CC BY
65
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-006.04 DOI: 10.22141/2224-0586.8.95.2018.155157
Голем&евська Г.О., Лсецький В.А.
Укранська вйськово-медична академя, Китський м1ський кл1н1чний онкологчний центр, м. Ки'в, Украина
НестероТдш протизапальн препарати в лкуванш шсляоперацмного болю пiсля мастектомiй
Резюме. На niдсmавi лтературних джерел та особистих спостережень показано, що включен-ня в премедикащю нестероьдних протизапальних препаратiв дозволяе лiквiдувати прояви болю в тсляоперацшному перiодi порiвняно 1з застосуванням опiатiв. При цьому тсля операци у хворих збергаеться гарний настрш, стабльна гемодинамка, що дозволяе 1х ранне переведення на само-обслуговування.
Ключовi слова: тсляоперацшний бль; мастектомiя; нестероЮт протизапальт препарати; ке-толонг; дексалгш; династат; морфн
Вступ
Розвиток пухлини зумовлюе в oprarn3Mi низку MeTa6oni4Hrn змш, яю непомггно турбують хвору, викликають деяку штоксикацш, дискомфорт, що вщображаеться на ïï психолопчному станi та пове-дшщ. Встановлення дiагнозу «рак молочноï зало-зи» викликае у ж1нки стрес та завдае велику пси-холопчну травму. Проведення хiмiо- та променевоï терапи i видалення пухлини з молочною залозою посилюе психологiчне навантаження (загроза жит-тю, очiкування передчасноï смертi) й особливо ви-конання тяж^ калiчащоï операцИ (втрата жшоч-ного вигляду), iнвалiдизацiя, боязнь внесення змш у амейне життя та ризик анестезюлопчного забез-печення травматичноï операцИ (крововтрата, 61ль, можлив1 ускладнення) посилюють стрес. Саме психолог1чн1 фактори до i тсля операцИ можна розглядати як прогностичн1 фактори хрошзаци болю. Це вимагае активноï психолоriчноï тдготов-ки хвороï до операци, знеболювання у тсляоперацшному (п/о) перюд! та забезпечення комфортних умов самопочуття до i тсля х!рурпчних втручань. Основним критерiем адекватностi (якосп) знеболювання е полiпшення або непопршення якост1 здоров'я й життя, психосоматичного i сошального статусу пашентки п1сля хiрургiчноï агресИ (Люець-кий В.А., 2017).
М!жнародна асоцiацiя з вивчення болю (International Association for the Study of Pain — IASP)
на Мiжнародному конгрес в Монреалi визнала контроль болю базовим правом людини (Lohman, 2010). Бшь — це особливий вид чутливосп, який формуеться пiд впливом патогенного подразника, характеризуемся суб'ективно неприемними по-чуттями, а також суттевими змшами в органiзмi вкрай до серйозних порушень у дiяльностi жит-тево необхiдних систем. Вiд мюця пошкоджен-ня i до сприйняття болю лежить низка складних електрохiмiчних явищ, якi об'еднуються термiном «ноцицепц1я», що включае трансдукцiю, транс-мюш, модуляцiю). Далi вони сходяться i взаемно впливають на ноцицептивнi нейрони в пластах заднього рогу спинного мозку. Тобто заднш рiг е фокусом штеграци i модуляци процеав ноцицеп-цГ£. Реакцiя на одне i те саме больове подразнен-ня може значно варiювати залежно вiд генетичноi схильностi, культурних традицш пацiента, вiку, статi та деяких шших факторiв. До групи ризику неадекватного лжування п/о болю належать дгги, люди похилого вiку, онкохворi та пацiенти з кому-шкацшними проблемами (внаслiдок критичного стану, когштивних порушень або мовленневого бар'ера) (Морган, 2001).
Основним методом л^вання онколопчних хворих е оперативне видалення пухлини. Опера-ци на молочнiй залозi вщносяться до хiрургiчних втручань, при яких штенсивнють п/о болю е дуже високою, однак ц часто недоощнюють. Крiм того,
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Голембieвська Ганна Олександрiвна, УкраТнська вiйськово-медична академiя, вул. Мельникова, 24, м. КиТв, 04050, УкраТна; e-mail: [email protected]; контактний тел.: +38 (097) 102 29 35.
For correspondence: Hanna Holembiievska, Ukrainian Military Medical Academy, Melnikova st., 24, Kyiv, 04050, Ukraine; e-mail: [email protected]; rontact phone: +38 (097) 102 29 35.
