CC BY
57
1^<3/7ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.329-053.4/.5-071.1 КРЮЧКО Т.О., HECIHA I.M.
Вищийдержавний навчальний заклад Укра!ни «Укранська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава
оптим1защя Д|АГНОСТИКИ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНО''
рефлюксно'!' хвороби у п1дл1тк!в за допомогою
ОПИТУВАЛЬНИКА GerdQ
Резюме. Мета до^дження: вивчення чутливостi та сnецифiчностi використання опитувальника GerdQ для дiагностики гастроезофагеальноI рефлюксноI хвороби у тдлтшв на амбулаторному етат. Матерiали та методи. Проведено анкетування 95 тдлтшв зi скаргами з боку верхшх вiддiлiв травного тракту. Псля заповнення опитувальника ва дти були оглянутi дитячим гастроентерологом и вста-новленням попереднього дiагнозу «гастроезофагеальна рефлюксна хвороба». Для тдтвердження дiагнозу патентам проводились шструментальш до^дження (езофагогастродуоденоскотя, рН-метр1я). Дат об'ективного огляду лкаря та додаткових до^джень ствставлялись з результатами опитувальника GerdQ. Результати. Чутливсть опитувальника GerdQ становить 68,7%, специфiчнiсть — 92,3 %. Ключовi слова: гастроезофагеальна хвороба, тдлтки, дiагностика, опитувальник GerdQ.
Останне десятилитя стало проривом у всебiчно-му дослщженш захворювань стравоходу у дггей уих вжових груп. Результати наукового пошуку щодо дано! проблеми дозволили ряду авторiв визначити поширешсть, фактори ризику розвитку, клжчш симптоми гастроезофагеально! рефлюксно! хвороби (ГЕРХ), досягти консенсусу щодо визначення, закласти основи класифжацп i створити проект стандарпв дiагностики та л^вання даного захво-рювання у дггей [1, 2, 4, 5, 9]. Встановлення дiагно-зу ГЕРХ Грунтуеться на сукупност дiагностичних критерпв: клiнiчних, рН-монггорування, ендоско-пiчних, гiстологiчних, рентгенологiчних, маноме-тричних та iн. Останнiм часом мае мюце тенденцiя до зростання iнвазивних методiв обстеження дiтей, що небезпечнi для дитячого органiзму, це викликае велику занепокоенiсть. Дiагностика ГЕРХ повинна базуватися в першу чергу на виявленш та грамот-нш оцiнцi скарг хворого та клшчних симптомiв, у той час як шструментальш методи дослiдження по-винш використовуватись досить обмежено. Нинi з урахуванням особливостей клшжи ГЕРХ (слабка кореляцiя симптомiв захворювання з ендоскотч-ними змiнами слизово! оболонки стравоходу; часте переважання в клжчнш картиш позастравохiдних проявiв, здатних порушувати яюсть життя хворих; часте поеднання класичних ознак ГЕРХ (печiя) iз симптомами функщонально! диспепсп, синдрому
подразненного кишечника тощо) виникла необ-хiднiсть у переглядi пiдходiв до аналiзу клшчних ознак захворювання. Необхiдно вiдзначити, що i ранiше для об'ективiзашï ощнки симптомiв ГЕРХ створювалися рiзнi опитувальники, багато з яких були шформативними i корисними, але застосо-вувалися в основному в наукових шлях, через те що були досить громiздкими i незручними для використання в умовах клшки [2, 3, 11]. Малоймо-вiрно, щоб у практичнiй охоронi здоров'я широ-ке використання знайшло заповнення загальних або спецiалiзованих опитувальникiв з визначення якост життя з метою об'eктивiзащï та кiлькiсного вираження думки пащента i лiкаря про симптоми. Для рутинноï практики найбiльш доцiльно застосо-вувати короткi опитувальники. До таких належить GerdQ — новий опитувальник для дiагностики та оцiнки ефективност лiкування хворих на ГЕРХ. Це м1жнародний опитувальник, що складаеться з 6 запитань i самостшно заповнюеться пацiентом. Його створено на пiдставi 3 iнших валiдизованих опитувальникiв, ефектившсть яких проаналiзова-но в дослщженш DIAMOND: Reflux Disease Questionnaire (RDQ), Gastrointestinal Symptoms Rating
© Крючко Т.О., Несша 1.М., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
KAiHiHHa пед1атр1я / Clinical Pediatrics
Scale, Gastroesophageal Reflux Disease Impact Scale [6-10, 12].
