CC BY
35
ОПТИМИЗАЦИЯ ВРЕМЕННЫХ ЗАТРАТ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ
Резюме. Тромболитическая терапия является наиболее эффективным терапевтическим воздействием при ишемическом инсульте, которое позволяет восстановить мозговой кровоток и сохранить жизнеспособность обратимо поврежденной нервной ткани (пенумбре). Работа является итогом проведения 30тромболизисов пациентам с ишемическим инсультом в условиях центра тромболитической терапии на базе нейрососудистого отделения городской больницы № 5 города Мариуполя.
Ключевые слова: ишемический инсульт, терапевтическое окно, тромболитическая терапия, мониторинг времени.
ш
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
УДК 616.831-005-036.11-039.78 ШЕПОТИННИК Е.В.
Городская больница № 5, г. Мариуполь
ПРАКТИКУЮЩЕМУ НЕВРОЛОГУ
/TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Ишемический инсульт — одна из ведущих причин смерти и инвалидности во всем мире [1, 9]. Ежегодно у 100—110 тыс. жителей Украины впервые происходит мозговой инсульт. В 2010 году эта цифра составила 106 427 случаев, что на 100 тыс. населения составляет 282,3. Это выше среднего показателя в европейских странах (200 на 100 тыс. населения). Треть инсультов происходит у людей трудоспособного возраста. Вследствие инсульта в Украине ежегодно умирает от 40 до 43 тыс. жителей страны. В 2010 году эта цифра составила 39 694, что на 100 тыс. населения составляет 86,7. Это почти в 2 раза выше, чем в развитых странах Европы (Мищенко Т. С., 2011). Все чаще инсульт развивается у лиц молодого и трудоспособного возраста. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращается 20 % лиц, перенесших инсульт, при том что одна треть заболевающих инсультом — люди трудоспособного возраста (Волошин П.В. и соавт., 2006; Гойда Н.Г., 2007).
По данным статистических отчетов городского невролога, в Мариуполе с 1990 по 1995 год неуклонно увеличивалась заболеваемость инсультом. К 1995 году она составляла 75,0 на 100 000 жителей. Среди трудоспособного населения с 1990 по 1995 год смертность от инсультов выросла на 35 %. В 88 % случаях ишемиче-ский инсульт у жителей города развивался в возрастной группе 50—65 лет, причем у мужчин чаще, чем у женщин: 67,76 и 32,24 % соответственно. Следует также отметить, что 24 % всех острых нарушений мозгового кровообра-
щения приходилось на лиц трудоспособного возраста (Юров И.В., 2006).
Это послужило основанием в 1997 году в городской больнице № 5 открыть неврологическое отделение на 60 коек для госпитализации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. За последние 10 лет в отделении пролечено 9200 больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, из них у 6440 был ишемический инсульт.
И все же наиболее эффективным на сегодняшний день терапевтическим воздействием при ишемическом инсульте (позволяющим восстановить кровоток и сохранить жизнеспособность обратимо поврежденной нервной ткани) является системная тромболитическая терапия [5—7].
Вместе с тем длительность существования ишемиче-ской полутени у каждого больного индивидуальна, она определяет границы терапевтического окна — временного периода, внутри которого с наибольшей эффективностью могут проводиться лечебные мероприятия.
Терапевтическое окно наиболее кратковременно для ядра инфаркта и достигает нескольких часов для ишемической полутени [2—4]. Как можно более быстрое восстановление кровотока в зоне пенумбры приводит к лучшему клиническому исходу [8].
С целью внедрения новых технологий в лечении инсульта в городе Мариуполе на базе уже существующего неврологического отделения по госпитализации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения
ИНСУЛЬТ
5 ПРИЗНАКОВ ОПАСНОСТИ
Внезапная слабость или онемение в лице, руке, ноге или в половине туловища
Внезапное снижение или потеря зрения
Внезапное затруднение в разговоре или понимании речи
Внезапная сильная головная боль без видимой причины
Внезапное головокружение, тошнота, рвота, шаткость при ходьбе, потеря равновесия без видимой причины
С момента появления одного или нескольких признаков время начинает работать прошв Вас!
Немедленно вызывайте «скорую помощь»!
