CC BY
23
УДК 368.9.06;656.2
Л. А. ШИЛО, В. П. КОСТ1В (ДПТ)
ДОСВ1Д МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ В ГАЛУЗЯХ ЗАЛ1ЗНИЧНОГО ТРАНСПОРТУ
Запропоновано Програму медичного страхування, яке робить перший крок у реформуванш системи фь нансування охорони здоров'я на залiзничному транспортi Украши.
Предложена Программа медицинского страхования, которое делает первый шаг в реформировании системы финансирования здравоохранения на железнодорожном транспорте Украины.
A health insurance program has been proposed. The mentioned program is the first step in reforming the health care system financing on the railway transport of Ukraine.
Деяю елементи страхування були в1дом1 ще за тисяч1 роив до нашо! ери. Ц елементи страхування поширювалися по всш земл^ Ще в т часи люди дшшли до висновку про доцшьтсть страхування не лише в раз1 перевезення ванташв, а й у багатьох сферах свого життя та д1яльност1. Су-часний страховий ринок Укра!ни створювався на початку 90-х роюв. Разом ¡з новими укра!н-ськими компашями на ринок приходять шозе-мш страховики. Декретом Кабшета М1н1стр1в Укра!ни «Про страхування» та Законом Укра!-ни «Про страхування» було закладено основи регулюванбня ринку страхових послуг та на-гляду за д1яльн1стю страхових компанш.
Незважаючи на позитивш зрушення, що вщбулися в галуз1 страхування з початку !! створення, юнуе багато проблем, що заважають !! нормальному функщонуванню та розвитку. Серед головних можна видшити:
— вщсутшсть кодексу про страхову д1яль-шсть; наявшсть велико! кшькосп вимог та бар'ер1в, що обмежують конкуренщю на ринку;
— низький р1вень каттатзаци шдприемств;
— недостатнiй розвиток брокерських по-слуг на ринку;
— низька довiра суспшьства до страхових компанiй;
— проблеми, якi iснують в укра!нськш економiцi в цiлому i впливають, зокрема, i на страхову галузь.
У сферi охорони здоров'я в Украш спосте-рiгаеться цiла низка негативних тенденцiй.
З одного боку, потреба населення у медич-нiй допомозi не зменшилась; рiвень захворюва-ностi населення не знижуеться; спостертають-ся небезпечш тенденцп зростання таких захво-рювань, як гiпертонiчна хвороба, iнфаркт, рак, зростання санiтарно-епiдемiчного неблагопо-луччя (туберкульоз) поява нових хвороб (В1Л-
шфекщя). Разом з тим, поява нових технологш лiкування та нових видiв лiкiв призвели до зб> льшення реально! вартостi медично! допомоги.
З шшого боку, бюджетне фiнансування га-лузi скоротилося у 7 разiв порiвняно з 1991 р. Сьогодш вже можна стверджувати, що внутр> шнiх резервiв для вiдтворення наявно! галузе-во! iнфраструктури фактично бшьше немае.
У цих умовах дефщит коштiв вимушено компенсуеться тiньовими платежами населення. Ц платежi е невпорядкованими, вони не забезпечують тдтримки i розвитку галузево! iнфраструктури. Якщо держава не розпочне реформи у сферi охорони здоров'я, у найближ-чому майбутньому слiд очiкувати:
— зниження реально! доступносп медично! допомоги для бшьшосп населення i вщпо-вiдного посилення невдоволення ситуащею у сферi медицини;
— зношення основних фондiв i зниження функщонального потенцiалу мереж лшуваль-них закладiв;
— збiльшення обсягу тiньового ринку, у результат чого легальний приватний сектор (орiентований на задоволення шдивщуальних потреб платоспроможно! частини населення) не отримае стимулiв для свого розвитку.
Сьогодш стае очевидним, що негативш тен-денцi! останнiх рокiв не можна розглядати як тимчасовi труднощi - вони е проявом системно! кризи сфери охорони здоров' я, !! суть полягае у тому, що модель оргашзацп системи охорони здоров'я, яку отримала Укра!на у спадок вiд СРСР, увшшла в суперечнiсть з новими соща-льно-економiчними умовами життя кра!ни.
