CC BY
28
УДК: 616.831-005.1-036.11-085.214
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СИСТЕМНОЙ И ИНТРА-АРТЕРИАЛЬНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Ш.Р МУБАРАКОВ., Б.Г. ГАФУРОВ, Д.А. АЛИМОВ, Ш.Х. АРИФДЖАНОВ, Ш.Н. САЛАХИТДИНОВ
COMPARATIVE ANALYSIS OF INTRA-ARTERIAL AND SYSTEMIC THROMBOLYSIS IN ACUTE PERIOD OF ISCHEMIC STROKE
SH.R. MUBARAKOV, B.G. GAFUROV, SH.KH. ARIFDJANOV, SH.N. SALAXITDINOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
С целью улучшения прогнозов и исходов у больных с ишемическим инсультом в настоящее время в специализированных нейрососудистых центрах все шире внедряется стратегия ранней реканализации с использованием тромболитической терапии. Авторы проводят подробный анализ полученных результатов интра-артериальной и системной тромболитической терапии. Показана более высокая степень реканализации и больший процент пациентов с регрессом неврологического дефицита при интра-артериальной тромболитической терапии.
Ключевые слова: ишемический инсульт, регресс, неврологический дефицит.
The strategy of early recanalization with thrombolysis therapy are more frequently introduced to improve prognosis and outcomes in patients with ischemic stroke in the neurovascular centers. The authors give a detailed analysis of obtained intra-arterial and systemic thrombolysis therapy results. Higher recanalization degree and bigger percentage ofpatients with regressed neurological deficiency at intra-arterial thrombolysis has been shown.
Key-words: ischemic stroke, regress, neurological deficiency.
В настоящее время в Узбекистане сохраняется высокий уровень острой цереброваскулярной патологии. По данным Б.Г. Гафурова [6,7], в последние годы в стране происходит более 40 тыс. инсультов в год. При этом летальность составляет 44,6%, из них при ранней госпитализации (в первые 6 ч) - 5,1%, что почти втрое меньше, чем при госпитализации в более поздние сроки (14,7%). К трудовой деятельности возвращаются не более 10,2% больных, 42,2% остаются инвалидами. Характерные эпидемиологические особенности инсульта изучены также среди сельского населения республики. Так, летальность вследствие инсульта составила 44-63,7%, в том числе 48,3% среди мужчин, 51,7% среди женщин, при этом 87,4% больных умирали вне стационара, 12,8% - в стационаре [2-6].
Как отмечают Ё.Н. Маджидова и соавт. (2008), в последнее время отмечается увеличение частоты ише-мического инсульта среди молодой популяции. Эта ситуация, прежде всего, связана с прогрессирующим ростом факторов риска, «омоложением» артериальной гипертензии, атеросклероза, сахарного диабета, слабой профилактической работой, несвоевременной и неправильной диагностикой и лечением заболеваний, приводящих к инсульту.
Таким образом, сложившаяся на сегодняшний день драматическая ситуация с ишемическим инсультом требует своего решения. Единственной возможностью высокоэффективной помощи при ишемическом инсульте (ИИ), способной предотвратить или минимизировать объем и тяжесть поражения головного мозга, является тромболитическая терапия (ТЛТ).
Впервые эффективность тромболизиса при инсульте была доказана в ходе многоцентрового рандомизиро-
ванного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования NINDS (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995), в которое были включены 624 пациента с острым ИИ [16]. Результаты данного исследования позволили Инспекции по контролю за качеством пищевых и лекарственных продуктов США одобрить системную ТЛТ с помощью rt-PA (рекомбинантного тканевого активатора плазминогена) в качестве метода лечения ИИ. В исследовании ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III) изучались безопасность и эффективность внутривенного тромболизиса во временном интервале от 3 до 4,5 ч от начала развития инсульта [11].
Как показали результаты исследования, применение rt-PA в данном диапазоне времени может быть безопасно и эффективно. Результаты именно ECASS III позволили внести коррективы в международные рекомендации, и в настоящее время системная ТЛТ с использованием rt-PA является наиболее эффективным и безопасным методом реперфузионной терапии при ИИ в первые 4,5 ч от начала развития симптоматики (класс доказательности 1, уровень А в рекомендациях Европейской инсультной организации - ESO, класс доказательности 1, уровень В в рекомендациях Американской инсультной ассоциации - ASA) [10,12].