показано, що начебто такi невелик операцГi спри-чинюють виникнення хротчних больових синдро-мiв: бiль у груднш стiнцi або в п/о рубщ — 11—57 %; фантомт болi — 13—24 %; бшь у плечi, руцi — 12— 51 % (Бурау В.О., Люецький В.А., 2013).
Бiль пiсля мастектомп — гострий бiль, який ви-никае у вiдповiдь на операцшну травму в рефлек-согеннiй зош, поблизу великих нервових i судин-них стовбурiв на фонi знижених функцюнальних можливостей органiзму та стресу через пухлини та супутнi захворювання. Бiль пов'язаний зазвичай з тим, що при виконант розрiзу м'яких тканин ушкоджуються нервовi волокна, що призводить до тдвищення чутливостi в цш дiлянцi. Набряк тканин тсля операцп — також одна з причин п/о болю. Крiм того, гад час операцп хiрург проводить рiзнi матпуляцп з тканинами, чим також додат-ково травмуе пащента. Бiльше того, некутрова-ний п/о бшь стае серйозним стресовим фактором, асощюеться iз затримкою мобЫзацп хворого, уповшьненням вiдновлення пiсля операцп, тд-вищенням ризику розвитку ускладнень. Операцп потребують адекватного анестезiологiчного забез-печення i п/о знеболювання. Проблема в тому, що на практищ в багатьох випадках це не виконуеть-ся. Незважаючи на широкий вибiр медикаментозного знеболювання, 33—75 % пащен^в скаржать-ся на середнт та сильний бiль (Баригов М.М., Бондарь М.В., Бубало А.Ф., Гриценко Н.С. и др., 2008).
Шсляоперацшний больовий синдром шщь юеться хiрургiчною травмою тканин i прямим ушкодженням нервових волокон. Вiдразу ж ви-вiльняються медiатори болю i запалення — проста-гландини, лейкотрiени, кшши, що дають початок больовому iмпульсу з подальшим його поширен-ням через боковi шляхи у вщповщт вщщли спинного та головного мозку. При збереженнi больово! iмпульсацli з периферп розвиваеться не тшьки пе-риферична, а й центральна сенситизащя. Внасль док центрально! сенситацп нейронiв заднього рогу спинного мозку активуються юнотропш рецепто-ри глутамату (NMDA), виникае феномен вибуху активацп ноцицептивних нейронiв заднього рогу спинного мозку i тим самим розширюються ре-цепторнi поля (Подрез Е.В., 2014). Тривалий час вважали, що нестеровдш протизапальш препара-ти (НПЗП) дшть лише на периферичний синтез простагландишв, але були отриманi докази центрального мехатзму !х дл: НПЗП пригнiчують та-ламiчну вiдповiдь на ноцицептивну стимуляцiю, перешкоджаючи шдвищенню концентрацп про-стагландинiв. Неадекватне знеболювання пад час оперативного втручання i в п/о перiодi обумов-люе формування стрес-вщповщ та призводить до стрес-реакцп, дисфункцп шлунково-кишкового тракту (парез кишечника, нудота, блювання), по-рушень дихально!, серцево-судинно! систем (та-хiкардiя, гiпертонiя), що значно затримуе п/о вщ-новлення, подовжуе перiод реабштацп, збiльшуе вартiсть лiкування (Кобеляцкий Ю.Ю., 2012).
