CC BY
16
М.Б. Горобейко
ВИЗНАЧЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТ1 ПОВТОРНОГО КУРСУ МЕДИКАМЕНТО3НО1 ТЕРАП11 ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ 13 НЕКРИТИЧНОЮ ПЕРИФЕРИЧНОЮ АНГ1ОПАТОЮ
Украгнський науково-практичний центр ендокринног хгрурги, трансплантаци ендокринних органгв I тканин МОЗ Украгни, Кигв
ВСТУП
За численними лтературними даними, три-валють лкування хворих ¡з синдромом д1абе-тичноТ стопи (СДС) може досягати 12-25 тижн¡в ¡ включати 2-5 курс¡в на р¡к [1-4]. Окремо сл¡д зазначити, що лкування ускладнень цукрового д¡абету, надто периферичноТ анг¡опат¡í, вима-гае багатократного призначення препарат^, як¡ впливають на реолопю кров¡, прох¡дн¡сть судин тощо. Тому необхщнють вивчення ефективност¡ повторного призначення препарату обумовле-но саме практичними потребами.
Принципи комплексноТ терап¡Т СДС визна-чаються його ет¡олог¡eю та патогенезом. Головною умовою профтактики та устшного лкуван-ня ускладнень е компенсац¡я г¡пергл¡кем¡Т. По-руч ¡з цим, сучасною тенденц¡eю е включення до комплексноТ терап¡Т цукрового дебету не лише ефективних цукрознижувальних засобю, але й препарат¡в, що зменшують оксидативний стрес, ¡нсул¡норезистентн¡сть ¡ г¡покс¡ю, полт-шують реолог¡чн¡ властивост кров¡, мають фб ринол¡тичну активысть, забезпечують орган¡зм необх¡дними м¡кроелементами, амнокислотами, гл¡кол¡п¡дами [6, 8, 9, 11]. До таких засобю на-лежить актовепн [10]. Aктовег¡н впливае на про-цеси внутр¡шньокл¡тинного метабол¡зму, пщ його д¡eю пол¡пшуeться транспорт глюкози та погли-нання тканинами кисню, що приводить до акти-ваци процес¡в аеробного окислення та збшьшен-ня енергетичного потенц¡алу кл¡тини. Актовепн сприяе в¡дновленню кровопостачання у зон ¡ше-м¡Т, що пов'язано з прискоренням васкуляриза-ц¡Т та розвитком колатерального кровооб^у, зменшенням вторинного негативного впливу кисневоТ недостатност¡ на стЫку судин, надто на ендотел¡й. В умовах ппоксп тканин цей препарат сприяе вщновленню кап¡лярноТ с^ки за рахунок новоутворених судин [7]. Пюля введен-ня актовег¡ну активуеться м¡сцевий ф¡бринол¡з, п¡двищуються лужн¡ резерви кров^ внасл¡док
чого зменшуеться ТТ щ¡льн¡сть. Kр¡м того, актовепн стимулюе еритропоез, транспортну функ-цю еритроцит¡в, сприяе зб¡льшенню терм¡ну Тх життя.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
До дослщження було залучено 49 хворих на цукровий д^бет 2-го типу. Базове л¡кування в ус¡х складалося з нормалюацп р¡вня глюкози у кров¡ - 29 хворих отримували ¡нсулЫ в¡дпов¡дно до призначень ендокринолопв, решта - пер-оральн¡ цуркознижувальн препарати. Досл¡дна група (38 пацюн^в) як патогенетичну терап¡ю повторно отримувала актовепн (через 8-13 мю. пюля першого призначення), група контролю (КГ) - 11 пацюн^в - базове л^вання без за-стосування актовепну. Ус¡ пац¡eнти були стра-тифковаы в¡дпов¡дно до класиф¡кац¡Т PEDIS (Р - перфуз¡я, Е - площа виразки, D - глибина виразки, I - р^ень ¡нф¡кування, S - чутлив¡сть) [5], тобто за р^нем парц¡ального тиску кисню у тканинах нижых к¡нц¡вок. Пац¡eнти групи контролю не мали ознак критичноТ ¡шеми: парци альний тиск кисню у тканинах нижньоТ юнц^ки (ТсРО2) у них був у межах 28-39 мм рт. ст., се-реднм показник склав 34,2±3,7 мм рт. ст. У пер-ш¡й досл¡дн¡й груп¡ (1ДГ) було 38 пацюн^в з ознаками ¡шеми, проте без ТТ критичних показ-ниюв, у яких вивчали ефективнють актовег¡ну п¡сля первинного призначення. ТсРО2 у них був у межах 27-42 мм рт. ст. (35,21±7,1 мм рт. ст.), середнм вк склав 53,8±7,49 року. Середня три-вал¡сть п¡сля виявлення цукрового дебету складала у контрольн¡й груп¡ 6,89±3,44 року, у 1ДГ - 6,45±3,57 року; середн¡й р¡вень глкова-ного гемоглобну - 9,2±2,89% ¡ 9,01±2,96% вщ-пов¡дно. Парц¡альний тиск кисню у тканинах нижых юнц^ок визначали на 8-у, 20-у, 45-у добу л^вання та через 10 ¡ 20 дыв п¡сля повторного введення. Другу дослщну групу (2ДГ) склали т ж сам¡ хвор¡, яким було призначено повторний
КлЫнна ендокринолопя та ендокринна х¡рург¡я 4(45) 2013
11
nypc aктoвeгiнy чepeз 8-13 мic. На час пoчaткy дpyгoгo кypcy TcP02 у ниx був у мeжax 2448 мм pт. ст. (33,33±9,3 мм pт. ст.), piвeнь nni-кoвaнoгo гeмoглoбiнy - 8,87±3,01%.
Poзпoдiл пaцieнтiв у гpyпax за класифка^ею PEDIS нaвeдeнo у таблиц 1. Cлiд зазначити, щo дo цieï тaблицi включeнo лиою 26 пaцieнтiв, у якиx чepeз 8-13 мicяцiв щe мав мю^ виpaзкo-вий дeфeкт, ap,xe дану класифкацю засто^-вують лишe для xвopиx iз нaявнicтю виpaзкoвo-ro дeфeктy. Poзмip виpaзки визначали за цифpoвoю мeтoдикoю за зaпaтeнтoвaнoю пpo-гpaмoю, з викopиcтaнням цифpoвoï фoтoкaмe-pи. У нaшoмy вapiaнтi E1 - poзмip виpaзки дo 2 см, E2 - дo 4 см, E3 - бшьою за 4 см.
^in, зазначити, щo дo дocлiджeння нe включали пащетчв з oзнaкaми гeнepaлiзaцiï iнфeк-цiйнoгo пpoцecy. Пpaктичнo в ycix xвopиx ^o-cтepiгaлиcя тi aбo iншi oзнaки нeйpoпaтiï. Дocлiднi фупи були пopiвнянними з кoнтpoльнoю як за ви кoм пaцieнтiв, piвнeм кoмпeнcaцiï цyкpoвoгo дia-бeтy, так i за тpивaлicтю i стадмнютю пpoцecy.
Чepeзшкipнe визнaчeння пapцiaльнoгo тиску кисню в ткaнинax нижньoï кшщвки пpoвoдили на aпapaтi TCM 400 виpoбництвa дaтcькoï фip-ми "Paдioмeтp" за cтaндapтними мeтoдикaми.
Пaцieнти як кoнтpoльнoï, так i дocлiдниx фуп oтpимyвaли низькoмoлeкyляpнi гeпapини. 9 па-цieнтiв iз КГ, 25 пащен^в iз ДГ oтpимyвaли aнтибioтики чepeз нaявнicть iнфeкцiйнoгo пpo-цecy у виpaзцi. Toпiчнe (мicцeвe) лiкyвaння пpo-вoдили yciм xвopим, i пoлягaлo вoнo в eтaпнiй нeкpeктoмiï, дpeнyвaннi paни та зacтocyвaннi пpoтимiкpoбниx зacoбiв (нe мicцeвa антибюти-кoтepaпiя).
