CC BY
421
ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И РЕФОРМИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ gT
Реформа здравоохранения США
(закон «О защите пациентов и доступности
медицинской помощи»):
взгляд белорусских специалистов
Караник В.С.1, Дзядзько А.М.2, Масюк М.Ю., Новик И.И.4
1Минский городской клинический онкологический диспансер, Беларусь
2РНПЦ трансплантации органов и тканей, 9-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь
3Управление здравоохранения Могилевского облисполкома, Беларусь
4рНпц медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения, Минск, Беларусь
Karanik V.S.1, Dzyadzko A.M.2, Masyuk MYu.3, Novik I.I.4
Minsk City Clinical Oncological Dispensary, Belarus 2Republican Center of Organs and Tissues Transplantation, Minsk, Belarus (City Clinical Hospital №9) 3Department of Health of Mogilev Regional Executive Committee, Belarus 4Republican Scientific Practical Center for Medical Technologies, Informatization, Management and Economics of Health Care, Minsk, Belarus
Health care reform in the US (the law "On protection of patients and availability of medical care"): point of view of Belarusian experts
Резюме. Освещены основные проблемы американского здравоохранения (неконтролируемый рост расходов, высокая доля незастрахованных граждан, низкая степень доступности специализированной медицинской помощи для незастрахованных, дезинтеграция процесса оказания медицинской помощи), обусловившие необходимость проведения общенациональной реформы системы здравоохранения (Ша1^ Cаre Refárm, или ОbаmаCаre). Представлены основные положения, цели и механизмы реализации реформы ОbаmаCаre. Указаны сроки реализации отдельных мероприятий в рамках ОbаmаCаre, приведено мнение различных представителей американского общества, в том числе врачей и функционеров, занятых в сфере управления медицинским бизнесом (государственным и негосударственным), о проводимых реформах. Отмечено, что для здравоохранения Республики Беларусь можетбыть полезен следующий опыт организации оказания медицинской помощи в США: создание «медицинского дома»в сельских районах, то есть оказание «под одной крышей» первичной медицинской, социальной, психогигиенической и других видов помощи; организация работы передвижных амбулаторий для улучшения доступности медицинской помощи в малонаселенных сельских районах; расширение нагрузки по ведению пациентов медицинскими сестрами; оплата поставщиков медицинских услуг в зависимости от результата и качества медицинской помощи (индикаторы качества); оптимизация коечного фонда стационаров и расширение оказания медико-социальной помощи; оказание помощи в больницах долгосрочного пребывания. Ключевые слова: реформы здравоохранения, США, медицинская помощь, система здравоохранения, финансирование, страховая медицина, медицинская помощь, Medicare, Меdicaid.
Медицинские новости. — 2014. — №9. — С. 52—57. Summary. There are described the main problems of American health care (uncontrolled growth of costs, a high proportion of uninsured people, low level of availability of special medical care for the uninsured, disintegration of the process of medical care) that determined the necessity of nationwide health care reform (ObamaCare). There are the main provisions, aims and mechanisms of ObamaCare reform. There are given the timing of certain events, point of view of certain representatives of American society including doctors and functionaries of state and non-state medical business. It is mentioned that the following experience of the US can be useful for Belarusian health care: creation of "medical house" in rural areas (providing of primary medical, social, psychohygienic and other types of care); organization of mobile clinics to improve availability of medical care in rural areas; increase of load for nurses; payment for medical care taking into account its result and quality (quality indicators); optimization of bed capacity in hospitals and extension of medical-social care; providing help in long stay hospitals.
Keywords: health care reform, the USA, medical care, health care system, financing, insurance medicine, medical care, Medicare, Меdicaid. Meditsinskie novosti. - 2014. - N9. - P. 52-57.
Основные проблемы -почему понадобилось реформирование?
Рост расходов на систему здравоохранения. Как уже указывалось ранее [1], Соединенные Штаты Америки - обладатели самой дорогой системы здравоохранения в мире как в абсолютных цифрах, так и в соотношении с валовым внутренним продуктом (ВВП) на душу населения.
Расходы на систему здравоохранения приобрели характер неконтролируемого роста и составили в 2010 г. 17,5% ВВП, в отличие от стран ЕС, где эти расходы в
среднем составляют 8,3% ВВП (для примера: расходы на здравоохранение в США в 2 раза превышают расходы здравоохранения Швейцарии, занимающей в ЕС 2-е место по расходам). Так, только в 2012 г. США потратили на здравоохранение 2,6 триллиона долларов, что составляет около 8000 долларов на одного человека. Ожидается, что доля ВВП, выделяемого на здравоохранение, в США к 2017 г. составит 19,5%.