Внутриартериальное введение rt-PA и других фибри-нолитиков (урокиназа, рекомбинантная проурокиназа) изучалось в ряде исследований, таких как PROACT [9], EMS [13], IMS [8], IMS II [15]. Мета-анализ 27 исследований [14], в которых оценивалась эффективность и безопасность внутриартериального тромболизиса, подтвердил, что в группе тромболитической терапии чаще по сравнению с плацебо отмечались лучшие функциональ-
ные исходы (41,5 против 23%). И хотя частота симптом-ных внутримозговых кровотечений в группе тромболи-зиса была выше (9,5% в основной группе, 3% в группе плацебо), летальность продемонстрировала обратный результат (40% в группе плацебо, 27,2% в группе ТЛТ). С позиций международных рекомендаций внутриарте-риальная ТЛТ рекомендуется в первые 6 часов при ок-клюзиях крупных артерий головного мозга (класс доказательности II, уровень Б) [12[.
Цель. Сравнительный анализ эффективности системной и интра-артериальной тромболитической терапии в остром периоде ишемического инсульта.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением был 61 пациент с острым нарушением мозгового кровообращения по ише-мическому типу, поступивший в неврологическое и реанимационное отделения Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи в 2003-2016 гг. Все больные были госпитализированы в пределах 3-6-часового «терапевтического окна». Среди больных мужчин было 37 (60,6%), женщин - 24 (39,4%). Средний возраст - 60,7±14,0 года. Самому молодому пациенту было 22 года, самому пожилому - 85 лет. Согласно оценке клинико-неврологического статуса с топической диагностикой у 57 (93,4%) больных установлено острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в каротидном бассейне, у 4 (6,5%) пациентов - ОНМК в вертебро-базилярном бассейне. Среднее время от появления первых симптомов ОНМК до поступления в клинику - 86,4±66,8 минуты.
Системная тромболитическая терапия (СТТ) проводилась с применением препарата тканевого активатора плазминогена актилизе. Препарат актилизе вводился в дозировке 0,9 мг на 1 кг массы тела, но не более 90 мг внутривенно за 60 мин, причем 10% дозы болюсно за 1 минуту. Оставшаяся часть вводилась внутривенно капельно в течение 60 мин.
СТТ проведена 25 пациентам, из них 14 (56,0%) мужчин и 11 (44,0%) женщин. Средний возраст - 64,0±15,2 года. Самому молодому пациенту было 28 лет, самому пожилому - 82 лет. Среднее время от появления первых симптомов ОНМК до поступления в клинику составило 97,8±62,9 минуты. Средний показатель по шкале Glasgow при поступлении составил 12,4±2,3 балла. Диапазон баллов при оценке по шкале NIHSS -от 8 (минимальный неврологический дефицит) до 25 (тяжелый неврологический дефицит), в среднем 15,4±3,7. По модифицированной шкале Ренкина состояние пациентов при поступлении в среднем оценивалось в 4,8±0,4 балла, что также соответствует выраженному неврологическому дефициту.
Интра-артериальная тромболитическая терапия (ИАТТ) проводилась после традиционной церебральной ангиографии, которая выполнялась под местной анестезией путем пункции общей бедренной артерии по Сельдингеру. Осуществлялась катетеризация проксимальных отделов внутренних сонных и позвоночных артерий. Для ИАТТ диагностический катетер заменялся на проводниковый катетер Envoy 5
Fr. Под контролем опции Roadmapping микрокатетер Prowler 10 с помощью микропроводника проводился к зоне окклюзии. В течение 60 секунд болюсно вводилось 500 тыс. Ед. стрептокиназы, в последующем осуществлялась инфузия 100-300 тыс. Ед. стрептокиназы в течение 30 минут. Дозировка стрептокиназы устанавливалась на основе контрольной ангиографии на фоне введения стрептокиназы. При достижении реканализации окклюзированной артерии введение стрептокиназы прекращалось.