Необхщнють реформи у сферi охорони здоров'я е першочерговою. Проблема полягае у тому, щоб здiйснити правильний вибiр рефор-мування. Проте послщовна реформа не може бути здшснена методом «залатування дiрок» -
в И основi повинна лежати цшсна модель орга-шзацп системи медично! допомоги, яка була б перспективною з огляду на свiтовi тенденци розвитку системи охорони здоров'я та, разом з тим, була б реалютичною, адекватною соща-льно-економiчним можливостям Укра!ни.
Поставленi вище завдання можна вирiшити шляхом створення нових форм ствучаст пра-цiвникiв залiзничного транспорту в оплат медично! допомоги. Питання полягае в тому, на яких засадах е припустимим зробити цей крок? Додаткове залучення пращвниюв залiзничного транспорту до оплати медично! допомоги буде виправданим лише за умови, що воно буде су-проводжуватися змiнами у !х правах: можливютю впливати на умови та яюсть надання медично! допомоги. З цього погляду, сутнiсть реформи полягае не тшьки i не стшьки у змiнi медичних тех-нологiй, а у змiнi вщносин мiж основними суб'ектами у сферi галузево! охорони здоров'я.
Для того щоб реформа галузево! системи охорони здоров'я була устшною, вона мае вщповщати загальним зрушенням суспшьно-державних вщносин у сучаснiй Укра!нi. Суть запропонованого варiанта реформування системи охорони здоров'я на залiзничному транспорт полягае в тому, що:
По-перше, ми формуемо новий суб'ект вщносин у сферi охорони здоров'я - страхову компанiю.
По-друге, держава та тдприемства залiзни-чного транспорту не вщмовляються вiд сво!х зобов'язань забезпечувати своечасну яюсну медичну допомогу залiзничникам та членам !х шмей, при цьому Укрзалiзниця органiзуе участь на паях у фшансуванш видатюв на систему медично! допомоги. Страховi компанi! забезпе-чують додатковi солiдарнi механiзми.
По-трете, виникнення нового суб'екта вщносин у сферi охорони здоров'я створюе умови для клiенто-орiентованостi системи охорони здоров'я. Це завдання, як одне з основних, на-магаються зараз вирiшити оргашзатори систе-ми охорони здоров'я у розвинених заможних кра!нах. Таким чином, ми опиняемося у ру^ основних св^ових тенденцiй розвитку систем охорони здоров'я.
По-четверте, державно-корпоративна форма оргашзацп системи медично! допомоги повинна бути доповнена мехашзмами залучення приватних коштiв для задоволення iндивiдуа-льного попиту на медичнi послуги.
Таким чином, запропонований варiант реформування системи охорони здоров'я на зал> зничному транспорт мае спиратися на держав-но-корпоративну модель.
Державно-корпоративна модель системи охорони здоров'я на залiзничному транспортi, що пропонуеться, покликана вирiшити три основы завдання:
1. Забезпечити гарантований державою рiвень безоплатно! медично! допомоги для пра-цiвникiв залiзничного транспорту.
2. Створити умови та мехашзми для задоволення iндивiдуального попиту i потреб пащ-ентiв, що виходять за меж гарантованого державою рiвня.
3. Забезпечити тдвищення ефективностi системи охорони здоров'я на залiзничному транспортi. Ось деякi з найважливших пропо-зицiй подолання труднощiв у галузi:
— впорядкувати страхове законодавство;
— досягнення оптимально! структури мiж рiзними формами страхування;
— залучення коштв страхових фондiв на потреби швестицшних вкладень;
— створення об'еднань страховиюв iз метою змщнення !х фiнансового становища;
— тдвищити рiвень капiталiзацi! тдпри-емств, запровадити реальш заходи, якi б зни-зили можливiсть для корупци та бюрократич-них перепон;
— розробити ефективш механiзми захисту страхувальникiв.
У системi заходiв щодо полiпшення соща-льно! захищеностi громадян важливе мюце по-сiдае забезпечення !м можливост одержати не-обхiдну, своечасну та яюсну медичну допомогу. Свгговий досвiд показуе, що напрямки ви-рiшення цiе! проблеми можуть бути рiзнi. Загалом вони вiдрiзняються структурою джерел фшансування охорони здоров'я й оргашзащею надання медичних послуг.
