CC BY
34
Достигнутое согласие по указанному вопросу было закреплено в совместном соглашении стран ЕС, принятом 24 июня 2013 г. В этом документе подчеркивается необходимость уважения принципов, записанных в Декларации прав человека. «Мы опирались на эту общую базу, не копируя, однако, иностранные модели. Мы хотели соблюсти соответствующий европейский подход», - отмечает Р. Дюбертан.
Соглашение ориентирует государства - члены ЕС на две разные стратегии действий по отношению к странам, которые нарушают свободу вероисповеданий и / или убеждений, и странам, которые хотят развивать законодательную базу по этим вопросам.
С.Н. Куликова
2015.03.057-059. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ США В ПЕРИОД ВТОРОГО ПРЕЗИДЕНТСКОГО СРОКА Б. ОБАМЫ. (Сводный реферат).
2015.03.057. Health insurance marketplace 2015 open enrollment period: December enrollment report. - Washington, D.C.: DHHS, 2014. - 33 p.
2015.03.058. Health plan choice and premiums in the 2015 health insurance marketplace. - Washington, D.C.: DHHS, 2014. - 21 p.
2015.03.059. Health care. A federal government website managed by the U.S. Centers for Medicare & Medicaid Services. - Mode of access: https://www.healthcare.gov/
Ключевые слова: реформа здравоохранения США; медицинское страхование; налоговый кредит; фармацевтический рынок; государственные субсидии.
С 15 ноября 2014 г. по 15 февраля 2015 г. министерство здравоохранения и социальной защиты США проводило второй этап регистрации граждан, претендующих на право получения федеральных субсидий на покупку полиса медицинского страхования (059). Здесь важно отметить, что неотъемлемой частью любого полиса в США является лекарственная составляющая, обеспечивающая оплату медикаментов, выписанных по рецепту врача, а в США большинство лекарств выписываются только врачом. Поэтому данная реформа крайне важна и для фармацевтического бизнеса
США: она увеличивает количество застрахованных пациентов, что значительно расширяет рынки сбыта.
Однако из-за решения Верховного суда США о новом рассмотрении вопроса о конституционности федеральных субсидий на покупку медицинских полисов доступ американцев к медицинским услугам может быть ограничен. Может быть принято решение, в результате которого около 13 млн человек (с учетом тех, кто зарегистрировался в 2014 и 2015 гг.) потеряют свои полисы, полагают эксперты «The Kaiser family foundation», сделавшие такой вывод на основе данных Бюджетного управления Конгресса США. Если строго следовать букве закона, то федеральное правительство не имеет права выдавать гражданам субсидии на покупку медицинских полисов. Таким правом обладают только власти штатов, однако по состоянию на декабрь 2014 г. только 18 штатов воспользовались им. Основной удар придется на такие густонаселенные штаты, как Флорида, Техас, Северная Каролина, Джорджия и Пенсильвания. Вследствие сложившейся ситуации и предвидя оппозицию реформе здравоохранения со стороны республиканских губернаторов, федеральное правительство на свой страх и риск запустило собственную программу государственных субсидий малообеспеченным американцам для покупки полиса медицинского страхования. В 2010 г. реформа принималась через специальную процедуру «согласования бюджета».
В большинстве штатов у власти находятся республиканцы, и ждать от них помощи малообеспеченным американцам не приходится. Лишь в Пенсильвании в результате промежуточных выборов в ноябре 2014 г. губернаторский пост занял демократ, который намеревается запустить свою собственную программу субсидий, предусмотренных законом 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении», что даст возможность компенсировать негативный эффект от возможного решения Верховного суда США. Для справки: по состоянию на декабрь 2014 г. 736 тыс. пенсильванцев пользуются федеральными субсидиями при покупке полиса медицинского страхования.
Первый этап реформы здравоохранения проходил в период с осени 2014 г. до весны 2015 г. За это время, несмотря на контрпропаганду крайне правых республиканцев, сравнивавших реформу здравоохранения с холокостом, правом на получение федеральных
субсидий воспользовались около 8 млн человек Здесь следует отметить, что при отсутствии ряда уважительных причин, определенных законом, на человека налагается штраф за отсутствие полиса медицинского страхования (по аналогии с автострахованием -нельзя водить машину без страховки). Те граждане, которые хотели получить в 2015 г. право на помощь при покупке медицинской страховки, должны были зарегистрироваться на специальном портале до 15 декабря 2014 г. Крайний срок 15 февраля установлен для тех, кто в принципе намерен получить медицинскую страховку в 2015 г. (059).
