CC BY
27
СЛУЧАЙ КОМБИНИРОВАННОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
[А.Я.ЗАХИДОВ] Ш.Р.МУБАРАКОВ, Ш.Н.САЛАХИТДИНОВ, М.Т.ХАШИМОВА
THE CASE OF COMBINED INTERNAL CAROTID ARTERY RECANALIZATION IN ACUTE ISCHEMIC STROKE
АЛА^АНШО~У1 SH.R.MUBARAKOV, SH.N.SALAHITDINOV, M.T.HASHIMOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Стратегия ранней реканализации у больных с ишемическим инсультом в период терапевтического окна является наиболее эффективным методом лечения. В зависимости от подтипа ишемического инсульта выбирается наиболее оптимальный метод реперфузии. В статье описывается клинический случай комбинированного метода реперфузии, включающий механическую реканализацию и тромбо-литическую терапию.
Ключевые слова: внутренняя сонная артерия, ишемический инсульт, лечение, механическая реканализация, тромболитическая терапия.
The strategy of early recanalization in patients with ischemic stroke in the period of therapeutic window is the most effective treatment method. In dependence of the type of ischemic stroke the most optimal method of reperfusion is chosen. The clinical case of a combined reperfusion method including a mechanical recanalization and thrombolytic therapy has been described in the abstract.
Keywords: internal carotid artery, ischemic stroke, treatment, mechanical recanalization, thrombolytic therapy.
Случаи из практики УДК: 616.831-005.1:616.133-08
Ишемический инсульт представляет собой гетерогенный клинический синдром. Согласно современным представлениям, выделяют следующие патогенетические варианты ишемического инсульта: атеротромботический (инсульт, причиной которого является поражение артерий крупного калибра с развитием атеротромбоза или артерио-артериальной эмболии); кардиоэмболический (причиной эмболии при этом может быть как клапанный порок сердца, дефект межжелудочковой перегородки, так и пароксизм мерцательной аритмии); лакунарный, возникающий при закупорке мелких пенетрирующих артерий, обусловленной различными патогенетическими механизмами и, прежде всего, гиалинозом при артериальной гипертензии. Выделяют также более редкие (гемодинамический, реологический и др.) и недифференцированные формы [1,2].
Формирование ядерной зоны («сердцевины» инфаркта) завершается через 5-8 мин с момента острого нарушения мозгового кровообращения. Данная область мозга окружена потенциально жизнеспособной зоной «ишемической полутени» (пенумбра), в которой снижен уровень кровотока, однако энергетический метаболизм в целом сохранен, и присутствуют функциональные, но не структурные изменения. Поэтому при инсульте очень важно оказание быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи, желательно в течение первых 2-3 часов с момента его развития [3].
Характер реперфузионной терапии определяется патогенетическим вариантом развития инсульта. При окклюзии артерий среднего и крупного калибра эффективность терапевтических мероприятий определяется достижением ранней реканализации сосуда. При частичном восстановлении кровотока подобное «драматическое» улучшение наступает почти у половины больных, тогда как у пациентов с отсутствием ранней реканализации пораженного со-
суда значимого клинического улучшения в течение первых 24 часов не происходит. Более того, в отдаленном периоде, через 3 месяца после перенесенного инсульта, достоверно более полное восстановление нарушенных неврологических функций наблюдается у больных с полной ранней реканализацией ок-клюзированной артерии и быстрым (в течение первых суток) регрессом очаговых симптомов.
Установлено, что выраженность положительной клинической динамики зависит от скорости лизиса тромба: наилучшее восстановление неврологических функций происходит при быстром (почти мгновенном) лизисе тромба. При этом скорость лизиса тромба при разных патогенетических вариантах инсульта варьирует. Наиболее быстрый и полный лизис происходит при кардиоэмболическом инсульте, что сопровождается достоверным улучшением исхода инсульта и более полным функциональным восстановлением больного [4].
