CC BY
21
КВАША В.П., кафедра травматологи та ортопедн Нацонального медичного ушверситету 'меш О.О. Богомольця ЛЕГЕНЬКИЙ О.Г., ДКЛ № 1 ст. Кив
ОПТИМ1ЗАЦ1Я АНАЛГЕТИЧНО1 I ПРОТИЗАПАЛЬНО1 ТЕРАПП В АМБУЛАТОРН1Й ТРАВМАТОЛОПЧН1Й ПРАКТИЦ1
TiOlb,
Практична медицина СУСТАВЫ.
НШбОНОЧЕ III К
Резюме. Стаття присвячена вивченню ефективностi анальгези кеторолаку трометамшом (Кеторол) у пацieнтiв з ураженнями опорно-рухового апарату. Визначеш його висока ефектившсть при гострому скелетно-м'язовому болi порiвняно з iншими анальгетиками i НПЗП та малий вiдсоток побiчних впливiв, що обфунтовано дозволяе рекомендувати застосування препарату для впровадження та використання в практицк
Ключовi слова: ураження, кеторолак, ефективнiсть, гострий скелетно-м'язовий бшь.
Вступ
Одним i3 важливих завдань при лшуванш пацieнтiв i3 пошкодженням опорно-рухового апарату е боротьба з бо-льовим синдромом i асептичним запаленням, що особливо виражено в ранньому тслятравматичному та тсляопера-цiйному перiодi. У бiльшостi випадыв призначають пере-важно значнi дози анальгетиков, у тому числi наркотичних, повшстю iгноруючи фактор асептичного запалення.
J. Wilson и J. Pendleton (1989 р.) при ретроспективному дослщженш встановили, що з 198 пащенпв, якi звернулися з гострим болем, тшьки 44 % отримали достатню допомогу, а за даними S. McLean (2002 р.) адекватне лшування проведено т1льки 21 % пащенпв, як1 мали потребу в екстреному знеболюваннi. Навiть у випадках, коли знеболювання проводилось у рамках невщкладно! допомоги, воно далеко не завжди було ефективним. Факторами цього е використання малоефективних лшарських засобiв, стандартних або застарших схем !х використання, рефрактернiсть пащен-тiв, як1 часто використовують анальгетики, побiчнi ефек-ти препаратiв (гематотоксичш, розвиток анаф1лактичного шоку) та ш. (А.Е. Жуков i спiвавт., 2002).
Мета роботи: вивчити ефектившсть анальгези кеторолаку трометамшом (Кеторол) у пащенпв з ураженнями опорно-рухового апарату.
Матерiал та методи дослщження
Кеторолак — похщне арилоцтово! кислоти, викори-стовуеться у виглядi трометамшово! солi, що збшьшуе його розчиннiсть у вод^ при цьому трометамiнова сiль легко розщеплюеться з вив1льненням кеторолаку.
У Швшчнш Америцi, Великобританй', деяких шших европейських кра!нах кеторолак е единим парентераль-ним НПЗП, що використовуеться для л^вання больо-вого синдрому. При внутртньом'язовому застосуваннi 30 мг препарату його д1я дорiвнюе ефекту 10—12 мг мор-фiну або 50 мг меперидину, але порiвняно з наркотични-ми анальгетиками препарат не впливае на функщю ди-хання, не справляе седативну i психомоторну дiю.
Кеторолак е препаратом вибору для кутрування ш-тенсивного болю, особливо при травм^ однак коротко-часне його використання можливе i при хронiчному пе-ребку (при дегенеративно-дистрофiчних захворюваннях, ревматоидному артрит тощо).
Препарат мае виражену анальгезуючу, жарознижую-чу дiю, що зумовлено пригшченням активностi цикло-оксигенази, ферменту, який регулюе синтез простаглан-динiв, простациклшу, тромбоксану А2 з арахщоново! кислоти. Поряд i3 цим вш не впливае на опiатнi рецептори, тому не викликае побiчних реакцш з боку ЦНС, не при-гнiчуе дихання.
Препарат швидко всмоктуеться, мае високу бюдоступ-нiсть (80—100 %), що забезпечуе швидку анальгезш. Ш-сля прийому per os 10 мг ефект настае через 10—60 хвилин, тсля внутршньом'язового введення 30 мг — через 15—75 хвилин i тривае протягом 10 годин.
