CC BY
22
СТАТТ1
М.Б. Горобейко
ВИЗНАЧЕННЯ РИЗИК1В АМПУТАЦП ТА СМЕРТ1 У ПАЦ1СНТ1В 13 СИНДРОМОМ Д1АБЕТИЧНО1 СТОПИ ТА КРИТИЧНОЮ 1ШЕМ1СЮ НИЖН1Х К1НЦ1ВОК
Украгнський науково-практичний центр ендокринног х1рургИ, трансплантацп ендокринних оргатв 7 тканин МОЗ Украгни, Кигв
ВСТУП
Вщповщно до свггових консенсуав, обов'яз-ковою передумовою ефективного загоення виразок за ¡шемтно''' або нейро1шемтноТ форми синдрому д1абетичноТ стопи (СДС) е пол¡пшення крово-постачання нижньо'Т к¡нц¡вки [1-3]. Надто це важливо у випадках критично'' ¡шемп, коли е загроза втрати не лише к¡нц¡вки, але й життя. Таке пол¡пшення досягаеться двома шляхами - х^урпчним (або в¡дкрите оперативне втручання з накладанням пери-феричних анастомозт, або використання рентген-ендоваскулярно'Т методики - стентування та/або балонування) та не х^урпчним (медикаментозна реваскуляризацт). Коли х¡рург¡чне втручання вико-нати технтно неможливо, найб¡льш актуальним е застосування медичних препарат^, що полтшують кровопостачання нижн¡х к¡нц¡вок [4, 5].
Проте доб¡р схем л¡кування прямо залежить насамперед вщ ступеня ¡шемп. Вщомо, що за СДС класифшащею за Фонтейном користуватися недо-цшьно через 'ТТ суб'ективний характер, а наявнкть д¡абетично''' периферично'Т нейропати призводить до пперд^гностування (за больово''' форми нейропати) або г¡под¡агностування (за безбольово''' форми). В¡дпов¡дно до класифшацп РБО!Б [6] градац¡я ¡шемп Грунтуеться на класифшацп ТАБК, розробле-н¡й судинними х¡рургами, у якш критична ¡шем¡я визначаеться за парцельного тиску кисню (ТсР02) <30 мм рт. ст. Натомкть застосовуючи цю класи-ф¡кац¡ю на практиц¡, ми зткнулися з тим, що навпъ за наявност¡ критично''' ¡шемп у хворих на ЦД прогноз суттево залежить вщ абсолютного значення ТсР02, тобто реальна критична ¡шемт у таких хворих починаеться з набагато нижчих цифр [7].
Тому метою даного дослщження було визначен-ня меж¡ критично''' ¡шемП' у хворих на ЦД.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
До досл¡дження було залучено 159 пацТентт, як¡ на момент гостталвацп або першого обстеження мали ТсР02 нижчий в¡д 30 мм рт. ст. Т перебували
пщ спостереженням щонайменше три роки. Алгоритм дослщження був таким. Хворих розподтили на групи вщповщно до ТсР02 на початок дослщження: <14 мм рт. ст. - перша група, у межах 14-19 мм рт. ст. - друга група, 20-24 мм рт. ст. -третя, 25-30 мм рт. ст. - четверта. Результат спосте-реження стратифкували за такими критертми:
1. Проведення хворому ампутаци.
2. Проведення високо''' ампутаци.
3. Смертнкть.
1нформафю вщстежували за записами в амбула-торних картах, картах стацюнарних хворих, за ¡нформацкю вщ хворих, 'х родичт та/або л^арт за м¡сцем проживання. Сл¡д вщзначити, що дан¡ сто-совно ампутацм були в¡дносно повними через те, що хвор¡ ¡ п¡сля них зверталися до кл^ки, а смерть патента ми ф¡ксували лише пкля п¡дтвердження факту та дати.
