CC BY
504
P.A. Хальфин,
д.м.н., профессор, президент ЗАО «МАКС-М», заведующий кафедрой организации здравоохранения, медицинской статистики и информатики факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им.И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия, madvika@mail.ru И.Я. Таджиев,
д.м.н., профессор, врач-терапевт Торгового представительства Российской Федерации в Соединенных Штатах Америки, tadi 321@mail.ru
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В США. ЧАСТЬ 2*
УДК 614.2
Хальфин P.A., Таджиев И.Я. Организация здравоохранения в США (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия)
Аннотация: Показано, что система здравоохранения США является одной из крупнейших отраслей экономики, в которой сосредоточены огромные ресурсы. Выявлено, что здравоохранение в США — пример государственно-частной системы с сильными рыночными механизмами и многоканальностью финансирования в сочетании с развитой системой государственной поддержки и регулирования. Ключевые слова: система здравоохранения, структура здравоохранения, финансирование здравоохранения, управление здравоохранением.
Путь к диплому врача в США весьма долог. Школьное образование в США включает 12 академических уровней или классов от 1 (first grade) до 12 (twelfth grade); последние 4 класса относятся к средней школе (High School — HS), по окончании которой выпускники обычно поступают в колледж или университет. Каждый старшеклассник, чтобы получить диплом HS, обязан отработать минимум 100 часов волонтером на каких-либо общественных работах.
Высшее образование в Соединенных Штатах Америки имеет многоступенчатую структуру и об его уровне свидетельствуют присваиваемые квалификации: Associate degree (среднее специальное образование; 2 года обучения в колледже), Bachelor degree (бакалавр; 4 года обучения в университете), Masterdegree (магистр; 1-2 года обучения в университете после получения степени бакалавра), Doctorate degree (степень доктора философии или медицины — PhD/MD; 5-7 лет исследовательской работы после получения степени бакалавра). Всего в США 1700 двухгодичных колледжей, 600 государственных и 1800 четырехгодичных колледжей и университетов, 120 медицинских школ (Medical School — MS), 50 из которых являются государственными. Система медицинского образования в США была принята еще в 1910 году и с тех пор мало изменилась.
Обучение в MS возможно со степенью не ниже бакалавра. За последнее десятилетие конкурс туда вырос примерно в два раза и составляет в
* Начало читайте в «МЗ» № 9 за 2012 г. Р.А. Хальфин, И.Я. Таджиев, 2012 г.
№10 Менеджер
SOIS здравоохранения /
среднем 4-6 человек на место, хотя в престижных школах он может быть гораздо выше. Кроме удовлетворительного результата вступительного теста MCAT (Médical College Admission Test), разработанного Ассоциацией американских медицинских колледжей (Association of American Médical Colleges — AAMC) и включающего 219 вопросов и 2 эссе, дополнительные требования к абитуриенту включают отличную успеваемость в базовом обучении, опыт практической или общественной работы, свободное владение английским языком и т.п. [12].
Медицинское образование в США является одним из самых дорогих и, согласно сведениям AAMC, выпускники MS имеют долги по кредитам в 100-250 тыс. долл., в зависимости от престижности ВУЗа. Обучение на степень бакалавра обходится в 8-30 тыс. долл. По сравнению с периодом 20-летней давности эти суммы выросли примерно в 5-6 раз.
Программы MS рассчитаны на четыре года. В первые два года идет ознакомление с базовыми науками, такими как анатомия, физиология, биохимия и др. В последующие два года изучаются клинические предметы, включая практику в лечебных учреждениях с курированием пациентов и ночными дежурствами.
Получив медицинский диплом, врач, желающий продолжить углубленную специализацию в избранной области медицины, конкурсным путем поступает в резидентуру (Residency), отдаленный аналог нашей ординатуры. Резидент, по сути, является врачом-стажером, получает зарплату в пределах 30-55 тыс. долл. и выполняет работу под надзором вышестоящего врача. Именно резиденты являются основной рабочей силой в госпиталях, работая 60-80 часов в неделю.
Первый год резидентуры (Internship, или интернатура) — наиболее трудный период, поскольку основное время отведено работе в приемном отделении (Emergency room), в отделениях реанимации и интенсивной терапии (Surgical Intensive Care Unit — SICU, Medical Intensive Care Unit — MICU), а также
ночным дежурствам (Night float). Начиная со второго года, круг врачебных обязанностей расширяется, а те, кто определился с клинической дисциплиной, работают в качестве помощников врачей-специалистов (форма обучения, называемая Electives).