Встановлення дiагнозу для лжаря загально! практики, який працюе в умовах амейно! амбула-торп з регламентованим часом прийому, повинне починатися з особливо ретельно! ощнки клiнiчних проявiв ГЕРХ, представлених не тшьки стравохщ-ними, а й позастравохщними симптомами. Езо-фагеальнi симптоми становлять базис клтчно! картини i досить добре знайомi сiмейним лжарям: печiя, вiдрижка кислим, жею або прким, бшь в ет-гастральнш дiлянцi або за грудиною, гiперсалiвацiя, гикавка, вщчуття комка за грудиною, можлива дис-фагiя. При пiдозрi на ГЕРХ сiмейний лiкар згщно зi стандартами рекомендуе: ф!броезогастродуоде-носкотю (ФЕГДС), що дозволяе виявити уражен-ня слизово! стравоходу (катаральне, ерозивне або ерозивно-виразкове), а також рентгенолопчне до-слщження. Попередне анкетування може суттево допомогти визначитися з необхщшстю обстеження на вторинному рiвнi.
Метою нашо! роботи стало визначення чутли-востi та специфiчностi використання опитуваль-ника GerdQ для дiагностики гастроезофагеально! рефлюксно! хвороби у пiдлiткiв на амбулаторному етат.
Матер1али та методи
Пщ нашим спостереженням було 95 шдлитав вiком 11-18 рокiв, яю вперше звернулися до дитя-чого гастроентеролога з симптомами захворювань верхшх вщддав шлунково-кишкового тракту. Ве-рифiкацiя дiагнозу ГЕРХ проводилась на основi поглибленого клiнiко-анамнестичного та шстру-ментального обстеження. Критерiями патолопч-ного ГЕР (неерозивно! ГЕРХ) були: зiяння розетки кардп, почервонiння слизово! оболонки i/або заки-дання шлункового i дуоденального вмюту в нижнiй вщд!л стравоходу; ерозивно! ГЕРХ — ерозивно-ви-разковi пошкодження слизово! оболонки стравоходу. РН-мотторинг застосовували для визначення кислотно-лужного стану стравоходу. За патолопч-ний ГЕР вважали: частота рефлюксу > 50 епiзодiв за 24 години, тривалють рефлюксу (рН < 4,0) > 4,2 % вщ 24 годин.
Клшчним критерiем опитувальника GerdQ була обрана частота симптомiв. Градацiя частоти розд!ле-на на 4 пункти: вщсутшсть симптомiв, виникнення !х 1 день на тиждень, 2—3 дш i 4—7 днiв на тиждень. Ключовим пунктом е точка 2—3 дш, що вщповщае Монреальському консенсусу, зпдно з яким симптоми, що виникають 2 рази i бiльше на тиждень, зна-чимi для пацiентiв, а збереження симптомiв iз такою частотою на rai лiкування свщчить про неефектив-нiсть проведено! терапп [4, 9, 10]. Аналiз результатiв анкети проводиться за сумою балiв: кожен з 6 пунк-пв сформовано! шкали оцiнюеться вщ 0 до 3 балiв, максимально можлива сума балiв за шкалою GerdQ становить 18. Дiагноз ГЕРХ встановлюеться при за-гальнiй сум! балiв > 8.
Оскшьки питання про специф!чшсть i чутливють метод!в д!агностики ГЕРХ продовжуе дискутувати-ся (Shaker R. et al., 1988; Sifrim D. et al., 2004), була зроблена спроба дати власну ощнку цим тестам. На-дшшсть i обГрунтованють д!агностичного методу визначаються двома тестами: чутливютю i специ-ф!чшстю (Rose J.A., Blackburn Н., 1968).
