ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-001.17-07-089 ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЕЙ

Махсудова Хакимахон Файзуллаевна Акбарова Рано Мирзарабовна

Андижанский государственный медицинский институт

Гипербилирубинемия новорожденных является частой клинической проблемой, возникающей в неонатальном периоде, особенно в первую неделю жизни. Почти у 27% новорожденных развиваются гипербилирубинемия. По данным Национальной Неонатально-Перинатальной базы данных (NNPD) заболеваемость гипербилирубинемией новорожденных в родильных домах составляет 33%, что является поводом беспокойства врачей-неонатологов и родителей заболевших детей. Гипербилирубинемия новорожденных опасна развитием ядерной желтухи (гипербилирубиновая энцефалопатия), в следствии того, что неконъюгированный билирубин свободно проходит через гемато-энцефалический барьер приводя к разрушению нервных клеток, что ведет к развитию неврологических нарушений у новорожденного ребенка и формирую необратимые осложнения в виде детского-церебрального паралича. Поэтому своевременное выявление и лечение гипербилирубинемии новорожденных, является очень важным, и требует тщательного наблюдения и соответствующей подготовки.

Ключевые слова: гипербилирубинемия, новорожденный, детской возраст, неонатальной период.

СУРУНКАЛИ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯГА ЧАЛИНГАН ЧАЦАЛОЦЛАРНИ ПАРВАРИШЛАШ

УСУЛЛАРИ

Янги тугилган чацалоцнинг гипербилирубинемияси неонатал даврда, айницса хаётнинг биринчи хафтасида юзага келадиган кенг тарцалган клиник муаммодир. Янги тугилган чацалоцларнинг царийб 27 фоизида гипербилирубинемия ривожланади. Миллий неонатал-перинатал маълумот-лар базасига (МНПБ) кура, тугруцхоналарда янги тугилган чацалоцларда гипербилирубинемия даражаси 33% ни ташкил этади, бу неонатологлар ва касал болаларнинг ота-оналари учун ташвишланиш учун сабабдир. Янги тугилган чацалоцларнинг гипербилирубинемияси ядерный сарицликнинг ривожланиши учун хавфлидир (гипербилирубин энцефалопатияси), чунки ташхисланмаган билирубин гемато-энцефалик тусигидан бемалол утиб, асаб хужайраларининг парчаланишига олиб келади, бу эса янги тугилган чацалоцларда неврологик касалликларнинг ривожланишига олиб келади ва чацалоц паралитида цайтарилмас асоратлар хосил цилади. Шунинг учун неонатал гипербилирубинемияни уз вацтида аницлаш ва даволаш жуда мухимдир ва эхтиёткорлик билан мониторинг ва тегишли тайёргарликни талаб цилади.

Калит сузлар: гипербилирубинемия, янги тугилган чацалоц, болалик, неонатал давр.

OPTIMIZATION OF MANAGEMENT TACTICS FOR NEWBORNS WITH CHRONIC

HYPERBILIRUBINEMIA

Hyperбилирубинemia of the newborn is a common clinical problem that occurs in the неонатал period, especially in the first week of life. Nearly 27% of newborns develop hyperбилирубинemia. According to the National Неонатал-Перинатал Database (NNPD), the incidence of hyperбилирубинemia in newborns in maternity hospitals is 33%, which is a cause for concern for neonatologists and parents of sick children. Hyperбилирубинemia of newborns is dangerous for the development of nuclear jaundice (hyperбилирубин encephalopathy), due to the fact that unconjugated билирубин freely passes through the blood-brain barrier, leading to the

destruction of nerve cells, which leads to the development of neurological disorders in the newborn and form irreversible complications in the form of infantile paralysis . Therefore, the timely detection and treatment of неонатал hyper6MHpy6HHemia is very important, and requires careful monitoring and appropriate preparation.

Key words: hyper6MHpy6HHemia, newborn, childhood, неонатал period.

Долзарблиги. Гипербилирубинемия янги тугилган ча;ало;ларга тиббий ёрдамга мух,тож булган енг кенг тар;алган сабабдир.