В течение последних 30 лет увеличение расходов на здравоохранение происходит в основном за счет правитель-
ственных программ Medicare и Medicaid. Сегодня эти страховые программы, из которых оплачивается медицинская помощь пенсионерам и малообеспеченным гражданам, составляют самую большую статью расходов федерального правительства -1,2 трлн. долларов в год. Постоянно растущая стоимость Medicare и Medicaid служит одной из причин дефицита бюджета США. В 2012 г. дефицит по основным государственным программам Medicare и Medicaid составил более 1 млрд. долларов США.
Государство почти не вмешивается в свободный рынок финансирования
здравоохранения через систему добровольного медицинского страхования и не регулирует рынок предоставления медицинских услуг и лекарств по цене (за исключением оплаты медицинских услуг через систему государственного медицинского обеспечения).
Свободная конкуренция медицинских центров привела, с одной стороны, к тому, что несомненным достижением здравоохранения США является высокая инновационность используемых медицинских технологий и лекарственных средств практически на всех уровнях ее оказания. Но, с другой стороны, отданная в частные руки медицина, хотя и отвечает «американским идеалам», но на деле оказывается непомерно дорогой.
Высокая доля незастрахованных граждан. Высокие страховые взносы в систему добровольного медицинского страхования препятствуют страхованию ряда категорий населения, поэтому в США насчитывается около 50,7 миллионов незастрахованных граждан, что составляет 16,7% населения США.
Проблема с наличием незастрахованных граждан в США уже сегодня приводит к серьезным последствиям: около 20 тыс. смертей (или 0,8% всех смертей за год) связаны с отсутствием у граждан медицинской страховки, 70% банкротств в США связаны с необходимостью оплаты счетов за лечение в отсутствие медицинского страхования.
В результате растущие расходы на оплату медицинской помощи вынуждают страховые компании увеличивать цены на добровольное медицинское страхование, а поставщики медицинских услуг, оказывая медицинскую помощь тем, кто не может за нее заплатить, вынуждены поднимать тарифы на свои услуги. Чтобы покрыть расходы на медицинское страхование своих работников, работодатели вынуждены выбрать: оплачивать эти завышенные тарифы, сокращать объем страховки, снизить заработную плату работникам или просто оставить часть работников без страховки. Таким образом, прямо или косвенно расходы на медицинское страхование перекладываются на плечи самих работников или снижается уровень оплаты их труда. Это приводит к тому, что покрытие затрат на медицинские услуги незастрахованным происходит из средств застрахованных. Таким образом, круг замыкается, и поддерживаются условия для постоянного роста тарифов на медицинскую помощь.
Доступность помощи. Налицо существенные различия в доступности медицинской помощи для незастрахованных
граждан. Реальный доступ к медицинской помощи у этой категории населения есть, но он существенно ограничен. В муниципальных учреждениях здравоохранения имеется базовый набор медицинских услуг перечень которых ограничен по сравнению с застрахованными лицами. Например, незастрахованному больному с сахарным диабетом при поступлении с неотложным состоянием будет оказана только экстренная помощь, без дальнейшей консультации и наблюдения эндокринолога, назначения лечения и мероприятий, направленных на профилактику осложнений диабета.
В первой части обзора были приведены показатели, доказывающие, что, несмотря на высокие расходы, общий уровень здоровья населения США ниже, чем в «старых» странах ЕС с более скромными расходами в данной сфере [1]. И это связано с тем, что наряду с несомненными достижениями американской медицины, она имеет серьезные проблемы, ставящие под сомнение общую эффективность системы.
Дезинтеграция (отсутствие преемственности) процесса оказания медицинской помощи пациентам - еще одна важная проблема сегодняшнего здравоохранения в США. Она связана со свободным выбором пациентами врачей общей практики и стационаров, а также отсутствием единых стандартов лечения на всех этапах и уровнях оказания медицинской помощи. Это приводит к излишним и повторным назначениям, ненужным исследованиям, а также в целом затрудняет эффективную организацию процесса оказания медицинской помощи пациентам. Подсчитано, что до 1/3 средств, затрачиваемых на здравоохранение, расходуется неэффективно, а от 3 до 10% средств преднамеренно растрачивается впустую.
Таким образом, американским обществом признается, что существующая система здравоохранения дорогостоящая и недостаточно эффективная, но как ее «чинить», как образно заметил один из наших лекторов, общего рецепта пока не найдено.