Фармакологiчнi методи профшактики та лiку-вання болю включають вибiр препарату та шлях його введення, дозування й частоту введення. Ви-бiр препарату залежить вщ характеру, iнтенсивнос-тi болю, можливосп використання певного шляху введення та планування реабiлiтацiйного перiоду пацiента. Ошощи, наприклад морфiн, залишаються базовими препаратами в л^ванш п/о болю, але !х використання не е безпечним. Використання ото-iдiв може бути причиною депресп дихання й гемо-динамiки, седацli чи ейфорli, нудоти i блювання, свербежу, запорiв, фiзичноl i псих1чно! залежностi та навиъ стимуляцП росту пухлин. Цi обмеження разом iз потребою в активнш реабiлiтацГi пацiентiв хiрургiчного профглю диктують необхщшсть перегляду стандартiв лжування п/о болю, пiдтримуючи розширення титв фармакологiчних препаратiв, що застосовуються пщ час операцП та в п/о перю-дi, включаючи НПЗП i мiсцевi анестетики. Однак у кожного напрямку п/о знеболювання е сво! не-долiки й переваги. Репонарш методи вимагають необх1дних навичок. Використання та застосування спинномозково! та епщуральнох пункцiй для вве-дення знеболюючого препарату можуть призвес-ти до зниження артерiального тиску, пiдвищення частоти серцевих скорочень, а при високому рiвнi пункци викликати розлади дихання. НПЗП при тривалому застосуваннi можуть призвести до ви-разкоутворення, порушення роботи нирок та пе-чiнки, розвитку реакцш iндивiдуальноl чутливостi, бронхiальноl астми, кропивнищ. У лiкуваннi п/о болю важливо вводити засоби, що пригшчують не лише мiсцеве запалення. НПЗП мають низку важ-ливих фармаколопчних ефектiв: протизапальний, анальгетичний, жарознижуючий, антиагрегацш-ний. Також перевагою НПЗП е !х здатнiсть ефек-тивно впливати на периферичний i центральний рiвень виникнення болю. Сл!д взяти до уваги, що саме сильний бшь п/о на молочнш залозi вщзнача-еться в першi 6—12 годин, i якщо в цей перюд його не зняти, то розвиваеться хронiзацiя болi. Саме тому важливо починати знеболювання до операцп, про-довжити активно (суворо по годинах, а не за вимо-гою хворо!), застосовуючи НПЗП протягом 3—4 дшв (Абдуева Ф.М., 2011).
Мета роботи: проаналiзувати ефективнiсть застосування НПЗП для п/о знеболювання порiвняно з отатами у хворих на рак молочно! залози.
Матерiали та методи
В основу роботи покладено ретроспективний клiнiчний аналiз знеболювання тсля мастектомш у 442 хворих, яю лiкувались у Ки!вському мюько-му онкологiчному центрi. ОперацП виконувались пад внутрiшньовенним наркозом (сибазон, фента-нгл, тiопентал натрiю, пропофол) на спонтанному диханш, за единою методикою i тривали близько години. Хворi були однаковi за вiком (26—54 роки), супутшми патолог1ями, тривалiстю оперативного втручання, крововтратою пiд час операцп, проопе-рованi однiею групою хiрургiв. У 146 хворих пiсля
66
Медицина нев^кладних CTaHiB, ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online)
№ 8 (95), 2018
операцп застосовували морфiй та у 296 — НПЗП, з яких кеторолак у пролонгованш формi — кетолонг по 30 мг ш'екцшно чи 10 мг в таблетках у 217 хворих. У 50 хворих кетолонг починали призначали п/о, а у 167 починали вводити в премедикащю. Дексалгш використовувався у 62 хворих по 50 мг ш'екцшно з включенням !х у премедикащю (за 30—40 хвилин до операцп) та в подальшому п/о перiодi через 6 годин. У 17 хворих призначали династат по 40 мг у премедикащю ш'екцшно i в п/о перiодi 1 раз на добу.
Якщо брати до уваги пригшчуючий вплив НПЗП на розвиток пухлини та результати досль джень, якими встановлено, що при застосуваннi кетолонгу та пропофолу проявляеться детоксика-цiйна дiя, тодi як iншi НПЗП iз пропофолом ви-кликають токсичну дiю на печшку (Дмiтрiев Д.В., 2011), то можна вважати доцiльним застосування саме кетолонгу за його доступшсть i ефективнiсть знеболювання, зручнiсть у використанш. Бiльше того, вартiсть його на курс лжування набагато мен-ша, н1ж династату, дексалгiну, що мае економiчну вигоду. Потужний ненаркотичний анальгетик кеторолак (кетолонг) випускаеться у формi розчину для парентерального застосування та таблеток. Як представник групи НПЗП, кеторолак впливае на циклооксигеназний шлях метаболiзму арахщоно-во! кислоти, пригнiчуюючи синтез медiаторiв болю та запалення. Це дуже важливо, адже при лжуванш больового синдрому слiд зважати на патогенетичш механiзми його розвитку. При ушкодженш тканин вiдбуваеться вивiльнення простагландишв, кiнiнiв, лейкотрiенiв, якi стимулюють больовi рецептори та iнiцiюють запальну реакщю. Тому застосуван-ня кетолонгу при больових синдромах, особливо у п/о перiод, патогенетично обГрунтоване. За своею аналгезивною актившстю кеторолак порiвнянний з морфiном. О^м знеболювально!, цей препарат чинить протизапальну та жарознижувальну дiю. Через вщсутшсть впливу на опiатнi рецептори кеторолак не викликае розладiв з боку центрально! нервово! системи, пригшчення дихання, парезу гладко! мускулатури, гальмування перистальтики кишечника або затримки сечовипускання, гемо-динамiчних порушень, якi властивi наркотичним анальгетикам. Застосування цього препарату не спричиняе виникнення залежностi та звикання. Як показали R.M. Gobble (2014) i ствавтори, кеторолак не тдвищуе перiоперацiйну кровотечу при кра-щому знеболюваннi порiвняно з шшими НПЗП. Отже, кетолонг вдало поеднуе в собi основнi переваги ошапв та НПЗП: потужну аналгезивну дiю та безпеку. Крiм того, кетолонг iстотно вiдрiзняеться вщ iнших препаратiв кеторолаку, пролонгованою дiею — до 8—12 годин. Збшьшення тривалостi дГ! препарату вдалося досягти завдяки використанню високомолекулярно! полiмерно! основи — полГвь дону. Саме ця особливють фармакокiнетики кетолонгу дозволяе зменшити кратнiсть введення та добову дозу препарату, завдяки чому знижуеться вартють лiкування (Клигуненко Е.Н., 2010; Бишо-вець С.М., 2007).