Органiзацiя охорони здоров'я, яка забезпечуе право кожного громадянина на одержання меди-чно! допомоги, може бути забезпечена системою страхово! медицини. За допомогою страхово! медицини вирiшуеться питання гарантованосп i доступностi медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсiв у сферi охорони здоров'я. Важливим елементом системи страхово! медицини е медичне страху-вання. У стал 49 Конституцi! Укра!ни записано: «Кожен мае право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування».
Медичне страхування передбачае страху-вання на випадок втрати здоров' я з будь-яко! причини. Об' ектом медичного страхування е життя i здоров'я громадян. Мета його прове-дення полягае в забезпеченш громадянам у разi виникнення страхового випадку можливостi одержання медично! допомоги за рахунок на-копичених коштiв i фiнансування профшактич-них заходiв. Медичне страхування можна про-вадити в обов'язковш i добровiльнiй формi.
Ус ми, юш i статечнi, щасливi та не дуже, заклопотанi та не вельми обтяжеш зайвими тур-ботами, так чи шакше час вщ часу набуваемо статусу, що стирае усi цi вiдмiнностi мiж нами i здатен зробити друзями на усе життя людей, чи! життевi шляхи по шшому нiколи б i не перетну-лися - статус пасажира.
Залiзниця - це свого роду модель держави. Правда в цш модел^ на наше з вами щастя, на-багато бшьше дисциплiни, порядку i вщповща-льносп, а головне - вболiвання за спшьну справу, нiж ми вкладаемо в це поняття. Адже бшьшють з тих, хто тут працюе, вирiзняе не тiльки високий рiвень фахових знань, а й вмш-ня приймати неординарнi ршення...
Залiзничник - це не професiя. Це - стиль життя, це - стан душ^ Тут не бувае випадкових людей. Проте, якщо уже полюбив цю роботу, то назавжди. Без жалю використовуючи свш життевий ресурс, щ люди, як нiхто iнший на-вчились цiнувати i любити життя людини, зок-рема, незалежно вщ того, чи iдеться про життя близьких чи зовшм незнайомих людей.
У чому таемниця тако! життездатносп та незмiнно! популярностi залiзницi? Очевидно, хоч можливо, це i звучить парадоксально - в готовност змшюватись у ногу з часом... Адже, якщо ви пасажир зi стажем, то напевно заува-жили, що з роками дуже змшюються не лише фасади та шфраструктура вокзалiв, не лише переходять на новий рiвень комфорт i культура обслуговування в самих по!здах, а й цша при-дбаного квитка уже включае страховий збiр, тобто залiзниця ще й бере на себе вщповщаль-нiсть за вашу безпеку...Основним потенцiалом i найбiльшим скарбом залiзницi, яка веде початок свое! ютори з давнiх-давен, це не рухомий склад, i не чисельш споруди, i навiть не мережа колш, будiвництво яке обходиться залiзницi найдорожче, а люди.
Вгтчизняна система охорони здоров'я потре-буе реформування. Одним з елементiв тако! ре-форми, може стати запровадження в Укра!нi обов'язкового медичного страхування вщповщно до ст.7 Закону Укра!ни «Про страхування» шляхом прийняття вiдповiдно! Постанови Кабiнета Мiнiстрiв Укра!ни або запровадження системи загальнообов'язкового державного медичного страхування, що мае бути закршлене вщповщ-ним законодавчим актом. Проте Закон «Про за-гальнообов'язкове державне соцiальне медичне страхування» Верховна Рада Укра!ни до цього часу так i не прийняла. Водночас в Укра!ш е до-свщ впровадження Програми медичне страхування, реалiзовано! Укрзалiзницею та страховою
компашею «1нтер Транс Полiс», якою на той час було застраховано близько 750 тис. oci6. Його варто враховувати у разi створення системи медичного страхування як в окремих галузях, так i на державному рiвнi.
У 1993 р. страхова компашя «1нтер Транс Полю» почала спецiалiзуватися на особистих видах страхування. З 2000 р. медичне страхування як сощально важливий вид було вщокре-млене i ним продовжила займатися нова страхова компашя «1нтер Транс Полю». З того моменту питання медичного страхування набуло значного динамiчного розвитку та стало прю-ритетним. Генеральним партнером у реалiзацiï програм медичного страхування е Укрзалiзниця (застраховано понад 600 000 осiб).
