CC BY
30
УДК: 616.831-005.1-073.43-085.273.55
РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ В ОТБОРЕ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ
ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ МОЗГОВОМ ИНСУЛЬТЕ
И ОЦЕНКА ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ
Ш.Р. МУБАРАКОВ, Н.Г. ДАДАМЬЯНЦ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучена роль ультразвуковых методов диагностики (цветного дуплексного сканирования брахиоце-фальных артерий - ЦДС БЦА и транскраниальной допплерографии - ТКДГ) в отборе пациентов для проведения тромболитической терапии (ТЛТ) и оценка ее эффективности. Обследованы 160 пациентов с клиникой ишемического инсульта, поступивших в период терапевтического «окна». Полученные результаты свидетельствуют об эффективности ТКДГ в лечении ишемического инсульта. Ультразвуковые методы диагностики, такие как ЦДС БЦА и ТКДГ, являются неинвазивными, высокоинформативными и позволяют отобрать пациентов с ишемическим инсультом для тромболитической терапии и дать объективную оценку ее эффективности.
Ключевые слова: ишемический инсульт, тромболитическая терапия, реканализация, цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, транскраниальная допплерография.
THE ROLE OF ULTRASOUND DIAGNOSTIC METHODS IN SELECTION OF PATIENTS AND EFFICACY
CONTROL OF THROMBOLYTIC THERAPY IN ISCHEMIC STROKE
SH.R.MUBARAKOV, N.G.DADAMYANTS
Republic Research Center of Emergency Medicine
The objective of this study was to assess ultrasound diagnostic methods such as color duplex ultrasonography of brachiocephalic arteries (CDU of BCA) and transcranial dopplerography (TCDG) in selection of patients and efficacy control of thrombolytic therapy (TT) in ischemic stroke. 160 patients with acute ischemic stroke symptoms admitted in therapeutic «window» were investigated. According to the results of our study, TCDG is an effective method in the management of ischemic stroke. Ultrasound diagnostic methods such as CDU of BCA and TCDG are noninvasive and high informative methods that can be utilized for patients selection for TT and efficacy control of TT in ischemic stroke.
Keywords: ischemic stroke, thrombolytic therapy, recanalization, color duplex ultrasonography of brachiocephalic arteries, transcranial dopplerography.
Достигнутые в последние годы успехи в уточнении патогенетических механизмов развития ишемического инсульта (ИИ) позволили определить основную стратегию патогенетической терапии в острейшем периоде заболевания - улучшение перфузии ткани мозга путем ранней реканализации окклюзированного сосуда. Реканализация, достигающаяся при тромболитической терапии (ТЛТ), позволяет предотвратить или минимизировать объем и тяжесть поражения головного мозга и транслируется в клинику в виде значительного уменьшения неврологического дефицита у больных с ИИ [4].
В выявлении патологии со стороны экстра- и интракраниальных артерий головного мозга как причины ИИ, а также в объективной оценке эффективности тромболитической терапии ультразвуковые методы диагностики, такие как цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (ЦДС БЦА) и транскраниальная допплерография (ТКДГ), оставляют за собой пальму первенства как неинвазивные, высокоинформативные методы.
Для оценки экстракраниальных сосудов используется метод ЦДС БЦА. Данный метод позволяет рассчитать
степень стеноза с учетом высокой разрешающей способности современных приборов, позволяет оценить локализацию атеросклеротического процесса, изучить структуру и поверхность атеросклеротической бляшки, а также определить состояние комплекса интима-медиа: изменение эхоструктуры, эхогенности и ее утолщение [3, 4]. При комбинации методов цветного дуплексного сканирования с получением ультразвукового доппле-ровского сигнала вероятность диагностики стенозов БЦА достигает 90-95% [1].
