CC BY
20
УДК: 616.831-005.1-085
НАШ ОПЫТ ИНТРААРТЕРИАЛЬНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ
А.Я.ЗАХИДОВ, Ш.Р.МУБАРАКОВ, Н.Г.ДАДАМЬЯНЦ, Ф.З.ДЖАЛАЛОВ, А.И.СЕЙДАЛИЕВ, Ж.У.ХУСАНХОДЖАЕВ
Our experience of intra-arterial thrombolytic therapy at ischemic stroke
A.I.ZAHIDOV, SH.R.MUBARAKOV, N.G.DADAMYANS, F.Z.DJALILOV, A.I.SEYDALIEV, J.U.KHUSANKHODJAEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Одним из перспективных методов ранней реканализации окклюзированного сосуда при ишемическом инсульте является тромболитическая терапия, проводимая в условиях «терапевтического окна». Обследованы 22 пациента с острым ишемическим инсультом, поступивших в период 3-6 часов от момента появления симптомов инсульта. Всем пациентам выполнена церебральная ангиография с последующим проведением интраартериальной тромболитической терапии. Полное восстановление неврологического дефицита отмечалось у 5 (22,7%), частичный регресс - у 11 (50%), отсутствие эффекта - у 3 (13,6%), летальный исход наступил у 3 (13,6%). Степень реканализации составила 72,7%. Результаты исследования свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности интраартериальной тромболитической терапии.
Ключевые слова: ишемический инсульт, диагностика, лечение, тромболитическая терапия.
One of the perspective way of early recanalization of occlusive vessel at ischemic stroke is a thrombolytic therapy carried in the condition of "therapeutic window". 22 patients with acute ischemic stroke admitted within 3-6 hours from appeared stroke's symptoms have been examined. All of them have been performed angiography with following up intra-arterial thrombolytic therapy. A complete recovery of neurologic deficiency has been pointed in 5 (22,7%) patients, partial regress - in 11 (50%) ones, lack of efficiency - in 3 (13,6%) ones, lethal out-come — in 3 (13,6%) cases. Recanalization level formed 72,7%. Investigations results testify a high therapeutic efficiency of intra-arterial thrombolytic therapy.
Keywords: ischemic stroke, diagnostics, treatment, thrombolytic therapy.
Достигнутые в последние годы успехи в уточнении патогенетических механизмов развития ишемическо-го инсульта (ИИ) позволили определить основную стратегию патогенетической терапии в острейшем периоде болезни — улучшение перфузии ткани мозга путем ранней реканализации окклюзированного сосуда. Согласно последним рекомендациям Европейской Инициативной группы по проблеме инсульта (UESI) и Американской инсультной ассоциации, одним из перспективных методов ранней реканализации окклюзированного сосуда при ИИ является тромболитическая терапия (ТЛТ), проводимая в условиях «терапевтического окна» [1,2,4].
Эффективность и безопасность ТЛТ при ИИ доказана многочисленными проспективными рандомизированными мультицентровыми исследованиями. В настоящее время во многих нейрососудистых центрах мира широко применяется внутривенная тромболити-ческая терапия (ВТТ). Результаты проведенного метаа-нализа свидетельствуют об эффективности и безопасности ВТТ при соблюдении общепринятых клинических рекомендаций [3,6-8]. Однако ВТТ имеет ряд ограничений. В частности, ВТТ является неэффективной при тромбоэмболиях крупных магистральных артерий (тромбоэмболиях внутренней сонной артерии и М1 сегмента средней мозговой артерии). ВТТ дает лучшие результаты при малых тромбоэмболиях, окклюзи-рующих церебральные артерии второго уровня. К этому можно добавить, что у большинства больных с ИИ имеются многочисленные противопоказания к проведению ВТТ, что связано с частыми геморрагическими осложнениями. Более того, из допущенных к клиническому применению современных тромболитиков в
качестве системного применяется лишь рекомбинант-ный активатор плазминогена (rt-PA). Остальные препараты (стрептокиназа, урокиназа, проурокиназа) часто вызывают геморрагические осложнения [9-11].
В связи с этим весьма перспективным представляется методика селективной, интраатериальной тромболитической терапии (ИАТТ) с использованием различных тромболитиков. По данным некоторых авторов [1,5], методика ИАТТ имеет следующие преимущества: 1) высокая эффективность в достижении реканализации окклюзированного сосуда (до 80%); 2) более целесообразна при окклюзии артерии крупного калибра; 3) осуществляется введением значительно меньшего количества тромболитического препарата, что в конечном итоге приводит к уменьшению геморрагических осложнений, возникающих при ВТТ.