Всего в резидентуре по всей стране одновременно обучаются около 20 тысяч врачей, продолжительность ее составляет 3-5 лет в зависимости от сложности и ответственности избранной специальности. В сравнении с нашей ординатурой различия прежде всего видятся в наличии четкого плана, графика и жесткого контроля обучения и его продолжительности. Так, специализация врача общей практики или педиатра составляет
3 года, анестезиолога и дерматолога —
4 года, хирурга и нейрохирурга — 5 лет. В конце обучения врач сдает сложный трех-этапный тестовый экзамен (Board certifica-^оп)по специальности и получает право на врачебную практику. После резидентуры по желанию врач может пройти курс еще более узкой специализации, теоретической или клинической (fellowship — сродни нашей аспирантуры, но, как правило, без защиты диссертации). Таким образом, подготовка врача высокой квалификации может продолжаться до 14 лет и стоить 150-250 тыс. долл.
Выбор врачебной специальности в немалой степени отражает возможность скорого погашения займа на обучение. Самый низкий уровень заработной платы у врачей общей практики и педиатров, самый высокий — у врачей узких специальностей (кардиологов, офтальмологов, дерматологов и др.) — до 500-1500 тыс. долл. и более.
Надо сказать, что большие доходы врачей не уберегают их от разорительных судебных тяжб по искам профессиональной ответственности за причиненный вред здоровью и/или жизни пациента, что как ответный шаг привело к страховой защите, стоящей весьма дорого, особенно в ряду специальностей, для которых характерен повышенный риск осложненных и неблагоприятных исходов лечения. В
США ежегодный процент врачебных ошибок от общего числа пациентов в среднем составляет 3-4%. В 2008 году в США на судебные разбирательства исков по поводу врачебных ошибок и случаев недобросовестного отношения к пациентам было израсходовано 55,6 млрд. долл., что составило 2,4% от общего объема бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение. Характерно, что 45,6 млрд. долл. было истрачено на «перестраховочную медицину» (defensive medicine), связанную с назначением дополнительных, не всегда оправданных лечебных процедур и/или исследований, и только 5,72 млрд. долл. было израсходовано на выплаты по искам, выигранным против врачей [13].
При этом надо отметить, что в США на законодательной основе создана надежная система контроля качества медицинских услуг и действий медицинского персонала, и заметная роль в его осуществлении принадлежит Центру контроля и предотвращения заболеваний (Center for Disease Control And Prevention — CDC).Tак, к примеру, для врачей существуют клинические рекомендации и перечень лекарственных средств, официально принятый на уровне HHS или страховой компании. В случаях обнаружения лечебных назначений за пределами рекомендованных схем и препаратов претензии к врачу по поводу профессиональной ошибки могут иметь самые суровые последствия.
Как демонстрация поддержки ведущейся работы по выявлению и устранению угроз общественному здоровью многие лечебные учреждения добровольно проходят сертификацию. На веб-сайте Centers for Medicare & Medicaid Services размещен свободный для просмотра рейтинг качества оказания медицинской помощи в частных клиниках с указанием проблем, которые случались ранее.
Считается, что в цену медицинской услуги для пациента лишь на 10-30% заложена стоимость самой услуги, тогда как 30% включают в себя компенсацию за оказанную медицинскую помощь тем, кто не в состоянии запла-
тить сам, и 40-60% — расходы, связанные со страхованием профессиональной ответственности. Таким образом, стоимость медицинских услуг в США включает в себя огромную непроизводственную составляющую, и это стало одной из самых актуальных и серьезных проблем американского здравоохранения и даже нашло отражение в проекте новой реформы как мера урегулирования правовой и социальной защиты как пациентов, так и медицинских работников [13, 16, 18].
По завершении учебы все врачи независимо от возраста, должности и квалификации каждые десять лет сдают экзамены Национальному совету медицинских экзаменаторов (National Board of Medical Examiners — NBME) по своей специальности на право медицинской деятельности, участвуют в работе профессиональных съездов и конференций, занимаются самообразованием. Все это дает определенное количество баллов в системе последипломного образования и учитывается на очередных экзаменах. Такая жесткая система стимулирования и контроля самообразования врачей вполне вписывается в концепцию непрерывного медицинского образования.
По прогнозам, к 2025 году США ощутят нехватку 90-200 тыс. врачей, из них 35-40 тыс. врачей общей практики и педиатров. В этой связи AAMC заявила о необходимости ежегодного увеличения набора абитуриентов на 30%. По сведениям Комитета по взаимодействию в сфере медицинского образования (Liaison Committee on Medical Education — LCME), в настоящее время в процессе создания находятся девять новых MS, готовых уже в 2012-2013 гг. принять около 800 первокурсников. Но и этого, по мнению экспертов, окажется недостаточным, и США, как и другие развитые страны, будут вынуждены импортировать врачей. В настоящее время врачи иностранного происхождения с иностранными дипломами составляют 25-33% от общего числа, и среди них немалая часть представлена выходцами из постсоветских стран.