Для анал¡зу використовували регреаю Кокса. Цей анал¡з в¡дносять до «статистики виживання», що застосовуеться для когортних дослщжень. Принцип полягае у визначены середнього пер¡оду, коли вщбудеться та аьо ¡нша под¡я. Результат отримуеться у вигляд¡ граф¡ка, який будуеться за допомогою таблиць Каплана-Мейера. На вщмЫу в¡д регрес¡йних метода, цей результат не може врахо-вувати вплив ¡нших чинник¡в ¡ е чистою констатац¡ею, наприклад, «через 3 роки 72% хворих живЬ. Ми не проводили стандартизации тому граф^и ц¡лком в¡дпов¡дають ризикам [8].
Черезшкфне досл¡дження ТсР02 у тканинах нижшх к¡нц¡вок ми розглядали як базове. ТсР02 виступае як ¡нтегральний показник стану судин-но'' системи - характеризуе прохщнкть як мапст-ральних, так ¡ др¡бних судин. Дослщження викону-вали на трьохканальнм модиф¡кац¡''' апарата ТСМ-400 (Радюметер, Дан¡я).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
На рисунку 1 наведено ктьккть (%) пац¡ент¡в без ампутац¡й у динам^ спостереження.
32
Кл¡н¡чна ендокринолог¡я та ендокринна хфурпя 2 (47) 20 1 4
1.0-
o.a-
0,6-
0,4"
0,2-
Piвeнь TcPO,
o.o-
тг---г
0.00 20,00
40,00
60.00
1-т~
100,00 120,00
Piвeнь TcPO2
1 - <14
2 - 14-19
3 - 20-25
4 - >25
Л^я 4acy (мic.)
Рис. 1. Kiлькicmь (%) naцieнmiв без aMnymauiü.
Як виднo з гpaфiкa, icнye Bipon^a piзниця y виживaннi пaцieнтiв мiж гpyпaми з TcP02<14 мм pï. cr. тa з TcP02 14-19 мм p^ cт. (p<0,001), a тaкoж мiж фу-пoю з TcP02 14-19 мм pт. ст. тa з TcP02 20-25 мм p^ cт. i 25-30 мм p^ cт. (p=0,024 i p<0,001 вiдпoвiднo). Пoкaзники гpyп з TcP02 20-25 мм pт. cт. i 25-30 мм p^ cт. нe piзнятьcя мiж coбoю (p=0,323). Pизик aмпyтaцiй y гpyпi з TcP02<14 мм pт. cт. виявивcя y 7,401 paзy вищим, нiж y Tpym з TcP02 25-30 мм p^ cт.
Cтaтиcтичнa кapтинa для виcoкиx aмпyтaцiй e бiльш нaoчнoю пopiвнянo з тaкoю для зaгaльнoï кiлькocтi aмпyтaцiй, пpoтe e cy^eBa вiдмiннicть -кiлькicть пaцieнтiв бeз виcoкиx aмпyïaцiй y гpyпi з TcP02 25-30 мм pт. ст. cтaтиcтичнo нe вiдpiзняeтьcя вiд тaкoï y гpyпi з TcP02 20-25 мм p^ cт. (p=0,533) тa y гpyпi з TcP02 14-19 мм p^ cт. (p=0,085), xo4a в ocтaнньoмy випaдкy e виpaжeнa тeндeнцiя дo piзницi. Дaнi нaвeдeнo нa pиc. 2.
Pизик виcoкиx aмпyïaцiй y гpyпi з TcP02<14 мм pт. cт. виявивcя y 18 paзiв вищим, y Tpym з TcP02 14-19 мм p^ cт. - y 6,51 paзy вищим, y гpyпi з TcP02 20-25 мм pт. cт. - y 2,01 paзy вищим пopiвнянo з тaким y гpyпi з TcP02 25-30 мм pт. ст.
Bизнaчeнo cтaтиcтичнo вipoгiднy piзницю для пoкaзникa мiж гpyпaми з ви^ким piвнeм TcP02 (20-25 мм p^ cт. i 25-30 мм p^ cт.) i гpyпaми з мeн-шим TcP02 - 14-19 мм p^ cт. i <14 мм p^ cт. (p=0,031 i p=0,039 вiдпoвiднo). He виявлeнo cтaтиcтичнoï piзницi y пoкaзникax мiж двoмa гpyпaми з виcoким TcP02 (p=0,144) i двoмa гpyпaми з низьким TcP02 (p=0,759). Цi дaнi нaвeдeнo нa pиc. 3.
