CC BY
62
УДК 614 (1-927.91)
Современное состояние здравоохранения США:
взгляд на реформу глазами американских ученых
И. С.Кицул
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор акад.МТА и АН ВШпроф. А.А.Майборода, кафедра социальной медицины и организации здравоохранения, ИГМУ, —
зав. каф. доц. И. М. Комова)
Резюме, Существующая система здравоохранения Соединенных Штатов Америки имеет массу проблем, связанных прежде всего с разрозненностью в инфраструктуре самой системы, недостаточностью профилактических мер, сложным механизмом финансирования и отсутствием социального равенства и справедливости в отношении здоровья для американского населения. Ученые США склоняются к мысли о невозможности сегодняшней системы здравоохранения на должном уровне оказывать медицинскую помощь. И такая система требует радикальных реформ, пути и способы реализации которых представлены в данном обзоре. Здравоохранение США, как система, за последние годы испытывает целый ряд изменений. Научно-технический прогресс со стремительной скоростью охватывает все сферы жизнедеятельности в этой стране, в том числе и медицину. Внедряются передовые технологии, используются новые методики диагностики, лечения, реабилитации. Входят в практику новейшие научные разработки. Несмотря на очень высокий уровень развития отдельных отраслей медицины, суперсовременные подходы в практике, существующая система здравоохранения США испытывает определенные трудности.
Новые методы управления и финансирования, которые предлагались и использовались на протяжении многих лет, позволяли внедрять в практику новые модели организации здравоохранения. Это, в свою очередь, неизбежно сказывалось на состоянии самой системы, и, как отдаленные результаты, на состоянии здоровья американцев (4,3).
На современном этапе система здравоохранения США представлена очень сложными механизмами организации и финансирования. США — это та страна, которая является одним из самых показательных примеров добровольного (коммерческого) страхования здоровья.
Страховой рынок США имеет огромное количество частных медицинских страховых компаний. Около 76% гражданского населения охвачено добровольным страхованием, 14% —попадают под действие программы "Медикэр" (защита пожилых американцев) и 10% — охвачены программой "Медикейд" (защита бедных).
Последние две являются национальными программами и финансируются из средств государственного бюджета (18,2).
Наибольший удельный вес в структуре всей медицинской службы США имеет частный сектор, то есть система частных страховых компаний, частных клиник и частнопрактикующих врачей. Услугами этих медицинских служб в основном пользуется наиболее обеспеченная социальная прослойка населения. Такая разрозненность в инфраструктуре системы здравоохранения, несомненно, влечет за собой целый ряд существенных проблем (18).
Используя ряд данных за последние годы, можно сделать вывод, что американское здравоохранение находится в кризисе. Правительство (на всех уровнях) считает, что здравоохранение способствует образованию огромных "дыр" в государственном бюджете. Экономисты недовольны тем, что правительство перекладывает расходы здравоохранеия на частный сектор экономики, что снижает ее способность к международной конкуренции в результате неконтролируемых расходов на медицинское страхование, финансируемое работодателем. Ужесточается контроль за расходами врачей и больниц, что сопровождается резким увеличением документации в учреждениях здравоохранения, связанной с возмещением затрат и неэффективностью контроля за обоснованностью расходования средств. Пациентам приходится выбирать между все новыми формами медицинского страхования без точного знания, какие расходы будут компенсированы и насколько надежно это страхование (5,15,17).
Общественность заинтересована в увеличении расходов на здравоохранение независимо от источника финансирования, частного или общественного (государственного), а также тем, что многие американцы не имеют доступа к медицинскому обслуживанию либо из-за отсутствия страховки, либо средств для ее оплаты. Вызывает беспокойство тот факт, что 70 млн.американцев не имеют страхового пособия по болезни (1,12).
Существующая система весьма обременительна как для больных и их семей, так и для врачей. Современ ный механизм оплаты медицинских услуг, в котором участвуют многочисленные общественные и частные страхователи, а также страхователи-посредники, доволь но сложен и малопонятен. Больные, члены их семей, врачи должны выполнять много формальностей, часто для нескольких компаний, затрачивая на это много времени и средств. Врачи также должны оформлять документацию не только для страховых компаний, но и для надзорных организаций (8,1).
Финансовые проблемы в сфере охраны здоровья содержат в себе два основных момента: первый — стремительно растущие расходы на здравоохранение, составляющие в настоящее время 12% валового национального продукта (это на 1/3 больше, чем в других промышленно развитых странах); второй — рост числа незастрахованных граждан, у которых гораздо меньше возможностей получать необходимую медицинскую помощь. Американская страховая экономика считает неверным, когда лица с незначительным риском заболевания, то есть здоровые, поддерживают своими страховыми взносами лиц с высоким риском заболевания, то есть больных, и тем самым отвергает систему обязательного медицинского страхования. Одним из существенных недостатков в американской системе страхования здоровья является зависимость от состояния здоровья страхуемых лиц. Проявляется она прежде всего тем, что гражданину вообще не гарантируется страховая защита на случай болезни только из-за его плохого состояния здоровья или вероятности заболевания (6,18).