Кеторолак зв'язуеться з бшками плазми кровi на 90— 99 %. Виводиться нирками (90 %) та кишечником (6 %). Перюд натввиведення у пащенпв похилого вiку бтьший, нiж у молодих (4,7—8,6 i 3,8—6,3 год вщповщно).
Використання кеторолаку протипоказане при реак^х гiперчутливостi, гшоволеми, тяжкий нирковiй i печшко-вш недостатностi, пептичних виразках, порушеннi гемостазу, ваптноста, пологах, дiтям до 16 роыв.
Кеторолак випускаеться у 2 формах: таблетки по 10 мг i розчин для парентерального застосування в ампулах по 30 мг/1 мл.
Однак кеторолаку не властивий достатнш протиза-пальний вплив на патолопчний процес, що зумовило використання в комплексному л^ванш Найзу (шмесулщ, 4'-штро-2'-феноксиметансульфонаншд), одна таблетка якого мiстить 100 мг шмесулщу.
Нiмесулiд — нестерощний протизапальний засiб нового поколшня з класу сульфонанiлiдiв. Мае протизапаль-ну, знеболювальну та жарознижувальну дш. Механiзм дц пов'язаний iз пригшченням ферменту циклооксигена-зи II та впливом на деяш iншi фактори. Найз пригшчуе
утворення вшьних радикал1в без впливу на гемостаз та фагоцитоз, а також вившьнення ферменту м1елоперокси-дази 1, таким чином, пригшчуе утворення фактора некрозу пухлини.
Шсля прийому всередину препарат добре всмоктуеть-ся з1 шлунково-кишкового тракту. Максимальна концен-трацiя активно! речовини в плазм1 досягаеться через 1,5— 2,5 години тсля прийому. Застосування препарату разом з !жею уповшьнюе швидк1сть всмоктування, але не впливае на стушнь всмоктування. Зв'язування з бшками плазми до-сягае 99 %, об'ем розподшу — 0,19—0,35 л/кг. Найз активно метабол1зуеться в печшщ, з утворенням декщькох мета-болтв, виводиться з сечею (70 %) та калом (30 %). Основ-ний метаболт — пдроксишмесулщ (25 %) — е фармаколо-пчно активним.
Найз призначають дорослим по 1 таблетц1 (100 мг) 2 рази на добу. Таблетки приймають 1з достатньою кшь-к1стю води, переважно перед !жею. Максимальна добова доза — 200 мг на добу. Тривалють курсу лшування стано-вить 15 даб.
Бiль — суб'ективний феномен, який включае вщчуття, що вказують на пошкодження або загрозу пошкоджен-ня тканин 1 афективну реакц1ю на щ вщчуття. Неприемш вщчуття призводять до специф1чно! поведшки пац1ента 1 появи вегетативних реакцш, що викликають страждання та мають р1зну клшчну характеристику.
Виражешсть больового синдрому визначаеться цшою низкою фактор1в: тривал1стю впливу травмуючого агента на псих1чну та соматичну сферу; конституцшними, ге-нетичними 1 психолопчними особливостями пащенпв; вщчуттям страху 1 тривоги; ступенем самоконтролю болю; якютю сощально! пщтримки; знанням ознак реакци на бшь тощо.
Для оцшки штенсивноста больового синдрому й ефек-тивносп терапи використовували в1зуальну аналогову шкалу — ВАШ (табл. 1) та шкалу полегшення болю. При використанш ВАШ пащент вщм1чае р1вень вираженоста больового синдрому на 100-мм шкал1 (де 0 — вщсутшсть болю, 100 — максимальний бшь) до 1 тсля використан-ня препарату.
Для ощнки ефективносп проведеного знеболювання використовували шкалу полегшення болю. Через визна-чений термш тсля введення препарату пащенту ставили питання: «Чи зменшилась штенсившсть болю тсля введення препарату?». Можлив1 вар1анти вщповщ в балах: 0 — бшь не зменшився, 1 — дещо зменшився, 2 — змен-шився, 3 — суттево зменшився, 4 — вщсутнш.
При використанш препарату дотримувались таких принцитв:
— 1ндивщуальний — доза, спошб введення, л1карська форма визначалась шдивщуально з урахуванням в1ку, ш-тенсивносп болю, супутньо! патологи та на основ1 постш-ного мониторингу;
— своечасшсть введення — штервал м1ж введенням визначався ступенем болю 1 фармакокшетичними особливостями препарату 1 його л1карською формою;
— адекватшсть способу введення.