Нами в условиях РНЦЭМП были проведены клинические исследования по уточнению эффективности и безопасности ИАТТ с применением стрептокиназы у больных с ИИ.
Материал и методы
Обследованы 22 больных с ИИ, из них 12 мужчин и 10 женщин, в возрасте от 22 до 85 лет. Все больные доставлены в клинику в пределах 6 часового «терапевтического окна». Клинико-неврологическая симптоматика свидетельствовала об остром нарушении мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии справа у 14 больных , слева — у 7, в вертебробазилярном бассейне — у 1. Всем больным в момент их поступления проведена мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) на аппарате AURA LX и "Brilliance 40" (Philips, Голландия).
С целью уточнения подтипа ИИ всем больным выполняли комплексные ультразвуковые методы исследования. Цветное дуплексное сканирование (ЦДС) магистральных артерий головы осуществляли на цифровом сканере EUB-600 (Hitachi, Япония) с помощью электронного датчика с частотой 7,5 МГц. Мозговой кровоток оценивали по данным транскраниальной допплерографии (ТКДГ) на аппарате МТ-1010 (фирмы Mindray) с использованием датчика с рабочей частотой 2 мГц через височное «окно». Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась на аппарате Sonoline-Omnia (Siеmens, Германия) с использованием электронного датчика с частотой 4,0 мГц.
МСКТ ангиография проводилась на аппара-те"Brilliance 40" ("Philips", Голландия) по стандартной методике с использованием автоматического шприца (одноколбовый инжектор) ANGIOMAT (Illumenia, Германия), путем болюсного внутривенного ведения контраста (ультрависта или омнипака) с концентрацией 300-350 мг/мл, объем 80-120 мл, скорость введения 3,0-4,5 мл. Полученную информацию обрабатывали на рабочей станции Extended Brilliance Workspace-EBW и Scan control.
Церебральная ангиография и ИАТТ осуществлялись с помощью универсального ангиографического комплекса Allura Xper FD20 фирмы Philips путем пункции общей бедренной артерии по методу Сельдингера. Использовались интродьюссеры и диагностические катетеры фирмы Cordis диаметром 5 Fr (1 Fr = 0,32мм). Под контролем флюороскопии катетеризировали проксимальные отделы внутренних сонных и позвоночных артерий. Неионный рентгеноконтрастный препарат омнипак 300-350 фирмы Nycomed вводился с помощью десятимиллиметрового шприца мануальным способом. Цифровую субтракционную ангиографию в большинстве случаев осуществляли в стандартных проекциях — переднезадней и боковой — со скоростью 3 кадра в секунду с захватом артериальной, паренхиматозной и венозной фазы исследования. При необходимости проводили дополнительные серии в различных проекциях.
При наличии показаний к проведению ИАТТ диагностический катетер обменивался на проводниковый катетер Envoy 5 Fr фирмы Cordis. Далее под контролем опции Roadmapping микрокатетер Prowler 10 фирмы Cordis с помощью микропроводника проводили к зоне окклюзии. Болюсно в течение 60 с вводили 50 тыс.Ед стрептокиназы. В дальнейшем, после контрольной ангиографии осуществляли инфузию стрептокиназы (до 200 тыс.Ед) в течение 30 минут.
Тромболитическая терапия проводилась больным, отобранным согласно рекомендациям Руководства Американской Академии Неврологии [6]. Эффективность и безопасность ИАТТ и степень реканализации оценивалась по данным мониторинга неврологического статуса с включением шкалы NIHSS, результатам контрольной МСКТ головного мозга, МСКТ ангиографии, ТКДГ на 2-е и 3-е сутки после ТЛТ.
Результаты
Все больные поступили в РНЦЭМП в течение 6 часов от начала мозгового инсульта. КТ-исследования в момент поступления выявили отсутствие органических изменений в головном мозге, что свидетельство-
вало о том, что все больные поступили в период «терапевтического окна».