Общенациональная программа "Медикэр", которая гарантирует право на получение бесплатной медицинской помощи престарелым лицам, не предусматривает вроде бы зависимости величины взноса от состояния здоровья. Однако фактически при этом не охватываются страхованием многие важные виды медицинских услуг. Кроме того, от престарелых людей требуется оплата в среднем почти 1/3 расходов на медицинскую помощь из собственного кармана (9). Отрицательным моментом является и то, что индивидуальный взнос не зависит от личных доходов и возможностей, исключая нуждающихся престарелых лиц, которые, наряду со страхованием по программе "Медикэр", имеют право и на услуги программы "Медикейд". Последняя, казалось бы, представляет для бедных граждан наиболее полную страховую защиту по сравнению с программой "Медикэр" и обеспечивает социальное равенство, однако, в действительности же она защищает лишь половину населения, которая официально признана бедной, и даже те граждане, которые охвачены программой, не всегда находят врачей, желающих лечить их за сравнительно низкую плату по линии "Медикейд" (1,14).
Рабочее население США также обеспокоено и тем, что страхование здоровья связано с местом работы. Сменив его, необходимо также поменять страхование на случай болезни, действие которого на новом месте нередко начинается лишь спустя определенный период. Потеря работы сопровождается и одновременной потерей страховой защиты для себя и семьи. Такое положение, когда граждане, которые и без того уже потеряли работу, одновременно теряли бы еще и страховую защиту на случаи болезни для себя и своей семьи, не существует ни в одной индустриально развитой стране (9,4),
Экономическая сторона дела влечет за собой массу других проблем. Разрозненность всей системы здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений создает недостаток преемственности в вопросах диагностики, лечения, реабилитации и профилактики. Связано это прежде всего с отсутствием координации и интеграции в работе частного и общественного секторов (государственные и коммерческие службы). Только единением этих секторов можно добиться хороших результатов в профилактических вопросах. (19,7).
За все время существования медицины как самостоятельной отрасли науки и практики вопросам профилактики во многих странах выделялось ведущее место. Как это ни странно, в такой экономически развитой стране, как США, профилактике во всех ее проявлениях уделяется недостаточно внимания. (19,15). Своевременное выявление факторов, влияющих на состо яние здоровья и предупреждение их влияния, привело бы к большей экономической выгоде для страны, поскольку профилактические меры более результативны, чем лечение и реабилитация, и способны сократить огромное число потерь от заболеваний (16,13,7).
Это лишь некоторая часть из существующей массы проблем, которые испытывает здравоохранение США на современном этапе. Следует заметить, что при анализе научных публикаций на данную тему выявилась закономерность в отношении многих авторов к самой системе здравоохранения США. Большинство исследователей склоняются к мысли о невозможности сегодняшней системы оказывать медицинскую помощь населению в должном объеме Это в свою очередь влечет за собой предпосы.п-и к реформированию системы и созданию нового финансового механизма, который смог бы обеспечить социальное равенство и справедливость в отношении здоровья для людей, проживающих на территории США (8,14).
Любая реформа прежде всего начинается с изменения финансирования системы. Правильно отрегулированные рычаги финансирования системы дают возможность реализовать все внешние и внутренние механизмы и направить их действие на создание более оптимальных условий реализации права на охрану здоровья.
При существующей экономической ситуации даже средние слои американцев не могут не опасаться потерять медицинскую страховку. Поэтому все острее становится вопрос об изменении действующей системы страхования, при которой в результате политики в области цен страховые организации пытаются отбирать клиентов, потенциально относящихся к группе высокого риска, передавать их другой частной страховой компании и, наконец, перевести в число незастрахованных (5,12).
Финансирование следует организовать таким образом, чтобы устранить барьеры для получения необходимой помощи; следует предложить механизм для контроля за ценами, свести к минимуму административные и процедурные расходы. Для организации и оказания медицинской помощи должна быть задействована соответствующая инфраструктура для эффективного оказания оптимальных медицинских услуг. Система должна быть гибкой. Следует стимулировать желание отдельных лиц заниматься сохранением своего здоровья. Широкая доступность медицинской помощи американскому населению может достигаться
несколькими путями, в частности, через государственное страхование или через сеть государственных ле-чебно-поофипактических учреждений. Государственное страхование здооовья может осуществляться посредством системы национально! о медицинского страхования, где государство является единственным но сителем затрат на страхование здоровья. Реализовать такую систему можно через три основные модели медицинского страхования в различных фирмах (1,17).