ИАТТ проведена 36 пациентам, из них 23 (63,9%) мужчины и 13 (36,1%) женщин. Средний возраст больных - 58,5±12,9 года. Самому молодому пациенту было 22 года, самому пожилому - 85 лет. Среднее время от появления первых симптомов ОНМК до поступления в клинику составило 78,5±69,1 минуты. Средний показатель по шкале Glasgow при поступлении - 12,6±2,1 балла. Диапазон баллов при оценке по шкале NIHSS составил от 6 (минимальный неврологический дефицит) до 22 (тяжелый неврологический дефицит), средний балл 14,2±3,7. При оценке состояния по модифицированной шкале Ренкина средний балл при поступлении больных составил 4,5±0,6, что также соответствует выраженному неврологическому дефициту.
Для полноценной оценки эффективности тром-болитической терапии больные как с ИАТТ, так и с СТТ были разделены на 3 группы в зависимости от степени регресса неврологического дефицита после проведенного тромболизиса.
В 1-ю группу включены пациенты с «хорошим регрессом» неврологического дефицита, у которых после ТЛТ отмечалось наилучшее восстановление неврологического дефицита, которое выражалось в балльной оценке по шкале NIHSS в 1-3 балла.
2-я группа - больные с «частичным регрессом» неврологического дефицита, у которых после проведенной ТЛТ отмечался частичный регресс неврологического дефицита, который выражался в балльной оценке по шкале NIHSS в 4-9 баллов.
3-я группа - лица с «отсутствием регресса» неврологического дефицита, у которых на фоне проведенной ТЛТ регресса неврологического дефицита не наблюдалось. Баллы по шкале NIHSS составили 10 и более, что расценивалось как выраженный неврологический дефицит.
Для проведения статистического анализа эффективности тромболитической терапии было использовано несколько статистических показателей:
Критерий Стьюдента для связанных совокупностей (анализ результатов до и после ТЛТ внутри каждой группы).
Критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей (анализ результатов после ТЛТ между основными группами и контрольной группой).
U-критерий Манна - Уитни для несвязанных совокупностей (анализ результатов после ТЛТ между основными группами и контрольной группой).
U-критерий Манна - Уитни для несвязанных совокупностей (анализ результатов до и после ТЛТ внутри каждой группы).
Рис. 1. Динамика неврологического статуса по шкале NIHSS после ИАТТ.
Хороший регресс Частичный регресс Отсутствие регресса
■ 11а 1-4 ■ На 5-9 ■ На 10 и более Без изменений • Ухудшение ■ Летальный исход
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В качестве объективной оценки регресса неврологического дефицита в результате проведенной тромболитической терапии широко применяется шкала NIHSS. Основным принципом разделения тематических больных в нашей работе является суммарный балл оценки неврологического статуса по шкале NIHSS после проведенной ТЛТ. Важным моментом в оценке эффективности является разница между баллом по шкале NIHSS до и после ТЛТ, т.е. на сколько баллов в группах регрессировал неврологический дефицит. Условно пациенты, которым была проведена ТЛТ, были разделены на 5 подгрупп, в зависимости от того, на сколько баллов изменился неврологический дефицит по шкале NIHSS. 1-я подгруппа - по шкале NIHSS неврологический статус улучшился на 1-4 балла; 2-я подгруппа - на 5-9 баллов, 3-я подгруппа - на 10 баллов и более, 4-я подгруппа - без изменений в неврологическом статусе, 5-я подгруппа - отрицательная динамика.
Результаты ИАТТ. В результате такого клинического подхода мы имеем следующую картину: в группе с «хорошим регрессом» минимальное улучшение невростатуса на 1-4 балла наблюдалось у 1 (1,6%) пациента, улучшение невростатуса на 5-9 баллов - у 4 (6,5%), наилучший результат тромболитической терапии с улучшением невростатуса на 10 баллов и более - у 6 (9,8%). Случаев с безрезультатным тромболизисом или с отрицательным эффектом от ИАТТ, летальных исходов в данной подгруппе не наблюдалось. При этом средний балл по шкале NIHSS после проведенной ИАТТ составил 2,5±0,5, что было расценено как минимальный неврологический дефицит.
В группе с «частичным регрессом» минимальное улучшение невростатуса на 1-4 балла наблюдались у 3 (4,9%) больных, улучшение невростатуса на 5-9 баллов -у 8 (13,1%), наилучший результат тромболитической терапии с улучшением невростатуса на 10 и более баллов - у 5 (8,2%). Случаи с неэффективным тромболизисом или с отрицательным эффектом от ИАТТ и летальных исходов также не наблюдались. При этом средний балл по шкале NIHSS после проведенной ИАТТ составил 6,3±1,7, что считалось как неврологический дефицит средней степени выраженности.
