CC BY
1222
P.A. Хальфин,
д.м.н., профессор, президент ЗАО «МАКС-М», заведующий кафедрой организации здравоохранения, медицинской статистики и информатики факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия, madvika@mail.ru И.Я. Таджиев,
д.м.н., профессор, врач-терапевт Торгового представительства Российской Федерации в Соединенных Штатах Америки, tadi 321@mail.ru
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В США. ЧАСТЬ 1
УДК 614.2
Хальфин P.A., Таджиев И.Я. Организация здравоохранения в США (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия)
Аннотация: Показано, что система здравоохранения США является одной из крупнейших отраслей экономики, в которой сосредоточены огромные ресурсы. Выявлено, что здравоохранение в США — пример государственно-частной системы с сильными рыночными механизмами и многоканальностью финансирования в сочетании с развитой системой государственной поддержки и регулирования. Ключевые слова: система здравоохранения, структура здравоохранения, финансирование здравоохранения, управление здравоохранением.
Здравоохранение является важнейшим элементом социальной сферы и имеет своей целью сохранение и укрепление здоровья населения посредством профилактической, лечебной и иных видов деятельности медицинских учреждений. Основополагающая роль здравоохранения как неотъемлемого условия жизни общества признается в законодательных актах всех цивилизованных стран и рассматривается как важный фактор национальной безопасности страны, как система общественных и государственных социально-экономических мероприятий, обеспечивающих высокий уровень охраны и улучшения здоровья населения. Реализации основных задач здравоохранения способствует эффективная государственная политика.
В разных странах сформировались разные системы здравоохранения, и их типология главным образом определяется политическим и социально-экономическим устройством государств. При этом, пожалуй, нет ни одной страны, которую бы полностью удовлетворяла собственная система охраны здоровья. Используя в оценке различные критерии, учитывающие национально-исторические и медико-санитарные особенности, степень охвата населения программами государственной поддержки, источники финансирования и др., классифицируют до девяти моделей систем здравоохранения. Но реально в мировой практике, с точки зрения организационно-финансовых особенностей выделяют три принципиально отличающиеся основные модели:
1. Преимущественно государственная (Великобритания, Норвегия, Швеция, Китай, Куба, Ирландия, Дания).
Р.А. Хальфин, И.Я. Таджиев, 2012 г.
№9 Менеджер
3013 здравоохранения /
2. Преимущественно страховая (Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, Япония).
3. Преимущественно система частной (платной) практики (США, большинство африканских и латиноамериканских государств).
Еще недавно в качестве самостоятельной рассматривалась и государственная модель советского здравоохранения, названная в честь ее основоположника Н.А.Семашко. Пожалуй, ни одна экономически развитая страна при построении или реформировании собственной системы здравоохранения не обошла опыт СССР. Наиболее яркий пример позитивного заимствования нашего недавнего опыта с модификациями представлен в Великобритании, где удалось достичь достаточно высокую эффективность и доступность медицинской помощи при сравнительно низких финансовых затратах. При всех вариантах и различиях в рамках «государственной» системы здравоохранения, следует помнить, что сам Уильям Беверидж, основоположник социальной реконструкции и прародитель Национальной службы здравоохранения Великобритании, верил в социализацию здравоохранения, в эффективность бесплатной медицины и ее экономическую рентабельность.
Надо отметить, что практически нигде в мире указанные системы не представлены в чистом виде. Более того, как правило, они в разных пропорциях сосуществуют в одной стране, дополняя друг друга. Так, во всех странах (за исключением Кубы) даже с государственной системой здравоохранения существуют ниши для организаций добровольного (частного) медицинского страхования, спектр и объем действия которых напрямую зависит от стратегических приоритетов государства в области социальной политики и соответствующего регулирования их деятельности.
Соединенные Штаты Америки являются безусловными лидерами в ряду экономически развитых стран, в том числе и в сфере здра-
воохранения, и знакомство с опытом его организации представляет особый интерес, особенно сейчас, в период начавшихся масштабных реформ.
Здравоохранение США является одной из крупнейших отраслей американской экономики, в которой сосредоточены огромные ресурсы. Поразительно, но медицинская индустрия США составляет 1 /7 часть всей национальной экономики, в которой занято свыше 15 млн. человек. Расходы на здравоохранение здесь существенно больше, чем в любой другой стране, как в абсолютных цифрах, так и в соотношении с валовым внутренним продуктом (ВВП) на душу населения и составили в 2009 году 2,49 трлн. долл. (16,9% ВВП), или почти 7,8 тыс. долл. на человека. В структуре совокупных расходов наиболее значимая роль принадлежит государству (1,19 трлн. долл., из них по линии государственных программ Medicare и Medicaid — 502 и 373 млрд. долл., соответственно) и частному медицинскому страхованию (801 млрд. долл.). Доли остальных инвесторов — в пределах 3-9% от общих расходов, правительств штатов — 9-15% [6,11]. Цифры впечатляющие, особенно с учетом того, что ВВП России в 2010 году составил 1,5 трлн. долл., из них общие расходы на здравоохранение составили 3,9%.