Попытка провести реформу здравоохранения в 90-х годах правительством демократов во главе с президентом Клинтоном встретила ожесточенный отпор. Мощное лобби страховых компаний, республиканское крыло Конгресса, отклонили закон, и реформа захлебнулась, не начавшись.
В условиях новых экономических и политических реалий в 2010 г. правительство демократов подготовило программу реформирования системы здравоохране-
ния и соответствующий закон «О защите пациентов и доступности медицинской помощи» (Patient protection and affordable care act - PPACA). Этот закон был принят демократической фракцией Конгресса США и подписан Президентом Бараком Обамой. Однако это принятие встретило серьезное противодействие со стороны партии республиканцев и вызвало широкую дискуссию в обществе [2, 3]. Несмотря на то что, как неоднократно шутили наши специалисты-лекторы, 80% американцев ориентируются в тонкостях проводимой реформы весьма и весьма туманно, предлагаемые изменения вызвали у них серьезное беспокойство.
Профессор университета Дж. Вашингтона Стивет Б. в своей лекции «Обзор системы федерализма в США» подчеркнул, что американцы в принципе с подозрением относятся к федеральной власти, считая, что любая законодательная инициатива направлена на ограничения их личной свободы. Многие из них полагают, что введение государственного регулирования цен на медицинские услуги, введение обязательного поголовного страхования и других мер вмешательства государства в стране свободного предпринимательства может привести к национализации здравоохранения и социализму. Кроме того, обеспеченные члены общества, особенно представители среднего класса, посчитали, что они должны дополнительно покрывать стоимость медицинского страхования незастрахованным из своего кармана.
Однако, несмотря на сопротивление, в июне 2012 г. Верховный суд США принял положительное решение по одной из наиболее важных норм Закона - обязательности наличия медицинской страховки у каждого гражданина США. Эта норма вступила в силу с 2013 г.
В чем же суть предлагаемых реформ?
Основные положения реформы здравоохранения США 2010 г. Закон ObamaCare, как его называют американцы, подразумевает:
- обязательное страхование всех граждан страны вне зависимости от состояния здоровья;
- регулирование тарифов страховых взносов и объемов страховки;
- создание рынка страховых полисов и компаний;
- государственный контроль цен на медицинские услуги и качество медицинской помощи.
Основные цели реформы:
- увеличить охват населения медицинским страхованием, тем самым увеличить доходную базу системы и уменьшить про-
Таблиц» Размер дохода, дающего права на получение льгот, данные за 2011 г.
Family Size 100% 133% 185% 200% 400%
1 $10,890 $14,484 $20,147 $21,780 $43,560
2 $14,710 $19,564 $27,214 $29,420 $58,840
3 $18,530 $24,645 $34,281 $37,060 $74,120
4 $22,350 $29,726 $41,348 $44,700 $89,400
5 $26,170 $34,806 $48,415 $52,340 $104,680
6 $29,990 $39,887 $55,482 $59,980 $119,960
цент пациентов, которым медицинская помощь предоставляется без последующего возмещения расходов;
- принять меры по ограничению расходов на медицину путем повышения заинтересованности страховых компаний и первичного звена в профилактических мероприятиях, усиления контроля за обоснованностью объемов медицинских услуг ограничения их стоимости;
- повысить доступность медицинской помощи, в первую очередь первичной и плановой программ профилактики, и тем самым улучшить показатели здоровья в целом по стране.
- расширяя сеть первичных медицинских учреждений, уменьшить неравенство доступа к качественной первичной медицинской помощи.
Механизмы реализации.
1. Развитие системы обязательного медицинского страхования для всего населения.
Введение поголовного обязательного страхования всех граждан страны вне зависимости от состояния здоровья и назначение штрафных санкций при отсутствии страховки.
Страховка покупается гражданином самостоятельно в том случае, если она составляет не более 8% от его ежегодного дохода; если гражданин не страхуется, то на него накладывается штраф в размере 695 долларов на одного человека или 2085 долларов на семью.
Исключения из правила: американские индейцы; лица, утратившие страховку в пределах 3 месяцев до начала действия закона (1.01.2014); заключенные; нелегальные мигранты; лица, которые вынуждены потратить на страхование более 8% своего дохода (т.е. имеют доход ниже прожиточного минимума). Кроме того, человека не будут штрафовать за то, что он не приобрел медстраховку, если он испытывает серьезные финансовые проблемы (персональное банкротство, содержание больного близкого родственника и другие обстоятельства - financial hardship) [2].