С целью достижения наиболее эффективной реперфузионной терапии отдается предпочтение отдают внутриартериальной селективной тромбо-литической терапии, проводимой под контролем рентгеновской ангиографии, что позволяет уменьшить дозу тромболитика и тем самым снизить количество геморрагических осложнений. Другим бесспорным преимуществом внутриартериального тромболизиса является возможность его применения в пределах 6-часового «терапевтического окна». Одним из перспективных направлений реканализации является также хирургическое удаление тромба: эндоваскулярная экстракция или иссечение. Результаты завершенного исследования MERCI, оценивающего эффективность эндоваскулярной экстракции тромба с помощью тромбоэкстрактора Merci Retrieval System, показали, что быстрая реканализация окклюзированного сосуда наблюдалась в 48% случаев, а частота геморрагической трансформации
I А.Я.Захидов, Ш.Р.Мубараков, Ш.Н.Салахитдинов, М.Т.Хашимова
не превышала 7,8 % [5-7].
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Больной А., 1965 г.р., и/б №148483/2924. Дата поступления - 17.12.2012 г.
Жалобы: со слов жены на отсутствие движений в левых конечностях, нарушение речи, головные боли.
Anamnesis morbi: больной длительно страдает ревматизмом, регулярно принимает кардиомагнил, страдает в течение 10 лет постоянной формой мерцательной аритмии. Ухудшение состояния примерно с 7.00 17.12.2012 г., когда внезапно развились слабость в левых конечностях, нарушение речи.
Объективно: общее состояние больного при поступлении тяжелое по характеру основного заболевания. Сознание сохранено, положение вынужденное. Вступает в речевой контакт вяло, заторможено, на вопросы отвечает по существу. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Грудная клетка цилиндрической формы. Дыхание самостоятельное, ЧДД 20 в минуту. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Границы сердца расширены влево до среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. АД 140/90 мм рт. ст. пульс 88 в мин, аритмичный. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются, перистальтика определяется. Область почек без особенностей. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Диурез адекватный.
Невростатус: зрачки равновеликие D=S, фотореакция вызывается, отмечается парез взора влево, фиксация глазных яблок вправо. Нистагма нет. Центральный парез VII и XII пар черепно-мозговых нервов слева. Левосторонняя гемиплегия со снижением мышечного тонуса, левосторонняя гемигипе-стезия. Сухожильные рефлексы вызываются с двух сторон, меньше слева. Симптом Бабинского положительный слева. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный с двух сторон. Дизартрия речи.
Учитывая, что больной поступает в РНЦЭМП в пределах терапевтического окна, имеется выраженный неврологический дефицит в виде левосторонней геми-
плегии, ставится вопрос о проведении тромболитиче-ской терапии. С целью исключения геморрагического варианта инсульта больному проведена компьютерная томография головного мозга, на которой признаков интракраниального кровоизлияния и сформированной зоны ишемии не выявлено (рис. 1).
С целью уточнения подтипа ишемического инсульта больному проведены ЭКГ, эхокардиография, цветное дуплексное сканирование экстракраниальных артерий (рис. 2-4).
Выставлен диагноз: основной: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (кардиоэмболический подтип) в бассейне средней мозговой артерии правого полушария с левосторонней гемиплегией от 17.12.2012 г.
Фон: ревматизм. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Мерцательная аритмия постоянная форма. Тромб в ушке и полости левого предсердия.
Учитывая терапевтическое окно, в котором поступает пациент, отсутствие геморрагического варианта инсульта по данным компьютерной томографии, наличие признаков окклюзии правой ВСА на всем доступном протяжении, визуализацию тромбо-тических наложений в ушке и полости левого предсердия решено провести традиционную церебральную ангиографию с последующим селективным интра-артериальным тромболизисом (рис. 5).
Церебральная ангиография, транслюминальная баллонная ангиопластика и селективный тромболи-зис от 17.12.2012 г.: под местной анестезией по методике Сельдингера в правую внутреннюю сонную артерию установлен диагностический катетер (JR), произведена селективная ангиография, при которой правая общая и наружная сонные артерии проходимы, с ровными контурами. Определяется окклюзия правой внутренней сонной артерии (ВСА) проксимальной части. Учитывая, что окклюзия ВСА тромбо-эмболического характера, решено выполнить комбинированную (механическая и тромболитическая) реканализацию.