Система здравоохранения США исторически сложилась в условиях практически свободного рынка, с весьма ограниченным государственным влиянием, чему в немалой степени способствовала либеральная идеология. Ныне Соединенные Штаты Америки являют собой пример модели частной медицины с сильными рыночными механизмами и многоканальностью финансирования в сочетании с развитой системой государственной поддержки и регулирования. И в силу того, что почти половина расходов на здравоохранение оплачивается из федерального бюджета, правильнее было бы такую систему признать частно-государственной или даже государственно-частной.
Для организационной структуры медицинского обеспечения в США характерна децентрализованная система управления здравоохранением с разделением полномочий между федеральным центром и штатами. В качестве федерального исполнительного органа представлен Департамент здравоохранения и социальных служб США (Department of Health and Human Services — HHS), который посредством 27 подразделений осуществляет и контролирует 330 социальных и здравоохранительных программ, в частности, такие, как Medicare (страхование здоровья пожилых людей и инвалидов) и Medicaid (страхование здоровья людей с низкими доходами); финансовая помощь и услуги для малообеспеченных семей; обеспечение безопасности продуктов питания и медикаментов; предотвращение заболеваний, включая службы иммунизации; исследования в области здравоохранения и социальных наук и других важных направлений. Практическое решение проблем обеспечения медицинской помощью малоимущих американцев отнесено к компетенции властей штатов.
В целом HHS принадлежит сравнительно скромная управленческая роль в государственном регулировании системы охраны здоровья, но недооценивать ее возможности в координации и реализации стратегических и тактических вопросов нельзя. Годовой бюджет HHS в 2011 году составил 901,9 миллиардов долларов, примерно четверть запланированных федеральных расходов.
Обладая относительной самостоятельностью, здравоохранительная политика США оказывает сильное влияние на экономическую сферу общества и предусматривает со стороны органов власти всеобъемлющий контроль всей системы оказания медицинской помощи в стране, несмотря на разнообразие ее форм и методов. Через жесткость законодательных актов, систематический экологический контроль и активную пропаганду средств массовой информации в обществе достигаются стимулы к обеспече-
нию благополучия в биосфере. Весьма существенна значимость HHS в оценке и прогнозе состояния здоровья и благополучия населения, в организации и контроле деятельности государственных медицинских учреждений стационарного типа, в поддержке научно-исследовательской работы в области медицины через систему Национальных институтов здоровья (National Institutes of Health — NIH), в стратегическом планировании совместной деятельности с другими федеральными органами власти, так или иначе связанными со здравоохранением. В первую очередь это относится к Департаменту труда (Department of Labor) и Агентству по охране окружающей среды (Environmental Protection Agency). Характерно, что планы работы и отчеты об ее выполнении размещены на веб-сайте HHS, и любой заинтересованный гражданин может ознакомиться с деталями ее проведения, оценить и внести предложения.
Для улучшения управления здравоохранением вся территория США условно разделена на 10 регионов (Regional Offices), где федеральный HHS представлен десятью официальными представителями, являющимися проводниками политики федерального правительства в штатах и координаторами деятельности государственных госпиталей и Национальных институтов здоровья.
Национальные институты здоровья с объединенной дирекцией являются крупнейшим исследовательским учреждением в мире с годовым бюджетом в 2011 году в 31,2 млрд. долл., инвестирующим почти 80% этих средств в работу 325 тысяч ученых в более чем 3000 университетах и исследовательских центрах посредством 50 тысяч конкурсных грантов не только в каждом штате США, но и по всему миру. Со времени основания в 1887 году в стенах NIH было сделано немало важных открытий, к которым причастны и 130 лауреатов Нобелевской премии. Это необычное в нашем понимании научно-исследовательское учреждение со штатом в
№9 Менеджер
3013
17 000 исследователей состоит из 27 институтов и центров, каждый из которых сосредоточен на самых актуальных медико-биологических проблемах. Удивительно, но в его состав входят и такие непохожие, казалось бы, по целям и hi-tech-уровню структурные подразделения, как Национальный научно-исследовательский институт генома человека и Национальный институт исследований по уходу (за лицами, нуждающимися в посторонней помощи и уходе — авт.) [15].
На уровне штатов действуют собственные департаменты здравоохранения, нередко существенно различающиеся по структуре и функциям из-за специфики местного законодательства и занятые конкретной работой по реализации государственных медико-социальных программ и санитарно-противоэпидеми-ческой защиты. Территориальные органы здравоохранения малоразвиты (всего около 1600 в стране), с весьма конкретными, зависящими и от местных условий функциями, но главной задачей которых все же остается реализация государственных программ Medicare и Medicaid и обеспечение равнодоступности граждан к этим программам. Говоря о специфике местных условий, имеется в виду не только обязательное соответствие бенефициара условиям предоставления помощи, но и учет особенностей в разных штатах утвержденных методик исчисления доходов, активов и ресурсов граждан.
В Соединенных Штатах Америки нет единой и четкой системы организации здравоохранения, но ее модель в схематичном виде можно представить структурными элементами, где гарантом обеспечения медицинской помощи выступает система медицинского страхования — государственная и частная:
1. Государственные программы медицинского страхования.
2. Сеть государственных госпиталей для военнослужащих.
3. Местные, муниципальные и окружные программы.
4. Обязательное частное медицинское страхование работников по найму.
5. Самостоятельная оплата медицинских расходов гражданами.