В группе с «отсутствием регресса» (10 баллов и более по шкале NIHSS после ИАТТ) минимальное улучшение невростатуса на 1-4 балла наблюдались у 2 (3,3%)
пациентов. Так как 3-я подгруппа имеет наихудшие результаты по шкале NIHSS после проведенной ИАТТ, то соответственно наблюдаются плохие клинические показатели: изменения в невростатусе после ИАТТ отсутствовали у 4 (6,5%) больных, ухудшение невростатуса по шкале NIHSS после ИАТТ имело место у 3 (4,9%), умерли - 5 (8,2%) больных. При этом средний балл по шкале NIHSS после проведенной ИАТТ в данной подгруппе составил 15,9±4,0, что соответствовало выраженному неврологическому дефициту (рис. 1).
Нами была рассчитана степень реканализации, которая для ИАТТ составила 61,0%. Для оценки степени инвалидизации и функциональной зависимости пациента, перенесшего инсульт, использовали шкалу Ренкина (mRs), которая позволяет объективизировать динамику симптомов и функциональных нарушений, а также оценить необходимость в использовании вспомогательных средств. Средний балл по шкале Ренкина после проведенной ИАТТ составил 2,7±1,8. Геморрагическая трансформация ишемического очага выявлена у 6 (9,8%) пациентов, причем случаев симптомной трансформации не зарегистрировано.
С целью анализа эффективности ИАТТ был проведен статистический анализ полученных результатов (табл. 1).
Статистический анализ 1 группы («хороший регресс» 1-3 балла по шкале NIHSS после ИАТТ) показал, что по всем указанным 4 показателям имеются статистически достоверное улучшение показателя среднего балла оценки неврологического статуса по шкале NIHSS с 13,0±4,9 до 2,5±0,5. Так, критерий Стьюдента для связанных совокупностей составил t=7,25 (р<0,01); критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей составил t=2,3 (р<0,05); U-критерий Манна - Уитни для несвязанных совокупностей составил U=103,5 (р<0,01); критерий Уилкоксона для связанных совокупностей составил соответственно W=2,94 (р<0,05)
Статистический анализ 2-й группы («частичный регресс» 4-9 баллов по шкале NIHSS после ИАТТ) показал, что по двум статистическим показателям имеются статистически достоверные улучшения показателя среднего балла оценки невростатуса по шкале NIHSS с 14,4±2,7 до 6,3±1,7. Так, критерий Стьюдента для связанных совокупностей составил t=9,24 (р<0,01); критерий Уилкоксона для связанных совокупностей составил соответственно W=3,52 (р<0,01). Критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей составил
Таблица 1. Показатели статистического анализа достоверности результатов ИАТТ
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Критерий «хороший «частичный «отсутствие
регресс» регресс» регресса»
Балл по NIHSS до ИАТТ 13,0±4,9 14,4±2,7 15,3±3,6
Балл по NIHSS после ИАТТ 2,5±0,5 6,3±1,7 15,9±4,0
Критерий Стьюдента для связанных совокупно- t=7,25 t=9,24 t=0,59
стей (внутри группы) р<0,01 р<0,01 р>0,05
Критерий Стьюдента для несвязанных совокупно- t=2,3 t=0,1 t=5,2
стей (основная и контрольная группы) р<0,05 р>0,05 р<0,01
U-критерий Манна - Уитни для несвязанных U=103,5 U=248,0 U=32,0
совокупностей (основная и контрольная группы) р<0,01 р>0,05 р<0,01
Критерий Уилкоксона для связанных совокупно- W=2,94 W=32 W=0,68
стей (внутри группы) р<0,05 р<0,01 р>0,05
Контр. группа (без ТЛТ)
10,8±3,2
6,2±5,2
t=7,41 р<0,01
t=0,1 (р>0,05) - статистически недостоверное улучшение невростатуса; показатель и-критерий Манна - Уитни для несвязанных совокупностей составил и=248,0 (р>0,05);
Статистический анализ результатов 3-й группы («отсутствие регресс» 10 и более баллов по шкале ЫИНББ после ИАТТ) также показал, что только по двум статистическим показателям имеются статистически достоверные изменения среднего балла оценки невростатуса по шкале ЫИНББ с 15,3±3,6 до 15,9±4,0 (отрицательная динамика). Критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей составил t=5,2 (р<0,01), и-критерий Манна - Уитни для несвязанных совокупностей - и=32,0 (р<0,01). Критерий Стьюдента для связанных совокупностей ^=0,59 р>0,05) и критерий Уилкоксона для связанных совокупностей ^=0,68 р>0,05) оказались статистически недостоверными.