В результате комплексных ультразвуковых методов исследования (ЦДС, ТКДГ, ЭхоКГ) у 16 больных установлен атеротромботический подтип ИИ. ЦДС у этих больных выявило признаки атеросклеротическо-го характера поражения магистральных артерий головы с различной степенью стенозирования. По данным ТКДГ при поступлении у больных имело место гемо-динамически значимое снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) по средней мозговой артерии на стороне очага поражения с коэффициентом межполу-шарной асимметрии, превышающим 50%.
У 6 больных по результатам электрокардиографических и ЭхоКГ-исследований установлен кардиоэмбо-лический подтип. Причем у 1 больного ИИ развился на фоне аритмической формы ИБС, а у остальных 5 — на фоне различных пороков сердца: у 1 — на фоне врожденного порока сердца, у 1 — на фоне миксомы сердца, у 3 - на фоне приобретенных ревматических пороков сердца с нарушением ритма сердца по типу мерцательной аритмии.
При церебральной ангиографии у всех пациентов установлена острая закупорка средней мозговой артерии (СМА) (рис. 1а).
При анализе времени проведения тромболитиче-ской терапии от момента появления симптомов ОНМК выявлено, что ИАТ в период до 180 минут проведена у 3 пациентов, в пределах 181-240 минут — у 5, 241-300 мин — у 5, в пределах 301-360 мин — у 7, более 360 минут — у 2.
После ИАТТ по данным контрольной ангиографии, МСКТ ангиографии и ТКДГ полная реканализация СМА констатирована у 5 больных (рис. 1б, рис. 2б), частичная реканализация — у 11, отсутствие реканализации — у 7.
При оценке эффективности ИАТТ по шкалам Glasgow, NIHSS, Rankin выявлено следующее. Среднестатистические показатели по шкале Glasgow улучшились c 11,45 до 13,0, по шкале NIHSS отмечалось улучшение с 14,45 до 8,86 балла, по шкале Rankin также улучшение с 4,36 баллов до 2,86 балла. Полный регресс неврологической симптоматики наблюдался у 5 (22,7%), частичный регресс - у 11 (50%), без эффекта — у 6 (27,3%) пациентов.
Повторные КТ-исследования показали отсутствие органических изменений в головном мозге у 5 больных, что указывало на разрешение ишемических процессов на фоне своевременной ранней реканализации СМА. Клинически это также соответствовало полному регрессу неврологической симптоматики (рис. 2). У 10 больных при повторных КТ-исследованиях выявлено формирование лишь небольших очагов ишемии в конечных ветвях СМА, что, по-видимому, было обусловлено реканализацией основного ствола и окклюзией конечных ветвей СМА фрагментами лизированного тромба. Клинически это соответствовало значительному регрессу неврологического дефицита (рис. 3).
При контрольной КТ головного мозга у 6 больных, у которых было констатировано отсутствие эффекта от проводимой ИАТТ, отмечено развитие обширного ишемического очага, соответствующего всему бассейну васкуляризации СМА.
Геморрагическая трансформация ишемического
Рис. 1
ИАТЛ;
Иг;;; Г б
. Церебральная ангиограмма больного с ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА слева: а) до б) после ИАТЛ (стрелкой указана окклюзированная и реканализированная средняя мозговая артерия).
Рис. 2. КТ больного Й., 1950 г.р., с ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА слева: а) до ИАТЛ; б- КТна 3-и сутки после ИАТЛ.
о
Рис. 3. КТ головного мозга больной с ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА справа: а) при поступлении; б) на 3-е сутки после ИАТЛ.
а
а
очага наблюдалась у 3 (13,6%) пациентов. Она была представлена асимптомными геморрагическими трансформациями по типу малых асимптомных пер-диапедезных и паренхимальных гематом объемом до 5 см3 (рис. 4, 5).
У 3 из 6 больных, у которых констатировано отсутствие реканализации, наступил летальный исход. Причиной смерти явился обширный ишемический очаг, который занимал всю площадь васкуляризации СМА, а также ухудшение соматического статуса вследствие постинсультной пневмонии, острого коронарного синдрома и отека легких.
Таким образом, проведенные исследования сви-
детельствуют о высокой эффективности ИАТЛ у больных с ИИ. Полученные данные указывают, что стратегия ранней тромболитической реканализации в условиях «терапевтического окна» транслируется в клинику в виде полного (при регрессе ишемических процессов в головном мозге) или значительного регресса неврологического дефицита у больных с ИИ. Результаты исследований говорят о высокой степени реканализации (72,7%, р< 0,02) при ИАТТ у больных с ИИ.
