CC BY
30
УДК: 616.831-005.1:615.273.55-036
АСИМПТОМНАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ОЧАГА ПРИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА: КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
А.Я.ЗАХИДОВ, Ш.Р.МУБАРАКОВ, Н.Г.ДАДАМЬЯНЦ, Ж.У.ХУСАНХОДЖАЕВ, Ф.З.ДЖАЛАЛОВ
Asymptomatic hemorrhagic transformation of ischemic nidus at thrombolytic therapy of cerebral infarction: clinical-predicting meaning
A.YA.ZAKHIDOV, SH.R.MUBARAKOV, N.G.DADAMYANTS, J.U.KHUSANKHODJAEV, F.Z.DJALALOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Анализируется эффективность тромболитической терапии при ишемическом инсульте. Авторы рассматривают основные причины, предикторы и клинические исходы геморрагической трансформации ишемиче-ского очага после проведения тромболитической терапии.
Ключевые слова: ишемический инсульт, лечение, тромболитическая терапия, осложнение, прогноз.
The efficiency of thrombolytic therapy at cerebral infarction has been analyzed. The authors describe the main reasons, predictors and clinical out-comes of hemorrhagic transformation of ischemic nidus after performing thrombolytic therapy.
Keywords: ischemic stroke, treatment, thrombolytic therapy, complication, prognosis.
Единственным специфическим методом лечения острого ишемического инсульта (ИИ), доказавшим свою эффективность и безопасность, является реперфу-зионная терапия. Теоретическим фундаментом явились данные об отсроченности необратимого повреждения головного мозга при острой ишемии, формировании зоны обратимого повреждения («ишемическая полутень» — penumbra), которая может сохраняться вплоть до 12-24 часов после дебюта инсульта. Восстановление кровотока в окклюзированной артерии в этот временной интервал (период «терапевтического окна») может позволить сохранить жизнеспособность обратимо поврежденной мозговой ткани и, таким образом, способствовать сохранению жизни и дееспособности пациента. Основным препятствием, ограничивающим возможность реперфузии, является риск геморрагических осложнений, который возрастает прямо пропорционально увеличению временного интервала от дебюта заболевания. Головной мозг имеет эксклюзивную предрасположенность к геморрагическим осложнениям при проведении реперфузионной терапии по сравнению со всеми другими бассейнами кровоснабжения, в частности миокардом. Кроме того, масс-эффект, вызванный кровотечением, в условиях ограниченного внутричерепного пространства предопределяет особенно неблагоприятные последствия церебральных геморрагических осложнений [1,3,8].
При тромболитической терапии (ТЛТ) частота геморрагических осложнений, по разным данным, колеблется от 8 до 50%, что делает эту проблему чрезвычайно актуальной. Причем частота геморрагической трансформации сопряжена с патогенетическим подтипом инсульта и достигает при кардиоэмболиче-ском инсульте 70%, а при атеротромботическом наблюдается лишь у 8% больных [2,5]. По данным многих авторов, геморрагическая трансформация представлена, главным образом, петехиальным пропитыванием в области ишемического очага, однако в
16% случаев это малые, а у 8% больных — большие гематомы [4,6].
Цель исследования: проанализировать томографические варианты развития геморрагической трансформации после проведения ТЛТ, факторы риска ее возникновения, а также ранний клинический исход заболевания.
Материал и методы
Обследованы 40 больных с ишемическим инсультом, поступивших в РНЦЭМП в период «терапевтического окна», т.е. в течение 3-6 часов от момента появления первых симптомов инсульта. Средний возраст больных 59,9±14,8 года. Мужчин было 26, женщин — 14. Всем больным при поступлении и в динамике проводились компьютерно-томографические (КТ) исследования на аппарате СТ Aura 2002 (Philips) и Philips Brilliance. С целью уточнения клинического подтипа ишемического инсульта проведено комплексное ультразвуковое исследование с включением цветного дуплексного сканирования (ЦДС), транскраниальной допплерографии (ТКДГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ). 13 больным выполнена церебральная ангиография аппаратом Philips Alura FD20 с последующим селективным интраартериаль-ным тромболизисом (ИАТЛ) препаратом стрептокина-за в дозе 50 000-300 000 ед. Селективная ангиография осуществлялась по стандартной методике Сельдинге-ра. Выполнялась пункция бедренной артерию, по проводнику проводилась катетеризация дуги аорты и интракраниальных артерий. У 8 пациентов применялся тканевой активатор плазминогена актилизе в дозе 90 мг/кг. 10% препарата вводилась болюсно, остальные 90% — капельно в течение 60 минут.