Из числа пациентов, которым проводилась ТЛТ, умерли 5 (8,2%), все женщины. Средний возраст умерших 52,2±9,5 года, минимальный возраст - 42 года, максимальный - 62 года. Среднее время от начала клиники ОНМК до поступления в РНЦЭМП 43,0±46,9 минуты (минимальное 0, максимальное - 120 мин), среднее время от «двери» до «иглы» равно 157,0±82,3 мин (минимальное - 90, максимальное - 300 мин), среднее время от начала клиники ОНМК до «иглы» составило 200,0±102,3 мин (минимальное - 105, максимальное - 350 мин).
По результатам цветного дуплексного сканирования (ЦДС) экстракраниальных артерий у 1 (1,6%) больного выявлена окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА), у 3 (4,9%) - критический стеноз ВСА, у 1 (1,6%) пациента патологии экстракраниальных артерий не обнаружено. Всем 5 пациентам была проведена церебральная ангиография (ЦАГ), которая у 2 больных показала окклюзию ВСА, у 2 - окклюзию М1 сегмента средней мозговой артерии. У больного, у которого по данным ЦДС экстракраниальных артерий патологии не выявлено, согласно результатам ЦАГ имелась окклюзия основной артерии.
После проведенной ИАТТ на контрольной ЦАГ признаков реканализации окклюзированных сосудов не отмечалось. При проведении контрольной МСКТ головного мозга у всех 5 пациентов обнаружены
обширные очаги ИИ. Следует отметить, что по данным МСКТ головного мозга после проведенной ИАТТ признаков геморрагической трансформации не наблюдалось. Причиной летального исхода явились нарастающий отек головного мозга, а также соматическая патология (пневмония). Только у 1 (1,6%) больного на аутопсии диагностированы признаки геморрагического пропитывания в лобно-височной области правого полушария, субарахноидального кровоизлияния в области основания головного мозга, правой лобно-височной области. Геморрагическая трансформация развилась позже, в результате сформировавшегося обширного очага ишемического инсульта.
Результаты СТТ. В подгруппе с «хорошим регрессом» минимальное улучшение невростатуса на 1-4 балла не наблюдалось. Улучшение невростатуса на 5-9 баллов имело место у 2 (3,3%) пациентов, наилучший результат тромболитической терапии с улучшением невростатуса на 10 баллов и более по шкале МИББ отмечался у 1 (1,6%) пациента данной группы. Случаев с безрезультатным тромболизисом или с отрицательным эффектом от СТТ и летальных исходов в этой подгруппе не было. При этом средний балл по шкале МНББ после проведенной СТТ составил 1,7±0,6, что расценивалось как минимальный неврологический дефицит.
В подгруппе с «частичным регрессом» минимальное улучшение невростатуса на 1-4 балла наблюдалось у 1 (1,6%) пациента. Улучшение невростатуса на 5-9 баллов зарегистрировано у 11 (18,0%) больных, наилучший результат тромболитической терапии с улучшением невростатуса на 10 баллов и более по шкале МНББ был у 3 (4,9%) пациентов. Случаев с неэффективным тромболизисом не было. У 1 (1,6%) пациента была отрицательная неврологическая динамика, 1 (1,6%) больной умер. Количество баллов по шкале МНББ после проведенной СТТ в данной подгруппе в среднем составило 6,3±1,9, что расценивалось как неврологический дефицит средней степени выраженности.
В подгруппе с «отсутствием регресса» (10 баллов и более по шкале МНББ) минимальное улучшение невростатуса на 1-4 балла не наблюдались, у 3 (4,9%) больных улучшение неврологического статуса
Хороший регресс Частичный регресс Отсутствие регресса
■ На 1-4 ■ На 5-9 ■ 11а 10 и более Без изменений • Ухудшение ■ Летальный исход
Рис. 2. Динамика неврологического статуса по шкале NIHSS после СТТ.
