CC BY
0З.М. Краавський, Ю.З. Солонинко //Медицина транспорту Украши. - 2009. -№ 3. - С. 23-26.
7. Сфименко В.П. Новий метод iммобiлiзащl нижньо! щелепи у дггей / В.П. Сфименко // Вюник стоматологи. -2008. - №1. - С. 121.
8. Маланчук В.А. Использование назубных шин, фиксируемых с по-мощью композитных материалов, для иммобилизации челюстей / В.А. Маланчук, А.В. Копчак // Вюник стоматологи. - 2005. - №1. - С. 90-92.
9. Наш опыт разработки и применения адгезивной техники при лечении переломов нижней челюсти / В.А. Гав-
рилов, Т.Н. Назаренко, Т.К. Бей та ствавт. // Матерiали II (IX) 31зду Асощацп стоматолопв Украши - Кив, 2004 - С. 349.
10. Huang T.H. Treatment of mandibular fracture using dental arch splints made of orthodontic retainer slice / T.H. Huang, J.H. Liu // Shanghai Kou Qiang Yi Xue. - 2007. - 16(4). - P. 440-442.
11. Utley D.S. Direct bonded ortodontic brackets for maxillomandibular fixation / D.S. Utley, J.D. Utley, R.J. Koch, R.L. Goode // Laryngoscope. - 1998. - V 108. - № 9. - P. 13381345.
Долгова О.Б.
доцент кафедры судебной медицины, Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кандидат медицинских наук,
доцент
Соколова С.Л.
доцент кафедры судебной медицины, Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кандидат медицинских наук,
доцент
Кондратов Д.Л.
начальник, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области, «Бюро судебно-медицинской экспертизы», кандидат медицинских наук
Быкова Д.В.
врач судебно-медицинский эксперт, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области
«Бюро судебно-медицинской экспертизы»
осмотр трупов на месте происшествия в
г. екатеринбурге
SURVEY OF CORPSES IN PLACES OF THEIR DETECTION IN YE-KATERINBURG
Dolgova O.B., The Ural State Medical University, Russia Sokolova S.L., The Ural State Medical University, Russia
Kondrashov D,L., The Sverdlovsk Regional Bureau of Forencic Medical Examination, Russia Bуkova D.V., The Sverdlovsk Regional Bureau of Forencic Medical Examination, Russia АННОТАЦИЯ
Выполнено исследование протоколов осмотра места происшествия, определены критерии качества работы врачей судебно-медицинских экс-пертов при осмотре трупа. ABSTRACT
Analysis of inspection reports scene, defined the criteria of quality of work offorensic experts at the examination of the corpse Ключевые слова: место происшествия, осмотр трупа, качество экспертной деятельности Keywords: forensic scene, examination of a corpse, quality of expert's work.
Первые данные о документировании осмотра места обнаружения трупа с участием судебно-медицинского эксперта в рамках следственного осмотра появились еще в 18 веке и были отражены в докладе «Об учреждении медицинских управ» Медицинской коллегии» [1]. В настоящее время осмотр места происшествия как следственное действие регламентирован УПК РФ, вступившим в силу в 2001 году [2]; порядок работы врача судебно-медицинского эксперта на месте обнаружения трупа определен приказом Минздравсо-цразвития России № 346н от 12.05.2010г. «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-медицинских учреждениях Российской Федерации». Одной из задач, стоящей перед специалистом врачом судебно-медицинским экспертом на месте происшествия является определение давности наступления смерти. С течением времени предлагаются новые методики расчета времени наступления смерти, в том числе и с помощью автоматизированного поиска [3,4].
Однако работа с применением современных технологий не всегда представляется возможной в связи с большими финансовыми затратами на оборудование и его обслуживание. В настоящее время в судебно-медицинских экспертных учреждениях предлагаются точные методы исследования, не требующие значительных финансовых затрат, но позволяющие в дальнейшем делать объективные и обоснованные выводы о данности наступления смерти [5,6]. Важным представляется оценка работы врачей судебно-медицинских экспертов на месте происшествия по имеющимся судебно-медицинским документам в рамках установления давности наступления смерти.
Материалом исследования стали Заключения эксперта с наличием в них данных протоколов осмотра трупа на месте происшествия за период 2012-2015 гг; исследование выполнено по материалам ГБУЗ СО БСМЭ, исследовано 495 документов.
В ГБУЗ СО БСМЭ вывод о давности наступления смерти формулируется на основании полученных объективных данных при исследовании характера и локализации трупных пятен, результатов их динамометрии, данных о реакции мышц на электрораздражение, измерения идиомускулярной опухоли, показателей подмышечной, внутрипеченочной и ректальной температур с учетом температуры окружающей среды.