Xвopим iз ДГ пpизнaчaли aктoвeгiн за cxe-мoю: внyтpiшньoвeннo кpaпeльнo 2000 мг 1 paз на дoбy пpoтягoм 12 днiв iз наступним пep-opaльним пpиймaнням 200 мг (1 тaблeткa) 3 paзи на дoбy тepмiнoм дo 45 дыв.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Peзyльтaти лкування oцiнювaли шляxoм ви-знaчeння динамки пapцiaльнoгo тиску кисню у
ткaнинax нижнix кiнцiвoк. Kpiм цьoгo, ^o^epi-гали динaмiкy зaгoeння виpaзки та лкування ш-фeкцiйнoгo пpoцecy та визначали мoжливy нe-cтepпнicть пpeпapaтy.
Важливим е тoй факт, щo на мoмeнт пoв-тopнoгo ввeдeння aктoвeгiнy у 16 пaцieнтiв були вщсуты виpaзки. Пpoтe ця цифpa вимагае пo-яcнeння - тсля пepшoгo кypcy лiкyвaння акто-вeгiнoм ми cпocтepiгaли зaгoeння виpaзки у 19 па^ен^в (50,0%), щe у 7 (18,42%) вщбувалася активна eпiтeлiзaцiя. 0rne, пpaктичнe зaгoeння вiдзнaчeнo у 68,42% випадюв. Пepeд пoчaткoм пoвтopнoгo кypcy у 6 iз 7 xвopиx з aктивнoю eпiтeлiзaцieю на к^ць пepшoгo кypcy лкуван-ня виpaзкa цiлкoм зaгoïлacя. З 19 xвopиx, у якиx пicля пepшoгo кypcy cпocтepiгaлocь зaгoeння, у чoтиpьox виникли виpaзки на "cтapoмy" мющ, у 3 - нoвi виpaзки, у 2 - на шшм кiнцiвцi. У 10 xвopиx iз цieï кoгopти виpaзoк нe ^o^ep^a-лocь.
У гpyпi кoнтpoлю пoчaткoвий piвeнь TcP02 складав 35,7±4,31 мм p^ ст. Пpoтe пicля пpизнaчeння пaтoгeнeтичнoгo лiкyвaння вжe чe-peз 8 днiв вiн виpic дo 38,53±5,32 мм pт. ст. Чepeз 20 днiв пicля пoчaткy л^вання cepeднe знaчeння пapцiaльнoгo тиску cклaдaлo 39,77± ±8,22 мм pт. ст. У цeй пpoмiжoк часу пpaктичнo в ycix xвopиx бyлo лiквiдoвaнo гнiйнe зaпaлeння виpaзки i вiдбyвaлocя пocтyпoвe зaгoeння ви-paзки. Чepeз 45 днiв TcP02 у xвopиx складав 38,36±7,43 мм pт. ст., чepeз 3 мicяцi вiн зни-зився дo 33,67±6,67 мм p^ ст., в oднoгo xвopo-ro з'явився нoвий виpaзкoвий дeфeкт, в oднoгo пaцieнтa зaфiкcoвaнo зaгoeння, у 2 - активну eпiтeлiзaцiю, щe у 2 xвopиx пoпpи cyб'eктивнe пoлiпшeння виpaзки "застигли".