Чутливють — це властивють методики, за допо-могою яко! визначають ту або шшу частину хво-рих ¡з даним захворюванням ¡з оаб, до яких вона застосовувалася, тобто властивють розтзнавати захворювання, коли воно е. Специф1чшсть — це властивють методу, за допомогою якого правильно виявляють оаб, як! не хворготь на дане захворювання. Спроба збшьшення специф!чносп тесту ви-кликае зменшення його чутливосп. При збшьшент чутливосп тесту до 100 % виявлятимуться вс особи ¡з захворюванням. Проте специф1чшсть тесту по-мггно зменшиться, оск!льки частина здорових оаб буде занесена до групи хворих.
Д!агностична чутливють опитувальника визна-чалась як вщсоток виявлення хворих на ГЕРХ за його допомогою (загальний бал > 8) серед пащенпв, у яких ГЕРХ тдтверджена шструментальними да-ними.
Д!агностична специф!чнють опитувальника GerdQ — вщсоток вщсутносп ГЕРХ (загальний бал < 8) серед пащенпв, у яких на основ! шструменталь-ного обстеження д!агноз був виключений.
Також у нашому дослщжент ми ощнювали частоту виявлення патолопчних змш при шструмен-тальних дослщженнях (змши ештелш стравоходу при ЕФГДС, змши значень рН при внутршньо-стравохщнш рН-метрп) залежно вщ загального бала за анкетою GerdQ; частоту виявлення ГЕРХ у дггей за результатами опитувальника GerdQ, що вщповь дае проценту пащенпв ¡з загальним балом за опиту-вальником > 8.
Результати заповнення опитувальниюв пащен-тами та дан! об'ективного обстеження в спещал1зо-ваному стащонар! були сшвставлет з результатами шструментальних метод!в д!агностики ГЕРХ.
Статистичний анал!з проведений за допомогою пакета прикладних програм IBMR SPSSR Statistics.
Результати досл1дження та IX обговорення
Ус! пащенти були оглянут! дитячим гастроенте-рологом, i на основ! скарг та результапв огляду був встановлений д!агноз ГЕРХ у 78 хворих (82,1 %).
Ус! хвор! самостшно заповнили опитувальник GerdQ (табл. 1). Кшьюсть бал!в за результатами заповнення опитувальника становила вщ 1 до 18 (середнш бал — 8,31 ± 3,01). У бшьшосп пащенпв (61,1 %) за сумою бал!в 8 i б!льше була д!агносто-вана ГЕРХ. Особливютю застосування даного опитувальника в пед1атричнш практищ е роз'яснення лжаря щодо визначення печи i вщрижки згщно з де-фшщ!ями Монреальського консенсусу [10], де печ!я описуеться як вщчуття печшня, що поширюеться
98
Здоровье ребенка, ISSN 2224-0551
№ 7 (67) • 2015
Kaíhímhq neAiorpifl / Clinical Pediatrics
вщ шлунка або нижньо! д1лянки грудного вщдшу вгору у напрямку до шт, а зригування — як вщриж-ка з'щеною 1жею та з частковим поверненням irn в рот. Вщзначено також, що утруднене i/або бол1сне ковтання не повинно бути пов'язане з ресшратор-ною iнфекцieю.
Найважливiше значення скарги на печш в по-eднаннi з ii частотою для верифжацп дiагнозу ГЕРХ пояснюеться результатами кл1н1чних дослщжень, як1 демонструють, що частота печи прямо пропо-рцiйна вираженостi закислення стравоходу. Без-умовно, спираючись тшьки на печiю i ii частоту за наявносп недостатнього кл1н1чного досвщу, мож-на зробити помилку у встановленш дiагнозу ГЕРХ. Ц1 обставини призвели до необхщносп створення об'ективно^ i точно! дiагностичноi методики, — короткое та шформативною анкети-опитувальника, що вже при першому зверненш пацiента давала б можлив1сть д!агностувати ГЕРХ [2]. Додатковою i важливою характеристикою опитувальника GerdQ е визначення впливу симптом1в на як1сть життя па-цiентiв, що значною м!рою може впливати на ви61р тактики лжування. Опитувальник складаеться з 3 груп запитань:
— група А — питання (запозиченi з опитувальника RDQ) про наявшсть симптом!в, що свщчать на користь д!агнозу ГЕРХ;
— група В — питання (1з опитувальникiв RDQ та GSRS) про симптоми, часта поява яких ставить д!а-гноз ГЕРХ п1д сумшв;
— група С — питання 1з опитувальника GIS про вплив захворювання на яюсть життя хворого (свщ-чать на користь ГЕРХ).