Результаты и обсуждение
КТ-исследования в момент поступления больных выявили отсутствие органических изменений в головном мозге, что свидетельствует о поступлении боль-
Рис. 1. Церебральная ангиограмма больного А., 71 года с диагнозом ОНМК по ишемическому типу в каротид-ном бассейне справа, до ИАТЛ (а) и после ИАТЛ (б). Стрелкой указана окклюзированная и реканализированная средняя мозговая артерия.
Рис. 2. КТ больного Й., 1950 г.р., с диагнозом ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА слева. КТ головного мозга при поступлении (а); КТ головного мозга на 3-и сутки после ИАТЛ (б).
Рис. 3. КТ головного мозга больной В., 75 лет с диагнозом ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА справа. КТ головного мозга при поступлении (а); Б - КТ головного мозга на 3-и сутки после ИАТЛ (б).
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 1
53
Рис. 4. КТголовного мозга больной В., 80лет с диагнозом ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА слева. КТ головного мозга при поступлении (а); КТ головного мозга на 3-и сутки после ТЛТ (б).
Рис. 5. КТ головного мозга больной П.,61 лет с диагнозом ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА спрва. КТ головного мозга при поступлении (а); КТ головного мозга на 3-и сутки после ТЛТ (б).
ных в период «терапевтического окна». По данным комплексного ультразвукового обследования (УЗДГ, ТКДГ, ЭхоКГ) у 29 больных установлен атеротромботи-ческий, у 11 — кардиоэмболический вариант. ТКДГ при поступлении выявила гемодинамически значимое снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) по средней мозговой артерии на стороне очага поражения с коэффициентом межполушарной асимметрии, превышающим 50%. У 13 пациентов ангиографиче-ские исследования подтвердили острую закупорку в области средней мозговой артерии (рис. 1а).
Через сутки после проведения ТЛТ у 31 больного отмечалась положительная динамика, которая прояв-
лялась регрессом неврологического дефицита, причем у 10 пациентов — полный, у 21 — значительный регресс неврологической симптоматики. У остальных 9 больных положительная динамика в неврологическом статусе после тромболитической терапии отсутствовала. У 7 пациентов при проведении селективной ТЛ в первые минуты тромболитической терапии достигнута реканализация средней мозговой артерии (СМА) (рис. 1б).
На 2-3-и сутки после ТЛТ проводили допплерогра-фический контроль степени реканализации. У 16 больных имело место восстановление ЛСК и полный регресс межполушарной асимметрии, что, очевидно,
Рис. 6. КТголовного мозга больной А., 75 лет с диагнозом ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА справа. КТ головного мозга при поступлении (а); КТ головного мозга на 3-и сутки после ТЛТ (б).
Рис. 7. КТ головного мозга больной Б., 22 лет с диагнозом ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА справа. КТ головного мозга при поступлении (а); КТ головного мозга на 2-е сутки после ТЛТ (б).
свидетельствовало о реканализации СМА.
Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности тромболитической терапии у больных с ИИ. Причем степень реканализации с ИИ — 75,6% (р<0,05).
КТ головного мозга проводилась на 2-3-и сутки после ТЛТ, на которой у 11 пациентов выявлено отсутствие сформированной зоны ишемии (рис. 2).
У 20 больных повторные КТ-исследования показали формирование небольших и средних очагов ишемии в конечных ветвях средней мозговой артерии. По -видимому, это обусловлено реканализацией основ-
ного ствола на фоне ИАТЛ и окклюзией конечных ветвей СМА фрагментами лизированного тромба. Клинически это соответствовало значительному регрессу неврологического дефицита (рис. 3).
У 9 больных повторные КТ-исследования выявили формирование больших очагов (рис.4).
На контрольной КТ головного мозга у 5 пациентов выявлены также зоны геморрагической трансформации. Причем 3 пациентам проводилась ИАТТ, 2 - СТ. Во всех случаях геморрагическая трансформация была представлена в виде асимптомной, т.е. клинически не сопровождалась ухудшением общего состояния боль-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 1
55
ного и нарастанием неврологического дефицита. Очаги геморрагий имели характер петехиальных у 3 (рис. 5) и по типу паренхимальной гематомы объемом до 5 см3 у 2 больных (рис. 6, 7).
Следует отметить, что геморрагическая трансформация ишемического очага у данных пациентов протекала асимптомно, в неврологическом статусе отмечалась положительная динамика. При анализе этого осложнения обращают на себя внимание исходные параметры пациентов при поступлении. Среднее время от появления первых симптомов инсульта до начала ТЛТ составило 290 минут, средний уровень гликемии - 11,5 ммоль/л, среднее артериальное давление - 200/120 мм рт.ст.