Робота виконувалась згщно з Всеукрашською програ-мою «Оптимiзацiя аналгетично'! 1 протизапально!' терапи в амбулаторнш травматолог1чн1й практищ». Були передба-чен1 заходи 1з забезпечення безпеки для здоров'я пац1ен-та, дотримання його прав, людсько!' гщноста та морально-етичних норм вщповщно до принцип1в Гельсшсько! де-клараци прав людини, Конвенци Ради бвропи про права людини та вщповщних закон1в Украши.
Отриманi результати та обговорення
Критер1ями виключення був в1к менше 18 рок1в, ва-птнють, лактац1я, реакц1я г1перчутливост1 на НПЗП (у том числ1 на анальгш, асп1рин) в анамнез1, захво-рювання системи кровотворення, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипало'! кишки у стади загострен-ня, серцева недостатн1сть, бронх1альна астма, вира-жен1 порушення функци печ1нки, нирок, систол1чний тиск менше 100 мм рт.ст.
Всього в дослщженш взяли участь 12 060 пац1ен-т1в: 4950 1з переломами кюток гом1лки; 7110 — з переломами кюток передпл1ччя, середнш в1к яких становив 54,10 ± 0,46 року, у тому числ1 7498 чолов1к1в 1 4562 жшки, як1 застосовували Кеторол у 1-шу — 2-гу добу (ш'екци та
Таблиця 1. Способи градацн штенсивност'1 больового синдрому
Спос1б Градац1я болю
П'ятизначна загальна шкала 0 — бшь вщсутнш 1 — слабкий 2 — помiрний 3 — сильний 4 — дуже сильний
Зi ^в Кшьгасна шкала 0..........5.........10 Немае болю — дуже сильний (яке число вщповщае вашому болю?)
Вiзуальна аналогова шкала (лМя 10 см, ковзна лшшка) Бшь вщсутнш — нестерпний (вiдмiчаеться на лжи, наскшьки штенсивний бшь у патента)
Параметри психолопчш i поведiнки (цi ознаки слщ вра-ховувати виважено, оскiльки вони не е специфiчними) Мiмiчнi реакцií, пiдвищення голосу, блщють, пiтливiсть, сльозотеча, розширення зiницi, тахiкардiя, гiпертензiя, дискоординацiя дихання тощо
Оцiнка життево важливих функцiй Чи може патент самостiйно забезпечити основн функцií (наприклад, кашель, глибоке дихання) — так/н
52
Бшь. Суглоби. Хребет
№ 1(5), 2012
таблетки або тшьки таблетки), з подальшим переходом на Найз таблетки до 15 даб.
Використовуючи власн1 результати застосування кето-ролаку + Найз та лгтературш дан1 стосовно використання метам1золу натр1ю (в/м 2 мл 50% розчину), диклофенаку (3 мл — 75 мг), ми провели пор1вняльний анал1з !х ефек-тивносп [1—6].
Середню р1зницю 1нтенсивност1 болю до та тсля л1ку-вання оц1нювали за допомогою ВАШ, у грут метам1золу вона становила 52,7 ± 1,8, диклофенаку — 57,7 ± 4,6, ке-торолаку — 69,3 ± 1,9.
За критер1ями ВАШ кращою ефективн1стю характери-зувався кеторолак, пршою — метам1зол; диклофенак за-йняв пром1жне положення. Метам1зол в1рогщно поступав-ся диклофенаку (р < 0,05), кеторолаку (р < 0,01); диклофенак в1рогщно (р < 0,05) поступався кеторолаку (рис. 1).
Згщно з отриманими результатами (динам1ка больово-го синдрому за ВАШ), кеторолак переважае метам1зол на-тр1ю в 1,3 раза.
Повторш введення з приводу скелетно-м'язового болю були вщм1чеш у 18 % випадшв у груп1 метам1золу, у 9,4 % — диклофенаку, у 6,2 % — кеторолаку (рис. 2).
Метам1зол помгтно зменшував бшь через 26,90 ± ± 0,47 хв, диклофенак — 20,0 ± 0,5 хв, кеторолак — 12,40 ± ± 0,33 хв (рис. 3). За цим показником метам1зол в1рогщно (р < 0,01) поступався обом препаратам, диклофенак — ке-торолаку.