^т
Оцшку болю проводили вербальним методом зпдно з оцiнкою хворо!: 0 — болю немае; 1 — бшь при рухах; 2 — бшь у споко!; 3 — бшь, який по-требуе знеболювання; 4 — нестерпний бшь. Бшь оцшювали через 3—4 години п/о та через 1—3 добу.
Результати та обговорення
При введенш морфго (146 хворих) п/о бшь вщ-значався у 77 (52 %) оаб, не було болю у 69 (48 %) пащентш. При цьому у 55 (38 %) спостерпались ну-дота, блювання, у 39 (27 %) — порушення дихання, у 42 (30 %) — зниження на 20 % та бшьше систолiч-ного артерiального тиску порiвняно з вихщними по-казниками.
При застосуванш п/о кетолонгу (50 хворих) у 34 (68 %) хворих вдалося знизити бшь до 1 бала, а у 16 оаб бшь залишився в першу добу. У 14 (28 %) пащ-енпв доводилося додавати морфш, який у 6 (12 %) викликав блювоту, що посилювала бшь.
Аналiз показав, що у 167 хворих, яким кетолонг починали вводити до операцп та планово о 8 та 17 годит протягом 3 дiб п/о, вщзначили, що бшь не вщчували 48 %; у 38 % бшь було оцшено в 1—2 бали, а у 14 % — в 2—3 бали.
Ысля введення за 30 хвилин до операцп династату 40 мг протягом доби хворi не вiдмiчали вщчут-тя болю, нудоти i блювоти, що дозволяло !м бути активними, рухатись, вживати !жу. В подальшому однократне введення 40 мг династату на добу давало гарне знеболювання; хворi себе добре почували i на 3-тю добу не потребували його введення.
Застосування дексалгшу до i пiсля операцп (по 50 мг через 6 годин) давало добре знеболювання тсля операц!! впродовж 3—4 годин, а в подальшому хворi просили !х знеболювати (40 %). Максимальна добова доза дексалгшу становила 150 мг, тому доводилось застосовувати отати (морфш) у 25 (40 %). У 9 (36 %) iз цих хворих з'явились нудота i блювота тсля введення морфшу. На 3-тю добу на фот застосування дексалгшу в таблетках у хворих не було болю, нудоти i блювоти.
Висновки
Аналiзуючи вищенаведене, можна зробити ви-сновок, що включення в премедикащю НПЗП у 246 хворих дали кращi результати п/о знеболювання, н1ж при застосуванш морфш, i не виклика-ли таких небажаних побiчних ефекпв, як нудота, блювання. Слщ зазначити, що НПЗП знеболюють шляхом пригшчення циклооксигенази (ЦОГ). ЦОГ-1 е в уих тканинах i бере активну участь у захисп слизово! оболонки шлунка. ЦОГ-2 шдуку-еться пухлиною, травмою й запальними чинника-ми простагландинами у вогнищi запалення, тому пригшчення ЦОГ-2 (кетолонг, династат, дексалгш) до i тсля операцп добре знеболюе. Крiм цьо-го НПЗП пригшчують агрегащю тромбоцитiв, що перешкоджае тромбоутворенню i приживленню метастатичних клiтин. Кетолонг економiчно до-ступний, вартiсть його на курс лжування менша, нiж у династату, дексалгшу.