При використанш опитувальника GerdQ ГЕРХ була д!агностована у 58 1з 95 (61,1 %) обстежених пщлигав. п1сля штерпретацп даних шструменталь-них методiв дослiдження частота виявлення ГЕРХ у пацiентiв становила 86,3 % (82 хвор!).
Серед тдлггюв, у яких за допомогою опитувальника було дiагностовано ГЕРХ, у 57 па-цiентiв дiагноз був верифiкований, а в 1 дити-ни — виключений. Таким чином, в пащенпв ¡з загальним балом за GerdQ > 8, у яких ГЕРХ була
тдтверджена при шструментальному досль дженнi, було 68,7 %, що вiдображаe чутливiсть опитувальника.
Частка пащенпв iз низьким загальним балом (GerdQ < 8) корелювала з даними шструменталь-них дослiджень та висновком дитячого гастроенте-ролога: у 13 шдлигав пiсля дообстежень ГЕРХ була виключена, причому у 12 з них — до проведення шструментально! дiагностики, за висновком спещ-алiста, тобто специфiчнiсть опитувальника становила 92,3 % (12 хворих). Порiвнюючи показники за допомогою кореляцшного аналiзу, ми встановили, що дiагностика ГЕРХ за опитувальником GerdQ та шструментальними методами мають досить силь-ний взаемозв'язок (р < 0,001, ф = 0,41).
Невiд'eмна складова дiагностичного процесу — оцiнка наявносп i вираженостi клiнiчних проявiв ГЕРХ. Стандартизованим шструментом об'ективно! кшьюсно^ ощнки симптомiв е спецiалiзованi опиту-вальники. У нашому дослiдженнi при визначенш дiагностичноi специфiчностi анкети GerdQ ми вщ-мiтили досить високу ефективнють у диференцшо-ваних пiдходах до розмежування стравохiдних скарг i симптомiв iнших захворювань гастродуоденально^ зони. Чим вища специфiчнiсть тесту, тим надшшше за його допомогою пiдтверджуеться захворювання, тим вш е ефективнiшим.
Висновок
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба е дуже поширеним захворюванням у дитячому вщ, що ха-рактеризуеться рiзноманiтними проявами, рiвень дiагностики яко^ не вщповщае iстиннiй пошире-ностi. Для виршення дано^ проблеми необх1дний комплексний пщхвд: пщвищення iнформованостi лiкарiв первинно^ ланки про новггш науковi досяг-нення, розробка та впровадження сучасних алго-ршадв дiагностики.
Опитувальник GerdQ е доступним i простим у використаннi для скриншгу хворих дiтей iз симптомами ГЕРХ. Застосування м1жнародного стан-дартизованого опитувальника серед хворих дггей гастроентерологiчного профшю пщтвердило його
Таблиця 1. Опитувальник GerdQ
Група Питання 0 дшв 1 день 2-3 дш 4-7 дшв
А Як часто ви вщчували печЮ 0 1 2 3
Як часто ви вщчували потрапляння рщкого шлункового вмюту в рот чи глотку? 0 1 2 3
В Як часто ви вщчували бть у верхнш частит живота по центру? 3 2 1 0
Як часто ви вщчували нудоту? 3 2 1 0
С Як часто ви мали порушення шчного сну через печ^ чи вщрижку? 0 1 2 3
Як часто ви були змушеш приймати додатковi лiки для зняття симптомiв печií чи вiдрижки, ^м основного препарату, призначеного лiкарем (розчин соди, маалокс, альмагель, гавюкон, смекта, рент та ш.)? 0 1 2 3
KëiHi4Ha пeдiaтpiя I Clinical Pediatrics
високу чутливiсть i специфiчнiсть, iнформативнiсть та об'ектившсть.
Виявлена в дослiдженнi залежшсть мж шстру-ментальними даними та балом опитувальника може враховуватись як додатковий критерш при вирь шенш питання щодо необхiдностi ендоскопiчного обстеження на етапi первинно! дiагностики.
Список л1тератури
1. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной реф-люксной болезни / И.В. Маев, Г.Л. Юренев, С.Г. Бурков [и др.]// Терапевтический архив. — 2007. — № 3. — С. 57-66.