Одной из таких форм страхования может являться частное обязательное страхование чепез работодателя с охаатом остальных лиц государственными про гоаммами ("Медикэр" и "Медикейд"). Другим вариантом является добровольное, частное страхование в сочетании с государственным обеспечением в экстренных случаях. Третьим вариантом является финансируемое чеоез налоги обеспечение медицинской помощи в экстренных случаях. Такой вариант требуе^ значительного увеличения бюджетных средств на здрэЩ воохранение, так как больше американцер получили бы право на медицинские услуги (16,11,10).
Государственная система здравоохранения является наиболее приемлемой и имеет ряд положительных сторон, Во первых, это наличие твердого бюджета на программы здравоохранения, во-вторых, передача многих сложных политических ^адач (напоимео, права на услуги и их объем) в ведение административных органов системы.
В настоящее время в политическом отношении наиболее реально обязательное повсеместное страхование через работодателя в сочетании с расширенной поотаммой "Мецикейд". (2 11),
На начальном этапе реформирования необходимо скоординировать все существующие медицинские службы Такая форма организации в сочетании со всеми имеющимися профилактическими служ&ами, через комплекс организационно правовых, профилактических, лечебных, противоэпидемических и социальных мероприятий внесла бы серьезные положительные моменты в такой сложной отрасли, как здравоохранение. Все население должно иметь доступ к шиоокому диапазону медико-санитарных услуг, которые могут улучшить их физическое и психическое здоровье (13,3.10)
Комплекс интегрированных и скоординированных медицинских служб в едином механизме преемственности смог бы дать реальный результат в отношении организации медицинской помощи всем социальным группам и улучшить состояние здоровья всего насе ления Соединенных Штатов Америки.
Jli/nenaiypa
1. Blendon R.J. Donelan K. The public and the Emerging debate over National Health lnsuranse//New Enqland J Med.-1990.-Vol,323.-p.208 212
2. Brnwn E.fl. A natinal Health proqramim for the United States//JAMA 1992. Vol.267,-p,o52-b58.
3. Crawsnaw P Grass roots participation in Healthcare reform//Ann Intern.Med.-1994 -Vol.120.-p.667 681
4. Editorials represent the Opinionsjof the authors and The Jornal and not those of the American Medical Association Improvinq Health Through Health System Reform/ /JAMA 1994.-V'1.272. N16-p 1297-180C
5. Edward L Baker, Robert J.Melton, et al.Health Reform and the Health of the Puolic//JAMA.-1994 -Vol.272. N16,-p. 1276-1282.
6. Ezekiel J Emanuel,Nancv Neveloff Dubler. Preserving the Phisician-Patient Relationship in the Era of Managed Care//JAMA. 1995.-Vol.273.N4-p,323-324.
7. Foege WH.Preventive medicine and public health// JAMA.-1^93.-Vol.270-p.251-252
S.Ginsiburg J.A. Prout D M. Access to health care// Ann.Intern Med -1990.-Vol 112 N9,-p.641-661.
9 Gordon L. Pupnc health is more important then nealth care//J Public Health policy.-1993.-N14.-p.261-264
10 Greenspan B. A Dublic-private partneship presented at National Conference on Models for Managing Health: the Realities of building a Healther community// Wasnington.DC 1994. April 22.
11 Iqlehard J.K.Health care reform: the states// N.Enqi I.Med.2 1994.-Vol.330-p.78-79,
12.Jonathan^ielding, Neal HalTon.Where is the Health in Health system reform?//JAMA/-1994.-Vol.272.Ni6 p. 1292-12y6.
13. Keck CW. Creating a healthy pubhc//Am.J.Public Healt.- 1992.-Vol.82-p. ,¿06-1209.
14. Robert J.Blendon, Andrew Kohut, et al.Health system reform//JAMA,-1994,-Vol.272.N16 -p. 1546-1547.
15 Schauffler H.H Faer M ei al. Health promotin and Disease prevention in health care reform Report to the California Mellness Foundation//Am.J.Drew Med -1994 1 O(SUpDl), -p 1 26.
16. Schauffler H.H Model Language for Prevention in Healthcare reform.Washington,DC:Parthership for prevention. -1994,-p,1 -10.
17.Smith M.D.,Altman D.E.,et al.TaKing the oubnc's pulse on health reform//Health AFF(Millwnod) 1992. N11 p. 125-133.
18.Swariz K. Dynamics of people without Health Insurance: don't let The numbers tool vou//JAMA i994 Vol.271.N15.-p.64 b9.
19.Tolsma D D.,Koplan J.P. Health behaviors and health promotion//JAMA.-19y2.-P.701 -714
SUMMARY
Existing Public health system of USA has a planty of problems which dealth with a isolation of its infrostructure insufficiency of preventive activities, complicated ways of financy and lack of social judgement and equality in the health field for american population.
American scietists are inclined to the opinion that existing system of health protection is not up to standard to render medical care. And such system requires radical reforms. The ways of this reforms are performed In this issue