Рисунок 1
Таблица 1. Информация, которую диспетчер
СП обязан узнать у больного и/или его родственников в случае предъявления ими жалоб, характерных для инсульта
городской больницы № 5 в 2007 году был создан центр тромболитической терапии при ишемическом инсульте (приказ ГЗО № 104 от 26.03.2007 г.).
Для первых пяти пациентов, поступивших в центр, время «от двери до иглы» составило 95 минут, а время от начала заболевания до «иглы» — 185 мин!
Это продиктовало необходимость оптимизации и сокращения временных затрат [10] — разработки и проведения мониторинга времени с целью определения временных затрат и потерь при доставке больных с инсультом в сосудистый центр от момента появления его симптомов до доставки пациента в приемное отделение больницы, включая госпитальные потери.
Выделено 3 этапа и проведен мониторинг времени на каждом этапе:
1. Обращение на станцию скорой помощи (СП) (время появления симптомов инсульта — телефонный звонок) — 10—256 мин.
2. Осмотр пациента врачом скорой помощи и маршрут пациента в стационар — 85—95 мин.
3. Время «от двери до иглы» — 85 мин.
С целью минимизации потерь времени на первом этапе были проведены следующие мероприятия. Население информируют о первых симптомах инсульта и его последствиях через средства массовой информации. В рамках социальной рекламы на мариупольском телевидении, в торговых центрах города 5—6 раз в день в утренние и вечерние часы демонстрируется информационный ролик. При технической поддержке компании Boehringer Ingelheim выполнены плакаты «Инсульт — признаки опасности», которые размещены в крупных микрорайонах и поликлиниках города (рис. 1).
Внедрены алгоритмы работы (табл. 1) диспетчера СП (на рабочий стол «под стекло»).
Внедрена экспресс-диагностика инсульта (табл. 2) для бригад скорой помощи — тест FAST (алгоритм размещен в каждой машине скорой помощи) [11].
Кроме того, на этом же бланке указаны мобильные телефоны сотрудников центра для сообщения анамнестических данных пациента во время движения санитарного транспорта в больницу с целью сокращения госпитальных потерь.
Возраст 18-70 лет
Инфаркт, инсульт в анамнезе Есть/нет
Нарушение речи Есть/нет
Слабость или нарушение движений в конечностях Есть/нет
Время возникновения симптомов Час/мин
Оперативные вмешательства в анамнезе Есть/нет
Признаки инсульта При осмотре Диагностические мероприятия, проводимые врачами СП
Нарушение речи Необходимо выявить вновь возникшие нарушения речи (расспросить окружающих, отметить неразборчивость речи, затруднение понимания речи, выполнения команд, повторения фраз) Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня сознания, проходимости дыхательных путей и дыхания, кровообращения. Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления гемато- и ликвореи). Измерение пульса, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, артериального давления (на обеих руках). Электрокардиография. Исследование неврологического статуса: — общемозговые симптомы; — менингеальные симптомы; — очаговые симптомы
Парез мимических мышц Необходимо выявить вновь возникшую асимметрию лица в покое при выполнении команды «улыбнуться, оскалить зубы»
Слабость в руке Поднять обе руки пациента на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа, удержать их на 5 секунд, а затем опустить. Симптом считать положительным в случае опущения одной из двух рук
Таблица 2. Алгоритм выявления клинических симптомов для бригад скорой помощи
При содействии администрации больницы скорой медицинской помощи каждый месяц с врачами СП были проведены «школы инсульта», включая клинические разборы пациентов, уже получивших тромболитическую терапию.
Проведена совместная работа с ГАИ города. Был разработан кратчайший маршрут к больнице из двух крупных районов с численностью населения 210 000 чел. и открыта дорога для проезда санитарного транспорта без светофоров и движения городского транспорта. Это позволило сократить доставку больных до 20—40 мин.
Разработаны принципы эвакуации больных, главным образом проживающих в многоэтажных домах. С учетом размеров кабины лифта и лестничных пролетов в подъезде дома диспетчер до приезда бригады СП по телефону сообщает больному и/или родственникам о возможной госпитализации в стационар и отдает инструкции по эвакуации больного.
Нами сделан вывод, что в условиях многоэтажных домов с учетом размеров лифтов и лестничных клеток быстрая транспортировка больного достигается путем эвакуации не на носилках СП, а на специальном «покрывале» из прочной ткани с приподнятым головным концом и приспособленными ручками-петлями по углам для четырех человек. Следуя инструкции диспетчера (до приезда СП), родственники обращаются за помощью к соседям для эвакуации таких больных из квартиры в карету скорой помощи.