Многие из американцев, не имеющие частной страховки, подпадают под действие таких правительственных программ, как Medicare и Medicaid, а также других региональных программ для малообеспеченного населения. В среднем более 20% всех врачебных и более 30% всех больничных услуг оплачиваются из источников государственных программ, главным образом Medicare и Medicaid. Для 5700 медицинских учреждений соучастие в этих программах является единственным источником доходов.
Государственная программа Medicare осуществляет медицинское страхование всех американцев старше 65 лет со стажем работы 5-10 лет (в зависимости от ее характера), а также тех, кто приближается к этому возрасту и имеет серьезные отклонения в состоянии здоровья. Она была учреждена в 1965 году, а с 1972 года обслуживает также и инвалидов и состоит из четырех основных частей:
A. Больничное страхование: оплата больничных услуг, некоторых форм домашнего ухода.
B. Медицинское страхование: оплата услуг врачей и разного рода амбулаторных служб, не входящих в ч. А.
C. Предпочтительное страхование: план, объединяющий в себе ч. А и ч. В + дополнительное предоставление разных видов специализированной медицинской помощи и рецептурных препаратов на особых условиях.
D. Лекарственное страхование: оплата расходов на рецептурные лекарственные препараты.
Госпитальная часть Medicare (часть А) финансируется за счет страхового налога с предпринимателей и наемных работников и предназначена для лечения острых заболеваний. Она оплачивает 90-дневный период стационарного лечения, завершающийся выпиской из госпиталя, или пребывание в доме сестринского ухода в течение 60 дней.
Число таких периодов за год не лимитировано. Подпрограмма предусматривает также однократную в течение жизни резервную госпитализацию (60 дней) на случай, если клиент превысил 90-дневный срок пребывания в стационаре. В дополнение к стационарной помощи программа оплачивает 100 дней лечения хронического заболевания в доме сестринского ухода в случае, если больной получает заключение о необходимости такой помощи, а также неограниченное число визитов врача к больному на дом. Более 90% фонда Medicare расходуется на оплату больничных услуг и только 9% — на сестринский уход и помощь на дому.
Фонд дополнительных услуг (часть В) образуется за счет клиентских взносов, а также за счет правительственных дотаций из общего бюджета и обеспечивает оплату амбулаторной помощи и лабораторных исследований. Клиенты с терминальными состояниями могут пользоваться госпитализацией продолжительностью до 90 дней дважды в год и одной резервной госпитализацией продолжительностью до 60 дней.
При пользовании только госпитальной подпрограммой А клиенты Medicare освобождены от уплаты страхового взноса. Если выбрана часть В, обеспечивающая амбулаторную помощь, то необходимо вносить страховой взнос в размере 31,9 долл. в месяц. За каждую госпитализацию клиент программы обязан внести сумму, равную примерно стоимости одного дня пребывания в стационаре. А при получении амбулаторных услуг существует обязательный вычет в размере 20% стоимости так называемого нормативного счета, что составляет около 75 долл. за каждый визит. Кроме того, индивидуально оплачиваются услуги, не входящие в обязательную программу помощи Medicare.
К первоначально действовавшим двум подпрограммам А и В в 2006 году в Medicare были дополнительно введены части C и D, которые, наряду с расширением возможностей планов страхования, вводили ограниче-
ния для бенефициара в выборе медицинского учреждения, врача, набора медицинских услуг и лекарственных препаратов исключительно в пределах сферы деятельности частной страховой компании, утвержденной Medicare в качестве поставщика медицинских услуг. Но при этом страхователей не лишили полностью права выбора предпочтительных медицинских услуг или врача, что важно для ментальности американских граждан. В выборе тех или иных врачебных услуг и лекарственных препаратов можно проявить любую фантазию, но при этом самостоятельно их оплачивать или в полном объеме, или частично в зависимости от подразделов выбранного плана. Франшиза является обязательным условием при выборе подразделов частей С и D, и, к примеру, доля ответственности гражданина только за участие в Medicare части С колеблется от 96,4 долл. до 308,3 долл. в зависимости от его дохода [5, 17].
Экспертами часть С оценивается как более экономичная альтернатива первоначального плана Medicare, включающая, к тому же дополнительные преференции для бенефициара.
По сути, Medicare является формой медицинского страхования, предоставляемого и распределяемого федеральным правительством. Часть этой программы предусматривает покрытие основных расходов на госпитализацию престарелых и финансируется из средств, взимаемых налогами на социальное страхование. Часть программы оплачивается непосредственно из федерального бюджета, другая часть — за счет предварительных взносов ее участников. Каждый, кто пользуется системой социального страхования, имеет право на Medicare.
Эффективность Medicare очевидна: в 1991 году этой программой было охвачено 39,2 млн. человек, в 2010 — 47,5 млн., из них 39,6 млн. людей старше 65 лет и 7,9 млн. инвалидов; к 2020 году, по прогнозам, в нее будут включены 61,3 млн. американцев. Про-
№9 Менеджер
3013
грамма частично финансируется за счет особого налога, который вносят равными долями предприниматели и работники в размере 7,65% от фонда заработной платы, из которых 1,45% изымается на программу Medicare. Граждане, не работающие по найму, а также представители малого бизнеса платят социальный налог в размере 15,3% от своих доходов, из которых 2,9% отчисляется на данную программу. Всего правительство США за счет налогоплательщиков оплачивает 52% издержек на медицинское обслуживание пенсионеров [5, 17].
