CC BY
41УДК 616-001.17-07-089
DOI: 10.24411/2181-0443/2020-10119
АДЕКВАТНАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ПРОЯВЛЕНИЕМ
ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ
Султанова Феруза Хошимовна Махсудова Хакимахон Файзуллаевна
Андижанский государственный медицинский институт
Гипербилирубинемия новорожденных опасна развитием ядерной желтухи (гипербилирубиновая энцефалопатия), в следствии того, что неконъюгированный билирубин свободно проходит через гемато-энцефалический барьер приводя к разрушению нервных клеток, что ведет к развитию неврологических нарушений у новорожденного ребенка и формирую необратимые осложнения в виде детского-церебрального паралича. Поэтому своевременное выявление и лечение гипербилирубине-мии новорожденных, является очень важным, и требует тщательного наблюдения и соответствующей подготовки.
Ключевые слова: гипербилирубинемия, новорожденный, детской возраст, неонатальной период.
ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ БЕЛГИЛАРИ КУЗАТИЛГАН ЧАЦАЛОЦЛАР ПАРВАРИШИНИНГ АДЕКВАТ ТАКТИКАСИ
Янги тугилган чацалоцларнинг гипербилирубинемияси ядро сарицлиги (гипербилирубин енсефалопатияси) ривожланиши билан хавфлидир, чунки конжуге булмаган билирубин цон-мия тусигидан эркин утиб, асаб хужайраларининг йуц цилинишига олиб келади, бу эса янги тугилган болада неврологик касалликларни ривожланишига олиб келади ва болалик даврида цайтарилмас асоратларни келтириб чицаради. Шунинг учун неонатал гипербилирубинемияни уз вацтида аницлаш ва даволаш жуда мухимдир ва пухта назорат ва тегишли тайёргарликни талаб цилади.
Калит сузлар: гипербилирубинемия, янги тугилган чацалоц, болалик, янги тугилган давр.
ADEQUATE TACTICS OF MANAGING NEWBORNS WITH THE MANIFESTATION
OF HYPERBILIRUBINEMIA
Hyperbilirubinemia of newborns is dangerous by the development of nuclear jaundice (hyperbilirubin encephalopathy), due to the fact that unconjugated bilirubin freely passes through the blood-brain barrier, leading to the destruction of nerve cells, which leads to the development of neurological disorders in a newborn child and form irreversible complications in the form of childhood ... Therefore, timely detection and treatment of neonatal hyperbilirubinemia is very important and requires careful monitoring and appropriate preparation.
Key words: hyperbilirubinemia, newborn, childhood, neonatal period.
Актуальность. Несмотря на многочисленные исследования,
проведенные в разные годы для изучения причин этого состояния периода новорожденности,
актуальность данной проблемы не уменьшается [8,10]. Прежде всего, это связано с тем, что выраженная гипербилирубинемия опасна
развитием нейротоксического
эффекта, в первую очередь у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде развития. При этом степень токсического влияния билирубина на центральную нервную систему ребенка зависит от его концентрации в ткани мозга и продолжительности гипербилирубинемии.
Таким образом, важнейшим стратегическим направлением
тактики ведения ребенка с неонатальной желтухой является динамическая оценка
индивидуального «безопасного
уровня» билирубина, прогнозирование возможного его токсического эффекта и, соответственно, проведение адекватных превентивных
мероприятий по развитию
гипербилирубинемии. Причем
недооценка динамики развития патологического процесса при выраженной гипербилирубинемии, запоздалое терапевтическое
вмешательство могут привести к летальному исходу или тяжелой инвалидизации ребенка.
В последние годы
гипербилирубинемия у
новорожденных все чаще протекает с высоким- уровнем билирубина в сыворотке крови и принимает затяжное течение. Причинами этого называют: ухудшение здоровья женщин, увеличение частоты патологических родов,
инфицирование плода во время беременности, низкий уровень здоровья новорожденного, влияние прививок и другие [2,4,7].