Правая ВСА катетеризована суперселективно, с помощью коронарного проводника Wisper (Abbott)
Я
Ми
О гош »V
л_Л-
. * 1-» «и с II] 1 о
д
КЬу! I.
113 1 о
Рис. 2. ЭКГ больного от 17.12.2012 г.: мерцательная аритмия. ЧСС 71-111 в мин. Электрическая ость сердца резко отклонена влево. Электрическая позиция сердца горизонтальная. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Дистрофические изменения в миокарде.
Рис. 3. ЭхоКГ от 17.12.2012 г.: левый желудочек: конечный диа-столический размер-5,37; конечный систолический размер -3,75; правый желудочек-3,55; левое предсердие - 7,0. Правое предсердие: межжелудочковая перегородка - 1,0, задняя стенка левого желудочка - 1,1 Показатели сократимости: визуализируются гипоэхогенные сигналы в ушко и в полости левого предсердия. Конечный диастолический объем - 140, конечный систолический объем - 60, ударный объем - 80, фракция выброса - 59,6%. Митральный клапан утолщен, признаки фиброза. Площадь отверстия - 1,3 см2. Клапан аорты: диаметр аорты на уровне клапанов - 3,78 (норма 2,0-3,7), поражения клапана нет. Систолическое расхождение створок 1,8 см (норма 1,5-2,6 см). Трехстворчатый клапан - без особенностей. Клапан легочной артерии - без особенностей. Перикард - без особенностей. Доп-плерография: митральный клапан - 1,8 м/с, регургитация I ст., аортальный клапан - 1,1 м/с.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Дилатация левого предсердия и правых отделов сердца. Не исключаются тромботические наложения в ушке и полости левого предсердия.
произведена реканализация окклюзированного сегмента ВСА. При контрольной ангиографии отмечается частичное восстановление просвета ВСА с остаточным стенозом до 60%. С целью лизиса мелких фрагментов тромбов произведена селективная тромболитическая терапия ротакиназой, введено 100 тыс. ЕД болюсно. При контрольной ангиографии просвет окклюзированного сегмента ВСА восстанов-
Рис. 4. ЦДС МАГ от 17.12.2012: УЗ-признаки окклюзии правой внутренней сонной артерии на всем протяжении, доступном визуализации, в просвете дополнительные гипоэхогенные сигналы, наиболее вероятен тромбоэмболический генез. Комплекс интима-медиа не утолщен, до 0,9 мм. Ход сонных артерий без деформаций. Эхо-признаки S-образного хода позвоночных артерии в сегменте V! Неровный ход в сегменте V2. Асимметрия кровотока по СМА.
лен с остаточным стенозом до 55-60%. Больной переведен в нейрореанимационное отделение для дальнейшего наблюдения.
В динамике на фоне проведенной комбинированной реперфузионной терапии состояние больного с улучшением в виде прояснения сознания, появлении активных движений в левых конечностях, однако сохраняется левосторонний гемипарез силой
| А.Я.Захидов, Ш.Р.Мубараков, Ш.Н.Салахитдинов, М.Т.Хашимова
Рис. 5. Церебральная ангирография до и после комбинированной реканализации.
3-4 балла.
С целью исключения возможной геморрагической трансформации, а также определения размеров возможной сформировавшейся зоны ишемии пациенту на вторые сутки проведена компьютерная томография головного мозга (рис. 6).
С целью уточнения степени реканализации после проведенной комбинированной реперфузионной терапии больному 19.12.2012 г. выполнено цветное дуплексное сканирование магистральных артерий головы и транскраниальная допплерография (рис. 7), а 22.12.2012 г. проведена МСКТ-ангиография экстра- и интракраниальных артерий головного мозга (рис. 8).