У пepшiй дocлiднiй гpyпi (пicля пepшoгo ^p-су лiкyвaння) пoкaзники TcP02 змЫювалися най-бiльш oднopiднo: пicля 8 дыв лкування piвeнь TcP02 виpic iз 35,58±6,91 мм pт. ст. дo 46,77± ±5,58 мм p^ ст. Cepeднi пoкaзники чepeз 20 i 45 дыв складали 42,37±6,22 i 41,85±7,96 мм p^ ст. вiдпoвiднo (на 45-й дeнь лiкyвaння бyлo oбcтe-жeнo 14 пащетчв). В ycix xвopиx cпocтepiгaвcя
Таблиця 1
Розподт naöieHTiB за класифшащею PEDIS (n)
Група Е1 Е2 Е3 D1 D2 D3 I1 I2 I3 S1 S2
КГ 3 6 2 2 l 2 2 l 2 3 8
1 ГД l 19 13 11 24 4 6 26 l 5 34
2 ГД 8 10 5 15 4 3 12 9 2 1 22
12
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя та eндoкpиннa xipypгiя 4(45) 201 3
позитивний ефект л1кування - вщзначено стмку динамку загоення виразок ¡з нормалюацюю за-гального стану мнщвки: зникнення набряку, нор-мал¡зац¡я кольору та вологост^ в¡дчуття потеп-лння тощо. На 45-й день у 16 хворих виразки загоТлись, у решти - активно еп¡тел¡зувалися. Через 3 мюящ п¡сля початку л^вання середн¡й р¡вень ТсР02 складав 38,75±5,43 мм рт. ст., що було пор^нянним ¡з показником перед початком лкування, проте ц¡лковите загоення виразки вщбулося у 19 випадках, у решти 7 - активна еттелюацю. Жодних нових виразок на нижых к¡нц¡вках у хворих не було зафксовано. Через 6 мюяцш середн¡й р¡вень ТсРО 2 складав 34,36±7,21 мм рт. ст. В одного хворого розви-нулася повторна виразка на "старому" мющ, в одного - поверхневий дефект на контрлатераль-ый стоп¡, якому запобкли перетворитися на виразку.
У друг¡й дослщый груп¡ (п¡сля другого курсу л^вання) динам¡ка показник¡в ТсР02 була ана-лог¡чною зм¡нам п¡сля першого курсу препарату. Тобто показники ТсР02 пюля 8 дыв лкуван-ня виросли з 36,28±5,23 мм рт. ст. до 47,11± ±6,21 мм рт. ст. Середы показники через 20 ¡ 45 дыв складали 44,12±5,96 мм рт. ст. ¡ 39,23± ±8,13 мм рт. ст. вщповщно. Жодних нових виразок у хворих не виникло. Через 3 мюящ п¡сля початку повторного лкування середн¡й р¡вень ТсР02 складав 36,87±8,13 мм рт. ст. 1з 23 хворих ¡з виразками загоення на 45-й день зафк-совано у 8 (34,78%), активну ештелюацю - у 6 (26,09%) хворих. Отже, стмке загоення виразки та/або активну еттелюацю пюля першого курсу лкування актовег¡ном зафксовано у 26 (68,42 %) пацюнтш, п¡сля другого курсу - ще у 14 (60,87%).
Отримаы результати свщчать про необхд н¡сть добору схеми л^вання пац¡eнт¡в ¡з синдромом д^бетично'Т стопи в¡дпов¡дно до його стади. Попри незначне на перший погляд зрос-тання парцельного тиску кисню у тканинах ниж-ньоТ к¡нц¡вки, спостер¡галося суттеве суб'ектив-не пол¡пшення стану та позитивний ефект у ви-гляд¡ помфно швидкого загоення виразки. 0значен¡ змЫи е результатом як пол¡пшення за-своення кисню тканинами нижн¡х кшцшок, так ¡ впливу актовег¡ну на нейропатю. Це проявля-лося вщновленням кровопостачання у зон¡ ¡шеми, що пов'язано з прискоренням васкуляриза-ц¡Т та розвитком колатерального кровообку, зменшенням вторинноТ негативноТ д¡Т кисневоТ
недостатност¡ на ст¡нку судин, надто на ендоте-л¡й. В умовах ппокси тканин актовег¡н, можли-во, сприяе вщновленню кап¡лярноТ с¡тки за ра-хунок стимуляц¡Т новоутворення судин. Як вже зазначалося, пюля введення препарату активу-еться м¡сцевий ф^ринолю, п¡двищуються лужн¡ резерви кров¡, внаслщок чого зменшуеться ТТ щ¡льн¡сть. 1з цим фактом, мабуть, пов'язано про-лонгований ефект щодо загоення виразок. Не-зважаючи на в¡дсутн¡сть в^опдно'Т р¡зниц¡ у пар-ц¡альному тиску через 6 мю., спостер¡гаeться ефективне загоення ран ¡ виражене, в^огщне зменшення частоти рецидив¡в виразкових про-цес¡в.