В осмотрах мест происшествия за указанный период участвовали врачи судебно-медицинских эксперты дежурного отделения, отдела судебно-медицинской экспертизы трупов, отдела экспертизы пострадавших, подозреваемых и др. лиц, отдела сложных комиссионных экспертизы, судеб-но-гистологического отделения. В ходе анализа документации учитывался стаж экспертной работы врачей, квалификационная категория, занимаемая должность.
Данные, изложенные в протоколах осмотра трупов на месте проис-шествия врачами судебно-медицинскими экспертами, оценивались по 17 критериям, получено 7425 статистических единицы. При исследовании учитывались полнота и необходимость проведения исследования, в том числе ректальной, печеночной и подмышечной температур с интервалом в 1час, описания положения тела, одежды трупа, ложа трупа, исследование трупных пятен, реакции мышц на электрическое и механическое раздражение, повреждений на трупе, ложа трупа.
В соотношении осмотров трупов мужчин и женщин за исследован-ный период отсутствует существенная динамика показателей, доля трупов лиц мужского пола составляет в среднем 72 % от общего количества трупов (Рис. 1).
Наибольшее количество - лица трудоспособного возраста (Рис. 2).
Рис. № 1. Распределение осмотренных трупов в зависимости от поло-вой принадлежности трупа (в процентном соотношении).
Рис.№ 2. Динамика количества случаев осмотра трупов по возрастным группам (в процентном соотношении)
Причиной смерти в большинстве осмотренных случаев меньшая часть представлена случаями осмотра скелетиро-стала травма тупыми предметами с преобладанием сочетан- ванных трупов и расчлененных трупов (Таб. 1). ной механической травмы головы, туловища и конечностей,
Таблица № 1.
Распределение количества случаев в зависимости от причины смерти (в абсолютных числах).
Причина смерти Количество случаев
Травма тупыми предметами, 171
в том числе
закрытая черепно-мозговая травма 30
открытая черепно-мозговая травма 21
сочетанная травма головы, туловища, конечностей 77
Механическая асфиксия, 57
в том числе
от сдавления петлей 29
от закрытия просвета дыхательных путей 11
от сдавления руками/ твердым предметом 12
Резкие гнилостные изменения 20
Воздействие высокой температуры 12
Воздействие низкой температуры 6
Колото-резаные ранения, 161
в том числе множественные 59
Резаные раны 7
Рубленые раны 2
Отравления, 17
в том числе
спиртами 4
окисью углерода 9
неизвестным ядом 3
Огнестрельные ранения 9
Скелетированные трупы 6
Заболевания 15
Результаты работы экспертов на месте происшествия оценивались по трехбалльной шкале: 3 балла - манипуляции выполнена правильно, описание результата исследования полное, 2 балла - техника проведения манипуляции полностью соблюдена, имеются неточности в описании, не влияющие на интерпретацию результата, 1 балл - техника проведения манипуляции не соблюдена, либо описание не-
Далее выполнялась конвертация полученных результатов в баллы с учетом значимости исследуемого признака, что позволило определить условный коэффициент качества работы врача на месте обнаружения трупа.
Выводы:
1) При осмотрах трупов на месте их обнаружения в 2012-2015 гг. доля трупов лиц мужского пола составила 72%, из них 64% - случаи смерти людей трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет.
2) Нами предложены критерии, позволяющие оценить полноту описания проведенных манипуляций, целесообразность исследований в зависимости от состояния трупа и причины смерти.
3) Средний балл по предложенным нами критериям при оценке каче-ства работы судебно-медицинского эксперта на месте обнаружения трупов составил 7,6 из 10 возможных. Наименьшее количество баллов определялось при выполнении и описании экспертом ректальной и печеночной термометрии - 0,4 из 0,6, описании ложа трупа - 0,3 из 1,0, исследовании реакции мимических мышц на электрическое раздражение - 0,27 из 1,0. Полученные низкие показатели качества работы связаны с невозможностью выполнения исследований в связи с отсутствием условий, в том числе сбоя в работе приборов.
4) Наиболее качественно описывалась поза трупа, одежда трупа (0,95 балла из 1,0), повреждения/заболевания/ состояния (0,96 баллов из 1,0), трупные пятна (0,45 из 0,5) и наличие, локализация и степень выраженности трупного окоченения (0,6 балла из 0,75), поскольку для оценки указанных трупных изменений не требуется дополнительное оборудование.