№Ю Менеджер
3013
Кроме врачей, имеется повышенный спрос на медицинских сестер, особенно в первичном звене, в связи с чем начавшейся реформой здравоохранения в США до 2018 года предусмотрено увеличение их штата больше, чем в любой другой специальности [12].
Основная подготовка медсестер в США проходит на уровне университета, где существует большой выбор программ специализированного обучения медсестринскому делу, включая программы обучения для получения степени магистра и доктора в университете. Значимость, ответственность и престижность специальности медсестер в США отражают общественная оценка и уровень их заработной платы, который в 2009 году составил в среднем 63,8 тыс. долл. Наиболее высокооплачиваемыми являются медсестры-анестезисты со средней зарплатой 154,2 тыс. долл.
Успехи и достоинства американской медицины, огромный научный потенциал и высокая квалификация персонала, хорошая обеспеченность медицинских учреждений высокотехнологичным оборудованием и медикаментами очевидны. Современная медицинская индустрия США — это свыше 15 млн. (10%) совокупной рабочей силы, занятой в экономике. Почти 800 тыс. из них составляют врачи, 2,9 млн. — сестринский и акушерский персонал, 463 тыс. — стоматологический и 250 тыс. — фармацевтический персонал, 3,5 млн. — вспомогательный технический персонал. Материально-техническая база представлена 5,7 тыс. госпиталей с почти 1 млн. койко-мест, 3 тыс. психиатрических больниц и клиник с 200 тыс. койко-мест, почти 17 тыс. домов сестринского ухода с 1,7 млн. койко-мест. Индустрию медицины США дополняют десятки тысяч крупных, мелких и средних фирм-производителей медицинского оборудования, сотни фармакологических компаний, включая и ведущих мировых производителей лекарств с ежегодным объемом продаж в несколько сотен миллиардов долларов [21].
Говоря о здравоохранении как об отрасли, нельзя не упомянуть фармацевтический рынок США, входящий в пятерку наиболее прибыльных отраслей мировой экономики, с рентабельностью продаж на уровне 17%. Доля его к началу 2011 года составляла свыше 40% (323,2 млрд. дол.) от общего объема мирового фармацевтического рынка, оцениваемого в 791,4 млрд. дол. Крупнейшие фармацевтические компании США представлены Pfizer (с объемом продаж 48,4 млрд. долл. и численностью занятых в производстве людей — 122,2 тыс.), Johnson & Johnson (соответственно, 37,0 млрд. долл. и 102,7 тыс. человек), Merck&Co (22,6 млрд. долл. и 74,3 тыс. человек) и др. Из 50 крупнейших фармацевтических компаний, занимающих более 80% рынка, 20 компаний базируются на территории США (39,2% мирового фармацевтического рынка).
Следует отметить признанное качество американских лекарственных средств и огромные финансовые средства, затрачиваемые на научные исследования — порядка 20% (65,2 млрд. долл. в 2010 году) от объема выручки от продаж на внутреннем рынке, что является рекордным показателем среди всех ведущих отраслей экономики США. Разработка нового лекарства занимает в среднем от 8 до 12 лет, что обусловлено высоким и постоянно возрастающим уровнем требований к безопасности и эффективности, контролируемым Администрацией пищевых продуктов и лекарств (Food and Drug Administration — FDA) [6, 14].
И еще об одной особенности, которой можно было бы воспользоваться как ценным опытом у нас в стране. В США разработаны специальные правила для категорий пациентов, страдающих редкими болезнями (всего их около 200 тыс. человек). Поскольку научные разработки препаратов для лечения подобных болезней изначально нерентабельны, правительство стимулирует фармацевтические и биотехнологические компании с помощью налоговых льгот, субсидий и предоставления эксклюзивного доступа на рынок таких лекарств в течение
определенного ограниченного времени (как правило, семи лет), независимо от того, защищены они патентами или нет.
Производство медицинского оборудования в США на протяжении последних десятилетий проявляет себя как очень динамичная, постоянно развивающаяся отрасль со стабильными темпами роста в 23% в год и объемами производства в 123 млрд. долл. в 2006 году. В стране производится около 40% и потребляется 37% мирового рынка медицинской техники, что обеспечивает опережающий уровень обеспечения медицинской техникой на душу населения — 83 долл./чел. (к примеру, в России — 7,3 долл./чел.). Всего в США насчитывается 5250 производителей медицинского оборудования, в которых работают более 300 тыс. человек.