Медичне страхування е невщ'емною скла-довою розвитку системи соцiального захисту пращвниюв та пенсiонерiв украïнських залiз-ниць (а в подальшому, можливо, i члешв ïx ti-мей), яка зараз реалiзуеться. На думку профст-лок, це одна iз найбшьших галузевих пiльг. ïï основною метою е створення ефективноï та максимально прийнятноï у фiнансовому плат системи медичного обслуговування пращвниюв залiзничноï галузi, яка б враховувала державнi тенденцiï щодо запровадження системи загальнообов'язкового державного сощального медичного страхування, не входячи у протирiччя з цшою низкою особливостей медичного забез-печення працiвникiв Укрзалiзницi.
Страхова компанiя укладае з залiзницями та пiдприемствами залiзничного транспорту генеральш договори медичного страхування залiзничникiв та пенсiонерiв галузi. Рiчний страховий внесок становить 48.. .96 грн, тобто усього 4.8 грн з особи на мюяць. Завдяки зваженш економiчнiй складовш Програми медичного страхування пращвниюв та пенсюне-рiв залiзничноï галуз^ розмiр страхових внес-кiв залишаеться не змiнним.
За рахунок масовосп таких внескiв стало можливо акумулювання коштiв, що використо-вуються для надання медично!' допомоги тим застрахованим особам, яю потребують стащо-нарноï допомоги. Кожному застрахованому працiвнику залiзничноï галузi видаеться страхове посвщчення, для застрахованих пенсюне-рiв введеш iменнi «Посвiдчення застрахованого пенсiонера залiзничного транспорту». Цi доку-менти тдтверджують ik право отримати медичну допомогу в стащонарних вiддiленняx медичних закладiв Укрзалiзницi. Водночас додат-кове забезпечення медикаментами та продуктами харчування, у межах граничних сум страхового вщшкодування надаеться пiд час окремого випадку госпiталiзацiï.
Страховим випадком вважаеться факт звер-нення застрахованого залiзничника або пенсю-нера до медичного закладу та отримання ним стацюнарно1 медично! допомоги. Страхова компашя вiдшкодовуе медичному закладу вар-тiсть використаних для стацiонарного лшуван-ня застраховано! особи медикаментiв, виробiв медичного призначення та продуктiв харчуван-ня, що перевищуе витрати, передбачеш бюдже-тним фiнансуванням (в межах суми iндивiдуа-льного рiчного страхового лiмiту).
З точки зору фшансового забезпечення ре-алiзацiï Програми викликае штерес розробка фахiвцями лiкувально-профiлактичних закла-дiв Укрзалiзницi та нашоï компани галузевих медико-економiчних стандартiв (МЕС), яю е важливим елементом медичного страхування. Медико-економiчнi стандарти визначають об-сяги , методи та строки лшування, критерiï якостi, гарантiï стандарив лiкування i профь лактичних заходiв, а також вартiсть послуг. Тобто МЕС - це своерщш «протоколи» лшу-вання, якi, окрiм якост використання коштiв страхового вiдшкодування у медичних закладах запроваджено «Протоколи лшування», у яких зазначають фактичш витрати на лшуван-ня конкретного хворого та ïx фактичну вар-тiсть (форма 1Д).
Передбачено запровадження системи обов'яз-кового медичного страхування на усix тдприем-ствах та у тдроздшах мiнiстерства з урахуванням досвiду реалiзацiï вiдповiдноï Програми на тд-приемствах та у тдроздшах Укрзалiзницi. Гро-шовi внески з обов'язкового страхування здшс-нюе роботодавець застраховано!' особи. Реалiза-цiя цього експерименту дозволить не тшьки шдвищити рiвень медичного обслуговування застрахованих оаб, але й зробити попереднi прогнози щодо вибору оптимальноï методики запровадження системи обов'язкового медичного страхування в Украш та позитивно впли-нути на створення сприятливих умов для ушх учасникiв страхового процесу. До того ж це допоможе визначити поле дiяльностi страхових компанш у системi обов'язкового медичного страхування, а у разi отримання позитивних результатiв - доведе ефективнiсть ix роботи.