Среди неинвазивных и доступных инструментальных методов, позволяющих выявить признаки поражения магистральных артерий головного мозга, выделяют транскраниальную допплерографию. С помощью метода ТКДГ можно дать качественную и количественную оценку кровотока по артериям, кровоснабжающим головной мозг; определить характеристику возможно сформированного коллатерального кровообращения, оценить линейные скорости кровотока.
Цель. Изучение роли ультразвуковых методов диагностики (ЦДС БЦА и ТКДГ) в отборе пациентов для проведения тромболитической терапии и оценка их эффективности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами обследованы 160 пациентов с клиникой ише-мического инсульта, поступивших в период терапевтического «окна». Основную группу составили 70 пациентов с ИИ в возрасте от 22 до 85 лет (средний возраст 60,3±14,1 года), из них 44 (62,8%) мужчины и 26 (37,2%) женщин, которые поступили в первые 4,5-6 часов от момента развития неврологической симптоматики. Пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы: 1-я -44 пациента, которым проведена интраартериальная тромболитическая терапия (ИАТТ), 2-я подгруппа -26 пациентов, которым проведена системная тромбо-литическая терапия (СТТ) препаратом Актилизе.
В контрольную группу вошли 90 пациентов с ИИ в возрасте от 27 до 83 лет (средний возраст 55,7±14,2 года), из них 70 мужчин (77,8%) и 20 женщин (22,2%), которые поступили в клинику в течение первых 24 ча-
сов с момента развития неврологической симптоматики. Всем пациентам контрольной группы была проведена церебральная ангиография, но из-за отсутствия стенозирующего и окклюзирующего поражения сосудов ТЛТ не проводилась.
У больных проводилось исследование неврологического статуса по шкале МНББ, МСКТ-исследование головного мозга, МСКТ-ангиография, церебральная ангиографии, дуплексное сканирование магистральных артерий шеи, транскраниальное сканирование артерий виллизиева круга, мониторирование кровотока в средних, передних и задних мозговых артериях.
Ультразвуковое исследование гемодинамических показателей при ишемическом инсульте выполнялось в период терапевтического «окна» до начала тром-болитической терапии, а также спустя сутки после тромболизиса (рис. 1-4).
Рис. 1. Больной Р., 80 лет.
Критический стеноз правой ВСА. Рис. 2. УЗ-признаки окклюзии правой ВСА на всем
протяжении, доступном визуализации. В просвете дополнительные гипоэхогенные сигналы, наиболее вероятен тромбоэмболический генез.
<0 2 '»■ 54 КГ* 1МС СП
33 60
1 И 0 4(
Б
ИР ты ИI
1 ' * ' ' 1 » » ' • | 1 * 1 м ' 1 ' т , Т Т ^ Т ^ Г т т , , - ЖТТ| 5« е 1 1 1 1 2 3
■ С1 КРГН Ш1210 № ТС и" 10*6 —)-ш : ПЗ ® □□ □□ СЯЗ □□ □□ крть зм бш тсиггь»*
Рис. 3. Результат ТКДГ больной В., 75 лет. С диагнозом ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА правого полушария:
СМА справа (а), СМА слева (б).
Рис. 4. Результат ТКДГ больной В., 75 лет. С диагнозом ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА правого полушария: СМА справа (а), СМА слева (б) (после тромболитической терапии).
Оценку мозгового кровотока по данным транскраниальной допплерографии осуществляли на аппарате МТ-1010 (фирмы Mindray) с использованием датчика с рабочей частотой 2 мГц датчика через височное «окно». Проводилась оценка максимальной скорости (Vmax), линейной скорости кровотока (ЛСК), индекса Гостлинга (PI), а также коэффициента межполу-шарной асимметрии; крупные интракраниальные артерии исследовались через височное, затылочное и орбитальное окно с использованием стандартных протоколов.