Всего с осени 2014 г. по весну 2015 г. 8 млн человек зарегистрировались на получение государственной субсидии на покупку полиса медицинского страхования, что составляет 28% от общего числа лиц, имеющих право на такую помощь. По оценке аналитиков «The Kaiser family foundation», всего 28 млн человек имеют такое право. Они работают неполный день, и работодатель не обязан предоставлять им корпоративный план. В результате они недостаточно бедны для участия в программе «Медикейд» и недостаточно стары для программы «Медикэр». Именно эта группа населения является целевой аудиторией реформы здравоохранения Б. Обамы (057, с. 5).
Наибольшего успеха в охвате ранее незастрахованных американцев достигли власти штата Вермонт, которые создали свою собственную программу, санкционированную законом 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении». В результате 87% лиц, имевших право на получение помощи от властей штата, все-таки получили ее. Правда, это малонаселенный штат, и речь шла всего о 38 тыс. человек. На втором месте - Калифорния, которая также обзавелась собственной программой, благодаря чему из 3,2 млн человек, имевших право на федеральную субсидию, 1,4 млн (т.е. 43%) обзавелись полисами медицинского страхования. На третьем месте - Флорида, республиканский губернатор которой отказался создавать программу штата, что вынудило федеральные власти взяться за решение проблемы. В итоге 39% (983 тыс.) жителей Флориды из 2,5 млн, которые в принципе имели возможность получить федеральную субсидию, купили полис медицинского страхования с помощью федеральных властей.
Среди неудачников - Южная Дакота, власти которой отказались учреждать собственную программу субсидий, где лишь 13% (13 тыс.) из 100 тыс. человек, которые могли бы стать счастливыми обладателями медицинской страховки, воспользовались правами, дарованными законом 2010 г. о реформе здравоохранения; Айова, где имело место неудачное партнерское соглашение федеральных и региональных властей, в результате чего лишь 13% (29 тыс.) из 224 тыс. человек получили доступ к медицинскому обслуживанию; и, наконец, Массачусетс, имевший свою программу, в рамках которой только 8% (31 тыс.) из 400 тыс. людей, имевших право на федеральную субсидию, смогли ее получить.
Насколько активными будут американцы в плане отстаивания своего права на государственную помощь в рамках второго этапа реформы здравоохранения, станет ясно весной 2016 г., а пока будущее реформы находится в руках девяти членов Верховного суда США. Наблюдатели отмечают, что высшая судебная инстанция США порой следует в своих решениях за политической конъюнктурой, и результаты промежуточных выборов 4 ноября 2014 г., в ходе которых обе палаты Конгресса США оказались в руках республиканцев, не внушают оптимизма сторонникам Б. Обамы.
По данным министерства здравоохранения и социальной защиты США, закон 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении» усиливает конкуренцию между страховыми компаниями, что позитивно сказывается на качестве и стоимости медицинских услуг. На регулируемом государством рынке медицинского страхования в 2015 г. количество компаний увеличилось на 25% по сравнению с прошлым годом. Благодаря этому у потребителей увеличились возможности выбора страховых компаний. Так, с 2014 по 2015 г. доля людей, которые могут выбирать между тремя страховыми компаниями, увеличилась с 74 до 91%. В целом по всем регулируемым рынкам медицинского страхования за последние два года количество таких программ медицинского страхования выросло с 30 до 40. Ожидается, что размер ежемесячных платежей по так называемым «серебряным» медицинским полисам повысится в среднем на 2-5% при условии автоматического продления полиса. Все полисы разделены на несколько категорий в зависимости от набора предоставляемых услуг: «бронзовые», «серебряные», «золотые», «платиновые». Если застрахованные лица
не просто автоматически продлят текущие полисы, а снова выйдут на регулируемый государством рынок медицинских страховок, то семь из десяти человек смогут найти новую программу той же «металлической» категории, которая предлагает тот же набор услуг за меньшую сумму (058, с. 2). Данные об изменениях на регулируемых государством рынках медицинского страхования представлены в таблице (058, с. 4).
Таблица
Количество страховых компаний и программ медицинского страхования в 35 штатах США (в среднем)
Показатели 2014 г. 2015 г.