При этом увеличивается количество граждан, которые включаются в программу Medicaid. Право на эту страховку будут иметь граждане и семьи с уровнем дохода 133% и менее от зарегистрированного уровня бедности - FPL (ранее менее 100% FPL) и граждане, у которых стоимость страховки превышает 8% от дохода.
Для граждан и семей с уровнем дохода более 133%, но менее 400% уровня бедности предусмотрены субсидии и налоговые льготы. Размер субсидий на покупку страховки варьирует от уровня
дохода и может составлять от 75% для доходов менее 185% FPL, до 25% - при уровне дохода 200-400% FPL. Точные данные за 2011 г. о размере дохода, дающего права на получение льгот, представлены в таблице.
Вердикт Верховного суда США позволил ряду штатов не расширять уже существовавшую систему медицинской помощи бедным Medicaid, как этого требует федеральный закон. Таким образом, во многих штатах появилась «прослойка» граждан, которые недостаточно бедны, чтобы получить помощь, и недостаточно богаты, чтобы получить субсидии на страховку.
Молодым людям в возрасте от 19 до 26 лет, которые ранее предпочитали не страховаться, разрешено оставаться в страховом плане родителей.
Для субъектов малого предпринимательства (25 человек и менее), если они решают застраховать своих работников по групповым планам, также предусмотрены налоговые субсидии. В частности, компании с числом сотрудников до 25 человек, средняя заработная плата которых составляет менее 50000 в год, в 2013 г. могут получить налоговые льготы от 25 до 35%. В 2014 г. объем льгот возрастет до 50%. Получить скидки по выплате налогов можно лишь в том случае, если предприятие или некоммерческое объединение приобретает страховку на бирже.
Для работодателей с численностью более 50 работников предлагается выбор - или обязательное страхование всех работников, или оплата дополнительного налога на каждого работника в размере 2000 долларов в год (эта сумма составляет около 1/3 от ежегодного взноса за страхование одного работника в среднем по стране).
Работники среднего и малого предпринимательства имеют право остаться в групповом страховом плане работодателя (если он их устраивает).
Комментарии специалиста. Диктат государства в вопросе страхования вызывает у большинства американцев недовольство и непонимание, поскольку любое
вмешательство государства в частную жизнь здесь воспринимается «в штыки». Поэтому закон вызвал столько споров и, как нам сказали, стал если не причиной, то катализатором дальнейшей поляризации политической жизни страны.
Однако проф. Б., специалист по экономике здравоохранения из университета Техаса разъяснил нам на простом примере, что смущает специалистов, которые профессионально занимаются изучением реформы, особенно в части прогнозирования ее последствий.
Итак, у гражданина есть семья из 3 человек, доход 50 тысяч долларов в год (средняя зарплата в США), но он отказывается страховаться. Тогда он должен внести штраф в сумме 2,5% от своего дохода, т.е. 1250 долларов от 50 тысяч годового дохода. Но если он купит страховку для всей семьи, то сумма выплат за нее будет составлять от 10 до 15 тысяч долларов. Поэтому неизвестно, что сделает этот американец - заплатит 10 тысяч долларов и приобретет страховку или внесет штраф 1250 долларов в год и обратится в муниципальную больницу при экстренной необходимости. Для семьи с доходом 50 тысяч в год страховка в 15 тысяч долларов существенно понижает уровень жизни. Тем более что в крупных городах, со слов нашего лектора, услуги в муниципальных учреждениях обеспечиваются на достаточно хорошем уровне.
Прогнозы специалистов дают основание рассчитывать на то, что реформа приведет к снижению числа незастрахованных в 2 раза только через 10 лет. Во время нашего пребывания в США президент Обама принял решение отложить сроки начала реформы на 3 месяца, до 1.04.2014 г. - поскольку около 20 штатов пока ее бойкотируют. Кроме того, возникла путаница в сроках отмены действующих «старых» страховок, которые на сегодняшний день имеет значительное количество американцев.
2. Регулирование страховых тарифов и объемов страхового покрытия.
В данном вопросе произошли серьезные изменения в законодательстве.
До реформы медицинское страхование людей, имеющих серьезные хронические заболевания, было проблемой.
Если ранее страховые компании отказывали в страховке пациентам с уже имеющимся тяжелым заболеванием (например, пациентам с поздними стадиями онкологических заболеваний), то, в соответствии с новым законом, они не имеют права никому отказать в страховании и увеличивать стоимость страховки тем, у кого имеются высокие риски развития заболевания или его наличие. Ранее люди, наиболее нуждающиеся в медицинской помощи, но не попадающие под действие государственных программ страхования, оказывались незастрахованными и были вынуждены оплачивать медицинскую помощь из собственных средств. Это привело к тому, что более 70% банкротств домашних хозяйств было связано с невозможностью оплаты счетов за лечение.