В последние годы программы социального и медицинского страхования столкнулись с серьезными трудностями, связанными с демографическими изменениями — старением населения и увеличением доли американцев старше 65 лет. Социальное страхование и программа Medicare обеспечивают пособия, размеры которых намного превосходят сделанные ранее вложения. Если в 1950 году одного получателя пособия по социальному страхованию обеспечивали 16 работающих, в 1996 — трое работающих, то к 2030 году при сохранении нынешних тенденций на каждого пенсионера будут приходиться лишь двое работающих. В конце 90-х годов расходы на Medicare были равны 2,6% ВВП, в 2030 году они, по прогнозам, составят 7,5% ВВП. С 1991 по 2010 гг. они выросли в 2,1 раза — с 244,8 до 522,8 млрд. долл. Рост стоимости медицинской помощи в последние годы вынуждает правительство предпринимать ответные волюнтаристские решения в виде ужесточения правил соблюдения клинических протоколов, увеличения стоимости франшизы, выплачиваемой участниками Medicare до начала распространения на них медицинских льгот. В нынешних условиях это вынужденные меры, но в 2012 году в рамках проводимой реформы планируется снижение ставок на оплату врачебных услуг почти на 30% [5, 11].
Другая федеральная программа Medicaid, введенная одновременно с Medicare, рас-
считана на оказание медицинскои помощи малоимущим гражданам с доходом ниже уровня бедности и распространяется на членов семеИ с детьми, беременных женщин, пожилых людеИ, слепых, инвалидов, а также людеИ, страдающих некоторыми заболеваниями (туберкулез, некоторые формы рака). Отдельно существует программа Tricare для ветеранов государственноИ службы и их семеИ. С 1982 года к участию в Medicaid подключились все пятьдесят штатов. В 1997 году федеральное правительство внедрило программу государственного страхования детеИ из семеИ, чеИ доход выше допустимого для участия в Medicaid, но которые все же не в состоянии обеспечить их страховкоИ.
Условием участия малоимущих в Medicaid является валовоИ доход заявителя в диапазоне от 100 до 250% от уровня бедности. В разных штатах порог бедности заметно различается и ежегодно корректируется. Так, в 2009 году он был установлен на уровне 902,5 долл. в месяц для одинокого человека, 1214,2 долл. — для семьи из двух человек; для многосемеИных предусмотрено увеличение на 31 1 долл. к основному уровню на каждого члена [5, 8].
Medicaid затрагивает пять основных услуг: стационарное и амбулаторное лечение, консультации различных специалистов, пребывание в домах престарелых, лабораторную и инструментальную диагностику. В рамках этоИ программы оплачивается пребывание в домах престарелых лиц, и на это уходит большая часть средств, выделяемых на Medicaid.
В отличие от Medicare, программа Medic-aid финансируется не только федеральным правительством, но и органами управления штатов. Из местных бюджетов покрывается 42% всех расходов на здравоохранение, из фондов штатов — 40%, а доля федерации, формирующаяся из поступлениИ от общего налога, составляет 18%. Роль и пределы полномочиИ правительств обоих уровнеИ в программе Medicaid четко определены и закреп-
лены законодательно. Предполагается, что федеральное правительство на практике занимается стратегическим развитием программы, подкрепляя свое участие в каждом конкретном случае, как правило, большей, чем штат, долей ресурсного обеспечения, а правительства штатов, пользуясь высокой степенью независимости в действиях, с учетом специфики собственных регионов и своих финансовых возможностей претворяют эту программу в жизнь. Именно законодательные органы и губернаторы штатов определяют конкретные категории малоимущих граждан и условия, на которых предоставляются медицинские пособия, правда, в рамках общих федеральных положений.
В 1988 году программой было охвачено 23,5 млн. человек, а общие расходы на Medicaid тогда составили 177 млрд. долл., из них доля федерального правительства была равна 101 млрд. долл. (57%), а правительств штатов — 76 млрд. долл. (43%). Начиная с этого времени, расходы штатов на программу Medicaid как доли в структуре общих затрат выросли с 10 до 19,4%, а федерального правительства — с 2,7 до 5,6%, составив в целом 296,8 млрд. долл. в 2008 году. Рост численности всех участников этой программы с 1988 по 2008 гг. возрос в 2,5 раза (до 58,8 млн. человек), малоимущих взрослых — в 2,8 раза (12,9 млн.), детей — в 2,2 раза (28,9 млн.). Ежегодный рост расходов на эту программу в будущем прогнозируется на уровне 7% [5, 11].
Нередко малоимущие пожилые граждане обеспечиваются одновременно и программой Medicare, и программой Medicaid, что порождает противоречия из-за различий в уровне тарифов как в рамках этих программ, так и медицинских организаций, вынужденно предоставляющих услуги по сниженным расценкам, установленным на данный год и данной территории.