Но нельзя не признать и очевидную экономическую неэффективность и изъяны в организации американской системы здравоохранения, прежде всего, в виде недоступности медицинской помощи для десятков миллионов граждан, неуклонного роста ее стоимости, малоутешительных показателей здоровья населения, большого числа личных банкротств, главной причиной которых в течение десятилетий остаются медицинские долги. Так, по данным социологического исследования Гарвардского университета, с 2007 по 2009 гг. более чем на треть возросло число банкротств, связанных с болезнями и медицинскими счетами, и из 2314 опрошенных обанкротившихся американцев в 62,1% случаев причиной послужили неподъемные медицинские счета, хотя 89% из них были застрахованы.
В литературе сложившуюся в США модель здравоохранения характеризуют как крайне дорогую и неэффективную. Рост медицинских расходов в стране с 1960 по 2009 гг. составил 58% при среднегодовых темпах в 7-10%.
По прогнозам ННБ, если нынешняя система не будет реформирована, то в 2017 году медицинские расходы увеличатся до 4,3 трлн. долларов (19,5% ВВП), по 13,5 тыс. долларов
на каждого американца, против нынешних 2,26 трлн. долларов и 7,5 тыс. долларов, соответственно, что может серьезно повлиять на финансовую стабильность страны [2, 15].
Проанализировав системы здравоохранения 191 страны мира, ВОЗ в 2000 году признала США как наиболее быстро приспосабливающуюся страну в изменяющихся условиях с сохранением качества и доступности медицинской помощи. При этом система здравоохранения США оказалась самой затратной, занявшей лишь 24-е место по уровню состояния здоровья населения и 37-е — по эффективности деятельности [20]. Все это, наряду с грядущими социальными и демографическими проблемами, в течение уже нескольких десятилетий возбуждает интерес общественности к перестройке сложившейся системы.
До 50-х годов прошлого века в США существовала государственная медицина в рамках обязательного медицинского страхования, зародившаяся в результате «Нового курса» Ф. Рузвельта и его революционной идеи о социальной ответственности государства. Основой развития государственного социального обеспечения в США стал Закон о социальном обеспечении в 1935 году, но заложенные в нем программы медицинской помощи в основном касались детей, престарелых и инвалидов. Считается, что с этого времени к США стал применим термин «социальное государство». Любопытно, что сам Ф. Рузвельт относился к вспомоществованию как к явлению, подрывающему личную независимость и предприимчивость и разрушающему трудовую этику. При этом государственная социальная помощь рассматривалась как временная мера, оправданная чрезвычайными кризисными обстоятельствами в стране.
К началу 60-х годов на волне антисоветизма и неприятия всего, что связано с социализмом, в США вопреки государственной стала стремительно развиваться система
№Ю Менеджер
3013 здравоохранения /
добровольного медицинского страхования, тогда как социальная медицина, практически лишенная дотаций, была лишена возможностей и средств к развитию.
Первый этап, как новая попытка к становлению общественного здравоохранения в стране, был осуществлен в 1965 году и ознаменовался созданием Medicare и Medicaid. Второй этап реформы был начат в 1972 году попыткой смены системы оплаты за услугу (fee-for-service) на подушевую оплату (capitation), что стимулировало дальнейшее развитие страховых компаний, создание ассоциаций поддержания здоровья (HMO) и врачей частной практики.
К началу 90-х годов американская система здравоохранения вновь оказалась в состоянии кризиса, и поэтому с учетом успешного опыта ряда стран в США была предпринята новая попытка перехода от сугубо рыночного подхода к медицинским услугам к созданию национальной системы здравоохранения. В основу проекта реформы (Health Security Act) легли идеи регулируемого рынка и принципы качества медицинской помощи, ее доступности, упрощения управления, ответственности, экономии средств, свободного выбора врача и/или госпиталя и сдерживания цен на лекарственные препараты.
Главными виновниками роста цен на медицинские услуги были признаны страховые компании, и по проекту реформы им вменялся запрет на дискриминацию по возрасту, полу, уровню доходов или медицинскому состоянию страхующихся. Также проектом предусматривались снижение цен на страхование, улучшение системы компенсации за временную нетрудоспособность, установление лимитов гонорара врачу и предварительной оплаты страхования и др.