Количество страховых компаний в каждом штате 5 7
Количество страховых компаний в каждом графстве 3 4
Количество программ медстрахования 30 40
«Катастрофические» программы 3 2
«Бронзовые» программы 9 12
«Серебряные» программы 10 15
«Золотые» программы 8 9
«Платиновые» программы 1 2
Покупка полиса через регулируемый государством рынок медицинского страхования позволяет получить специальную субсидию. В 2014 г. 43% лиц, застраховавшихся с помощью государства, выбрали самый дешевый полис в своей «металлической» категории; 21% выбрали полис на одну ступень дороже, что свидетельствует о том, что основным мотивом в выборе является цена (058, с. 4). Как отмечалось ранее, ежемесячные платежи при продлении текущего полиса вырастут незначительно. Например, с
2014 по 2015 г. средняя «серебряная» программа обойдется застрахованному лицу на 4 долл. дороже (218 в 2014 г. и 222 в 2015 г.) (до получения налоговых льгот на его оплату) (058, с. 5).
Аналитики министерства здравоохранения и социальной защиты США подчеркивают важность конкуренции и сознательного подхода к выбору программы медицинского страхования. Если в
2015 г. все держатели «серебряных» страховок не просто продлят текущий полис на следующий год, а выберут новый более дешевый вариант, то в совокупности им удастся сэкономить 1,6 млрд долл. Если так поступят все лица, застраховавшиеся через эту государст-
венную программу, то экономия увеличится до 2 млрд долл. Эти суммы представляют собой совокупность денежных средств, которые могут сэкономить как застрахованные, так и налогоплательщики в целом. Дело в том, что, выбрав более дешевый план, люди сэкономят не только свои деньги, но и средства федерального бюджета, так как размер субсидии также снизится.
Государственная субсидия на покупку полиса медицинского страхования на специальном регулируемом рынке носит форму налогового кредита по ежемесячному платежу за страховку. В 2014 г. 85% лиц, застраховавшихся на основании закона 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении», получили такой налоговый кредит. Для 70% из них размер кредита составил 100 долл. и более. Размер налогового кредита рассчитывается исходя из стоимости среднестатистической программы медицинского страхования; для этой цели используется вторая по величине стоимости программа (second-low-cost plan). «Металлическая» категория полиса определяет размер субсидии. Например, при покупке полиса «серебряной» категории государство выделят налоговый кредит, покрывающий 70% ежемесячного платежа за страховку.
Имеется взаимосвязь между конкуренцией и налоговыми кредитами. Увеличение количества программ медицинского страхования разных компаний означает усиление конкуренции, что, в свою очередь, заставляет страховщиков снижать размеры ежемесячных платежей. По этой причине для снижения своих расходов люди должны не автоматически продлевать текущие программы, а выходить на рынок с целью поиска более выгодных вариантов. Еще одна выгода от конкуренции - снижение стоимости программы налоговых кредитов для покупки полисов медицинского страхования.
Проведенный экспертами министерства здравоохранения и социальной защиты США анализ показывает, что в 2015 г. 79% лиц, обратившихся к специальному регулируемому государством рынку медицинского страхования, смогут купить полис с ежемесячными платежами в 100 долл. и ниже (после получения налогового кредита); 66% - с платежами в 50 долл. и ниже.
Компании CVS, «MedStar» и «900 Minute Clinics» приняли решение интегрировать базы данных пациентов, что позволит врачам в режиме реального времени контролировать прием лекарств
больными, проходящими лечение вне стен больницы. Согласно достигнутым договоренностям, в начале 2015 г. будут объединены медицинские записи трех структур: десяти больниц компании «MedStar» в штате Мэриленд, городе Вашингтоне и Федеральном округе Колумбия, всех аптек CVS и сети клиник «900 Minute Clinics».
Следует отметить, что сеть аптек CVS имеет 41 соглашение об объединении баз данных пациентов с различными больницами. Планируется дальнейшее расширение подобного сотрудничества. Данные шаги представляют собой своеобразную информационную «революцию» в американском здравоохранении. Другие сети аптек, например «Walgreens», также предпринимают аналогичные меры по интеграции информационных систем. «Walgreens» заключила соответствующие договоры с 20 сетями больниц. Даже ритей-леры «Wal-Mart» и «Safeway», имеющие фармацевтические отделы, занимаются разработкой соглашений об интеграции с базами данных больничных сетей.