Реформой установлены предельные различия в тарифах на страхование для однородных групп населения (не более 300%), что позволит существенно снизить стоимость страхования тем, у кого имеются высокие риски развития заболевания или его наличие. Страховые компании лишены возможности отказать в страховании и установить запредельно высокие тарифы страховки, то есть предусмотрен переход на обязательное безрисковое страхование.
Изменения коснулись и объемов медицинской помощи. Часть населения предпочитала страховые планы, покрывающие оказание помощи только в результате «форсмажорных» обстоятельств (дорожно-транспортное происшествие, другие виды травматизма, экстренная хирургическая патология), стоимость данной страховки небольшая, но она не покрывала первичную медицинскую помощь и существенно снижала возможности участия гражданина в профилактических мероприятиях.
Реформой предусмотрено, что страховой план должен обязательно включать минимальную помощь (10 услуг которые должны обеспечиваться обязательно): это медицинские мероприятия по профилактике заболеваний, ранней диагностике заболеваний, стационарное лечение, лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях и услуги по долговременному уходу в больницах сестринского ухода (до 21 дня). То есть государство устанавливает «базовый пакет» медицинского страхования. При этом государство устанавливает и лимиты на «соплатежи» за медицинскую помощь для застрахованных, ограничивая их на уровне 6000 долларов в год.
Например, закон ObamaCare предусматривает обязательное включение в государственную программу Medicaid страхования всех новорожденных, детей, подростков, взрослых инвалидов во всех штатах. В результате расходы по этой программе увеличатся в 2 раза.
Для процесса выбора страхового плана для населения на федеральном уровне создается «биржа» страховых планов, на которой граждане и работодатели могут на конкурентной основе выбрать наиболее подходящий страховой план и получить консультации. Подразумевается, что создание биржи позволит усилить конкуренцию страховых компаний и упростить для граждан получение медицинской страховки.
Это виртуальная система, предоставляющая информацию о стоимости страховки и объемах услуг которые она покрывает. Ее деятельность будет поддерживаться через Интернет и Call-центры. Пока отмечаются серьезные организационные трудности в поддержании работы этих сайтов. Со слов наших лекторов, ведущий национальный сайт биржи после его открытия обрушился в первые же сутки из-за наплыва желающих зарегистрироваться.
Планируется принять значительные меры по регулированию и ограничению доходов страховых компаний. Как следствие - повысится заинтересованность страховых компаний к расширению объема профилактических программ. Ожидается, что страховые компании возьмут под пристальный контроль объемы оказываемой медицинской помощи и их обоснованность, также в их интересах будет постоянная работа с крупными центрами по снижению стоимости медицинских услуг. Предлагается сдерживать рост расходов через ограничение выбора пациентом врачей и медицинских организаций.
В законе указан принцип распределения финансовых ресурсов страховых компаний, согласно которому они должны потратить не менее 80-85% от суммы собранных страховых взносов на оплату счетов за медицинскую помощь. То есть на административные издержки и прибыль у страховых компаний останется не более 15-20% средств. Для страховых компаний, которые будут сохранять высокий уровень стоимости медицинских страховок, дополнительно вводится налог «на Кадиллак» - налог на доход страховых компаний, устанавливающих наиболее высокие тарифы.
3. Регулирование цен на медицинские услуги и повышение качества медицинской помощи.
Сегодня в США врачи присылают счет страховой компании с указанием оплаты (стоимости) каждой медицинской услуги. Поскольку у большинства врачей зарплата зависит от «выработки», то им выгодно увеличивать количество услуг и оказывать дорогостоящие услуги. В жизни это подтверждается информацией в американских СМИ, бытовых разговорах о высоких ценах на операции (показания к которым нередко «размыты») и манипуляции, о назначении повторных лабораторных и инструментальных исследований, завышении цен на лекарства при стационарном лечении и т.д.
Большинство работодателей в США имеют налоговые вычеты за медицинское страхование, это стимулирует их формировать щедрые отчисления на страхование. С одной стороны, это снижает налоговые поступления в государственный бюджет, с другой - страховые компании и поставщики медицинских услуг формируют высокие тарифы на медицинские услуги. Для того чтобы избежать такой ситуации, введен дополнительный налог на страховые компании, у которых самые высокие страховые взносы.