составило 5-9 баллов, у 1 (1,6%) пациента улучшение было максимальным на 10 баллов и более. Так как в 3-й подгруппе отмечались наихудшие результаты по шкале МНББ после проведенной СТТ, то соответственно зарегистрированы и плохие клинические показатели. Так, эффект СТТ отсутствовал у 1 (1,6%) пациента, ухудшение невростатуса по шкале МНББ отмечалось у 2 (3,3%), умерли 2 (3,3%) больных. При этом средний балл по шкале МНББ после проведенной СТТ в данной подгруппе составил 15,0±4,6, что характеризовалось как выраженный неврологический дефицит (рис. 2).
С помощью полученных данных была рассчитана степень реканализации, которая для ИАТТ составила 36,0%. Средний балл по шкале Ренкина (тКБ) после проведенной ИАТТ составил 3,1±1,5. Геморрагическая трансформация ишемического очага отмечалась у 4 (6,5%) пациентов, причем из них у 1 (1,6%) пациента она носила симптомный характер.
С целью анализа эффективности СТТ также был проведен статистический анализ полученных результатов (табл. 2).
Таблица 2. Показатели статистического анализа достоверности результатов СТТ
Критерий 1-я группа «хороший 2-я группа «частичный 3-я группа «отсутствие Контр. группа (без ТЛТ)
регресс» регресс» регресса»
Балл по МНББ до СТТ 13,0±7,0 14,5±1,9 18,4±3,7 10,8±3,2
Балл по МНББ после СТТ 1,7±0,6 6,3±1,9 15,0±4,6 6,2±5,2
Критерий Стьюдента для связанных совокупностей (внутри группы) t=2,88 р>0,05 t=10,57 р<0,01 t=1,76 р>0,05 t=7,41 р<0,01
Критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей (основная и контрольная группы) t=1,5 р<0,05 t=0,1 р>0,05 t=4,2 р<0,01
и-критерий Манна - Уитни для несвязанных совокупностей (основная и контрольная группы) U=20,0 р>0,05 U=237,5 р>0,05 U=35,0 р<0,01
Критерий Уилкоксона для связанных совокуп- W=1,6 W=3,42 W=1,57
ностей (внутри группы) р>0,05 р<0,01 р>0,05
Статистический анализ результатов больных 1-й группы («хороший регресс» 1-3 балла по шкале МНББ после СТТ) показал, что по всем указанным четырем показателям отсутствует статистически достоверное улучшение показателя среднего балла оценки неврологического статуса по шкале МНББ с 13,0±7,0 до 1,7±0,6 из-за малого количества случаев. Так, критерий Стьюдента для связанных совокупностей составил t=2,88 (р>0,05); критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей составил t=1,5 (р>0,05); и-критерий Манна - Уитни для несвязанных совокупностей -и=20,0 (р>0,05); критерий Уилкоксона для связанных совокупностей - W=1,6 (р>0,05).
Статистический анализ 2-й группы («частичный регресс» 4-9 баллов по шкале МНББ после СТТ) показал,
что по двум статистическим показателям имеются статистически достоверные улучшения показателя среднего балла оценки невростатуса по шкале NIHSS с 14,4±2,7 до 6,3±1,7. Так, критерий Стьюдента для связанных совокупностей составил t=10,57 (р<0,01); критерий Уилкоксона для связанных совокупностей составил соответственно W=3,42 (р<0,01). Критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей составил t=0,1 (р>0,05) - статистически недостоверное улучшение невростатуса; U-критерий Манна - Уитни для несвязанных совокупностей составил U=237,5 (р>0,05).
Статистический анализ данных пациентов 3-й группы («отсутствие регресса» 10 баллов и более по шкале NIHSS после СТТ) также показал, что только по двум статистическим показателям имеются статистически
достоверные изменения показателя среднего балла оценки невростатуса по шкале NIHSS с 15,3±3,6 до 15,9±4,0 (отрицательная динамика). Статистически достоверными явились критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей составил t=4,2 (р<0,01) и U-критерий Манна - Уитни для несвязанных совокупностей составил U= 35,0 (р<0,01). Критерий Стьюдента для связанных совокупностей (t=1,76 р>0,05) и критерий Уилкоксона для связанных совокупностей (W=1,57 р>0,05) оказались статистически недостоверными.