Надо отметить, что на практике не все медицинские учреждения и врачи сотрудничают с государственными программами, и реше-
ние об участии в них принимается с января каждого года. Поэтому для равнодоступности различных категорий граждан к медицинскому обслуживанию и возможности ежегодно проходить бесплатную диспансеризацию в числе первых мероприятий начавшейся реформы здравоохранения с 2011 года была установлена существенная прибавка к зарплате врачей, работающих с престарелыми и малоимущими группами населения.
Кроме перечисленного, государственными программами оплачиваются услуги по оказанию неотложной медицинской помощи, а также отдельные услуги для ветеранов войны и членов их семей.
Для ветеранов, особенно тех, кто потерял трудоспособность во время прохождения службы, действуют эффективные социальные программы в виде компенсаций, пенсионного обеспечения, адаптации к гражданской жизни, обеспечения жильем, медицинского обслуживания, а также специальные гранты: на ортопедические приспособления, переоборудование дома или автомобиля и т.п. с учетом особых потребностей. Программа медицинского обслуживания ветеранов является наиболее выгодной для клиентов по сравнению со всеми другими социальными медицинскими программами. Врачи и медицинский персонал госпиталей получают зарплату из федерального бюджета, а ветеранам доступны любые медицинские процедуры и обслуживание, какие может предоставить госпиталь.
Через систему частного медицинского страхования, объединяющую свыше 1500 страховых организаций, потребителям в США предоставляются самые разнообразные медицинские услуги. Некоторые частные медицинские страховые компании имеют общенациональную значимость и участвуют в реализации государственных программ.
Применяются два типа частного медицинского страхования — индивидуальное и групповое. Групповым страхованием охвачено 74% работников частного сектора экономи-
№9 Менеджер
3013 здравоохранения /
ки и 80% — государственного сектора. Все многообразие видов страхования условно можно подразделить на три категории. К числу наиболее распространенных видов относится компенсационное страхование («плата за услуги») (fee-for-service), в соответствии с которым бенефициар может обращаться в любое медицинское учреждение страны с оплатой счетов, сложившихся в результате лечения. Неудовлетворенность у страхователей вызывает необходимость ежемесячной (premium) и ежегодной (deductible) платы, без которых страховка бездействует, но главным образом расходы компенсируются не полностью. Страховщиком погашается примерно 80% затрат, остальное — пациентом. В настоящее время эта схема заметно утратила популярность из-за трудно контролируемой обоснованности представляемых к оплате лечебно-диагностических услуг.
В качестве альтернативы более широко практикуется так называемое страхование управляемых услуг (managed care), суть которого состоит в том, что медицинские учреждения и/или врачи получают только фиксированную сумму из расчета на каждого застрахованного пациента независимо от объема оказанных услуг и в прагматичных целях стараются максимально снизить уровень невозмещаемых затрат. Это обоюдовыгодно, поскольку не предполагает дополнительных затрат со стороны пациента и стимулирует медицинские учреждения к рациональному планированию лечебно-диагностических мероприятий.
Этот вид страхования предлагается менеджерскими страховыми организациями на основе дисконтных цен и выгодных для работодателя схем минимизации расходов. Рост популярности ассоциаций поддержания здоровья (Health maintenance organizations — HMO), представленных финансовыми или страховыми структурами и имеющих статус общественных организаций, состоит прежде всего в координации и/или оказании комплексной медицинской помощи по фиксиро-
ванным ценам. К успеху их деятельности относят сдерживание цен на услуги, увязку доходов врачей с доплатами за производительность, высокие экономические показатели и удовлетворенность пациентов, а также унифицированные требования к различным технологиям обследования, лечения и реабилитации пациентов в виде соответствующих руководств и протоколов.
В самом названии HMO изначально заключена идея ее функционирования не просто с целью лечения заболеваний, но и главным образом их профилактики. Нам показалось удивительным, что в анкетах страховщиков есть вопросы, касающиеся не просто занятий физкультурой и спортом, что сразу придает бенефициару солидные бонусы, но и уточнения места и времени их проведения, маршрутов променада для возможности выборочного контроля проводимых оздоровительных мероприятий. Не исключено, что в США это стало дополнительной причиной превращения бега трусцой в национальный вид физической культуры.
В развитии HMO были созданы организации предоставления предпочтительных услуг (Preferred provider organizations — PPO), представляющие собой комбинацию двух предыдущих видов страхования и ознаменовавшие смену приоритетов в концепции построения финансово-организационной системы здравоохранения и создание интегрированных по вертикали систем. Наметился повсеместный отход от гонорарной системы оплаты в пользу системы авансовых платежей, что на деле означало переход от оказания отдельных услуг к предоставлению комплексной медицинской помощи.
Говоря о принципиальных различиях PPO и HMO, последняя по аналогии с частью С Государственной программы Medicare, действует без какой-либо конкурентной среды, оплачивая медицинские услуги только внутри сети, то есть в медицинских организациях, с которыми подписаны соответствующие контракты. Более дорогой план для бенефици-
аров PPO позволяет оплатить услуги любого медицинского учреждения в зависимости от выбора страхователя. Надо отметить, что, вопреки прогнозам экспертов, популярность PPO заметно превзошла HMO.