Планировавшаяся реформа была ожидаема населением и получила широкую поддержку в стране. Даже недавние оппоненты в лице представителей свыше 200 крупнейших корпораций, включая и Американскую медицинскую ассоциацию, высказались в
пользу правительственных инициатив. Для финансирования реформы планировалось получить необходимые средства, установив налог в 1% на крупные корпорации, принявшие решение не участвовать в HMO, а также увеличив налоги на сигареты и медицинскую отрасль в целом. Также сокращались расходы на Medicare (на 124 млрд. долл.) и Medicaid (на 65 млрд. долл.), а также на прочие федеральные медицинские программы (на 40 млрд. долл.) [7, 8]. Считалось, что эти меры не только позволят успешно реформировать систему здравоохранения, но и снизят дефицит бюджета на 58 млрд. долл. Однако сторонники реформы столкнулись с интересами страховых компаний, фармацевтических фирм и табачных монополий, и после двух лет целенаправленной работы в результате активной антипропаганды в 1993 году на волне падения уровня поддержки населением проекта реформы с 67 до 42% он был отвергнут законодателями и отложен на неопределенный срок.
При анализе причин неосуществившихся реформ в США на Люблянской конференции руководителей здравоохранения 50 стран Европейского региона (1996) были сделаны два важнейших вывода, которые следовало бы иметь в виду в России при попытках переустройства системы здравоохранения. Первый из них обращал внимание на то, что государство должно планировать и регулировать рынок, но не контролировать его. Второй утверждал, что реформы в здравоохранении успешны только тогда, когда они нацелены на тех, кто оказывает помощь (медицинские учреждения и кадры), а не на тех, кто ее оплачивает (фонды, страховые компании и т.п.).
Имевшиеся проблемы не ушли, а, наоборот, накапливались. До последнего времени реформирование системы здравоохранения оставалось в американском обществе предметом беспрерывных дискуссий. Наиболее острым является вопрос о целесообразности внедрения в США универсальной обязательной государственной системы здравоохране-
ния. Ее сторонники утверждают, что оказание медицинской помощи незастрахованным гражданам приводит к огромным затратам, которых можно избежать, охватив все население системой обязательной медицинской помощи. Их оппоненты апеллируют к свободе выбора каждого человека и полагают, что введение такой системы приведет к повышению налогообложения и снижению качества оказания медицинской помощи.
При общем согласии, что отрасль нуждается в коренных изменениях, две наиболее влиятельные партии демонстрируют разные подходы к ее решению. В общих чертах, демократы выступают за создание государственной программы медицинского страхования, которая бы гарантировала каждому нуждающемуся определенный уровень медицинской помощи, тогда как республиканцы предлагают максимально сократить государственное финансирование в пользу либерализации и свободного рынка.
Считается, что провал плана реформ в 90-е годы был связан с планировавшимся тогда повышением ставки единого социального налога. Поэтому разработчикам нынешней системы здравоохранения пришлось учесть прошлый опыт и сделать ее максимально безналоговой для рядовых налогоплательщиков. В марте 2010 года проект реформы был вновь востребован и одобрен законодателями США.
«Переформатированная» система здравоохранения ныне предусматривает всеобщее медицинское страхование. Речь идет прежде всего о 49,9 млн. граждан, каждом седьмом жителе США, кто раньше не имел возможности приобрести страховку или по причине ее дороговизны, или необоснованных отказов страховых компаний.
Обеспечивать до сих пор незащищенные слои населения страховкой новая система будет различными способами, в разное время и постепенно. Во-первых, начиная с 2014 года, компании со штатом более 50 человек под угрозой штрафов будут обя-
зоны страховать здоровье сотрудников. Во-вторых, запрещаются страховые планы, ограничивающие действие медицинского покрытия продолжительностью жизни. Цель этого запрета состоит в том, чтобы и дети застрахованных лиц могли получать медицинские услуги по этой же страховке. При этом возрастной порог детей, которые смогут лечиться по родительским полисам, поднимется с нынешних 18-19 лет до 26 лет. В-третьих, страховые компании впредь не смогут отказывать в страховании по любым мотивам, включая тяжелобольных людей, причем полисы для них будут без годовых или пожизненных ограничений.
Расширение планов страхования планируется посредством создания государственных страховых бирж, являющихся нововведением реформы, где люди, не имеющие страховку от работодателя, смогут самостоятельно ее приобрести. При этом те, чьи доходы на семью из четверых человек составляют 29,3-88,2 тыс. долл., смогут получить субсидии на уплату страховых взносов. Сами же страховые взносы будут ограничены уровнем в 3-9,5% от доходов клиента. На этих же биржах уволенные и потерявшие страховку от компании американцы смогут приобрести страховой полис. Любой, кому не удалось приобрести полис стоимостью меньше 8% от дохода, независимо от возраста сможет здесь купить полисы на случай катастрофы, которые в ином случае продаются только молодым людям в возрасте до 30 лет. Люди с низкими доходами (менее 29,3 тыс. долл. на семью из четырех человек) в возрасте до 65 лет будут включены в программу Medicaid.