Из 61 пациента, которым проводилась СТТ, умерли 3 (4,9%), в том числе 2 (3,3%) женщины и 1 (1,6%) мужчина. Средний возраст умерших 79,3±3,8 года, минимальный возраст - 75 лет, максимальный - 82 года. Среднее время от начала клиники ОНМК до поступления в РНЦЭМП составило 75,0±26,0 мин (минимальной 60 мин, максимальное - 105 мин), среднее время от «двери» до «иглы» - 95,0±22,9 мин (минимальное - 75 мин, максимальное - 120 мин), среднее время от начала клиники ОНМК до «иглы» - 170,0±17,3 мин (минимальное - 150 мин, максимальное - 180 мин). При проведении ЦДС экстракраниальных артерий у 1 (1,6%) больного была выявлена окклюзия ВСА, - 2 (3,3%) критический стеноз ВСА. После проведенной СТТ на контрольной МСКТ головного мозга у всех 3-х пациентов обнаружены обширные очаги ишемического инсульта, которые у 2 (3,3%) осложнились симптомной геморрагической трансформацией. Причиной летального исхода явился нарастающий отек головного мозга.
Результаты таких международных многоцентровых исследований, как NINDS, в которых использовался r-tPa системно и PROACT, применялась проурокиназа интра-артериально, демонстрируют степень реканализации в первом исследовании 31%, во втором - 67%. По результатам нашей работы мы имеем степень реканализации в группе с ИАТТ 61,0%, в группе с СТТ -36,0%, что соответствует результатам многоцентровых исследований. Частота симптомных геморрагических трансформаций в исследовании NINDS составила 6,4%, в исследовании PROACT - 10,0%. В нашем исследовании симптомная геморрагическая трансформация наблюдалась только в группе СТТ и составила 1,6% (1 пациент). В группе ИАТТ симптомных геморрагических трансформаций не было. При этом в обеих группах были пациенты с асимптомными геморрагическими трансформациями, у которых она послужила маркером адекватной реперфузии. Таким образом, наши результаты по такому грозному осложнению, как геморрагическая трансформация были лучше, чем в многоцентровых исследованиях, в частности NINDS.
Летальность в исследовании NINDS составила 21%, в исследовании PROACT - 27%. В наших исследованиях в группе ИАТТ летальность составляла 8,2%, в группе с СТТ - 4,9%, что также лучше, чем у зарубежных специалистов. Показатель восстановления способности к самообслуживанию (число пациентов, балл по шкале Rankin которых составил от 0 до 2 баллов) в исследовании NINDS составил 30,4%, в исследовании PROACT - 40%. В нашем исследовании в группе с ИАТТ данный показатель составил 36%, в группе с СТТ - 14,7%.
Таким образом, сравнение результатов ИАТТ с такими крупными международными трайлами, как NINDS и PROACT свидетельствует о высокой эффективности ИАТТ препаратом стрептокиназа у больных с ишемическим инсультом в условиях терапевтического окна.
В целом, несмотря на относительно высокие показатели смертности (8,2%) и геморрагической трансформации (9,8%) в группе с интра-артериальным тромболизисом по сравнению с системным (смертность - 4,9%, геморрагическая трансформация - 6,5%) выявляется более высокая степень реканализации и больший процент пациентов с регрессом неврологического дефицита при оценке по шкалам Rankin (2,7±1,8 при ИАТТ и 3,1±1,5 - при СТТ) и NIHSS (7,6±5,6 - ИАТТ, 8,2±5,3 - при СТТ), соответственно отмечается меньший процент инвалидизации.
ВЫВОДЫ
ИАТТ является высокоэффективным методом лечения острого ишемического инсульта в условиях «терапевтического окна» со степенью реканализации 61,0%.
Несмотря на относительно высокие показатели смертности и геморрагической трансформации при ИАТТ по сравнению с СТТ в целом выявляется более высокая степень реканализации и больший процент пациентов с регрессом неврологического дефицита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ажиева З.Б. Динамика и прогноз заболеваемости мозговыми инсультами по данным регистра г. Нукуса. Материалы 4-го съезда неврологов Узбекистана. Неврология 2008; 3-4: 44.