Цветное дуплексное сканирование магистральных артерий головы выполняли на цифровом сканере EUB-600 (Hitachi, Япония) при помощи электронного датчика с частотой 7,5 мГц. В режиме цветного дуплексного картирования анализировали сосудистую «геометрию», толщину комплекса «интима-медиа», наличие или отсутствие внутрипросветных образований, их ультразвуковые особенности.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Всем пациентам, поступившим с картиной острого нарушения мозгового кровообращения, после проведения МСКТ-исследования головного мозга и исключения геморрагического типа инсульта было проведено ЦДС БЦА и ТКДГ с целью верификации истинного поражения экстракраниальных артерий, а при отсутствии такового - выявлении поражения внутричерепных артерий.
На основании результатов комплексного ультразвукового исследования все пациенты были условно разделены на следующие группы: пациенты с поражением экстракраниальных артерий; пациенты с поражением М1 сегмента СМА артерии; пациенты с поражением дистальных ветвей СМА (пациенты, у которых имеется очаговая симптоматика, при отсутствии явной патологии со стороны сосудистой системы).
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от уровня сосудистого поражения до проведения тромболи-тической терапии
Уровень поражения Основная группа, n=70 Контрольная группа, n=90
Экстракраниальные 31 19
артерии
М1 сегмент СМА 27 17
Дистальные сегменты СМА 12 54
Так, у 31 (44,3%) больного основной группы диагностировано гемодинамически значимое поражение экстракраниальных артерий, у 27 (38,6%) обследованных причиной ишемического инсульта явилось поражение М1 сегмента СМА, у 12 (17,1%) - поражение дистальных ветвей СМА. В контрольной группе 19 (21,1%) пациентов имели поражение экстракраниальных артерий, 17 (18,9%) - поражение М1 сегмента СМА, 54 (60%) - поражение дистальных ветвей СМА.
После проведения тромболитической терапии, динамической оценки неврологического статуса до и после ТЛТ по шкале NIHSS и контрольного комплексного ультразвукового исследования был проведен анализ клинической картины заболевания и его динамики в зависимости от нейровизуализационной картины -уровня поражения магистральных артерий и размерами очага ишемического инсульта по данным МСКТ исследования головного мозга (табл. 2).
Анализ пациентов с ИАТТ. Поражение ВСА имело место у 14 (31,8%) пациентов, при этом средний балл по шкале NIHSS в результате проведенной ИАТТ улучшился с 13,6±2,4 до 8,5±5,6 (критерий Вилкоксона 2,8, р<0,01). Поражение М1 сегмента СМА имело место у 22 (50%) пациентов, средний балл улучшился с 14,0±3,3 до 8,0±5,9 (р<0,01). Поражение дистальных сегментов МСА имело место у 8 (18,2%) пациентов, средний балл улучшился
Таблица 2. Зависимость между уровнем окклюзии артерий ипсилатерального полушария и результатами тромболитической и консервативной терапии (по шкале NIHSS)
Уровень поражения Кол-во NIHSS до ТЛТ NIHSS после ТЛТ W-критерий Корреляция r-Пирсона
ИАТТ, n=44
ВСА 14 13,6±2,4 8,5±5,6 2,8 р<0,01
Сегмент М1 СМА 22 14,0±3,3 8,0±5,9 3,6 р<0,01 0,35 (умеренно-положительная), р<0,05
Дистальные сегменты СМА 8 11,1±2,9 3,4±1,2 2,5 р<0,05
Н-критерий Х2-5,3 р>0,05 Х2-6,8 р<0,05
СТТ, n=26
ВСА 17 15,5±3,6 11,1±5,8 2,9 р<0,01
Сегмент М1 СМА 5 15,6±3,8 5,6±3,3 2,0 р<0,05 0,59 (умеренно-положительная), р<0,05
Дистальные сегменты СМА 4 11,5±2,9 3,8±1,3 1,8 р>0,05
Н-критерий Х2-4,0 р>0,05 Х2-6,7 р<0,05
Контрольная группа, n=90
ВСА 19 9,1±3,9 8,5±5,1 2,1 р<0,05 Корреляция r-Пирсона 0,52 (умеренно-положительная), р<0,01
Сегмент М1 СМА 17 10,6±2,9 9,2±3,2 3,1 р<0,01
5,9 р<0,01
Дистальные сегменты СМА 54 6,5±3,3 3,8±3,3
Н-критерий Х2-17,2 р<0,01 Х2-28,9 р<0,01
Примечание. - критерий Вилкоксона, г - Пирсона - критерий корреляции Пирсона, Н-критерий - критерий Крускала - Уоллиса при сравнении между группами.