Клинически на третьи сутки от начала развития симптомов ОНМК у больного отмечается значительный регресс неврологического дефицита, что выражается в виде восстановлением движений в парализованных левых конечностях, нормализации речи. При оценке неврологического статуса по шкале
NIHSS отмечается регресс неврологического дефицита с 16 до 4 баллов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Стратегия ранней реканализации окклюзиро-ванного сосуда является наиболее эффективным методом лечения в период терапевтического окна ишемического инсульта. Применение всего арсенала высокотехнологической аппаратуры компьютерной томографии, церебральной ангиографии, доппле-рографии помогают в точной диагностике уровня и протяженности стеноза или окклюзии церебрального сосуда, в выборе правильной тактике реперфузи-онной терапии, контроле ее эффективности, а также степени реканализации окклюзированного сосуда. Асимптомная геморрагическая трансформация ише-мического очага в данном случае является маркером адекватной реперфузии.
Рис. 6. МСКТ головного мозга от 19.12.2012 г.: в височно-теменной области правого полушария определяется гиподенсная зона размерами 96х41 мм, плотностью +23 ед.Н. без четких контуров с наличием гиперденсного участка размерами 34х12 мм, плотностью +42 ед.Н. В затылочной области правого полушария определяется гиподенсная зона рубцово-кистозно-атрофического характера размерами 60х25 мм, плотностью +11 ед.Н. Вывод: МСКТ-признаки ОНМК по смешанному типу в бассейне СМА справа. Рубцово-кистозно-атрофическая зоны височной области правого полушария.
Рис. 7. Цветное дуплексное сканирование магистральных артерий головы (А) и транскраниальная допплерография (Б) от 19.12.2012 г.: Просвет правой внутренней сонной артерии эхо-свободен. Кровоток ламинарный. По правой средней мозговой артерии магистральный кровоток.
А
Б
ЛИТЕРАТУРА
1. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб Фолиант 2002; 397.
2. Ворлоу Ч.П., Денис Ч.П., Ван Гейн Ж. и др. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных. М Политехника 1998; 630.
3. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М Медицина 2001; 328.
4. Суслина З.А. Сосудистая патология головного мозга:
итоги и перспективы. Анналы клин экспер неврол
Рис. 8. МСКТ-ангиогра-фия экстра- и интра-краниальный артерий: экстра- и интракрани-альные артерии прослеживаются на всем протяжении без признаков аневризмати-ческих расширений. Внутренние, передние, средние и задние мозговые артерии, основная и позвоночные артерии прослеживаются на всем протяжении, без признаков сте-нозирования и анев-ризматических изменений. Виллизиев круг разомкнут. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МСКТ-ангиографических данных за наличие стенозов, окклюзий экстра- и интракрани-альных артерий не выявлено.
2007; 1(1): 10-16.
5. Adams H.P., del Zoppo G.J., von Kummer R. Management of stroke: A practical guide for the prevention, evaluation, and treatment of acute stroke. Caddo: Professional Communications 2002;303.
6. Fisher M., Davalos A. Emerging Therapies for Cerebrovascular Disorders. Stroke 2004; 35: 367-369.
7. Smith W., Sung G. et al. Safety and Efficacy of Mechanical
Embolectomy in Acute Ischemic Stroke. Results of the MERCI Trial. Stroke 2005; 36: 1432-1440.
ИШЕМИК ИНСУЛЬТИНИНГ УТКИР ДАВРИДА УТКАЗИЛГАН ИЧКИ УЙКУ АРТЕРИЯСИНИНГ КУШМА РЕКАНАЛИЗАЦИЯСИ
\А.Я.Захидов\ Ш.РМубараков, Ш.Н.Салахитдинов, М.Т.Хашимова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Ишемик инсультнинг турига кура энг мос келадиган реперфузион усул кулланилади. Маколада кушма (механик реканализация ва тромболитик терапия) реперфузияни муваффакиятли куллаш тажрибаси клиник мисоли тарикасида келтирилган.