Хар йили Россияда янги тугилган ча;ало;ларнинг 62-80% сари;лик клиникасига эга. Янги тугилган давр бу х,олатининг сабабларини урганиш учун турли йилларда утказилган куплаб тад;и;отларга ;арамай, бу муаммонинг долзарблиги камаймайди [2,4,8]. Сари;лик синдроми таркибида барча сари;ликнинг 6070% ни ташкил этадиган, кейинчалик неонатал гипербилирубинемия (НГ), х,омила ичи инфекциялар (ХИИ), янги тугилган ча;ало;ларнинг гемолитик касаллиги (ГБН), эрта тугилган ча;ало;ларнинг сари;лиги, сари;лик гепатобилиар тизимнинг малформацияси ва ирсий касалликлар билан богли; физиологик гипербилирубинемия (ФГ) етакчи уринни эгаллайди. Физиологик гипербилирубинемия билан огриган айрим болаларда билирубин даражаси купинча 200 ммол /л дан купга етганлиги туфайли, янги тугилган даврнинг бу чегара х,олати унинг сабаблари ва боланинг кейинги ривожланиши ва саломатлигига таъсирини урганиш буйича доимий равишда тад;и;отчилар еътиборини тортади. Сунгги йилларда янги тугилган ча;ало;ларда гипербилирубинемия ;он зардобида билирубиннинг ю;ори даражаси билан тобора купайиб бормо;да ва узо; давом этмо;да. Бунинг сабаблари: аёллар саломатлигининг ёмонлашуви, патологик тугиш частотасининг ошиши, х,омиладорлик даврида х,омиланинг ю;иши, янги тугилган ча;ало;лар саломатлигининг паст булиши, эмлашлар таъсири ва бош;алардир [3,4,10]. Шу билан бирга, бир ;атор муаллифлар физиологик гипербилирубинемиянинг ривожланиши учун куплаб тад;и;отлар ва умумий ;абул ;илинган механизмларга ;арамасдан, барча ча;ало;ларда терининг сари;лик бинони содир булмайди [1,5,7].

Тули; муддатли ча;ало;ларда физиологик гипербилирубинемия зардобдаги билирубин даражаси х,а;идаги маълумотлар х,ам ноани;; Н. P. Шабалов (1981) маълумотларига кура, неонатал даврнинг бу х,олатида билирубин даражаси 120-150 ммол /л, кейинги нашрларда Н. P. ,Шабалов (2003) билирубин даражасини 205.0 - 230.0 ммол /Л курсатади.

Муаллифлар бир ;атор 256,0 ммол/л [1,3,6] гача ПХ да жами билирубин ра;амларни келтираман. Шу билан бирга, билирубиннинг сари;лик даражасининг ошиши учун бош;а сабаблар булмаса х,ам, бундай ю;ори даражадаги билирубин билан бирга, бу муаллифлар х,али янги тугилган даврнинг чегара давлатларига мурожаат ;илишади. Сунгги йилларда мамлакатимизда тули; муддатли ча;ало;ларда ю;ори даражадаги билирубин билан гипербилирубинемия сабаблари ва клиник куринишларини тах,лил ;илиш буйича деярли иш олиб борилмади. Бу муаммога америкалик ва европалик олимларнинг ;изи;иши жуда катта [6,8,9]. Шунга ;арамай, купгина неонатологлар ФГ 230.0 ммол / л да максимал даражани ва 21 кунгача булган сари;лик синдромининг давомийлигини х,исоблашади.

Тадкикотнинг максади. Клиник ва лаборатория курсаткичлари асосида янги тугилган ча;ало;лар ва узо; муддатли гипербилирубинемия билан касалланган ёш болаларни бош;ариш тактикасини асослаш, бу касалликларнинг огирлиги ва табиатини х,исобга олиш.

Тадкикот материаллари ва усуллари. Ушбу тадцицот АДТИ факултатив Педиатрия ва неонатология кафедраси асосида олиб борилди.

Тадцицот уч бос;ичдан иборат булди: биринчи бос;ичда инклюзия/чи;ариб ташлаш мезонлари асосида бир гурух беморлар ташкил этилди, клиник, клиник ва биокимёвий текширувлар, ;орин бушлиги ва мия органларини ултратовуш текшируви утказилди ва зарур терапия белгиланди. Иккинчи бос;ичда узо; муддатли конжугация гипербилирубинемияси учун хавф омиллари тахлил ;илинди, динамик кузатув пайтида клиник ва биокимёвий параметрлар кузатилди ва терапия самарадорлиги ани;ланди.