Но в то же время ряд авторов' указывает, что несмотря на многочисленные исследования и общепринятые механизмы развития физиологической
гипербилирубинемии, желтушное окрашивание кожных покровов бывает не у всех новорожденных [3,6,9].
Неоднозначны данные и по уровню билирубина в сыворотке крови при физиологической гипербилирубинемии у доношенных новорожденных; согласно Н.П. Шабалову (1981), уровень билирубина при этом состоянии неонатального периода составляет 120 - 150 мкмоль/л, в более поздних публикациях Н.П.Шабалов (2003) указывает уровень билирубина 205,0 -230,0 мкмоль/л.
Ряд авторов приводят цифры общего билирубина сыворотки крови при ФГ до 256,0 мкмоль/л [1,4,7]. При этом при отсутствии других причин повышения уровня билирубина желтухи даже с таким высоким уровнем билирубина эти авторы по-прежнему относят к пограничным состояниям периода
новорожденности. В то же время, в МКБ X пересмотра введен термин «неонатальная гипербилирубинемия», объединивший в себе все патологические желтухи периода новорожденности за исключением ГБН, ВУИ и врожденной патологии. В последние годы работ по анализу причин и клинических проявлений гипербилирубинемии с высоким уровнем билирубина у доношенных новорожденных в нашей стране практически нет. Достаточно велик-интерес американских и европейских ученых к этой проблеме [2,6,8]. Все же большинство неонатологов считают максимальный уровень при ФГ 230,0 мкмоль/л и продолжительность желтушного синдрома до 21 дня жизни.
Цель исследования. Изучить обоснованность постановки диагноза неонатальная желтуха в
родовспомогательных учреждениях Андижанской области, а также необходимость проведения при этом лекарственной терапии, в том числе с использованием инвазивных
вмешательств.
Материалы и методы исследования. Нами
проанализировано 66 историй развития ребенка. Основную группу составляли 44 новорожденных ребёнка, с показателем билирубина более 250 мкмоль/л, группу контроля -22 новорожденных с билирубином менее 250.
Результаты исследования. Исследование состояло из трех этапов: на первом этапе формировалась группа пациентов на основании критериев включения/исключения, проводилось клиническое, клинико-биохимическое обследование,
ультразвуковое обследование органов брюшной полости и головного мозга, назначалась необходимая терапия. На втором этапе проводился анализ факторов риска затяжной
конъюгационнойгипербилирубинеми и, при динамическом наблюдении контролировались клинико-
биохимические показатели,
определялась эффективность терапии.
На третьем этапе, при достижении пациентами клинико-лабораторной ремиссии, проводилось дальнейшее наблюдение за их нервно-психическим и физическим развитием в течение года, в эпикризные сроки 3, 6, 9, 12 месяцев, с целью установления отдаленного влияния затяжной конъюгационнойгипербилирубинеми иАнализ распространенности и факторов риска формирования затяжной
коньюгационнойгипербилирубинемии у новорожденных и детейраннего возраста
Нами была проанализирована распространенность желтух у новорожденных, родившихся в условиях крупного промышленного центра, за период с 2014 по 2020 годы. Согласно полученным нами данным, показатель распространенности
неонатальной гипербилирубинемии колебался в пределах 24 - 30 на 1000 детей до года за период с 2014 года по 2019 года, а затем имел тенденцию к возрастанию до 37,4 на 1000 детей до года в 2020 году на фоне общей динамики роста данного показателя за последние 7 лет.
Согласно полученным нами данным, в структуре нарушений, сопровождающихся гипербилирубинемией, преобладали дети с конъюгационнымижелтухами (52,7%), которые в 20% случаев принимали затяжное течение.