Большие изменения коснутся страховых компаний. Первоначально обсуждавшаяся государственная система страхования, вызвавшая большое противодействие бизнес-структур, уступила планам надзорного регулирования со стороны властей. Вместе с тем страховым компаниям это сулит и дополнительные, гарантированные доходы, которые возрастут благодаря расширению страхово-
№Ю Менеджер
3013
го покрытия населения. По оценкам самих страховщиков, из 32 млн. человек, которые застрахуются благодаря реформе, половина выберет страховые планы частных компаний.
Грядущие перемены весьма позитивно оцениваются в медицинском сообществе, что отчетливо проявилось в их публичной поддержке Американской медицинской ассоциацией еще до принятия законопроекта в Конгрессе. Наибольшая доля поступлений (около 150 млрд. долл.) ожидается от введения с 01.01.2013 нового акцизного налога в размере 40% на частные групповые страховые медицинские полисы, превышающие 8,5 тыс. долл. в расчете на одно физическое лицо и превышающие 23,0 тыс. долл. на семью. Второй по значимости канал поступлений (90 млрд. долл.) будет сформирован за счет повышения на 1% налога на больничное обслуживание для лиц с годовым доходом свыше 200 тыс. долл. Третьим источником поступлений в размере 60 млрд. долл. должны стать сборы с фирм, предоставляющих страховые медицинские услуги. По прогнозам, в медицинских учреждениях, госпиталях резко сократятся расходы на тех, кто не имеет страховки и средств оплатить медицинские услуги, и, учитывая это, госпитали согласились принять на себя часть издержек реформы в размере 155 млрд. долл. за десять лет. Фармацевтические компании свой вклад в нововведения оценивают в 85 млрд. долл. в виде более низких цен на лекарства в рамках государственных программ в течение десяти лет. Компенсацию расходов они ожидают через возросшее за счет новых страхователей число рецептурных лекарственных препаратов.
Согласно расчетам Службы прогнозирования бюджета (Congressional Budget Office — CBO), независимого органа Конгресса США, общая стоимость реформы в течение 2010-2019 гг. обойдется федеральной казне предположительно в 938 млрд. долл. Они должны сложиться из 540 млрд. долл. (58%), полученных за счет экономии средств и повышения эффективности управления Medicare и Medicaid, и 400 млрд. долл. (42%) — за счет сбо-
ров, штрафов и новых видов акцизных налогов (нового акцизного налога в размере 40% на частные групповые страховые медицинские полисы — 150 млрд. долл., повышения на 1% налога на больничное обслуживание для лиц с годовым доходом свыше 200 тыс. долл. — 90 млрд. долл., сборов с фирм, предоставляющих страховые медицинские услуги, — 60 млрд. долл., и др.). По прогнозам СВО, при успешной реализации реформы может быть достигнуто уменьшение дефицита федерального бюджета на 143 млрд. долл. за первые 10 лет и на 1,2 трлн. долл. за последующие 10 лет.
Знакомство с состоянием финансово-экономического, материально-технического, лекарственного, кадрового, научного и образовательного обеспечения системы здравоохранения США впечатляет. Особенно в сопоставлении с уровнем финансирования отрасли у нас в стране. Сравните: в России в 2010 году общие расходы бюджета на здравоохранение осуществлены в объеме 504,8 млрд. руб., что в сопоставимых единицах составило 16,8 млрд. долл., или 122 доллара на каждого россиянина.
По оценкам ВОЗ, минимальная величина средств, направляемых на развитие здравоохранения, должна составлять не менее 6% ВВП В нашей же стране хроническое недофинансирование отрасли является основной причиной ее кризисного состояния с резко обострившимися проблемами доступности и качества медицинской помощи, усугубившимися показателями состояния здоровья и смертности населения. Существующие государственные обязательства в сфере здравоохранения нередко носят декларативный характер. Дефицит финансовых ресурсов на фоне негативных демографических тенденций способствует стремительному перерастанию проблем медицинских в серьезную социальную проблему, и если не изменить создавшуюся ситуацию, нас ожидает дальнейшая деградация системы здравоохранения, когда впору будет говорить не об ее модернизации, а о сохранении остатков когда-то хоро-
шо отлаженной системы. Что, к примеру, и случилось с нашей некогда мощной микробиологической промышленностью.