Жодних прояв¡в г¡перчутливост¡ до препарату серед пацюнтш не було зафксовано.
ВИСНОВКИ
1. Л¡кування актовепном показало свою ефективн¡сть у хворих на синдром д^бетично'Т стопи ¡з некритичною ¡шем¡eю нижн¡х к¡нц¡вок: в^опдно зб¡льшився парц¡альний тиск кисню у тканинах нижых юнц^ок як пюля першого, так ¡ п¡сля другого курсу л^вання: з 35,7±4,31 до 39,77±8,22 мм рт. ст. в груш контролю проти з 35,58±6,91 до 42,37±6,22 мм рт. ст. пюля першого курсу лкування та з 36,28±5,23 до 47,11± ±6,21 мм рт. ст. пюля другого курсу, що, у свою чергу, привело до швидшого загоення виразок пороняно з групою контролю.
2. Повторний курс актовепну значно збть-шив к¡льк¡сть загоених виразок у пац¡eнт¡в: якщо пюля першого курсу стмке загоення спостери галось у 19 (48,7%) хворих, то пюля другого курсу виразки ще загоТлись у 8 хворих, а активна еытелюацт спостер^алась у 6 хворих, тобто 27 (69,2%) хворих були вилкуваы вщ виразки, а у 15,4% хворих вщбувалось активне загоення, тобто ефект повторного курсу стосовно загоення склав 84,6%.
3. Нав^ь пюля зменшення р^ня парцельного тиску кисню у тканинах у груш, де засто-совувався актовепн, зберкався його позитивний ефект щодо загоення рани ¡з меншою юль-кютю рецидив¡в.
Л1ТЕРАТУРА
1. Saint Vincent Declaration: A meeting organized by WHO and IDF in Europe // Saint Vicent (Italy), 10-12 October 1989.
2. Практичнi рекомендаци з л1кування та профшак-тики синдрому д1абетично'Т стопи - пщготовле-
Kл¡н¡чна ендокринолог¡я та ендокринна х^урпя 4(45) 2013
13
но М1жнародною робочою групою з проблеми д1абетичноТ стопи. - КиТв. - 2004. - 16 с.
3. М1жнародна угода з проблеми д1абетичноТ стопи - КиТв. - 2004. - 96 с.
4. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care - American Diabetes Association // Diabetes Care. - 1999. - Vol. 22, №8. -P. 1354-1360.
5. Горобейко М.Б., Гирявенко О.Я. Класифкац1я д1абетичноТ стопи, затверджена М1жнародною робочою групою з д1абетичноТ стопи IDF та ВООЗ // Кгншчна ендокринолопя та ендокрин-на х1рурпя. - 2004. - №1(6). - С. 83-87.
6. Ефимов А., Болгарская С. Синдром диабетической стопы. Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение трофических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Лки УкраТни. - 2005. - №5. -С. 45-52.
7. Котов С.В., Калинин А.Л., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия. - М. - 2000. - 39 с.
8. Goodman G.R., Tersigni S., Ke Li, Lawrence P.F. Trombolytic therapy in an isolated limb // Annals of Vascular Surgery. - 1993. - Vol. 7. - P. 512-520.