Согласно проведенному нами исследованию, к факторам риска, ассоциированным с развитием у новорожденных затяжной
коньюгационнойгипербилирубинемии , следует отнести такие факторы, как угроза прерывания беременности (х2=8,108; р=0,004), ОПГ-гестоз (%2=5,049; р=0,025), анемия у
матери во время беременности (х2=4,302; р=0,038), что в итоге приводит к формированию
хронической гипоксии плода (х2=4,068; р=0,044) и осложнениям в течение родов в виде
преждевременного излития
околоплодных вод (х2=4,795; р=0,029), медикаментозной стимуляции
родовой деятельности (х2=8,529; р=0,003). Наличие асфиксии при рождении (х2=3,932; р=0,047), требующей проведения
реанимационных мероприятий и последующей терапии (х2=4,036; р=0,045), в связи с этим позднее прикладывание ребенка к груди (х2=4,921; р=0,027) и смешанное вскармливание в раннем
неонатальном периоде (Х2=4,973;
р=0,026), выявление в раннем неонатальном периоде гипоксического перинатального поражения головного мозга (х2=3,909; р=0,048) также ассоциировано с затяжной
коньюгационнойгипербилирубинемие й. Кроме того, нами выявлено достоверное отягощение анамнеза у матерей основной группы по такому фактору, как перенесенные острые инфекции во время беременности (х2=9,068; р=0,003), что не исключает течения герпетических инфекций под маской острых респираторных заболеваний.
Характеристика соматических проявлений у детей основной группы Соматические проявления у детей основной группы характеризовались появлением желтухи с 3-4 суток жизни в виде истеричности кожных покровов и склер глаз различной интенсивности, сохранением
гипербилирубинемии свыше 2 недель жизни, у 89% наблюдаемых отмечалось увеличение размеров печени (максимально до 2,5 см из-под края реберной дуги). Общее состояние детей при этом нарушено не было.
Исследование динамики уровня общего билирубина и его фракций показало повышение данных показателей у всех пациентов. Желтушный синдром формировался за счет повышения уровня непрямого билирубина. Максимальные значения общего билирубина (123,1 [75,8; 177,09] мкмоль/л) и его фракций отмечались с 3 по 30 дни жизни. В период с 36 по 60 дни жизни уровень общего билирубина (53,31 [34,5; 63,86] мкмоль/л) и его фракций имели тенденцию к снижению.
Нормализация показателей уровня общего билирубина и его фракций отмечалась на третьем месяце жизни и старше.
Исследование активности АлАт в динамике не показало наличия выраженных цитолитических
процессов у обследованной группы
детей: активность АлАт составила 0,41 [0,31; 0,58] мккат/л на 3-4 день жизни, 0,40 [0,31; 0,55] мккат/л на 22-30 день жизни, 0,32 [0,16; 0,35] мккат/л на 3660 дни жизни. Повышение уровня АлАт выше 1,1-1,5 мккат/л отмечалось в 15% случаев (у 15 из 100 обследованных) на 27 - 29 сутки жизни с постепенным возвращением показателей к норме.
Исследование уровня АсАт также не выявило значимых отклонений. Показатели АсАт были в пределах нормы на первой недели жизни, затем наблюдалось некоторое увеличение показателя до 1,5 раз выше нормы к 22-30 дню жизни с последующим снижением показателя к 1,5-2 месяцам жизни. Повышение уровня АсАт зарегистрировано лишь в 12% случаев (у 12 из 100 обследованных) до 1,4 мккат/л - к 29 суткам жизни с постепенным возвращением показателей к норме.
Таким образом, цитолитический синдром с повышением активности ферментов в 1,5-2 раза обнаружен у 15% детей, что может быть следствием гипоксического
повреждения мембран гепатодитов. Незначительное повышение уровня АсАт может быть также обусловлено тем, что данный показатель присутствует не только в печени, но и в сердечной мышце, скелетных мышцах, почках, головном мозге, поджелудочной железе, легких, лейкоцитах, эритроцитах и является отражением общегипоксического воздействия на органы и системы организма ребенка в целом.
Повышение уровня ЩФ зарегистрировано в 100% случаев. Так на 3-4 сутки жизни уровень ЩФ составил 773 [641; 987] Ед/л с последующим увеличением
показателя до 750 [631; 1001] Ед/л к месяцу жизни и постепенным снижением к 1,5-2 месяцам.