Тенденция к росту расходов на здравоохранение характерна для всего мира, но эту объективную реальность все же следует оценивать сквозь призму эффективного распределения ресурсов, стратегических целей и достигнутых результатов. Об этом, как никакой другой, учит опыт США. Поэтому в нашем случае понятно, что речь идет не только и не столько об увеличении объема государственного финансирования, как о рациональном использовании вложенных средств, системной реструктуризации здравоохранения, повышении эффективности функционирования медицинских учреждений как средств, направленных на улучшение здоровья населения.
Из уроков, что запоминаются при знакомстве со здравоохранением США, один из наиболее ярких, как ни странным покажется,
— кадровый. Если даже в США с очень высоким уровнем доходов у медицинских работников и привлекательностью жизни в целом испытывают «кадровый голод» и предпринимают энергичные меры для его преодоления, то что говорить о ситуации в нашей стране.
Не раз поднимался вопрос о необходимости повышения заработной платы врачей, чтобы удержать их в профессии, не подталкивать к вымогательству, создать достойные условия труда и жизни. Нужно сделать все, чтобы поднять престиж врача в обществе, для чего как первая мера придать ему статус государственного гражданского служащего. Свыше 50% выпускников медицинских ВУЗов сразу уходят в другие отрасли, еще через пять лет работы лишь 35% врачей остаются верными профессиональному долгу. Подготовка квалифицированного врача у нас в стране занимает в среднем 9-10 лет (в США
— до 14 лет), и потому сегодня необходимы самые срочные и решительные меры к тому, чтобы мы уже в этом десятилетии не столкнулись с жесточайшим системным кадровым
кризисом. Пока дефицит кадров в какой-то мере компенсируется старшевозрастной группой врачей и медицинских сестер, в том числе пенсионерами, а также перетоком специалистов из постсоветских стран. Сколько тех и других трудится в стране, на какие кадровые ресурсы можно рассчитывать в ближайшем будущем, достаточно легко определить по Федеральному регистру медицинских работников, и не исключено, что картина предстанет еще менее благополучной.
Откуда «срисована» до боли знакомая обезглавленная модель здравоохранения с парализованной вертикалью управления, коммерциализацией и разгосударствлением — гадать не приходится. Но надо признать, что бездумное, не просчитанное по последствиям заимствование худшего из набора американского опыта в 90-е годы оказалось чрезвычайно разрушительным для отечественного здравоохранения. И надо предпринять самые энергичные меры для скорейшего восстановления эффективных методов управления здравоохранением, совершенствования механизмов финансирования, реструктуризации отрасли. Но, к сожалению, недавно принятый закон об охране здоровья в России лишает многих надежд.
Анализ состояния финансирования, управления, качества и доступности медицинской помощи, образования и науки в США порождает неоднозначные чувства и впечатления, сродни восхищению и недоумению. И, взвешивая их, в нынешнем раскладе политической борьбы за организационное переустройство системы здравоохранения в США более предпочтительными кажутся реформаторские идеи.
Предшествующий опыт США показывает, что решение проблем здравоохранения простым увеличением масштабов финансирования малоэффективно, и потому реорганизация и переход к преимущественно государственной системе медицинского страхования является объективно необходимой мерой в любой стране, даже с развитой рыночной экономикой.
№Ю Менеджер
3013
Необходимо, чтобы государственное регулирование системы здравоохранения обеспечивало стабильность ее функционирования и эффективное взаимодействие всех ее участников, проявлялось стремлением к балансу их интересов и сохранению социальной ответственности, стимулированием конкурентных отношений, регулированию ценообразования, демонополизации и гарантированной доступности медицинской помощи.
Поистине медицинская индустрия США представляет собой невероятно крупную нау-
коемкую и высокотехнологичную отрасль экономики. Она затрагивает интересы практически всех слоев общества и оказывает на него многостороннее влияние и потому возведена в ранг общенациональных приоритетов.
Копировать чужой опыт невозможно и бессмысленно, но все же многое хотелось бы перенять у американского здравоохранения уже сейчас, а станет ли оно примером во всем покажет близкое будущее. Веря в таланты и прагматизм американцев, можно надеяться, что так оно и будет — в лучшем виде.
1. Филатов В.Б, Чудинова И.Э. Мировой рынок здравоохранения: Состояние и тенденции развития//Менеджер здравоохранения. — 2006. — № 6. — С. 31-36.
2. Шведова Н. Здравоохранение США: взгляд экономиста//http://www.nаrcom.ru/.
3. Anderson H.J. Американские больницы в поисках новых путей интеграции/здравоохранение за рубежом. — 2007. — № 4. — С. 5-11.