5) Для улучшения качества работы экспертов на месте происшествия необходимы дополнительные высокоточ-
достаточное для верной интерпретации. Обращалось внимание также на необходимость проведения исследований в зависимости от причины смерти. В некоторых случаях эксперты не проводили необходимые измерения или выполненные исследования не несли достаточной информации (измерение температуры трупа в состоянии резких гнилостных изменений, в состоянии частичного промерзания) (Таб. 2).
ные измерительные приборы, позволяющие определить давность наступления смерти как на основании результатов измерения печеночной и ректальной температур, так и показателей краниоэнцефальной термометрии; на данный момент оснащенность экспертов недостаточна для качественного определения давности наступления смерти по параметрам, указанным в приказе Минздравсоцразвития России № 346н от 12.05.2010г. «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-медицинских учреждениях Российской Федерации».
6) В ходе исследовательской работы не выявлена зависимость качества работы эксперта при проведении осмотра трупов на месте происшествия от стажа экспертной работы и квалификационной категории эксперта. Таким образом, по нашему мнению, качество работы экспертов определяется личностными особенностями врача, его знаниями, опытом работы по специальности и его профессиональной компетенцией.
Список литературы
1. Бутовский Д.И., Исаева Л.М., Кильдюшов Е.М., Соколова З.Ю., Кубарев А.А. Исторические аспекты участия врача-специалиста в области судебной медицины в осмотре трупа на месте его обнаружения. Медицинская экспертиза и право 2012,1: 49-55
2. Андрейкин А.Б., Лапшов Г.В. Организационно-правовое обеспече-ние осмотра трупа на месте его обнаружения. Проблемы экспертизы в медицине 2006,2: 7-9
3. Швед Е.Ф., Вавилов А.Ю. Методика автоматизированного поиска момента начала процесса постмортального охлаждения (времени смерти) с использованием стандартного табличного процессора - Microsoft ® Office Excel. Про-
Таблица 2.
Пример оценки выполнения исследования трупных явлений и их описания.
в С — а- s E EL U 5 1 s — s — i p П 0 С -IH" l w. § С г с s я" 3Z z ъ Ч£ я" Е I | 5 0 £ 1 к ID В Г f а § 5 Ol н □ i a a. с f о § 5 <ч tf о s s & г га ? и г Sr ч ^ у га Fl у I; r 3 Г i i ■ rt ci" ^ 0 га ЭГ П у Z " in V С 5 Г 1 U rt а ^ Cf " а s 5 j ^ п. 5 1- vi ^ Е ^ К С GL 1- гЧ 3 Е и £ О £ п ъ CT в Fl 1 Я - с тЧ О a Ü чН a а- in ii 1 P О 5 5 | п s 5 у О 5 га п d ы ч
ГЛ Li 6 I 0 1 ■- I I : : i) 0 1
2z 3 1 1 ü : Ö : 5
м 1B 1 . : I I : : i J
30 1: l 1 : : : : : : :
IM iL 5 l 1 : : : : : L : :
=5 5 1 1 : : : : : : : L
IM M 1= l 1 1 i 1 1 : ö 6
т i3 ; : ; ; : ; 0 1
IM 23 1: : 3 3 1 3 1 : : : 3 : a ü 1
и £3 3= : 3 ; 1 : : 0 : 3 : I' НВЛН1 : :
IM ü I 2 3 з 1 L L L 1 1 2 0 3
■ч i9 2s i 3 1 : : : : 3 : 0 : :
блемы экспертизы в медицине 2005, 3: 36-39
4. Ромодановский П.О., Баринов Е.Х., Малышев А.П.. Программный продукт «Time of Death» как доступный дополнительный инструмент в работе судебного медика на месте происшествия. Судебно-медицинская экспертиза 2013,2: 3839
5. Кильдюшов Е.М., Вавилов А.Ю., Куликов В.А. Диагностика давности наступления смерти термометриче-
ским способом в раннем посмертном периоде (новая медицинская технология). Вестник судебной медицины 2012; 1:19-23.
6. Приказ Минздравсоцразвития России № 346н от 12.05.2010 г. «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-медицинских учреждениях Российской Федерации».
Дудка 1.В.
доцент кафедри внутрШньог медицини, клШчно! фармакологи та професшних хвороб ВДНЗ Украти «Буковинський дер-
жавний медичний ун1верситет», Чертвщ, Украгна
Дудка Т.В.