Оптимизация временных затрат на первых двух этапах позволила нам добиться сокращения времени с 350 до 85 мин.
С целью сокращения времени «от двери до иглы» диспетчер СП оповещает врачей отделения о времени прибытия больного в больницу, давая тем самым возможность «забронировать» время для проведения больному компьютерной томографии (таким образом временные
затраты сокращаются еще на 5 мин). Организован подъезд кареты скорой помощи непосредственно к диагностическому отделению, минуя приемное отделение (что позволило снизить этот показатель еще на 10 мин); там же организована комната для забора анализов крови (15 мин).
Время «от двери до иглы» — не только время осмотра пациента и выполнения лабораторно-инструментальных исследований, но и принятия решения о целесообразности и безопасности проведения тромболитической терапии. С этой целью в 2008 году в работу центра внедрены концепции телемедицины. С помощью интернет-технологий по скайпу осуществляется экстренная связь и разбор затруднительных случаев, требующих тромболитической терапии (ТЛТ), с научным консультантом центра проф. С.К. Евтушенко.
Для повышения профессиональных знаний по оказанию помощи и экспресс-диагностике инсульта сотрудниками клиники ангионеврологии Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины проведены специальные учебные семинары.
Проведенные мероприятия (повышение информированности населения, внедрение алгоритмов работы в больнице скорой медицинской помощи, расчет оптимального маршрута, сокращение госпитальных потер) позволили существенно сократить среднее время от появления симптомов до поступлення в стационар и время «от двери до иглы» (табл. 3).
С июня 2007 по июль 2011 г. в нейрососудистом центре города Мариуполя пролечено 3020 больных с ишеми-ческим инсультом, при этом 30 пациентам выполнен тромболизис (1 %). Вместе с тем за этот период в центр бригадами СП с подозрением на острую недостаточность мозгового кровообращения (ОНМК) доставлено 545 больных, находящихся в пределах терапевтического окна (табл. 4).
Таблица 3. Продолжительность терапевтического окна
Время 1-5 ТЛТ, мин 6-30 ТЛТ, мин Достоверность(p)
От появления симптомов инсульта до поступления в стационар 256,7 ± 5,1 137,0 ± 8,0 0,001
«От двери до иглы» 83,5 ± 5,1 55,0 ± 2,2 0,01
Диагноз
Количество поступивших пациентов
Геморрагический инсульт
212
Субарахноидальное кровоизлияние
49
Опухоль головного мозга
17
Гнойный менингоэнцефалит
Диагноз ОНМК снят
72
Ишемический инсульт:
— кома 2;
— тяжелая форма сахарного диабета;
— регресс неврологической симптоматики;
— инфаркт миокарда;
— эпилептический синдром;
— мерцательная аритмия
188 24 27 46
7
8
76
7
Таблица 4. Число пациентов, экстренно поступивших в нейрососудистый центр с различными видами инсультов и другими неврологическими заболеваниями, клинически напоминающими инсульт
Таблица 5. Характеристика больных с ишемическим инсультом, отобранных для проведения тромболизиса
Кол-во больных 30
Пол М — 22 (73 %) Ж — 8 (27 %)
Возраст, лет 58,3 ± 1,5
Оценка по МН при поступлении 11,7 ± 0,5
Оценка по МН после болюсного введения 7,9 ± 0,9*
Оценка по МН через 24 ч после терапии 3,6 ± 0,7*
Классификация инсультов по TOAST
Атеротромботический 25 (84 %)
Кардиоэмболический 4 (13 %)
Лакунарный 1 (3 %)
Примечание: *p = 0,01.
Для проведения тромболитической терапии из 188 человек с помощью клинико-инструментального экспресс-метода было отобрано 30 больных, что составило 16 % (табл. 5).
У восьми пациентов полностью регрессировала очаговая неврологическая симптоматика после болюсного введения препарата («на игле»); у 14 больных отмечался значительный регресс (1—2 балла) в течение суток после проведения тромболизиса.
Таким образом, на внедрение мониторинга времени на догоспитальном и госпитальном этапах и проведение многоплановых организационных мероприятий (образовательные программы для населения, внедрение алгоритмов для диспетчеров и врачей скорой помощи, оптимизация маршрута, подготовка лабораторной и рентгенологической служб больницы) позволили достоверно уменьшить потери времени и обеспечить более раннее проведение тромболитической терапии, что улучшило исход заболевания.