4. Affordable Health Care for America Act//http://docs.house.gov/.
5. Centers for Medicare & Medicaid Services//http://www.medicare.gov/.
6. Department of Health and Human Services: FY 2010 Agency Financial Report. — Washington DC, 2010. — 259 p.//http://www.hhs.gov/.
7. Health and Human Services (HHS) Open Government Plan//http://www.hhs.gov/.
8. Health Insurance Coverage Status/U.S. Census Bureau, 2009 American Community Surve-y/http://factfinder.census.gov/.
9. Himmelstein D.U, Thorne D, Woolhandler S. Medical bankruptcy in Massachu-setts: has health reform made a difference?//Am J Med. — 2011. — Mar. — № 124 (3). — P. 224-228.
10. Holliman C.J, Mulligan T.M, SuterR.E, Cameron P., Wallis L, Anderson P.D, Clem K The efficacy and value of emergency medicine: a supportive literature review//Int J Emerg Med. — 2011. — Jul 2. — P. 4-44.
11. Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2010/ U.S. Government Printing Office, Washington DC, 2011. — 95 p.
12. LCME Medical Education Database//http://www.lcme.org/.
13. Mello M.M, Chandra A., Gawande A.A. and StuddertD.M. National Costs of the Medical Liability System//Health Aff (Millwood). — 2010. — September. — № 29(9). — P. 1569-1577.
14. National Health Expenditures Accounts: Definitions, Sources, and Methods, 2009 //http://www.cms.gov/.
15. Rowe B.H , Guo X., Villa-Roel C, Schull M, Holroyd B., Bullard M, VandermeerB, Ospina M, Innes G. The role of triage liaison physicians on mitigating overcrowding in emergency departments: a systematic review//Acad Emerg Med. — 2011. — Feb. — № 18(2). — P. 111-120.
16. Simonet D. Cost reduction strategies for emergency services: insurance role, practice changes and patients accountability//Health Care Anal. — 2009. — Mar. — № 17(1). — P. 1-19.
17. Social Security: Medicare//http://www.ssa.gov/.
18. The 2011 Annual Report of the Boards of Trustees of the Federal Hospital Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds/U.S. Department of Health and Human Services. Office of Finance. — Washington DC, 2011. — 273 p.
19. Wiler J.L., Ross M.A., Ginde A.A. National study of emergency department observation ser-vices//Acad Emerg Med. — 2011 Sep. — № 18(9). — P. 959-965.
20. World Health Report-2000. Health systems: improving performance. — Geneva, 2000. — 232 p.
21. World Health Organization: World health statistics 2010. — Geneva, 2011. — 177 p.
UDC 614.2
Khalfin R.A, Tadjiev I.Y. Health system in the USA (First Moscow State Medical University after I.M. Sechenov, Moscow, Russia)
Annotation: It is presented that the health system in the USA is one of the largest branches of economy in which huge resources are concentrated. It is revealed that healthcare in the USA — an example of state-private system with market mechanisms in combination to state support and regulation. Keywords: health system, healthcare, healthcare financing, healthcare management.
Региональные новости
РЕГИОНЫ РАЗРАБОТАЮТ ПРОГРАММЫ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ И ПОЭТАПНОГО УСТРАНЕНИЯ ДЕФИЦИТА МЕДКАДРОВ
Участники Совещания координационных советов по послевузовскому и дополнительному образованию специалистов здравоохранения Северо-Кавказского и Южного федеральных округов обсудили вопросы кадрового обеспечения. В совещании принял участие замминистра здравоохранения РФ Игорь Каграманян.
В числе мер по устранению дефицита медицинских кадров Игорь Кагараманян назвал совершенствование мониторинга, планирования и прогнозирования потребности здравоохранения регионов в кадровых ресурсах, повышение уровня оплаты труда, предоставление льгот специалистам дефицитных медицинских специальностей, повышение производительности труда.
«Регионы приступают к разработке проектов программ, направленных на повышение квалификации медицинских работников и поэтапное устранение дефицита медицинских кадров. Программы должны включать основные целевые показатели, перечень основных мероприятий, сроки и этапы их выполнения. Кроме того, необходимо разработать систему организации контроля за исполнением программы», — сказал Игорь Каграманян.
«Совместно с НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России в настоящее время разработана методика расчета потребности регионов в медицинских кадрах, которая разослана во все регионы», — отметил заместитель министра.
Программы в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» должны быть разработаны и приняты в регионах до 1 мая 2013 года.
Проведение заседаний координационных советов по послевузовскому и дополнительному образованию специалистов здравоохранения запланированы во всех федеральных округах.
Источник: пресс-служба Минздрава России
№Ю Менеджер
3013