За ВАШ середня р1зниця штенсивноста болю, що ви-никав при травм1, до 1 тсля л1кування у груп1 метам1золу становила 58,9 ± 3,0, диклофенаку — 60,0 ± 4,6, кеторолаку — 77,8 ± 1,9 (рис. 4).
Р1зн1 знеболююч1 препарати по-р1зному переносились пац1ентами. Серед системних небажаних про-яв1в найб1льш часто зустр1чались дискомфорт в еп1-гастрп, сонлив1сть, анорекс1я, част1ше вони спостерь гались при застосуванн1 метам1золу. Частка розвитку поб1чних ефект1в при використанш кеторолаку становила 2,7 %.
Рисунок 1. Динамка ттенсивност! больового синдрому через 20 хвилин псля введення препарату, мм
Рисунок2. Частота повторних введень препарат'1в, %
30 25 20 15 10 5 0
26,9
АЯ 20
12,4 1
Метам1зол Диклофенак Кеторолак
Рисунок 3. Час розвитку суттевого знеболюючого ефек-ту тсля внутр'1шньом'язового введення препаратiв, хв
Рисунок 4. Динамка нтенсивност/' п 'клятравматично-го болю через 20хв тсля введення препарат'в при викори-станн'1 ВАШ (середняр'вниця показникв), мм
Висновки
Зростання кщькосп травматичних уражень опорно-ру-хового апарату в цшому 1 високоенергетичних зокрема обу-мовлюе необхщшсть пошуку нових захода знеболювання на р1зних етапах надання допомоги потерп1лим. Результати дослщження поеднаного використання Кеторолу та Найзу за наведеною схемою свщчать про його високу ефектившсть при гострому скелетно-м'язовому бол1 пор1вняно з 1ншими анальгетиками 1 НПЗП та малий вщсоток поб1чних вплив1в, що обГрунтовано дозволяе рекомендувати застосування препарату для впровадження та використання в практищ.
Список лггератури
1. Насонова В.А. Перспективы развития ревматологии в XXI веке // Тер. арх. — 2008. — № 80(5). — С. 5-8.
2. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарты лечения // РМЖ. — 2001. — 9, 78. — 265-270.
3. Насонов Е.Л. Целебрекс: доказанная эффективность и безопасность (новые данные) // Терапевтический архив. — 2001. — 5. — 57-61.
4. Насонов Е.Л. Эффективность и переносимость нестероидного противовоспалительного препарата Нимесулид: новые данные // РМЖ. — 2001. — 9. — 636-639.
5. Яременко О.Б. Нестероидные противовоспалительные препараты: проблемы безопасности // Doctor. — 2002. — № 2. — С. 68-72.
6. MacDonald T.M., Morant S.V., Goldstein J.L., Burke T.A., Petti tt D. Channelling bias and the incidence of gastrointestinal haemorrhage in users of meloxicam, coxibs, and older, non-specific non-steroidal anti-inflammatory drugs // Gut. — 2003. — 52. — 1265-70.
Отримано 06.03.12 ■
Кваша В.П., кафедра травматологии и ортопедии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца Легенький О.Г., ДКБ № 1 ст. Киев
Оптимизация аналитической и противовоспалительной терапии в амбулаторной травматологической практике
Резюме. Статья посвящена изучению эффективности анальгезии кеторолака трометамином (Кеторол) у пациентов с поражениями опорно-двигательного аппарата. Определены его высокая эффективность при острой ске-летно-мышечной боли по сравнению с другими анальгетиками и НПВП и малый процент побочных явлений, что обоснованно позволяет рекомендовать способ для внедрения и использования в практике.
Ключевые слова: поражение, кеторолак, эффективность, острая скелетно-мышечная боль.
Kvasha V.P., Chair of Traumatology and Orthopedics of National Medical University named after O.O. Bogomolets
Legenky O.G., Railway Clinical Hospital № 1, Kyiv, Ukraine
Optimization of Analgetic and Antiinflammatory Therapy in Outpatient Trauma Practice
Summary. The article deals with study of efficacy of Ketorolac tromethamine (Ketorol) analgesia in patients with injuries of support and locomotion system. There was defined its high efficacy in acute musculoskeletal pain as compared with other analgetics and non-steroidal anti-inflammatory drugs and low percentage of adverse effects, that reasonably enables to recommend this method for introduction and use in clinical practice.
Key words: injury, ketorolac, efficacy, acute musculoske-le tal pain.
54
Бть. Суглоби. Хребет
№ 1(5), 2012