Учинчи бос;ичда, беморлар клиник ва лаборатория ремиссиясига еришганларида, уларнинг нейропсихиатрик ва жисмоний ривожланиши бир йил давомида, 3, 6, 9, 12 ойлик эпикризик даврларда, узо; муддатли конжугация гипербилирубинемиянинг нейропсихиатрик ва жисмоний ривожланишига узо; муддатли таъсирини ани;лаш учун назорат ;илинди.

Тад;и;от натижалари. Янги тугилган ча;ало;лар ва ёш болаларда узо; муддатли конюгация гипербилирубинемияси шаклланишининг тар;алиши ва хавф омилларини тахлил ;илиш

Янги тугилган ча;ало;ларнинг барча гипербилирубинемияси орасида тахлил ;илинаётган даврда уткинчи (физиологик) неонатал сари;ликнинг тар;алиши 18 та [14.2; 22.5] бир ёшгача булган 1000 та болага тугри келди. 2004-йилдан 2010-йилгача булган даврда бу курсаткич 14,2-дан 22,5-га 1000-га бир ёшгача булган болалар учун 2010-га келиб, ушбу холат билан янги тугилган ча;ало;лар сонини купайтиришга ;аратилган.

2004 дан 2010гача булган даврда узо; муддатли гипербилирубинемия (икки хафтадан орти; хаёт учун сари;ликнинг давом этиши) тар;алиши турли йилларда турли частоталарда ;айд этилган. Шундай ;илиб, 2004 йилдан 2007 йилгача булган даврда узо; муддатли гипербилирубинемия тар;алиши 8,6 дан 10,7 гача, бир ёшгача булган болалар учун 1000 гача ва 2007 йилдан 2010 йилгача бу курсаткични 14,1 гача, бир ёшгача булган болалар учун 1000 гача ошириш тенденцияси кузатилмо;да.

Бизнинг маълумотларимизга кура гипербилирубинемия билан кечадиган бузилишлар таркибида конъюгацион сари;лик (52,7%) булган, 20% холларда узо; давом этган болалар устунлик ;илган.

Тад;и;отимизга кура, янги тугилган чацалоцларда узо; муддатли конжугация гипербилирубинемия ривожланиши билан богли; хавф омилларига хомиладорликнинг тугатилиш хавфи (х2=8,108; п=0.004), ОПГ-гестоз (%2=5,049; п=0.025), анемия каби омиллар киради.

Хомиладорлик даврида оналар (х2=4.302; п= 0.038), охир-о;ибат амниотик сую;лик (х2=4.068; п= 0.044) эрта о;инди шаклида тугру; пайтида сурункали хомила гипоксия (х2=4.795; п= 0.029), мехнат дори рагбатлантириш (х2=8.529; п= 0.003) шаклланишига олиб келади. Тугилганда асфиксия мавжудлиги (х2=3.932; п=0.047), реанимация ва кейинги терапияни талаб ;илиши (х2=4.036; п=0.045), бу борада кейинчалик ча;ало;ни кукракка куллаш (х2=4.921; п=0.027) ва эрта неонатал даврда аралаш ов;атлантириш (Х2=4.973; п=0.026), эрта неонатал даврда гипоксик перинатал мия зарарланишини ани;лаш (х2=3.909; п=0.048) хам узо; муддатли конжугация гипербилирубинемия билан богли;. Бундан таш;ари, биз хомиладорлик даврида уткир инфекциялар (х2=9.068; п=0.003) каби асосий гурух оналарида анамнезнинг сезиларли даражада кучайишини ани;ладик, бу уткир респиратор касалликлар ни;оби остида герпетик инфекцияларни истисно ;илмайди.