Динамика показателя ГГТ отражает наличие синдрома холестаза
у детей в первые 4 недели жизни - 94,4 [71,5; 112,6] Ед/л с последующим постепенным снижением показателя.
Изучение динамики уровня билирубинового коэффициента (БК) выявило достоверное увеличение данного показателя в динамике. Так в возрасте 3-4 дней БК составил 14,7 [12; 18,9], к концу месяца жизни БК увеличился до 21,4 [16,8; 26,4], а к 1,52 месяцам до 26,4 [19,7; 34,6].
Исследование в динамике уровня глюкозы крови, креатинина крови, общего белка, холестерина не выявило отклонений от нормы.
Таким образом, согласно биохимическим показателям,
пациенты основной группы не имели тяжелого гипоксического поражения печени с выраженными явлениями цитолиза мембран гепатоцитов в раннем неонатальном периоде.
Таким образом, у подавляющего большинства обследованных, по данным биохимического и УЗИ органов брюшной полости,
диагностированы признаки холестаза, что, вероятно, способствует формированию затяжной
конъюгационнойгипербилирубинеми и и определяет тактику ведения данных пациентов.
Вывод. Установлены факторы высокого риска формирования затяжной гипербилирубинемии, к которым относятся факторы перинатальной гипоксии/асфиксии (угроза прерывания беременности, ОПГ-гестоз, анемия у матери во время беременности, хроническая гипоксия плода, асфиксия при рождении, использование реанимационных и последующих реабилитационных мероприятий), приводящие к формированию гипоксического
поражения печени и головного мозга.
При затяжной
гипербилирубинемии среднетяжелой и тяжелой степени с волнообразным или резистентным вариантами течения выявлена высокая частота острой ЦМВ-инфекции (в 25% наблюдений). При этом активный период инфекции проявлялся легкой манифестной формой в виде затяжной гипербилирубинемии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Абдуллаева М.Э., Тимбаев О.С. Оценка степени зрелости доношенных новорожденных // Педиатрия. 2002. - №5. - С. 106-1Q8.
2. Аверьянова H.H., Морозова Я.С, Никитина И.Л., Швабский O.P. Характеристика периода адаптации при раннем прикладывании новорожденного к груди // Материалы Вторых Пичугинскихчтений.г. Пермь, 2002. С. 165-168.
3. Васильева O.A., Картелишев А.В:,, Румянцев А.П:, Месхи Н.Т. Фармаколазерная профилактика перинатальных осложнения хронической: фетоплацентарной недостаточностью // Педиатрия: — 2007.-т.86.-№1.-С.119-126.
4. Воронкова И.Ф., Маковицкая Г.А. Функциональное состояние.печени у новорожденных с конъюгационнойгипербилирубинемией // Педиатрия: -2002. №1.-С.30-32.
5. Дуплягина. Н.П., Олехнович В.М., Бовина Т.В., Мамаев H.H., Пацинская H.A. Неблагоприятные события в виде геморрагического синдрома. у детей; вакцинированных против гепатита В // Материалы IV конгресса педиатров России:-2007.'.-С.223 ;
6. Казакова; JI.M.yШабалдин A.B., Глушков А.Н., Корзунина В:В. Диагностика, внутриутробных инфекций у новорожденных // Педиатрия.- 1999. №5. - С.26-31.
7. Goldberg D.M., Martin J.V. Role of gamma-glutamyltranspeptidase activity in the diagnosis of hepatobiliary disease // Digestion. 1975. — Vol.12.-P. 232-246.
8. Yetman R.J., Parks D.K., Huseby V., Mistry K., Garcia J. Rebound bilirubin levels in infants receiving phototherapy. // Pediatr. -1998. Vol. 133. -P.705-717. <
9. Yeung C.Y., Tarn L.S., Chan A. Phenobarbitone prophylaxis forneonatalhyperbilirubinemia // Pediatrics. 1971. - Vol. 48, N.3. - P.372376.
10. Halamek L.P., Stevenson D.K. Neonatal jaundice and liver disease. Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant // St. Louis: Mosby-Year Book. 1997. -Vol. 2. - P. 1345-1389.