Поиск рациональных решений привел к тому, что некоторые страховые компании и крупные корпорации стали обзаводиться собственными медицинскими учреждениями и штатом врачей, активней задействовать системы предварительной оплаты медицинских услуг, которые предусматривали предварительное согласование цен и объемов медицинской помощи для разных категорий граждан. В результате такой работы появилось Генеральное соглашение о тарифах на различные виды медицинской помощи между поставщиками медицинских услуг и страховщиками.
Кроме этих, на рынке медицинских услуг действуют другие страховые организации с гибкими моделями управления, способные предложить клиентам значительные скидки за счет развитой системы контрактов с медицинскими учреждениями разного типа. В последние годы получили определенное развитие частное перестрахование медицинских услуг, страхование фрагментов лечения/медицинских услуг. С целью экономии средств используются различные механизмы контроля действий бенефициара, такие, как административное одобрение, получение заключения второго специалиста при дорогостоящих процедурах.
Всего медицинским страхованием в США в 2010 году было охвачено 83,7% граждан, из них почти 64% застрахованы работодателем, 27% — в рамках государственных программ (по линии Medicare — 13%, Medicaid — 10%, из фондов ветеранов армии — 4%), 9% — самостоятельно. Не имеющим страховки 49,9 млн. гражданам (16,3% населения США в 2010 году) медицинская помощь оказывалась в муниципальных больницах и клиниках в рамках программ, развернутых в отдельных штатах местными властями и част-
ными страховыми фирмами, а также организациями, финансирующими медицинские учреждения из фондов благотворительности [8, 18].
Структуру здравоохранения в США схематично можно представить в виде трехуровневой системы, составленной из элементов семейной медицины, амбулаторной и стационарной медицинских служб.
Семейная медицина представляет собой довольно развитую медицинскую сеть, осуществляющую на первичном уровне лечебно-профилактическую помощь, как правило, терапевтического профиля с широким набором функциональных обязанностей. При необходимости специализированного лечения и в сложных диагностических случаях к компетенции семейного врача отнесена диспетчеризация пациентов.
Амбулаторная помощь в США составляет наибольшую долю медицинских услуг населению. Лечение на дому в основном производится за счет сестринских организаций и обычно назначается и заказывается врачами. Частный сектор амбулаторной медицинской помощи представлен преимущественно личными врачами-специалистами по внутренней и семейной медицине, педиатрами, а, кроме того, узкопрофильными специалистами (дерматологами, гастроэнтерологами, урологами и др.), медсестрами и другим младшим медицинским персоналом. Кроме индивидуальной, в США распространена система групповой практики, объединяющей несколько врачей одной или нескольких специальностей.
Следует отметить важную роль медицинских сестер в медицинском обслуживании. Они, пожалуй, составляют основное звено в оказании медицинской помощи, фронт их деятельности необычайно широк, и зачастую трудно понять, где заканчиваются их обязанности и начинается ответственность врача. Как правило, они имеют хорошую профессиональную подготовку, объединены в ассоциации, весьма востребованы и имеют довольно высокий статус в обществе.
№9 Менеджер
3013
Стационарное лечение является весьма дорогостоящим видом медицинской помощи, особенно в сравнении с таковым в других странах, и потому для американских больниц характерны очень короткие сроки госпитализации. Как правило, в госпиталях проводится интенсивное лечение острых заболеваний, а долечивание осуществляется в «домах сестринского ухода». Последние выполняют важную социально значимую функцию физической и психологической реабилитации пациентов, жизнеобеспечения пожилых и немощных людей. Условно их подразделяют на «дома сестринского ухода» с квалифицированным средним медицинским персоналом, «дома-интернаты» для пожилых и престарелых с медицинским уклоном, «дома-приюты» для пожилых и инвалидов, нуждающихся в посторонней помощи и уходе. С началом формирования этих учреждений в 80-е годы предсказывалось, что большая часть расходов на здравоохранение переместится именно в этот сектор. Однако на протяжении последних 20 лет его доля в общей структуре расходов осталась практически неизменной (на уровне 8-10%), в основном из-за выросших объемов медицинских услуг в других секторах [11].
Госпитали в США представлены тремя типами: государственные (около 30% от общего числа госпиталей в стране), коммерческие (около 20%, включая большинство университетских клиник) и некоммерческие (около 50% больниц, принадлежащих местным, общественным и религиозным организациям). Они представляют собой систему высокотехнологичных многопрофильных госпиталей, в которых, наряду со специализированной, оказывается и определенный объем амбулаторной медицинской помощи, в том числе и хирургической. Структура их имеет много общего с нашими больницами.
Государственные федеральные госпитали финансируются из федерального бюджета и правительствами штатов и обслуживают лиц, на которых распространяются государствен-
ные программы оказания медицинской помощи: военнослужащих, ветеранов, заключенных, индейцев, проживающих в резервациях, инвалидов, лиц, страдающих психическими заболеваниями и туберкулезом, а также престарелых граждан (частично).
Коммерческие больницы представляют собой частнопредпринимательские предприятия с капиталом на индивидуальной, групповой или акционерной основе.