В умовах дефiциту коштiв державного бюджету з введенням медичного страхування вщ-булися певш позитивнi змiни у системi фшан-сування медичних закладiв залiзницi, що спри-яло покращенню медичноï допомоги застрахо-ваним залiзничникам та пенсюнерам залiзницi та забезпеченню медичних закладiв необxiдни-ми медикаментами, продуктами харчування та м'яким iнвентарем.
Пiдсумки роботи медичних закладiв залiз-ницi у 2002 р. i 1-му кварталi 2003 р. з вико-нання програми медичного страхування залiз-ничниюв та пенсiонерiв такi:
За 2002 р. страховою компашею перерахова-но кош™ медичним закладам за пролшованих залiзничникiв у сумi 2 882, 9 тис. грн та за прол> кованих застрахованих пенсiонерiв 864,9 тис. грн, всього 3 752,8 тис. грн за виставленими рахунками на суму 4 106,8 тис. грн. За 2002 р. пролшовано залiзничникiв - 15 379 чол. i пен-сiонерiв залiзничного транспорту 5 060 чол.; всього 20 445 чол. Вщповщно за 1-й квартал 2003 р. медичними закладами отримано кош^в вiд страхово! компани на суму б 937 тис. грн i отримано медикаменпв на суму 199, 8 тис. грн, всього 893,5 тис. грн.
З 2003 р. запроваджено персошфковане ф> нансування медично! допомоги саме застрахова-них оаб, тобто медичнi заклади отримують фь нансування, яке залежить вiд обсягу виконаних робiт (наданих послуг застрахованим особам), а не вщ лiжкового фонду медичного закладу.
Разом з тим, ддача система медичного страхування виявляе певш проблеми та недолши:
1. Запровадження з 2003р. звгтносп про використання медикаменпв на кожного хворого зпдно з протоколами лiкування застрахованого надае можливiсть тдвищити контроль за викори-станням медикаментiв адресно на кожного застрахованого хворого, але вимагае збшьшення роботи працiвникiв медичних закладiв, яю зайня-тi облшом i звiтнiстю по страховiй медицин^ зок-рема, старших медсестер, економюлв лiкарень.
Новi страховi програми, новi угоди з страховою компашею «1нтер Транс Полю» впрова-джуеться без чiтких технологiй медичного страхування за вщсутшстю програмного забезпечення. Медзакладам необхщш додатковi ко-шти на забезпечення ушх програм, а також для запровадження бухгалтерського облшу в медичних закладах у розрiзi джерел надходження ^ зокрема, забезпечення чгткого розмежування витрат зпдно з джерелами надходження (вщ страхово! компани, фшансова допомога залiз-нищ, кошти державного бюджету, кошти отри-манi вiд страхово! компанi! за застрахованих не залiзничникiв тощо).
2. Внесення змш до договорiв щодо права медичного закладу використовувати до 5 % сум страхових виплат за ведення медичного страхування та матерiальну винагороду пращвникам медичних закладiв, яю задiянi в обслуговуванш застрахованих осiб, суперечить чинному зако-нодавству i практично не може бути реалiзова-ним без порушень законодавства Укра!ни.
Держказначейства не дозволяють медзак-ладам, яю виконують цю роботу, використо-вувати кошти медичного страхування на оплату пращ або матерiальну винагороду пра-цiвникам медзакладiв. Крiм того, це призведе до зниження адресноï допомоги застрахова-ному хворому, що також ще в супереч чинному законодавству.
Виходячи з сказаного, пропонуемо передба-чити в умовах договорiв з страховою компашею пункт, який вводить оплату пращ категор> ям пращвниюв медзакладiв, задiяниx у лшу-ваннi застрахованих осiб за додатковi кошти, отриманi вiд страxовоï компанп.
3. У зв'язку з укладанням угод страхування пенсiонерiв залiзничного транспорту, якi надають право двох стащонарних госпiталiза-цiй протягом року, в медичних закладах збшь-шуеться потiк хворих застрахованих пенсюне-рiв - залiзничникiв без належноï потреби в ста-цiонарному лшуванш та при можливостi пов-нощнного амбулаторного лiкуваннi.