2. Кайбышева В.О., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С., Сто-ронова О.А., Коньков М.Ю., Маев И.В., Ивашкин В.Т. Результаты многоцентрового наблюдательного исследования по применению международного опросника GerdQ для диагностики гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2013. — Т. 23, № 5. — С. 15-24.
3. Фадеенко Т.Д. Эпидемиологические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Г.Д. Фадеенко, И.Э. Куш-нир, М.О. Бабак // Сучасна гастроентерологгя. — 2008. — № 5(43). — С. 12-16.
4. Шадрин О.Г. Педиатрические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О.Г. Шадрин //Здоров 'я Украни. — 2009. — № 6/1. — С. 11.
5. Щербаков П.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей / П.Л. Щербаков // Болезни органов пищеварения. — 2007. — Т. 9, № 2. — С. 42-47.
6. Jones R., Junghard O., Dent I. et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care // Alim. Pharmacol. und Therapeutics. — 2009. — № 30. — Р. 1030-1038.
7. Dent J., Vakil N., Jones R. et al. Accuracy of the diagnosis of GORD by questionnaire, physicians and a trial of proton pump inhibitor treatment: the Diamond Study// Gut. — 2010 Jun. — № 59(6). — Р. 714-21.
8. Fass R. Symptom assessment tools for gastroesophageal reflux disease (GERD) treatment // J. Clin. Gastroenterol. — 2007 May-Jun. — № 41(5). — Р. 437-44.
9. Jones R., Junghard O., Dent J. et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2009 Nov 15. — № 30(10). — Р. 1030-8.
10. Liker H., Hungin P., Wiklund I. Managing gastroesophageal reflux disease in primary care: the patient perspective // J. Am. Board. Fam. Pract. — 2005. — № 18. — Р. 393-400.
11. Tutuian R., Castell D. O. Management of gastroesophageal reflux disease //Am. J. Med. Sci. — 2003. — № 326(5). — Р. 309-18.
12. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus//Am. J. Gastroenterol. — 2006Aug. — № 101(8). — Р. 1900-20.
Отримано 10.11.15 ■
Крючко Т.А., Несина И.М.
Высшее государственное учебное заведение Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У ПОДРОСТКОВ С ПОМОЩЬЮ ОПРОСНИКА Эегао
Резюме. Цель исследования: изучение чувствительности и специфичности использования опросника GeгdQ для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у подростков на амбулаторном этапе. Материалы и методы. Проведено анкетирование 95 подростков с жалобами со стороны верхних отделов пищеварительного тракта. После заполнения опросника все дети были осмотрены детским гастроэнтерологом с установлением предварительного диагноза «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». Для подтверждения диагноза пациентам проводились инструментальные исследования (эзофагогастродуоденоскопия, рН-метрия). Данные объективного осмотра врача и дополнительных исследований сопоставлялись с результатами опросника GeгdQ. Результаты. Чувствительность опросника GeгdQ составляет 68,7 %, специфичность — 92,3 %.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная болезнь, подростки, диагностика, опросник GeгdQ.
Kriuchko T.A., Nesina I.M.
High State Educational Institution 'Ukrainian Medical Stomatological Academy», Poltava, Ukraine
OPTIMIZATION OF DIAGNOSING GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE IN ADOLESCENTS USING GerdQ QUESTIONNAIRE
Summary. Objective: to study the sensitivity and specificity of GerdQ questionnaire for the diagnosing gastroesophageal reflux disease in adolescents in the outpatient. Materials and methods. A survey of 95 adolescents with complaints from the upper gastrointestinal tract was performed. After filling out the questionnaire, all children were examined by a pediatric gastroenterologist with the establishment of the preliminary diagnosis of gastroesophageal reflux disease. To confirm the diagnosis the patients were undergone instrumental tests (esophagogastro-duodenoscopy, pH-meter). These results of objective specialist's examination and additional research were compared with the results of GerdQ questionnaire. Results. The sensitivity of GerdQ questionnaire was 68.7 %, specificity was 92.3 %
Key words: gastroesophageal disease, adolescents, diagnosis, questionnaire GerdQ.
100
Здоровье ребенка, ISSN 2224-0551
№ l (6l) • 2015