9. Bohme H. Die konservative therapie der chronischen peripheren arteriellen verschlusskrankheit / / Chirurgische Gastroenterologie. - 1992. -Vol. 8 (supl 1). - P. 76-80.
10. Компендиум 2003 - лекарственные препараты / Под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. -K.: Морион, 2003. - 1388 с.
11. Diagnostik und Therapie des diabetischen Fusses / M. Weck. - Kreischa, 2002. - 67 p.
РЕЗЮМЕ
Определение эффективности повторного курса медикаментозной терапии больных сахарным диабетом с некритической периферической ангиопатией М.Б. Горобейко
В работе изучали эффективность использования актовегина при периферической ангиопатии разной степени у больных сахарным диабетом. Оценку проводили согласно с принципами доказательной медицины, с использованием стратификационной классификации синдрома диабетической стопы (СДС) PEDIS. Изучали уровни ТсРО2 у больных с критической, некритической ишемией и в контрольной группе, а также динамику заживления язв на нижних конечностях у пациентов до начала лечения, через 10, 45 дней и через 3 и 6 месяцев, а также после повторного курса лечения. Препарат вводили в/в капель-но 2000 мг 1 раз в день на протяжении 12 дней, затем таблетировано 600 мг в сутки до 45 дней. В исследование включены 39 пациентов, которым проведено 2 курса лечения, и группа контроля - 11 па-
циентов. Лечение актовегином показало свою эффективность у пациентов с СДС и некритической ишемией нижних конечностей: достоверно увеличилось ТсР02 в тканях нижних конечностей как после первого, так и после повторного курса, что, в свою очередь, привело к более быстрому заживлению язв по сравнению с группой контроля. Повторный курс лечения актовегином значительно увеличил количество заживших язв: после 1-го курса стойкое заживление произошло в 48,7% случаев, после второго курса дополнительно зажили язвы еще у 8 пациентов, а активная эпителизация наблюдалась у 6 пациентов, т.е. эффект повторного курса по отношению к заживлению составил 84,6%. Даже после уменьшения ТсР02 в тканях в группе актовегина сохранялся его положительный эффект по отношению к заживлению раны и уменьшению количества рецидивов. Показано достоверное повышение ТсР02 у пациентов, получавших актовегин, в группе некритической ишемии уже с 10-х суток от начала лечения с сохранением достоверного эффекта до 3 мес. Доказан пролонгированный эффект (до 6 мес.) в заживлении ран. Установлена эффективность актове-гина в комбинированном лечении пациентов с критической ишемией нижней конечности.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, ишемия, лечение, актовегин.
SUMMARY
The efficiency of a repeated course of drug therapy in diabetic patients with non-critical peripheral angiopathy B. Gorobeiko
The efficiency of Actovegin in cases of different stages of peripheral angiopathy in patients with diabetes mellitus on principles of evidence-based medicine using PEDIS classification was estimated. Levels of ТсР02 and speed of healing among patients with critical, non-crti-tical ischemia and control groups were estimated before treatment, after 10, 45 days, 3 and 6 months and after secondary course of treatment (2nd course after 8-13 months after the 1st course). Actovegin prescribed intravenously 2000 mg/day during 12 days, than orally 600 mg daily up to 45 days. It was involved 39 patients who received 2 courses of treatment and control group 11 patients with traditional combine treatment of SDF. In control group TcPO2 increased from 35,7±4,31 to 39,77±8,22 mmHg compare with dynamic from 35,58±6,91 to 42,37±6,22 mmHg after 1st course of treatment and from 36,28±5,23 to 47,11± ±6,21 mmHg after the 2nd course of treatment. This improvement leads to healing 19 wounds after the 1st course and 8 wounds and active epitalization in 8 patients additionally after the 2nd course. So, general result after 2 courses is 84.6% of wound healing.
Key words: diabetic foot syndrome, ischemia, treatment, Actovegin.
Дата надходження до редакцП 17.09.2013 р.
14
Кл1ычна ендокринолопя та ендокринна xipypria 4(45) 201 3