Именно поэтому значительное внимание в рамках реформы планируется уделить контролю за эффективностью проводимых мероприятий и усилению контроля за качеством и объёмом медицинских услуг, а также с помощью рыночных механизмов регулировать стоимость медицинских услуг. В частности, планируется создать новые контрольные и регуляторные органы, а именно:
- Независимый консультативный совет по финансированию (Independent payment advisory board - IPAB). Решения этого совета должны обязательно рассматриваться в Конгрессе;
- Комиссию, которая будет заниматься «сравнительной оценкой медицинских технологий» (comparative effectiveness research - CET): контроль за тем, чтобы государственные средства и средства страховых компаний расходовались только на оплату высокоэффективных медицинских вмешательств.
Программа «Подотчетных медицинских организаций» (Ассоuntable care organizations - АСО). Суть этого начинания: если медицинская организация или частнопрактикующий врач вступили в АСО, то они обязаны отчитываться перед государством за качество и результаты оказания медицинской помощи по установленным показателям (всего 33 показателя). Если значения этих показателей будут на должном уровне и
организация смогла сэкономить от 2% до 4% от установленных тарифов за услуги, то она получает от 60 до 70% от сэкономленных средств в качестве бонуса. Предполагается, что экономия может быть достигнута за счет внедрения стандартов, уменьшения дублирования процедур, интеграции оказания медицинской помощи пациентам. Таким образом, эта модель мотивирует поставщиков медицинских услуг экономить средства государственных программ при условии поддержания качества оказания медицинской помощи на высоком уровне. Кроме того, эта программа призвана устанавливать цены на медицинские услуги, оговаривать условия повышения цен на следующий год (устанавливает процент), а также утверждать расчетную сумму средств, которая выделяется на одного человека (определяется исторически, на основании величины расхода в прошлом году).
В настоящее время в США действует 200-300 таких центров, в виде пилотного проекта. Пока центры работают только в рамках программы Medicare, но уже и частные страховые компании начинают работать с ACO, поскольку это дает возможность контролировать расходы и делать упор на профилактические мероприятия. Таким образом, вводится новая национальная стратегия: от больниц требуют, чтобы они отчитывались за результаты деятельности и качество, другими словами, предполагается связать цены на услуги с качеством оказания услуг
4. Объемы планируемого финансирования и планируемые результаты.
Общее финансирование реформы предполагается проводить преимущественно за счет федерального бюджета (90%) и только оставшиеся 10% будут из счет бюджетов штатов. Всего на реформу планируется потратить около 940 млрд долларов за 10 лет.
Планируется увеличение расходов на повышение доступности первичной медицинской помощи за счет увеличения расходов на содержание федерально-сертифицированных амбулаторий, призванных оказывать медицинскую помощь в районах, где сейчас жители не имеют доступной медицинской помощи.
Кроме того, дополнительно выделяются средства для повышения на 10% уровня оплаты медицинских работников амбулаторного звена, что позволит сократить дисбаланс в уровне оплаты первичного и госпитального звена.
Дополнительное финансирование системы здравоохранения планируется получить из различных источников:
- увеличить поступления за счет страховых взносов вновь застрахованных
и граждан, переходящих на более дорогие страховые планы;
- сделать налог на богатых - тех, кто получает доходы более 200 тыс. долларов в год. Базой для исчисления налога станет не только заработная плата, но и доходы от инвестиций.
Несмотря на огромные затраты, по подсчетам экспертов, реформа здравоохранения уже через 10 лет за счет снижения расходов на оказание медицинской помощи позволит уменьшить дефицит федерального бюджета США на 1 трлн долларов.
Эксперты также рассчитали, что в результате реализации реформы 32 млн американцев будут дополнительно застрахованы к 2019 г., а пожилые американцы получат возможность увеличения объемов лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях, уменьшения размера соплатежей за эти лекарства, также им будет обеспечено включение в страховые планы, возможность скрининга заболеваний. Страховые компании получат увеличение числа застрахованных как минимум на 25 млн человек.
При этом поставщики медицинских услуг получат дополнительные доходы за счет вновь застрахованных, а государство ограничит рост дефицита федерального бюджета.
Данная реформа уже прошла апробацию в штатах Массачусетс и Вермонт. Результат - число незастрахованных в штате Массачусетс за год упало на 67%, страховые тарифы на рынке негруппового страхования снизились на 50%, 2/3 населения активно поддерживают эту реформу. За счет расширения объемов финансирования государственной программы страхования Medicaid в трех штатах повысилось количество застрахованных граждан, увеличились объемы бесплатной медицинской помощи, что привело к снижению смертности населения, повышению доступности медицинской помощи и общему улучшению здоровья по оценкам самих застрахованных. Такие результаты были получены в штатах Нью-Йорк, Мэн и Аризона, где власть принадлежит демократам, активно поддерживающим начатую реформу.