с 11,1±2,9 до 3,4±1,2 (р<0,05). Корреляционный анализ по методу Пирсона выявил умеренно положительную связь с уровнем поражения артерии и регрессом неврологического дефицита (r-Пирсона 0,35, р<0,05).
Анализ пациентов с СТТ. Поражение ВСА имело место у 17 (65,4%) пациентов, при этом средний балл по шкале NIHSS в результате проведенной ИАТТ улучшился с 15,5±3,6 до 11,1±5,8 (критерий Вилкоксона 2,9 р<0,01). Поражение М1 сегмента СМА имело место у 5 (19,2%) пациентов, средний балл улучшился с 15,6±3,8 до 5,6±3,3 (р<0,05). Поражение дистальных сегментов МСА имело место у 4 (15,4%) пациентов, средний балл улучшился с 11,5±2,9 до 3,8±1,3 (р>0,05). Корреляционный анализ
по методу Пирсона выявил умеренно положительную связь с уровнем поражения артерии и регрессом неврологического дефицита (г-Пирсона 0,59, р<0,05).
Таким образом, в результате анализа данных таблицы 2 можно выявить статистическую подтвержденную зависимость между уровнем поражения артерии, которая определена по данным ультразвуковых методов исследования, и результатами ТЛТ.
С целью оценки эффективности проведенной ТЛТ у больных на 2-е сутки после ТЛТ осуществлялась ТКДГ, по результатам которой оценивали степень реканализации среднемозговой артерии. Результаты представлены в таблице 3.
Таблица 3. Наличие «+» или отсутствие «-» кровотока в СМА по данным ТКДГ после тромболитической и консервативной терапии
ИАТТ, n=44 СТТ, n=26 Контрольная группа, n=90
Наличие кровотока «+» «-» х2 Пирсона «+» «-» Х2 Пирсона «+» «-» х2 Пирсона
Наличие кровотока в СМА по данным ТКДГ 27 17 8,7 р<0,01 15 11 4,5 р<0,05 31 59 10,4 р<0,01
В группе пациентов с ИАТТ наличие кровотока по СМА ипсилатеральной ишемическому инсульту стороне выявлено у 27 (61,4%), у остальных 17 (38,6%) кровоток по сонной артерии не зарегистрирован (х2-8,7 р<0,01). В группе с СТТ кровоток по СМА диагностирован у 15 (57,7%) пациентов, у остальных 11 (42,3%) кровоток не выявлен (х2-4,5 р<0,05). В контрольной группе кровоток по СМА выявлен у 31 (34,4%) пациента, у остальных 59 (65,6%) кровоток не обнаружен (х2-10,4 р<0,01).
С целью оценки эффективности проведенной ТЛТ больным на 2-е сутки после ТЛТ проведено ЦДС БЦА, по результатам которого оценивали степень реканали-зации окклюзированных экстракраниальных артерий (табл. 4).
Таблица 4. Результаты ЦДС БЦА до и после ТЛТ у пациентов с гемодинамически значимым поражением экстракраниальных артерий
Примечание. х2 - квадрат Пирсона (ИАТТ+СТТ, контр) = 3,89; f=1; р<0,05.
Результаты проведенного исследования ЦДС БЦА у пациентов после ТЛТ свидетельствуют об эффективности последней в лечении ишемического инсульта. Так, после проведения ИАТТ у 6 (75%) из 8 пациентов с окклюзией ВСА отмечалась реканализация сосуда. При СТТ реканализация наблюдалась у 5 (50%) из 10 пациентов с окклюзией ВСА. Из 14 пациентов контрольной группы после консервативной терапии отмечалась реканализация только у 1 (7,1%) (х2=3,89, р<0,05).