■
CnucoK AiTepaTypw
1. HuceuKuu B.A. AHarnocedauun e oHKoMaMMoAmuu / B.A. fluceuKuu u coaem. // Mamepianu KmfapeHuii «CynacHi meHdeHuii' mmeHcuenoi mepanii e oHKopadwAmii» // yKpaiH-cbKuu padwnmmHuu xypHan. — 2017. — C. 31-38.
2. Diederik Lohman, Rebecca Schleifer and Joseph J Amon / Access to pain treatment as a human right// BMC Medicine. — 2010. — P. 55-68.
3. fix. Edeapd Мopгaн. KauHunecKan aHecme3uoA№un // AHecme3uon^un. — 2001. — № 1. — C. 186-210.
4. PyKoeodcmeo no aнecmeзucncгuu: yne6. nocoSue/M.M. Ea-prnoe, M.B. EcHdapb, A.@. EySaao, H.C. TpuueHKc u dp.; nodped. 0.C. EayMHepa, A.H. Tpew,mcK№o—K..: MeduuuHa, 2008. — 608c.
5. nodpe3 E.B. nopieHnabHa xapaKmepucmuKa dii cmaH-dapmHmo 3He6onweaHHn Ha ocHoei cucmeMHoi aHarne3ii Hap-KomunHuMu aHanteemuKaMu ma ueHmpanbHoi A2A-NMDA cedauii/E.B. nodpe3// Einb, 3He6onweaHHn i iHmeHcueHa me-panin. — 2014. — №2(67). — C. 67-71.
6. RoSennuKuu IOM. PacrnupeHue ecзмcxнccmeu nepu-cnepauucннcu aHarne3uu / IOM. KoSennuKuu // MeduuuHa HeeidKnadHux cmaHie. — 2012. — № 2(41). — C. 7-12.
7. Лкний I.I. Роль pi3Hux груп анальгетитв в безпе-щ перюперацшного знеболювання онкохiрургiчних хворих / I.I. Лкний, Р.1. Сидор, Н.М. Храновська, О.В. Скачкова, М.О. Катриченко // Бшь, знеболювання i ттенсивна тера-тя. — 2016. — № 1(74). — С. 61-70.
8. Абдуева Ф.М., Бичкова О.Ю., Бондаренко 1.0. КлШч-на фармакологiя. — Х.: ХНУ iменi В.Н. Каразта. — 2011. — № 1. — 405 с.
9. Дмитрiев Д.В. Синдром гтералгези в раннш тсля-операцшний першд // Бшь, знеболювання i ттенсивна тера-тя. — 2015. — № 3. — С. 30-40.
10. Клигуненко Е.Н., Лященко О.В. Нестероидные про-тивовосталительные третараты в лечении тослеотерацион-ного болевого синдрома // Методические рекомендации. — 2010. — 65 с.
11. Бишовець С.М. Досвiд застосування дексалгшу для тсляоперацшного знеболювання в абдомшальнш хiрургiï // Бшь знеболювання i штенсивна тератя — 2007. — № 1. — С. 69-72.
Отримано 12.09.2018 ■
Голембиевская А.А., Лисецкий В.А.
Украинская военно-медицинская академия, Киевский городской клинический онкологический центр, г. Киев, Украина
Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении послеоперационной боли после мастэктомий
Резюме. На основе литературных источников и личных наблюдений показано, что включение в преме-дикацию нестероидных противовоспалительных препаратов позволяет ликвидировать проявления боли в послеоперационном периоде по сравнению с применением опиатов. При этом после операции у больных
сохраняются хорошее настроение, стабильная гемодинамика, что позволяет их ранний перевод на самообслуживание.
Ключевые слова: послеоперационная боль; мастэкто-мия; нестероидные противовоспалительные препараты; кетолонг; дексалгин; династат; морфин
H.O. Holembiievska, V.A. Lisetskiy
Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine
Kyiv City Clinical Oncology Center, Kyiv, Ukraine
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of postoperative pain after mastectomy
Abstract. On the basis of literature sources and personal observations, it has been shown that the inclusion of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the premedication can eliminate the manifestations of pain in the postoperative period as compared to the patients who used opiates. At the
same time, after the surgery, they keep a good mood, have stable hemodynamics, which allows their early transfer to self-care.
Keywords: postoperative pain; mastectomy; nonsteroidal antiinflammatory drugs; ketolong; dexalgin; dynastat; morphine
68
Медицина нев^кладних стаыв, ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online)
№ 8 (95), 2018