Шепот1нник C.B.
МЬька л!карня № 5, м. Мар!уполь
ОПТИМ13АЩЯ ЧАСОВИХ ЗАТРАТ ХВОРИХ ¡3 ГОСТРИМИ ПОРУШЕННЯМИ МОЗКОВОГО КРОВООБ^У НА ДОГОСШТАЛЬНОМУ ТА ГОСП^АЛЬНОМУ ЕТАПАХ Резюме. Тромболиична тератя е найбиьш ефективним терапевтичним впливом при imeMÎ4HOMy шсульп, що дозволяе вщновити мозковий кровообк i зберегти життездатшсть оборотно пошкоджено'1 нервово'1 тканини (пенумбри). Робота е шдсумком проведення 30 тромболiзисiв пацiентам з iшeмiчним iнсультом в умовах центру тромболггично'! терапп на базi нейросудинного вщдшення мiськоï лiкарнi № 5 м. Марiуполя.
Ключовi слова: iшeмiчний шсульт, терапевтичне вiкно, тромболiтична терап1я, мониторинг часу.
Список литературы
1. Волошин П.В., Мщенко Т.С., Лекомцева 6.В. AnaMi3 nоширеносmi та захворюваностi на нервовi хвороби в Украгт// Междунар. неврол. журн. — 2006. — № 3(7).— С. 9-13.
2. Ганнушкина И.В. Новое в патогенезе нарушений мозгового кровообращения //Журн. неврол. и психиатр. — 1997. — № 6. — С. 4-6.
3. Fisher M, Takano K. The penumbra, therapeutic time window and acute ischemic stroke // Baillieres Clin. Neurol. — 1995. — Уо1. 4, № 2. — P. 279-295.
4. Heiss W.-D. Detection of the penumbra as a rationale for therapy of ischemic stroke//Журн. неврол. и психиатр. (прилож. «Инсульт»). — 2003. — № 9. — С. 11-13.
5. Lindley R.I., Wardlaw J.M., Sandercock P.A. Alteplase and ischaemic stroke: have new reviews of old data helped? // Lancet Neurol. — 2005. — Vol. 4, № 4. — P. 249-253.
6. Schellinger P.D., Kaste M, Hacke W. An update on thrombolytic therapy for acute stroke // Curr. Opin. Neurol. — 2004. — Vol. 17, № 1.- P. 69-77.
7. Wardlaw J.M., Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke //Cochrane Database Syst. Rev. — 2003. — Vol. 3. — CD000213.
8. Donnan G.A. The ischaemic penumbra: implications for therapy //Журн. неврол. и психиатр. (прилож. «Инсульт»). — 2007. — Спецвыпуск. — С. 90-92.
9. Thom T, Haase N., Rosamond W. et al. Heart disease and stroke statistics — 2006update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. — 2006. — Vol. 113, № 6. — P. e85-e151.
10. Железняк А.В., Елисеева В.Р., Мартынова Н.В., Шепо-тинник Е.В. Организация центра тромболитической терапии в крупном промышленном городе//Междунар. неврол. журн. — 2010. — № 4(34).— С. 7-9.
11. Шамалов Н.А., Лукьянов А.Л., Бодыхов М.К., Сквор-цова В.И. Организация медицинской помощи больным с церебральным инсультом на догоспитальном этапе // Новости медицины и фармации. — 2010. — 328 (тематический номер).
Получено 04.01.12 □
Shepotinnik Ye.V.
Municipal Hospital № 5, Mariupol, Ukraine
OPTIMIZATION OF TIME SPENDING OF PATIENTS WITH ACUTE CEREBROVASCULAR DISEASES AT PREHOSPITAL AND HOSPITAL STAGES Summary. Thrombolytic therapy is the most effective therapeutic effects in ischemic stroke, which can restore cerebral blood flow and preserve the viability ofreversibly damaged nervous tissue (penumbra). The work is the result of a 30 thrombolysis in patients with ischemic stroke which were carried out in the center of thrombolytic therapy based on neurovascular department in municipal hospital № 5 of Mariupol.
Key words: ischemic stroke, therapeutic window, thrombolytic therapy, time monitoring.