Выводы:
1. ИАТТ с применением стрептокиназы является эффективным и сравнительно безопасным методом река-
Рис 4. КТголовного мозга больного с ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА справа: а) - до ИАТЛ; б )-после ИАТЛ (стрелкой указана гиперденсная зона размерами 45х19 мм, плотностью + 45 ед.Н).
Рис 5. КТ головного мозга больного с ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА справа: а) до ИАТЛ; б) после ИАТЛ (стрелкой указана гиперденсная зона неправильной формы, с нечеткими контурами, размерами 4,3x2,2 см. плотностью + 46 ед.Н., общим объемом около 5 см. с зоной пониженной плотности вокруг).
нализации окклюзированного сосуда у больных с ИИ.
2. ИАТТ у больных с ИИ эффективна и безопасна при проведении в пределах 6-часового терапевтического «окна», однако наибольшая эффективность ИАТТ отмечается в 3-часовом диапазоне;
3. Асимптомная диапедезная или паренхимальная геморрагическая трансформация может считаться маркером эффективного тромболизиса.
Литература
1. Суслина З.А., Кистенев Б.А., Гераскина Л.А., Тана-шян М.М. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте (опыт применения урокиназы). Неврол 1997; 5: 20-24.
2. AHA/ASA Scientific Statement Guidelines for the Early Management of Patients with Ischemic Stroke 2005 Guidelines Update. Stroke 2005; 36: 916.
3. Clark W.M. Recombinant Tissue - Type Plasminogen Activator (Alteplase) for Ischemic Stroke 3 to 5 Hours After Symptoms Onset. The ATLANTIS Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA 1999; 282(21): 2019-26.
4. European Stroke Initiative Recommendations for stroke Management — Update 2003. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 311-337.
5. Furlan A., Higashida R.T., Wechsler L. et al. The PRO-ACT II study; a randomized controlled trial. Prolyse in acute cerebral thromboembolism. JAMA 1999; 282: 2003-11.
6. Hacke W. et al. Association of outcomes with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004; 363: 768-774.
7. Hacke W. et al. for the ECASS study group. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995; 274: 1017-1025.
8. Hacke W. et al. Randomized double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischemic stroke (ECASS II). Lan-
cet 1998; 352: 1245-1251.
9. Randomised controlled trial of streptokinase, aspirin, and combination of both in treatment of acute is-chaemic stroke. Multicentre Acute Stroke Trial - Italy (Mast-I) Group. Lancet 1995; 346 (8989): 1509-1514.
10.Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischemic stroke. The Multicentre Acute Stroke Trial -Europe Study Group. New Engl J Med 1996; 335 (3): 145-150.
11.Yasaka M., Chambers B.R., Davis S.M., Donnan G.A. Streptokinase in acute stroke: effect on reperfusion and recanalization. Australian Streptokinase Trial Study Group. Neurology 1998; 50 (3): 626-632.
ИШЕМИК ИНСУЛЬТДА ИНТРААРТЕРИАЛ ТРОМБОЛИТИК ТЕРАПИЯНИ УТКАЗИШ БУЙИЧА БИЗНИНГ ТАЖРИБАМИЗ
А.Я.Захидов, Ш.Р.Мубараков, Н.Г.Дадамьянц, Ф.З.Джалалов, А.И.Сейдалиев, Ж.У.Хусанходжаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ишемик инсультнинг «терапевтик дарча» даврида бажарилган тромболитик терапия ёпилган томирда эрта реканализация чакирувчи истикболли усулдир. Ишемик инсульт белгилари пайдо булган 3-6 соат ичида 22 нафар беморга церебрал ангиография ва ин-траартериал тромболитик терапия утказилди. 5 (22,7%) кишида неврологик етишмовчилик тулик бар-тараф килинди, 11 (50%) нафарда нормал неврологик фаолият кисман тикланди, 3 (13,6%) беморларда ижо-бий узгариш кузатилмади, 3 (13,6%) бемор ишемик инсультдан вафот этди. Тромболитик терапиядан сун-ги эрта реканализация даражаси 72,7% ташкил этди. Ушбу тадкикот натижалари интраартериал тромболитик терапиянинг юкори самарадорлигини курсатди.
Контакт: Захидов Абдурахмон Якубович, руководитель отделения неврологии №1 РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел: +99890-1352578, +99898-3631103.