Acocufi rypyx 6onanapuga coMaTuK KypuHumnapHuHr xycycuHTnapu acocufi rypyx 6onanapuga coMaTHK KypuHum 3-4 KyHgaH 6omna6 TepHHHHr ucTepuHcu Ba Ky3HuHr cKnepacu maKnuga capuKnuK nafigo 6y^HmH, xaerauHr 2 xa^TacugaH opra; rHnep6H^Hpy6HHeMHHHHHr caKnaHumu 6unaH a^panu6 Typgu, Ky3aTunraHnapHuHr 89% ^urap ^a^MHHH (KocTan KaMap HeTugaH MaKcuMan 2,5 cm raHa) omupgu. EonanapHuHr yMyMufi axBonu 6y3unMagu.

YMyMHH 6u^Hpy6HH Ba yHuHr ^pa^unnapu gapa^acuHHHr guHaMHKacuHu ypraHum 6apna 6eMopnapga ym6y KypcaTKuHnapHuHr ycumuHH KypcaTgu. EunBocuTa 6u^Hpy6HH gapa^acuHuHr omumu Ty^afinu capuKnuK cuHgpoMu maKnnaHgu. YMyMufi 6нnнpy6нн (123.1 [75.8; 177.09] mmo^/^) Ba yHuHr ^paKcunnapuHuHr MaKcuMan KufiMaTnapu xaerauHr 3 gaH 30 KyHuraHa Ky3aTungu. X,aeTHuHr 36 gaH 60 KyHuraHa 6ynraH gaBpga yMyMufi 6нnнpy6нн (53.31 [34.5; 63.86] mmo^/^) Ba yHuHr ^paKcunnapu gapa^acu nacafiumra Mofiun. YMyMufi 6нnнpy6нн Ba yHuHr ^pa^unnapu gapa^acuHu HopMannamTupum xaeTHuHr yHuHHu ofiuga Ba yHgaH KaTTa emga Ky3aTunraH.

AnaT ^aonnuruHu guHaMuKaga ypraHum TeKmupunaeTraH rypyx, 6onanapuga aHu; cuto^utuk ^apaeHnapHuHr MaB^ygnuruHu KypcaTMagu: AnaT ^aonnuru xaeTHuHr 0.41 [0.31; 0.58] MaKKaT/^Hu xaerauHr 3-4 KyHuga, 0.40 [0.31; 0.55] MaKKaT/nHu xaerauHr 2230 KyHuga, 0.32 [0.16; 0.35] MaKKaT/nHu xaerauHr 36-60 KyHuga. AnaT gapa^acuHuHr 1.11.5 MaKKaT / n gaH roKopunuru KypcaTKuHnapHuHr HopMan xonaTra 6oc;uHMa - 6oc;uh KafiTapunumu 6unaH xaerauHr 15-15 KyHuga (TeKmupunraH 100 gaH 27% ga) 29% XonaTga ;afig этнngн.

AcaT gapa^acuHu ypraHum xaM xeH ;aHgafi MyxuM OFumnapHu aHu;naMagu. AcaT KypcaTKunnapu xaeTHuHr 6нpнннн xa^Tacuga HopMan opanu;ga 6ynraH, KefiuHHanuK 1.5 KyHnuK xaeT KypcaTKuHuHuHr HopMan KypcaTKuHgaH 22-30 MapTa omumu Ky3aTunraH, KefiuHHanuK 1.5-2 ofinuK xaeT KypcaTKuHuHuHr nacafiumu Ky3aTunraH. AcaT gapa^acuHuHr opTumu $a;aT 12% xonaTga (12 TeKmupunraHgaH 100Tacuga) 1.4 MaKKaT /n ra - 29 KyH gaBOMuga KypcaTKuHnapHu HopMan xonaTra KafiTapum 6unaH pyfixaTra onuHraH.

fflyHgafi Kunu6, ferment ^aonnuruHuHr 1.5-2 MapTa omumu 6unaH cuTonuraK cuHgpoM 15% 6onanapga aHu;naHgu, 6y renaToguT MeM6paHanapura runoKcuK 3apap eTKa3unumu MyMKuH. AcaT gapa^acuga eHrun ycum xaM 6y KypcaTKuH ^urapga, 6anKu ropaK MymaruHuHr, cKeneT MymaKnapu, 6yfipaK, muh, 0m;030H octu 6e3u, ynKa, nefiкоцнтnap, эpнтpоцнтnap Ha$a;aT MaB^yg Ba 6up 6yTyH cu^araga opraHnap Ba 6ona TaHacuHuHr Tu3uMnapu xa;uga yMyMufi runoKcuK Ta^cupu 6up uH^uKocugup экaнnнгнгa 6ynнmн MyMKuH.