5. Этапы реформы системы здравоохранения США.
1 октября 2013 года - начало работы бирж по выбору страховых планов. Фирмы и частные лица могут сравнивать цены за страховые услуги, в том числе с использованием информации на сайте www. healthcare.gov. Начинается шестимесячная открытая регистрация на биржах, можно выбрать страховой план и получить страховое покрытие на 2014 год.
15 декабря 2013 года - граждане должны подать заявку о страховании на биржу и оплатить первый взнос для того, чтобы страховка вступила в силу с 1 января 2014 года. Если заявка будет подана после 15 декабря, начало действия страхового покрытия может быть отложено на 2-6 недель.
1 января 2014 года - начинает действовать страховое покрытие в рамках страховых планов, приобретенных на бирже.
31 марта 2014 года - окончание открытой регистрации на биржах (по страховому покрытию на 2014 год). После этого срока гражданин может зарегистрироваться на бирже только в экстренных случаях, например потеря работы, рождение ребенка или развод.
15 октября 2014 года - стартует открытая регистрация на бирже страховых планов на 2015 год. В последующие годы 15 октября сохранится в качестве даты начала регистрации.
7 декабря 2014 года - окончание открытой регистрации на биржах (по страховому покрытию на 2015 год). В последующие годы 7 декабря сохранится в качестве даты окончания регистрации.
1 января 2015 года - к этой дате граждане должны обладать страховым покрытием на 2015 год. В противном случае с них будет взиматься штраф в размере 325 долларов для частных лиц, или 2% от суммы дохода. Компании с числом сотрудников 50 и более человек с полным рабочим днем должны предложить доступные, всеобъемлющие страховки. В противном случае на них будет наложен штраф в размере 2000 долларов на одного работника.
1 января 2016 года - штраф для взрослых, не имеющих медицинской страховки, вырастет до 695 долларов, или до 2,5% от суммы дохода.
1 января 2018 года - вступит в силу налог «на Кадиллак». Страховые компании, тарифы которых составляют более 10 200 в год для частных лиц или 27 500 для семьи из 4 человек, должны заплатить акцизный сбор в размере 40%.
Реакция на местах - что говорят о реформе ОЬатаСаге американцы На протяжении нашего пребывания мы пытались узнать личное мнение о проводимой реформе у врачей, функционеров, занятых в сфере управления медицинским бизнесом (государственных и негосударственных), простых американцев, в том числе и в неформальной обстановке.
Обобщая полученные ответы, аргументацию доводов, мы пришли к следующему заключению: большинство американцев системой здравоохранения недовольны и соглашаются, что нужно что-то менять. При этом незыблемая вера американцев в
то, что приоритет индивидуальных свобод, рыночные принципы, свободная конкуренция, закрепленные в Конституции США, являются гарантом функционирования и поддержания баланса всех сфер жизни американского общества, значительно лимитирует их степень доверия к активному внедрению государственных механизмов регулирования здравоохранения.
Кроме того, интересы медицинского страхового бизнеса, компаний - производителей медикаментов и оборудования, владельцев, администрация крупных клиник и медицинских центров и, наконец, значительное количество врачей, получающих высокие доходы, также не на стороне реформы. При этом о том, что в США медицина является бизнесом, который зачастую плохо уживается с гуманистическими принципами традиционной европейской медицинской школы с ее восприятием профессии врача как служения, не говорит «только ленивый».
Мы беседовали с журналисткой М., которая ведет цикл передач о реформе ОbamaСare на Capital Public Radio в городе Сакраменто (радио принадлежит университету штата) с приглашением специалистов здравоохранения для обсуждения различных вопросов, связанных с реализацией реформы. В разговоре было подчеркнуто отсутствие полного понимания закона как со стороны медицинских работников, так и со стороны населения, а отсюда и волна споров в США.
По мнению госпожи Abbott, возглавляющей в Калифорнии центр по защите интересов пациентов при медицинском страховании, большинство американцев, не зная всех тонкостей и деталей закона, просто страшатся неизвестного.
Врачи крупных клиник в принципе положительно отзывались о необходимости реформирования системы, понимая при этом, что доходы наиболее высоко оплачиваемой части врачебного корпуса (врачей-специалистов) при этом снизятся.