Что касается случая с геморрагической трансформацией ишемического очага, то, по данным некоторых авторов, геморрагическая трансформация инфаркта мозга на фоне тромболитической терапии (a priori) связана с достижением реканализации и обусловлена реперфузионным повреждением мозга вследствие обильного поступления крови в зону ишемии. Предикторами геморрагической трансформации могут служить различные факторы, но наиболее часто это неврологический дефицит, высокое артериальное давление, более длительное время реканализации и повышенный уровень глюкозы в крови [7], что имело место у обследованных нами больных.
В настоящее время геморрагическая трансформация клинически классифицируется на симптомные (СИК) и асимптомные интракраниальные кровоизлияния (АИК). СИК характеризуются резким ухудшением неврологической симптоматики, развивающимся в течение 24-36 часов от момента проведения ТЛТ. Вариант АИК некоторые авторы объясняют реперфузионным синдромом. Считают, что его следует рассматривать как свидетельство эффективности тромболитической терапии с благоприятным исходом заболевания. На практике применяется также радиографическая классификация геморрагической трансформации, предложенная Pessin, согласно которой различают 4 подтипа геморрагической трансформации ишемического очага: геморрагический инфаркт I типа — небольшое петехиальное пропитывание вдоль края зоны инфаркта; геморрагический инфаркт II типа — петехиальное пропитывание сливного характера в пределах зоны инфаркта; паренхимальная гематома I типа — гематома, занимающая менее 30% от общей площади инфаркта; паренхимальная гематома II типа — гематома, занимающая более 30% зоны инфаркта [4].
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что стратегия ранней реканализации с применением ТЛТ — один из эффективных методов интенсивной терапии ИИ. Развившие-
ся у больных петехиальные геморрагии и паренхи-мальные гематомы объемом до 5 см3 после ТЛТ являются следствием реперфузии и служат маркером эффективности ТЛТ.
Литература
1. Кузнецов А.Н. Основные принципы лечения муль-тифокального атеросклероза. Вестн Нац мед хир центра им. Н.И. Пирогова 2008; 3 (1): 78-83.
2. Суслина З.А., Кистенев Б.А., Гераскина Л.А., Тана-шян М.М. Тромболитическая терапия при ишеми-ческом инсульте (опыт применения урокиназы). Неврол журн 1997; 5: 20-24.
3. Fisher M., Takano K. The penumbra, therapeutic time window and acute ischemic stroke Ballieres Clin. Neurol 1995; 4: 279-295.
4. Khatri P., Wechsler L.R., Broderic J.P. Intracranial hemorrhage assotiated with revascularization therapies. Stroke 2007; 38: 431-440.
5. Kidwell Ch.S., Saver J.L., Carneado J. et al. Predictors of hemorrhagic transformation in patients receiving intra -arterial thrombolysis. Stroke 2002; 33: 717-724
6. Molina C.A., Alvarez-Sabin J., Montaner J. et al. Throm-bolysis-related hemorrhagic infarc-tion. A marker of early reperfusion, reduced infarct size, and improved outcome in patients with proximal middle cerebral artery occlusion. Stroke 2002; 33: 1551 - 1556.
7. Rejane C. Lisboa; Borko D. Jovanovic; Mark J. Alberts. Analysis of the safety of intra-arterial thrombolytic therapy in ischemic stroke. Stroke 2002; 33: 2866.
8. Rha J.H., Saver J.L. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: A meta-analysis. Stroke 2007; 38: 967-974.
ТРОМБОЛИТИК ТЕРАПИЯДАН КЕЙИНГИ ИШЕМИК УЧОКНИНГ АСИМПТОМ ТРАНСФОРМАЦИЯМ: КЛИНИК ВА ПРОГНОСТИК А^АМИЯТИ
А.Я.Захидов, Ш.Р.Мубараков, Н.Г.Дадамьянц, Ж.У.Хусанходжаев, Ф.З.Джалалов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Маколада ишемик инсультда тромболитик терапи-янинг самарадорлиги ёритилган. Муаллифлар томони-дан троболитик терапия утказилгандан сунг ишемик учо^нинг геморрагик трансформацияси булишига асо-сий сабаблар, предикторлар ва клиник натижалар куриб чщилган.
Контакт: Захидов Абдурахмон Якубович. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Отделение неврологии № 1 РНЦЭМП. Тел.: +99898-3631103.