асистент кафедри внутрШньог медицини, клтчноХ фармакологи та професшних хвороб ВДНЗ Украти «Буковинський
державний медичний ун1верситет», Чертвцг, Украгна
зм1ни нейро-ендокринного статусу хворих за умов
посднаного переб1гу гастроезофагеально! рефлюксно1 хвороби та хрон1чного обструктивного
захворювання легень
CHANGES OF NEURO-ENDOCRINE STATUS OF PATIENTS WITH COMBINED GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE AND CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
Dudka I.V., Associate Professor of the Internal Medicine, Clinical Pharmacology and Occupational Diseases Department, HSEE of Ukraine «Bukovinian State Medical University», Chernivtsi, Ukraine
Dudka T. V., Assistant of the Internal Medicine, Clinical Pharmacology and Occupational Diseases Department, HSEE of Ukraine «Bukovinian State Medical University», Chernivtsi, Ukraine
АНОТАЦ1Я
У статтi викладенi результати до^дження вмкту катехоламiнiв у еритро-цитах, активностi ацетилхолтесте-рази кровi, тонусу вегетативно'г' нервово'г' системи за умов поеднаного переб^ гастроезофагеально'г' рефлюксноi хвороби та хротчного обструктивного захворювання легень. Встановлено, що тдукований загостренням ХОЗЛхолiнергiчний та адренергiчний дисбаланс е важливою ланкою потенцтвання кислотозалежного ушкодження слизово'г' оболонки стравохо-ду при ГЕРХ.
ABSTRACT
The paper presents the findings of investigating the catecholamine content in red blood cells, the activity of acetylcholinesterase blood, the vegetative nervous system tone under conditions of the combined course of gastroesophageal reflux disease (GERD) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cholinergic and adrenergic imbalances induced by a COPD exacerbation have been found to be important components ofpoten-tiating an acid-dependent injury of the esophageal mucous coat in GERD.
Ключовi слова: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, хротчне обструктивне захворювання легень, катехоламiни, кортизол, вегетативний тонус.
Keywords: gastroesophageal reflux disease, chronic obstructive pulmonary disease, catecholamines, cortisol, vegetative tone.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) та хротчне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) належать до поширених патолопчних сташв, яш поеднуються у 2560 % випадшв. У хворих з ГЕРХ часто виявляють легеневi «маски» - кашель, шчну задишку, гшерреактившсть брон-хiв, ларингоспазм та бронхоспазм, що пов'язують з езофа-готрахеобронхiальним рефлексом унаслвдок регурптаци та асшраци шлункового вмюту [4, 6]. Для хворих з ХОЗЛ характерним е патолопчний кислотний рефлюкс через тд-вищення внутршньогрудного тиску, прийом препарапв, яш знижують тонус нижнього сфшктера стравоходу, зм^ по-ложення тша [8, 7].
У гастроентеролопчнш та загальнолтарсьшй практищ ГЕРХ - одне з найпоширешших захворювань. Епвдемюло-пчт дослвдження в кранах Захщно! Свропи та Швтчно! Америки виявили, що 30-40% дорослого населення страж-дають на цю патологш [10], яка часто супроводжуеться пе-чiею. За даними систематичного огляду 10 дослвджень, по-ширешсть шчно! печи та/або регурптаци становить ввд 21
до 59 % [11].
В ешдемюлопчних дослвдженнях, проведених в Укра1ш, виявлено, що на пвдстаи скарг поширешсть типового варь анта ГЕРХ становить у середньому 30 % (25,1 % - у чоло-вЫв, 39,1 % - у жшок). Спостерпаеться чггка тенденщя до збшьшення захворюваносп на ГЕРХ [1, 2].
Провщним патогенетичним мехaнiзмом, який лежить в основi ГЕРХ, е порушення функцй' нижнього стравохвдного сфшктера (НСС) - непосмугованого м'яза дистального ввд-дiлу стравоходу, який мае специфiчну автономну моторну дiяльнiсть, власну iннеpвaцiю, кровопостачання [5]. Цi осо-бливостi дозволяють видiлити НСС як вщособлене морфо-функцiонaльне утворення. Розслаблення НСС стимулюеть-ся блукаючим нервом через преганглюнарш холiнеpгiчнi, постгaнглiонapнi нехолшерпчш та неaдpенеpгiчнi неpвовi волокна. Симпатична iмпульсaцiя посилюе тонус НСС. Кpiм того, на мiогеннi влaстивостi непосмугованих м'язiв НСС впливають piзнi гуморальш фактори: гастрин, мотилiн, гiстaмiн, бомбезин, вазопрессин, простагландин (nf)-F2a,