2. Ажиева З.Б., Ажиев А.Б. Показатели смертности и летальности от острого мозгового инсульта по регистру г. Нукуса. Материалы 4-го съезда неврологов Узбекистана. Неврология 2008; 3-4: 44.
3. Асадуллаев М.М., Ильхамов Ф.О., Джахонгиров А.Х. Эпидемиология мозгового инсульта и этапность оказания медицинской помощи. Неврология 2002; 4 (16): 14-15.
4. Асадуллаев М.М., Полвонов А.Ж. Эпидемиологические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения в Фергане. Журн неврол и психиатр им. С.С. Корсакова 2003; 9: 143. Приложение «Инсульт».
5. Ахмедов О.Т., Холмирзаев П.Х., Анваров А.А., Султанов Б.Р. Структура заболеваемости острым нарушением мозгового кровообращения. Неврология 2002; 4 (16): 33.
6. Гафуров Б.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика мозговых инсультов в Узбекистане. Актуальные проблемы неврологии и психиатрии. Материалы Респ. науч.-практ. конф. Андижан 2004: 82-83.
7. Гафуров Б.Г. Распространенность и клиническая структура мозговых инсультов в Узбекистане по данным госпитального регистра. Актуальные проблемы хирургии. Докл. Респ. науч. конф. Ташкент 2009.
8. Combined Intravenous and Intra-arterial Recanaliza-tion for Acute Ischemic Stroke: The Interventional
Management of Stroke Study. The IMS Study Investigators. Stroke 2004; 35: 912.
9. del Zoppo G.J., Higashida R.T., Furlan A.J. et al. PROACT: A Phase II Randomized Trial of Recombinant Pro-Uro-kinase by Direct Arterial Delivery in Acute Middle Cerebral Artery Stroke. Stroke 1998; 29: 4-11.
10. del Zoppo G.J., Saver J.L., Jauch E.C., Adams H.P. Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator. A Science Advisory from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2009; 40: 2945.
11. Hacke W., Kaste M., Bluhmki E. et al. ECASS Investigators. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4,5 Hours af-
ter Acute Ischemic Stroke. New Engl J Med 2008; 359. http://www.eso-stroke.org
11. Lewandowski C.A., Frankel M., Tomsick Th.A. et al. Combined Intravenous and Intra-Arterial r-TPA Versus Intra-Arterial Therapy of Acute Ischemic Stroke. Emergency Management of Stroke (EMS) Bridging Trial. Stroke 1999; 30: 2598-605.
12. Lisboa R.C., Jovanovic B.D., Alberts M.J. Analysis of the Safety and Efficacy of Intra-Arterial Thrombolytic Therapy in Ischemic Stroke. Stroke 2002; 33: 2866-71.
13. The Interventional Management of Stroke (IMS) II Study. Stroke 2007; 38: 2127-35.
14. Tissue Plasminogen Activator For Acute Ischemic Stroke. New Engl J Med 1995; 333.
ИШЕМИК ИНСУЛЬТДА УТКИР ДАВРИДА СИСТЕМ ВА ИНТРА-АРТЕРИАЛ ТРОМБОЛИТИК ТЕРАПИЯНИНГ СОЛИШТИРМА ТАХ.ЛИЛИ Ш.Р. Мубараков, Б.Г. Гафуров, Ш.Х. Арифджанов, Ш.Н. Салохутдинов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Хрзирги пайтда махсуслаштирилган нейротомир марказларда ишемик инсульт билан касал булган беморлар-нинг прогнозини ва касалликнинг окибатини яхшилаш максадида, тромболитик терапия оркали амалга оширала-ётган ва°тли реканализация стратегияси кенг °улланиляпти. Бу ма°олада интра-артериал ва систем тромболитик терапиядан олинган натижалар, маълумотлар статистик та^лили батафсил келтирилган. Интра-артериал тромболитик терапиядан куплаб юкори даражали реканализация ва беморларнинг катта процентда неврологик дефицит регрессияси ани°ланди.
Калит сузлар: ишемик инсульт, регресс, неврологик дефицит.
Контакты: Мубараков Шухрат Рустамович Тел.: +99890-972-03-44 e-mail: [email protected] 100115, Ташкент, ул. Кичик халка йули, 2.