Руководство таких крупных клиник, как Ctevland Clinic, отдавая себе отчет в необходимости поиска новой парадигмы в отношениях «пациент - врач - страховая компания - государство» уже приняло на вооружение программу партнерства [1].
Подводя итог, процитируем специалиста: в целом реформа под обиходным названием ObamaCare давно назрела и принесет огромную пользу миллионам людей. А поправки в нее можно внеси по ходу дела, против чего не возражает и сам президент. Впервые будет поощряться превентивное, профилактическое лечение, а госпитали будут материально
заинтересованы вылечивать пациента, а не просто его лечить [3].
Общие выводы
Не существует идеальных систем здравоохранения в мире, и система здравоохранения США при финансировании отрасли в размере 17,5% от ВВП страны испытывает ряд серьезных проблем:
- 50 миллионов населения не застрахованы;
- переизбыток высокотехнологичного дорогостоящего оборудования;
- постоянный рост цен на услуги;
- отсутствие доступности медицинской помощи малоимущим слоям населения;
- бесконтрольное использование самой дорогой экстренной медицинской помощи.
Высокие страховые взносы в систему добровольного медицинского страхования (ДМС) являются препятствием для страхования ряда категорий граждан.
Свобода выбора пациентом врачей, страховой медицинской организации, различные объемы страхового покрытия в различных страховых компаниях приводят к дезинтеграции процесса оказания организации медицинской помощи пациентам.
Юсударство практически не вмешивается в свободный рынок финансирования здравоохранения через систему ДМС и не регулирует рынок предоставления медицинских услуг и лекарств по цене (исключение - оплата поставщиков медицинских услуг через систему государственного медицинского обеспечения), что в конечном итоге привело к неконтролируемому росту расходов на здравоохранение.
Непомерно растущие расходы на оплату медицинской помощи вынуждают страховые компании поднимать тарифы на добровольное медицинское страхование. При этом работодатели должны оплачивать эти завышенные тарифы, или снижать уровень покрытия страховым планом своих работников, или снижать заработную плату работникам.
Поставщики медицинских услуг, оказывая медицинскую помощь тем, кто не может за нее заплатить, вынуждены поднимать тарифы на свои услуги. То есть происходит перекрестное покрытие затрат на медицинские услуги незастрахованным из средств застрахованных.
Отсутствие единых стандартов лечения на всех этапах и уровнях оказания медицинской помощи, а также оплата не законченного случая лечения, а медицинской услуги приводит к излишним и повторным назначениям и в целом затрудняет эффективную организацию процесса оказания медицинской помощи пациентам.
Реформа «ObamaCare» является насущной и направлена на покрытие страховкой всех слоев населения (кроме незарегистрированных эмигрантов), запрещение в отказе от страховки страховыми компаниями пациентам, имеющим хронические заболевания, сдерживание стоимости медицинских услуг, перенос оказания основного объема медицинской помощи на менее затратную - амбулаторную.
Однако реализация реформы на первых этапах потребует дополнительных финансовых средств; по прогнозам, в течение 10 лет купят страховку не более 50% из 50 миллионов не имеющих ее в настоящее время; для населения, которое не попадает в 133% FPL, покупка страховки ляжет существенным бременем на семейный бюджет; нет четкого взаимопонимания и партнерства между федеральным правительством и правительством штатов в реализации реформы.
Опыт организации медицинской помощи в США, который может быть полезным для здравоохранения Республики Беларусь:
- создание «медицинского дома» в сельских районах, т.е. оказание «под одной крышей» первичной медицинской, социальной, психогигиенической и др. помощи;
- для улучшения доступности медицинской помощи в малонаселенных сельских районах республики интересна организация работы передвижных амбулаторий;
- расширение нагрузки по ведению пациентов медицинскими сестрами;
- оплата поставщиков медицинских услуг в зависимости от результата и качества медицинской помощи (индикаторы качества);
- оптимизация коечного фонда стационаров и расширение оказания медико-социальной помощи;
- оказание помощи в больницах долгосрочного пребывания, где не только обеспечивается этап долечивания после стационара, но и оказывается некоторая реабилитационная помощь населению с целью восстановления функций самообеспечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Система здравоохранения США: взгляд белорусских специалистов / А.М. Дзядзько, И.И. Новик, М.Ю. Масюк, В.С. Караник // Мед. новости. - 2014. -№7. - С. 37-50.
2. http://www.kontinent.org/article_rus_4e093d15cab47.html
3. http://www.arikagan.com/obama-i-reforma-zdravoohra-neniya 1046.html
Поступила 08.07.2014 г.