HmKopufi ^oc^aTa3a gapa^acuHuHr opTumu 100% xonnapga ;afig этнngн. ^eMaK, xaeTHuHr 3-4 KyHuga umKopufi ^oc^aTa3a gapa^acu 773 [641; 987] 6upnuK / n hu TamKun этгaн, KefiuHHanuK xaeT ofiu 6yfiuHa KypcaTKuHHuHr 750 [631; 1001] 6upnuK / n ra omumu Ba acTa-ceKuH 1,5-2 ofira KaMafiumu Ky3aTunraH.

rrT uHguKaTopuHuHr guHaMuKacu xaeTHuHr 6нpнннн 4 xa^Tacuga 6onanapga xonecTa3 cuHgpoMuHuHr MaB^ygnuruHu aKc эттнpagн - 94.4 [71.5; 112.6] Ta / n, KefiuHHanuK KypcaTKuHHuHr acTa-ceKuH nacafiumu Ky3aTunagu.

Eнnнpy6нн коe$$нцнeнтн (EC) gapa^acuHuHr guHaMuKacuHu ypraHum ym6y KypcaTKuHHuHr guHaMuKaga ce3unapnu ycumuHu KypcaTgu. fflyHgafi Kunu6, 3-4 KyHnuK emga Mun.aBB. 14.7 [12; 18.9] 6ynraH 6ynca, xaeT ofiu oxupura Kenu6 Mun. aBB. 21.4 [16.8; 26.4] ra, 1.5 - 2 ofira Kenu6 eca 26.4 [19.7; 34.6] ra omraH.

Koh rnroK03a, koh KpeaTuHuH, yMyMufi o;cun, xonecTepuH guHaMuKacuHu ypraHum HopMagaH HeTra HuKumHu aHu;naMagu.

Шундай ;илиб, биокимёвий параметрларга кура, асосий гурух беморлари эрта неонатал даврда гепатоцит мембраналарининг ани; цитолизацияси билан жиддий гипоксик жигар шикастланишига эга эмас эди. Шу билан бирга, цитолиз ташхиси учун оптимал курсаткич, бизнинг маълумотларимиз ва адабиёт маълумотларига кура, Алат каби маркердан фойдаланишдир. Биро; барча беморлар кеч неонатал даврида оширади ва аста-секин келажакда даволаш фонида тухтайди колестатик синдроми билан касалланган эди. Хаётининг 1-2 ойлигида болаларда холестатик синдром диагностикаси учун Оптимал зардоб ГТТ даражасини билирубин коеффициентини хисоблаш билан биргаликда урганиш хисобланади.

Кнорин бушлиги аъзоларини ултратовуш текшируви маълумотларининг хусусиятлари.

Корин бушлиги органларининг ултратовуш текшируви асосий ва назорат гурухларининг барча беморларида утказилди. Асосий гурухда 100% холларда гепатобилиар тизимда турли хил огишлар ани;ланди.

Беморларнинг назорат гурухида фа;атгина 8,8% болаларда холестаз белгилари куринишида узгаришлар ани;ланди. Гепатобилиар тизим холатида бош;а узгаришлар ;айд етилмади.

Шундай ;илиб, ;орин бушлигининг биокимёвий ва ултратовуш текширувига кура, текширилган беморларнинг аксарияти холестаз белгилари билан ташхис ;уйилган, бу эхтимол узо; муддатли конюгация гипербилирубинемиясининг шаклланишига ёрдам беради ва бу беморларни бош;ариш тактикасини ани;лайди.

Хулоса. Гипоксик жигар ва мия зарар шаклланишига олиб перинатал гипоксия/асфиксия (хомиладорлик, гестосис, хомиладорлик даврида она анемия, сурункали хомила гипоксия, асфиксия тугилганда асфиксия, реанимация ва кейинги реабилитация чораларини ;уллаш хавфи) омилларини уз ичига олган узо; муддатли гипербилирубинемия шаклланиши учун ю;ори хавф омиллари ани;ланди.