«Управление» хроническими заболеваниями посредством аптек позволит снизить количество госпитализаций, включая повторные, ложащиеся тяжелым бременем на их бюджеты. Вследствие реформы здравоохранения, принятой Б. Обамой, начиная с октября 2014 г. больницы с высокими показателями повторной госпитализации могут получать на 3% меньше средств от программы «Меди-кэр», обеспечивающей медицинское обслуживание американских пенсионеров. Эксперты полагают, что по всей стране снижение таких выплат может достигнуть 330 млн долл. в год. В США имеется сеть поликлиник, которые предоставляют медицинские услуги дешевле и быстрее обычных больниц или отделений скорой помощи. Многие из них открыты семь дней в неделю, медицинские сестры проводят профессиональный осмотр, делают прививки, берут анализы и проводят прочие базовые медицинские процедуры. Многие услуги стоят менее 100 долл.
Единая база данных пациентов важна еще и потому, отмечают эксперты, что зачастую узкие специалисты не согласовывают выписываемое лечение друг с другом, и это может в некоторых случаях привести к одновременному приему несовместимых лекарств и поставить жизнь пациента под угрозу. Кроме того, для пациентов с хроническими заболеваниями, требующими постоян-
ного приема определенных медикаментов, остро встает вопрос о регулярности их приема. Среди пациентов, входящих в единую информационную систему больниц и поликлиник, такая проблема носит менее острый характер, так как на разных этапах осуществляется контроль за пациентом со стороны разных специалистов различных учреждений. Кроме того, поскольку аптеки имеют данные по всей совокупности принимаемых пациентом лекарств, они имеют больше возможностей для отслеживания возможной несовместимости различных препаратов и могут передавать эти сведения лечащим врачам. Одна из основных причин повторной госпитализации как раз заключается в одновременном приеме несовместимых медикаментов, выписанных различными узкими специалистами.
Одна из многих причин того, что разнообразные федеральные регуляторы не вмешиваются в процесс заключения вышеуказанных соглашений, заключается в значительном влиянии системы здравоохранения США на процесс принятия решений органами государственной власти. Данное влияние обеспечивается целым рядом действий, предпринимаемых фармацевтами. Так, по данным Центра за ответственную политику за 2014 г., фармацевтическая промышленность занимала первое место в США по объему расходов (177 млн долл.), обогнав ассоциации бизнеса (120 млн), страховые корпорации (111 млн) и интернет-индустрию (105 млн).
Вышеупомянутые компании CVS, «MedStar» и «900 Minute Clinics» пытаются также в индивидуальном порядке влиять на политиков. Так, корпорация CVS имеет свой «комитет политического действия» (CVS Corporation Employees PAC), официально зарегистрированный в Федеральной избирательной комиссии. Этот «комитет» действует как фонд, через который финансируются предвыборные кампании различных кандидатов. В ходе промежуточных выборов 4 ноября 2014 г. этот фонд потратил 594 тыс. долл. на кампании различных кандидатов, из них 65% средств поступило республиканцам, которые получили большинство в сенате, и оставшиеся 35% - демократам. В качестве вспомогательного средства корпорация CVS использует консалтинговые фирмы, которые предоставляют услуги по налаживанию «отношений с правительством». Например, в 2014 г. CVS пользовалась услугами лоббистской фирмы «D Major Group» и заплатила ей 30 тыс. долл.
Компания «MedStar» менее активна в сфере представительства своих интересов в органах государственной власти. Она не имеет своего «комитета политического действия», не нанимает лоббистов, а ее взносы в предвыборные фонды кандидатов носят весьма ограниченный характер: в 2015 г. сотрудники «MedStar» пожертвовали всего 9,6 тыс. долл. различным политикам. Сеть поликлиник «900 Minute Clinics» вообще не фигурирует ни в базах данных Федеральной избирательной комиссии, ни в отчетности секретаря сената и клерка палаты представителей, которые ведут реестры лоббистов.
В заключении следует отметить, что в 2015 г. благодаря применению новых информационных технологий, о которых речь шла выше, и реализации закона 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении» качество медицинского обслуживания в США должно улучшиться. Ожидается также увеличение количества застрахованных лиц благодаря программе налоговых кредитов и созданию специального регулируемого государством рынка медицинского страхования.
С. С. Костяев