Некоммерческие госпитали создаются местными муниципальными органами с привлечением государственных и негосударственных фондов, благотворительных обществ, частных лиц, конфессиональных и других организаций, и, несмотря на название, многие услуги оказывают за плату, что делает их во многих отношениях похожими на коммерческие госпитали. Но между ними существует принципиальная разница: не осуществляя выплат дивидендов акционерам, некоммерческие больницы вкладывают доходы в новые или усовершенствованные средства обслуживания, в обновление основных фондов, в создание фондов оказания помощи малоимущим, что поощряется государством через льготное налогообложение. Однако суммы, выделяемые на оказание помощи малоимущим, не столь значительны, и невозмещаемые затраты составляют лишь 3-5% от доходов коммерческих и некоммерческих госпиталей.
Традиционно в США госпитали были крупнейшим звеном в системе оказания медицинской помощи, и к 1991 году затраты на стационарное лечение составляли около 47% всех вложенных в здравоохранение средств. Расходы на врачебные услуги, многие из которых также предоставлялись в госпиталях, составили 20%, на медикаментозное лечение — 10%, обслуживание на дому — около 2%, на содержание в домах престарелых — 10%; на оставшиеся 11% приходились услуги стоматологов и других узких специалистов. Но всего через пять лет удалось достичь 4%-ное снижение больничных расходов, высвободив
десятки миллиардов долларов. Это стало результатом реализации плана «Система предполагаемой оплаты» (Procpective Payment System — PPS) по покрытию больничных счетов, заключавшегося в нормировании сумм, выплачиваемых больницам за лечение пациентов с конкретным диагнозом. В этих целях пациентов классифицируют по так называемым «диагностическим ресурсным группам» (Diagnostic Resource Groups — DRG). Это стимулировало ускорение оборота больничной койки, тогда как по прежде существовавшему порядку платы за услуги больницы были материально заинтересованы в расширении объемов помощи и длительном пребывании пациентов в стационаре.
В этот же период наметилось перераспределение ресурсов в сторону поликлиник, пунктов неотложной помощи и домов престарелых. Поиск новых решений оптимизации оказания медицинской помощи привел к пересмотру ряда ценностей в действовавшей модели здравоохранения в США и ориентации в сторону построения интегрированных по вертикали региональных систем с основным упором на амбулаторное звено, найдя широкую поддержку Ассоциации американских больниц (American Hospital Association). Эта идея, зародившаяся в связи с широким распространением концепции управляемой медицинской помощи, по сути, является стратегическим союзом между больницами, врачами и другими поставщиками медицинских услуг, где в качестве основного звена региональной системы рассматриваются не стационары, а хорошо налаженная и разветвленная сеть первичных практик.
Поскольку в рамках вертикально интегрированной системы медучреждений появляется множество альтернатив стационарному лечению, такие системы гораздо лучше приспособлены к принятию на себя серьезного финансового риска, связанного с заключением контрактов на оказание медицинской помощи за фиксированную подушевую оплату. Считается, что эффективность управления
лечебно-диагностическим процессом в рамках интегрированной системы существенно повышается из-за более широких возможностей регулирования финансовых потоков, перенаправления пациентов для прохождения курса лечения на соответствующий уровень, контроля качества и доступности медицинской помощи.
Предполагают, что даже в наиболее урбанизированных штатах медицинское обслуживание всего населения могут осуществлять всего четыре—пять крупных интегрированных региональных систем, и в ближайшие пятьдесят лет они вытеснят с рынка остальные конкурирующие структуры. Со временем практически все госпитали вольются в региональные сети, и лишь у отдельных крупных специализированных больниц могут оказаться шансы для успешного встраивания в межсетевые отношения, формально оставаясь за рамками интегрированных систем. Положительный опыт организационно-финансового слияния больниц в США уже есть, и он продолжает осваиваться в разных штатах.
Служба экстренной медицинской помощи в США всегда оставалась в зоне особого интереса, прежде всего из-за ее большой загруженности — в пределах 35-39 посещений на 100 человек населения ежегодно, из которых почти треть приходится на возраст 25-44 года. Число обращений в больничные отделения неотложной помощи с 89,8 млн. в 1998 году возросло до 127,3 млн. в 2006 году, со среднегодовым приростом в 18-24% [10].
Американская система скорой медицинской помощи в нынешнем виде была создана в 1973 году и имеет существенные территориальные особенности как по организации, так и штатному расписанию. Она составлена из волонтерских (22%), штатных (38%) и комбинированных (40%) подразделений, где часть сотрудников получает зарплату, а часть работает на добровольных началах. Чаще всего служба скорой помощи (Emergency Medical Technicians and Paramedics — EMT&P) представлена пожарным подразде-
№9 Менеджер
3013
лением, в котором пожарные имеют медицинскую квалификацию (в 38% случаев), а также в виде отдельной муниципальной (23%) или частной (13%) структуры, подразделения госпиталя (7%) или полицейского департамента (1,5%). С 1974 года ЕМТ&Р была укреплена вертолетной службой, перевозящей ежегодно более 15 000 больных и пострадавших. Весь медицинский транспорт оснащен всем необходимым для оказания догоспитальной и экстренной помощи. В некоторых штатах, наряду с вызовом автомобиля ЕМТ&Р, организована система экстренного вызова на дом врачей. В ряде регионов к месту вызова, наряду с ЕМТ&Р, прибывает и полиция. Практически повсюду в США врачи-специалисты по неотложной медицине работают в госпиталях и вызовы не обслуживают [19].