Cмepтнicть xвopиx iз TcP02<14 мм pт. cт. бyлa y 3,48 paзy, a y Tpym з TcP02 14-19 мм p^ cт. -
n-1---i-г---г---1---r~
o.oo ю.оо 20,00 30,00 40,00 so.oo eo.oo
Лiнiя 4acy (мic.)
Рис 2. Ктьк^ь (%) nauieнmiв без вucoкux aMnymauiü.
y 3,18 paзy вищoю, нiж y гpyпax, дe TcP02 пepeвищy-вaв 20 мм pт. cт. Пpoтe, piзниця y cмepтнocтi нacпpaвдi мoжe 6ути знaчнo бiльшoю, aджe дo чи^ лa пoмepлиx пaцieнтiв нe зapaxoвyвaли ocí6, якi нe являлиcя нa пpийoм пpoтягoм тpивaлoгo 4acy пoпpи peгyляpнi пoпepeднi вiзити, aлe дoкyмeнтaль-нoгo пiдтвepджeння фaктy ïx cмepтi ми нe мaли.
Tarn дaнi oднoзнaчнo cвiдчaть пpo нeoбxiднicть дифepeнцiйoвaнoгo пiдxoдy дo лiкyвaння xвopиx iз кpитичнoю iшeмieю. Пaцieнти нaвiть iз пopiвнянo низькими пoкaзникaми TcP02 (y мeжax 30-20 мм p^ cт.) мaють дocить дoбpий пpoгнoз як щoдo ймo-вipнocтi oбiйтиcя бeз aмпyïaцiï, тaк i щoдo виживaн-
Piвeнь TcPO2
1 - <14
2 - 14-19
3 - 20-25
4 - >25
-r---r---r---T---!-r
0,00 20,00 40,00 60,00 30,00 100,00 120,00
Л^я 4acy (мк.) Рис. 3. Ктью^ь (%) nauieнmiв, як вuжuлu.
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipypгiя 2 (47) 20 1 4
зз
Ha. Ue, MOW^MBO, n0B'a3aH0 3 tmm, ^o imeMia y TaKMX xbopmx po3BMBaeTbca npoTaroM TpMBa^oro Macy 6e3 rocrpo''' oÖTypaMii Maricrpa^bHMX cyflMH, i TKaHMHM BCTMra^Tb aflanTyBaTMca. fl^a 3'acyBaHHa Mboro npM-ny^eHHa HeoöxiflHO npoBefleHHa cneMia^bHoro floc^iflweHHa (6awaH0 6araT0MeHTp0B0r0) 3 Be^MKoro KmbKicrro naMieHTiB, i3 3a6e3neMeHHaM M0WflMB0cri po3noflmy xbopmx Ha rpynM, 3 pi3HMMero b noKa3HMKax TcP02 y 2 mm pT. ct. fl^a BM3HaMeHHa tomho'i', craTM-ctmmho 06rpyHT0BaH0i Mewi kpmtmmho''' imeMi''.
BMCHOBKM
1. noHaTTa «KpMTMMHa imeMia» y BMnaflKax cMHflpo-My fliaöeTMMHo'i' cTonM Mae cbo''' KpMTepi'', 30KpeMa moflo pM3MKy npoBefleHHa aMnyTaMiM, y TOMy MMc^i bmcokmx, i pM3MKy cMepTi.
2. YMOBHoro Mewero kpmtmmho''' imeMi''' ctocobho pM-3MKy bmcokmx aMnyTaMiM MOWHa BBawaTM piBeHb TcP02 14 mm pT. ct. 3a TaKoro piBHa pM3MK aMny-TaMi'' e cTaTMcTMMHO bm^mm. Pm3mk HM3bKMX aM-nyraMiM y xbopmx 3pocrae 3a TcP02 <20 mm pT. ct.
3. CMepTHicTb e craTMcTMMHO BM^oro cepefl xbopmx i3 TcP02 <20 mm pT. ct.
4. fl0MmbH0 neper^aHyTM Mewy kpmtmmho''' imeMi'' flo piBHa TcP02 y 20 mm pT. ct.