Курснинг тул;инли ёки чидамли вариантлари билан урта ва огир даражадаги узо; муддатли гипербилирубинемия билан уткир СМВ инфекциясининг ю;ори частотаси ани;ланди (25% холларда). Шу билан бирга, инфекциянинг фаол даври узо; муддатли гипербилирубинемия шаклида енгил manifest шаклда намоён булди.

Узо; муддатли гипербилирубинемия билан янги тугилган ча;ало;ларни бош;ариш тактикаси о;ланади, шу жумладан курс вариантининг огирлигини хисобга олган холда таба;алаштирилган ёндашув: енгил даража ва яхши курс варианти билан гепатопротектор удка (Урсосан) ни 15 мг/кг/кун дозасида, уртача ва огир даражадаги тул;инга ухшаш ёки чидамли курс билан удка (Урсосан) ни 15 мг/кг/кун дозасида ва б-карнитин (Елкар) препаратини ;уллаш тавсия етилади.100 мг/кг/кун бир доза. бир кун. Фаол герпетик инфексияни (СМВИ, ХСВ-1, 2 турлари) ани;лашда удка (Урсосан) нинг 15 мг / кг / кун дозасида, Б-карнитин (Елкар) нинг 100 мг / кг / кун дозасида ва интерферон терапияси (Генферон нури 125000) комбинациясидан фойдаланиш ма;садга мувофи;дир.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдуллаева М.Э., Тимбаев О.С. Оценка степени зрелости доношенных новорожденных // Педиатрия. 2002. - №5. - С. 106-108.

2. Аверьянова H.H., Морозова Я.С, Никитина И.Л., Швабский O.P. Характеристика периода адаптации при раннем прикладывании новорожденного к груди // Материалы Вторых Пичугинских чтений.г. Пермь, 2002. С. 165-168.

3. Васильева O.A., Картелишев А.В:,, Румянцев А.П:, Месхи Н.Т. Фармаколазерная профилактика перинатальных осложнения хронической: фетоплацентарной недостаточностью // Педиатрия: — 2007.-т.86.-№1.-С.119-126.

4. BopoHKOBa H.O., Маковнцкан r.A. OyH^uoHa^bHoe cocTOHHue.neHeHH y HOBopo^geHHbix c кoнгroгaцнoннoн rHnepÖH^HpyÖHHeMHeH // neguaTpun: -2002. №1.-C.30-32.

5. ^yn^nrHHa. H.n., O^exHOBHH B.M., EoBHHa T.B., MaMaeB H.H., Пaцннcкaн H.A. Heö^aronpHHTHMe coömthh b Buge reMopparHHe^oro cuHgpoMa. y geTefi; Ba^HHHpoBaHHbix npoTHB renaTHTa B // MaTepua^bi IV кoнгpecca neguaTpoB Poccuu: ,-2007.'.-C.223 ;

6. Кaзaкoвa; JI.M.y fflaöa^guH A.B., r^ym^B A.H., Kop3yHHHa B:B. ^Hamocra^, BHyTpuyTpoÖHMX HH^e^HH y HOBopo^geHHbix / / neguaTpun.- 1999. №5. - C.26-31.

7. Goldberg D.M., Martin J.V. Role of gamma-glutamyl transpeptidase activity in the diagnosis of hepatobiliary disease // Digestion. 1975. — Vol.12.-P. 232-246.

8. Yetman R.J., Parks D.K., Huseby V., Mistry K., Garcia J. Rebound öu^upyöuH levels in infants receiving phototherapy. // Pediatr. -1998. Vol. 133. -P.705-717. <

9. Yeung C.Y., Tarn L.S., Chan A. Phenobarbitone prophylaxis forHeoHaTa^ hyperÖH^HpyÖHHemia // Pediatrics. 1971. - Vol. 48, N.3. - P.372376.

10. Halamek L.P., Stevenson D.K. HeoHaTa^ jaundice and liver disease. HeoHaTa^-nepuHaTa^ medicine: diseases of the fetus and infant // St. Louis: Mosby-Year Book. 1997. - Vol. 2. - P. 1345-1389.