Всего в США насчитывается более 6 тысяч диспетчерских центров, принимающих звонки на номер 911 и оснащенных специальной аппаратурой, позволяющей мгновенно персонифицировать вызов. Они оснащены спутниковыми навигационными системами для оперативного слежения за бригадами ЕМТ&Р и переадресации их в случае необходимости, специальной техникой для глухонемых и адаптированные языковые линии, позволяющие переводить почти с 70 языков. Все поступившие вызовы записываются в компьютерную базу данных, и за ложный вызов грозит крупный штраф и даже тюремное заключение. Пока бригада едет к месту вызова, диспетчер расспрашивает позвонившего о происшедшем, и эти ответы вместе с готовыми рекомендациями по оказанию необходимой экстренной помощи пересылаются в автомобиль ЕМТ&Р еще до прибытия к месту происшествия. Бригада сразу приступает к оказанию помощи, не тратя время на расспросы. Есть еще много других вспомогательных компьютерных устройств, моментально рассчитывающих алгоритмы решений заданных вопросов, что заметно облегчает работу бригад и ограждает их от ошибочных действий.
Квалификация работников EMT&P имеет четыре градации — от уровня оказания пер-воИ помощи и транспортировки пациента в лечебное учреждение до проведения сложных процедур, таких, как дефибрилляция, кардиоверсия, электрокардиография, ларингоскопия, декомпрессия клапанного пневмоторакса, искусственная вентиляция легких и т.п. Проведение подобных процедур с применением специальноИ аппаратуры разрешено парамедикам, имеющим подготовку не менее 1000 часов и нередко степень бакалавра, и регламентируется Национальным регистром скороИ помощи (National Registry of Emergency Medical Technicians — NREMT) [16, 19].
Все больные и пострадавшие доставляются в отделение неотложноИ помощи — emergency room, нечто среднее между отечественным приемным покоем и реанимационным отделением. Доставленные и самостоятельно прибывшие пациенты в зависимости от степени тяжести состояния распределяются на четыре категории, в соответствии с которыми соблюдена очередность оказания им помощи.
Следует отметить важную роль на этом этапе медицинских сестер, имеющих широкие полномочия от сортировки пациентов до самостоятельных лечебно-диагностических назначениИ. В случае стационирования пациента в emergency room ответственность за него переходит к врачу-специалисту по не-отложноИ медицине, деИствующему в соответствии с принятыми алгоритмами обследования и лечения. Четкость и темпы их исполнения во многом способствуют выживаемости пациентов. Почти повсеместно в США в этих отделениях деИствует принцип «один врач — один пациент».
В критических случаях пациент переводится в соответствующее отделение госпиталя. Больные с менее серьезными заболеваниями после оказания им неотложноИ помощи направляются в амбулаторные отделения госпиталя или к частному врачу. Таким образом, главноИ целью работы отделениИ ско-
рой помощи являются купирование острых состояний и диспетчеризация пациентов.
Следует иметь в виду еще одну особенность. В соответствии с законом о неотложной медицинской помощи (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act — EMTLA) медицинские учреждения и врачи не вправе отказать в ней любому нуждающемуся, включая нелегальных эмигрантов. Но поскольку этот закон необеспечен финансированием, оплата за подобные услуги впоследствии включается в стоимость услуг тем, кто в состоянии платить.
Обучение технического персонала необходимым медицинским навыкам в течение 20-часового курса организует Ассоциация служб скорой медицинской помощи (Emergency Medical Services Association — EMSA). Для парамедиков составлено несколько программ, рассчитанных на 280-1200 часов обучения. Для подготовки врачей курс неотложной медицинской помощи включает 32 программы со специализацией в терапии, хирургии, психиатрии, педиатрии и акушерстве и гинекологии.
Финансирование EMT&P осуществляется в основном за счет бюджетов муниципальных
органов, платы, взимаемом со страховых компаний и непосредственно с пациентов, а также за счет благотворительных пожертвований. Следует отметить, что экстренный вызов EMT&P порой обходится солидной суммой в 800-1000 долл. и выше, что зависит от уровня оказания медицинской помощи и дальности перевозки. Такая высокая стоимость услуг EMT&P существенно ограничивает ее доступность для многих граждан.
По данным Академии неотложной медицины (Academy of Emergency Medicine), в 2008 году в EMT&P числилось 210 700 сотрудников, 15 000 региональных подразделений и 48 000 специализированных транспортных средств. К 2018 году планируется увеличение их штата на 9%. Но надо отметить, что служба в EMT&P мало престижна из-за сравнительно небольшой в сравнении с другими медицинскими работниками заработной платы, составлявшей в том же 2008 году в среднем 14,1 долл./час и 38 тыс. долл./год у парамедиков при 40-часовой рабочей неделе [10, 15].
Продолжение читайте в следующем номере
UDC 614.2
Khalfin R.A., Tadjiev I.Y. Health system in the USA (First Moscow State Medical University after I.M. Sechenov, Moscow, Russia)
Annotation: It is presented that the health system in the USA is one of the largest branches of economy in which huge resources are concentrated. It is revealed that healthcare in the USA — an example of state-private system with market mechanisms in combination to state support and regulation. Keywords: health system, healthcare, healthcare financing, healthcare management.
№9 Менеджер
SOIS здравоохранения /
