<0,001 между 1-й и 4-й группами)
■■1
Репродуктивное здоровье девочки
риска воспалительных заболеваний половых органов, вызванных дисбиотическими состояниями влагалища и кишечника.
В то же время более частое вирусное инфицирование, в первую очередь, онкогенными подтипами вируса папилломы человека требует своевременного их выявления, восстановления нормоцено-за влагалищного биотопа с проведением иммунологической коррекции у пациенток
с ННСТ, что позволит снизить риск инфекционных осложнений у них во время первой беременности.
Полученные данные должны быть учтены при выборе приоритетных контингентов девочек-подростков, которым необходимы проведение мероприятий по улучшению иммунологического статуса и обязательная иммунизация рекомбинантными вакцинами против вируса папилломы человека.
Сведения об авторах
Кудинова Евгения Геннадьевна - кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог высшей категории, ассистент кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет» E-mail: kudinaite@mail.ru
Уварова Елена Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим (гинекологии детского и юношеского возраста) отделением ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, президент Межрегиональной общественной организации «Объединение детских и подростковых гинекологов» (Москва) E-mail: elena-uvarova@yandex.ru
Литература
1. Козинова О.В. Беременность и роды у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Вопр. гин., акуш. и перинатол. - 2007. -Т. 6, № 1. - С. 66-69.
2. Краснопольский В.И. Новикова С.В, Савельев С.В. и др. Определение роли коллагена в формировании плацентарной недостаточности // Рос. вестн. акуш.-гин. - 2007. - Т. 7, № 5. - С. 17-23.
3. Kacerovsky, Celec P., Vikova B. et al. Amniotic fluid Protein Profiles of Intraamniotic Inflammatory Response to Ureaplasma spp. And Other Bacterria. PLoS One. 2013.; 8(3): e6039
4. Mohapatra S, Panda P., Parida B. Genital tract infection of women in Southern Orissa with special reference to pelvic inflammatory disease // Indian J. Sex Transm. Dis. - 2013. - Vol. 34 (1). - Р. 64-66.
5. Уварова Е.В., Кудинова Е.Г., Момот А.П. Нарушения репродуктивного здоровья у молодых женщин
с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани // Материалы сб. конгр. «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонато-логии». - М., 2010 - С. 52-58.
6. Прилепская В.Н. Инфекции, передающиеся половым путем: Клинические лекции. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - С. 138-139.
7. Шевяков М.А. Коррекция микрофлоры кишечника у женщин с урогенитальными инфекциями // Вопр. гин., акуш. и перинатол. - 2013. - Т. 12, № 1. - С. 3-7.
8. Макаров И.О., Боровкова Е.И. Бактериальные и вирусные инфекции в акушерстве и гинекологии. - М., МЕДпресс-информ, 2013. - С. 7-10.
9. Рахматулина М.Р. Урогенитальные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами. CONSILIUM MEDICUM. 2012. - № 2. Репринт. С. 2 -6.
10. Серов В.Н. Особенности инфекции в акушерстве и гинекологии. РМЖ. №4 - 2013.