Таким образом, ультразвуковые методы диагностики, такие как ЦДС БЦА и ТКДГ, будучи неинвазивными и высокоинформативными, позволяют провести отбор пациентов для тромболитической терапии при ишемическом мозговом инсульте и дать объективную оценку ее эффективности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гайдар Б.В., Дуданов И.П., Парфенов В.Е. и др. Ультразвуковые исследования в диагностике поражений ветвей дуги аорты. Петрозаводск 1994: 72.
2. Казанчян П.О., Попов В.А., Гапонова Е.Н. и др. Диагностика и лечение патологической извитости сонных артерий. Ангиол и сосуд хирургия 2001; 7 (2): 93-103.
3. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. M 2003: 38, 182, 237-239.
4. Скворцова В.И., Шамалов Н.А., Рамазанов Г.Р., Анисимов К.В. Результаты внедрения тромболитической терапии при ишемическом инсульте в Российской Федерации. Журн неврол и психиатр. Инсульт 2010: 12: 17-22.
Вид ТЛТ
Гемодинамически значимое поражение экстракраниального сосуда до ТЛТ
Из них в виде окклюзии до ТЛТ
Рекана-лизация окклюзи-рованного
сосуда после ТЛТ
ИАТТ 14 8 6
СТТ 17 10 5
Контр. 19 14 1
ТРОМБОЛИТИК ТЕРАПИЯГА БЕМОРЛАРНИ ТАНЛАШ ВА УНИНГ САМАРАДОРЛИГИНИ НАЗОРАТ КДЛИШДА УЛЬТРАТОВУШ ТАШХИС УСУЛЛАРИНИНГ УРНИ
Ш.Р. МУБАРАКОВ, Н.Г. ДАДАМЬЯНЦ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази
Тромболитик терапия (ТТ)ни утказиш ва унинг самарадорлигини бах,олаш мацсадида беморларни тан-лашда ультратовуш ташхис усулларининг (брахицефал артерияларни рангли дуплекс сканерлаш - БЦА РДС ва транскраниал допплерография - ТКДГ) тутган урни тадки; килинди. Ишемик инсультнинг белгилари би-лан терапевтик «ойна» даврида келган 160 нафар бемор урганилди. Бош мия ишемик инсультида ТТ утказиш учун бемор танловида ва ТТ самарадорлигини назорат килишда ультратовуш ташхис усуллари ю;ори самарадорлигини курсатди. Интраартериал ТТдан сунг 8 нафар беморнинг 6 тасида (75%) реканализация белгилари ультратовуш ташхис усуллари оркали аницланди. Интравеноз ТТдан сунг 10 нафар беморнинг 5 тасида (50%) х,ам реканализация белгилари аницланди. Назорат гурух,идаги 14 нафар бемордан фа;ат 1 та (1,7%) сида реканализация кузатилди (х2 = 3,89, р<0,05). БЦА РДС ва ТКДГ каби ультратовуш ташхис усуллар ноин-вазив ва ю;ори маълумот берувчи усуллар х,исобланиб, тромболизис самарадорлигини назорат килишда ва бемор танловида мух,им ах,амият касб этади.
Калит сузлар: ишемик инсульт, тромболитик терапия, реканализация, брахицефал артерияларни рангли дуплекс сканерлаш, транскраниал допплерография.
Сведения об авторах:
Мубараков Шухрат Рустамович - врач-невролог отделения неотложной неврологии №1 РНЦЭМП. E-mail: [email protected]. Тел.: +99890-9720344.
Дадамьянц Наталья Гамлетовна- д.м.н., зав. отделением ультразвуковой диагностики. Тел.: +99890-8083571.