5. BM3HaMeHHa arpecMBHocri Ta TpaBMaTMMHocri ^i-KyBaHHa HeoöxiflHO 3icraB^aTM 3 caMoro noMaTKy 3 pM3MKaMM fl^a naMieHTa.
fllTEPATYPA
1. MiwHapoflHa yrofla 3 npo6^eMM fliaöeTMMHOi cTonM. -Kmib, 2004. - 96 c.
2. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care / American Diabetes Association // Diabetes Care. - 1999. - Vol. 22, № 8. - P. 1354-1362.
3. White J.V. Chronic subcritical limb ischemia: a poorly recognized stage of critical limb ischemia / J.V. White, R.B. Rutherford, C. Ryjewski // Semin. Vasc. Surg. - 2007.
- Vol. 20, № 1. - P. 62-67.
4. Diagnostik und Therapie des diabetischen Fusses / M. Weck. - Kreischa, 2002. - 67 p.
5. KamenbHuu,Kuü M.M. 0Ö0cH0BaHMe afleKBaTHoro oöte-Ma flMarHocTMMecKMX MeTOflOB m XMpyprMMecKMX noco-6mm y öo^bHbix c cMHflpoMOM flMaöeTMMecKOM cronbi / M.M. KaTe^bHMMKMM, A.M. TpaHflo^M^OB // AHrMO^orMa m cocyflMcraa XMpyprMa. - 2012. - T. 18, № 2. -C. 150-154.
6. ropoöeÜKO M.5., iupaeeHKO O.A. K^acM^iKaMia flia-6eTMMH0'' cTonM, 3aTBepflweHa MiwHapoflHoro po6o-Moro rpynoro 3 flia6eTMMH0'' cTonM IDF Ta B003 [TeKcT] / M.B. T0p06eMK0, 0.fl. TMpaBeHKO // K^miMHa eHflo-KpMHO^oria Ta eHflOKpMHHa xipypria. - 2004. - № 1 (6).
- C. 83-87.
7. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals
Mama HadxodxeHHa do pedaW 17.12.2013 p.
with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study / L. Prompers, N. Schaper, J. Apelqvist [et al.] // Diabetologia. - 2008. - Vol. 51, № 5. -P. 747-751.
8. Сеньо П.С. Teopm ймовфностей та математична статистика (вид. 2-ге, перероб. i доп.). КиТв: Знання, -2007. - 446 с.
РЕЗЮМЕ
Определение рисков ампутации и смерти у пациентов с синдромом диабетической стопы и критической ишемией нижних конечностей М.Б. Горобейко
С использованием регрессии Кокса проанализирована зависимость вероятности ампутаций и смерти у больных с критической ишемией нижних конечностей при синдроме диабетической стопы от базового значения ТсР02. Определено, что условной границей критической ишемии, относительно риска высоких ампутаций, можно считать ТсР02 14 мм рт. ст. При таком давлении риск ампутации статистически выше. Риск низких ампутаций у больных возрастает при ТсР02 <20 мм рт ст. Смертность среди больных статистически больше при ТсР02 <20 мм рт. ст. Смертность в группах, где этот показатель меньше, практически не различается. Целесообразно пересмотреть границу критической ишемии до значения ТсР02 в 20 мм рт. ст.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, критическая ишемия.
SUMMARY Identify risks of amputation and mortality in patients with critical limb ischemia in diabetic foot M. Gorobeiko
Using Cox regression dependence of the probability of amputation and probability of death among patients with critical limb ischemia with diabetic foot syndrome from the base value of ТсР02 was analyzed. Determined that the conventional boundary critical ischemia level ТсР02 relatively high risk of amputations can be considered at level ТсР02 <14 mm Hg. At this level and less the risk of amputation was statistically higher. Risk of low amputation in patients increases with TcPO2 <20 mm Hg. Mortality among patients had been statistically higher if TcPO2 was <20 mm Hg. Mortality in groups where the figure is less than had virtually no difference. It is expedient to revise the criteria of critical ischemia to level of TcPO2 20 mm Hg.
Key words: diabetic foot syndrome, critical limb ischemia.
34
Клштна ендокринолопя та ендокринна xipyprm 2 (47) 20 1 4