Вважаемо доцiльним розширення та допо-внення iснуючиx програм амбулаторного ль кування.
4. На цей час гостро стоïть проблема страхування самих медичних пращвниюв та пенсю-нерiв - медиюв. Особливо, вiд останнix збшьши-вся потш скарг на вiдсутнiсть медичного страхування. Колективи чотирьох медичних закладiв (Вузлова лiкарня станцп Коломия, Вiддiлковi кш-нiчна лiкарня станцп Ужгород, Дорожня стома-тологiчна полшлмка станцп Львiв, Вiддiлковi стоматологiчна полшлмка станцп Ужгород) уклали Генеральнi угоди медичного страхування за власш кошти.
Необхщно вiдзначити що першi кроки з ре-алiзацiï Програми страхування пращвниюв та пенсiонерiв залiзничноï галузi було здiйснено на базi медичних закладiв Пiвденно-Заxiдноï, Львiвськоï та Донецькоï залiзниць, i лише пiсля отримання достовiрниx позитивних результатiв систему медичного страхування було запрова-джено в шших лiкувально-профiлактичниx закладах Укрзалiзницi. Це пiдтверджуе доцшь-нiсть проведення реформування системи охорони здоров'я Украши методом «Малих кро-юв», коли нововведення спочатку торкаються певноï частини.
Програма мае яскраво виражений соцiальний характер i спрямування на шдвищення соцiальноï заxищеностi працiвникiв залiзничного транспорту.
Станом на 01.11.2004 р. на залiзницi було застраховано: пращвниюв - 66 937 тис. чол.; пенсю-нерiв - 35 202 тис. чол.; всього - 102 139 тис. чол. Таким чином, експеримент з медичного стра-хування в залiзничнiй галузi довiв, по-перше, свою актуальнiсть, дiевiсть i своечасшсть запровадження; по-друге, логiчну необхщшсть продовжувати та розвивати його; по-трете, необxiднiсть аналiзу накопиченого пiд час ре-алiзацiï Програми досвiду з медичного страхування значноï кшькосп населення. Викори-стання отриманих даних може стати у нагодi тд час пiдготовки закону «Про медичне страхування населення».
Б1БЛ1ОГРАФ1ЧНИЙ СПИСОК
1. Закон Украши Про внесения змш до Закону Украши «Про страхування».
2. Базилевич В. Д. Страхова справа. 3-е вид., пере-роб. i доп. / В. Д. Базилевич, К. С. Базидевич. -К.: Знання, КОО, 2003. - 250 с.
3. Заруба О. Д. Страхова справа. - К., 2000.
4. Басков М. И. Страховое дело в вопросах и ответах: Учебное пособие для студентов экономических вузов и колледжей. 1999. - 564 с.
5. Ердманю Д. Ф. Свгговий досввд та концептуа-льш модел1 страхово1 медицини / Д. Ф. Ердма-шс, С. Л. Няньковський, О. Я. Ладний и др. -Льв1в, 1992. - 75 с.
6. Шаповал В.М., Сфименко Т.1. Перспективи розвитку медичного страхування в Укршт // Еконо-м1ка: проблеми теори та практики. - 2001. - Вип. 112. - С. 111-117.
7. Мотов А. I. Охрана здоров'я работников при-днепровськой магистрали / А. I. Мотов, А. М. Удовицький // Медицина зал1зничного транспорту Украши. - 2002. - № 2. - С. 5-6.
8. Юсельов С. М. Впровадження медичного страхування у систему охорони здоров'я пращвни-ыв зал1зничного транспорту Украши / С. М. Кь сельов, С. В. Бурлаенко, В. В. Свиридюк и др. -2002. - № 2. - С.7-10.
9. Антонюк I. Л. Страхування потребуе «лшуван-ня» // Мапстраль. - 2005. - № 7. - С. 6.
10. Габр1ель Л. А. Льв1вська зал1зниця: держава яко1 не знайти на карп // Мапстраль - 2005. -№ 33(1010) - С. 17.
11. Теслюк Т. Г. Чи вижеве зал1знична медицина? // Мапстраль - 2005. - № 7. - С. 6.
Надшшла до редколегп 19.10.2005.
