CC BY
980
отсутствии химиопрофилактики ВИЧ-инфекцией заболевает более половины детей (54,6%).
Об активности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории округа говорят и данные пораженности ВИЧ беременных женщин. В целом показатель пораженности беременных по округу с 2009 г. вырос на 20 % и в 2015 г. составил 1,3%, причем показатель 1% и выше наблюдается в 13 территориях округа. Пораженность 1% и более является одним из свидетельств генерализации эпидемии.
По состоянию на 31.12.15 г. в округе из числа ВИЧ-инфицированных умерло 5204 человек. В 2015 г. умерло 681. Непосредственно СПИД-ассоциированные заболевания послужили причиной смерти 1507 человек, в том числе в 2015 г. — 361. Показатель летальности от СПИД ассоциированных заболеваний на 4,8% превышает показатель предыдущего года.
Общая тенденция в последние годы — незначительный рост общей смертности, при существенном увеличении показателя летальности, что говорит о «старении» эпидемии ВИЧ, увеличении количества больных с поздними стадиями заболевания.
В числе основных причин смерти ВИЧ-инфицированных на первое место вышли СПИД-ассо-циированные заболевания, что свидетельствует о переходе эпидемии ВИЧ в генерализованную
УДК 616.006.04
стадию. В 2015 году умершие от СПИДа уже составили более половины всех умерших.
Следует отметить, что в последние годы доля «социально благополучных континген-тов» увеличивается, что является следствием проникновения ВИЧ в общую популяцию населения половым путем.
В результате профилактической деятельности, за период регистрации ВИЧ (1994-2015 год), предотвращено 21 960 случаев заболевания. Экономический эффект составил: по диспансеризации — 1911,7 млн руб., по лечению — 1725,5 млн руб., по диагностике (иммунный статус, вирусная нагрузка) — 1896,28 млн руб. Кроме того в результате проведения трехэтапной химио-профилактики ВИЧ у пар «мать-дитя» удалось предотвратить ВИЧ-инфекцию у 1327 детей, родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей.
При сохраняющейся тенденции развития эпи-дпроцесса ВИЧ-инфекция в период до 2018 г. не будет оказывать выраженного негативного влияния на социальные и демографические процессы в округе. Показатель смертности от ВИЧ/СПИД еще значительно уступает показателю смертности от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и прочих основных причин смертности населения. Естественная убыль населения по причинам смерти от ВИЧ-инфекции не превысит 0,06-0,07 ежегодно от общей численности.
© Лукас А.Я., 2016
ОНКОМАРКЕРЫ И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Заздравная А.В.,
врач клинической лабораторной диагностики БУ «Нефтеюганская окружная клиническая больница имени В.И.Яцкив»
На сегодняшний день социальная значимость онкологических заболеваний не требует подтверждения. По среднестатистическим данным онкологические заболевания в России уносят каждый год не менее 300 тысяч жизней.
Ключевые слова: онкомаркеры, скрининг,
В Ханты-Мансийском автономном округе — Югре раковые заболевания занимают среди причин смертности населения второе место. В этой связи совершенствование высокотехнологичной медицинской помощи людям с раковыми заболеваниями является приоритетным направлением для здравоохранения региона.
Из числа выявленных онкологических больных пациенты с 1 и 2 стадией заболевания
рецепторы, гормоны.
составляют около пятидесяти процентов от общего числа, 3 стадия заболевания — это примерно 18% и 24% — четвертая стадия болезни.
При этому нужно понимать, что 4 стадия рака — зачастую неуправляемая патология и этим людям можно только продлить жизнь путем лекарственного лечения, достаточно агрессивного и дорогостоящего. Некоторые онкологические болезни в такой поздней стадии вылечиваются, но далеко не все.
Рак — это общее название, необходимы как инструментальные, так и лабораторные исследования, для того, чтобы определить конкретный вид онкологического заболевания. Еще одной причиной позднего обращения является скрытое течение болезни до появления симптомов, когда человек приходит с уже образовавшимися метастазами в легких, костях, печени и других органах.
Сегодня на учете у онкологов ХМАО-Югры состоит более двадцати тысяч пациентов. На данный момент в округе наиболее распространен рак молочной железы у женщин и рак легкого у мужчин. Именно для этого в автономном округе функционирует программа раннего выявления онкологических заболеваний.
Скрининг, слово, сравнительно недавно появившееся в обиходе врачей, — это выявление и лечение болезни до появления симптомов. Раннее выявление и лечение рака среди людей, у которых еще нет симптомов данного заболевания, позволяет снизить смертность от рака. К мероприятиям, позволяющим рано выявлять опухоли относятся: маммография, РАР-мазки (для раннего выявления рака шейки матки), тест на скрытую кровь в кале, профилактические осмотры, определение онкомаркеров, выявление групп риска.
В Югре в программу ранней диагностики онкологических заболеваний, входит скрининг рака молочной железы, рака шейки матки, ко-лоректального рака, рака предстательной железы и рака легкого. Что касается скрининга кол-лоректального рака, с начала 2013 года десятки тысяч югорчан прошли обследование на злокачественные образования в кишечнике. В Югре эта разновидность онкологии входит в тройку самых распространенных, уступает лишь раку молочной железы у женщин и раку лёгких у мужчин, как уже говорилось. Только за год в окружные онкоцентры поступает около полутысячи пациентов с диагнозом рак кишечника, и каждый третий с неоперабельной IV стадией заболевания. Если бы рак был обнаружен на первой стадии — вероятность что пациент останется жив, составила бы до 90 %. Но каждый третий югорчанин с диагнозом колоректаль-ный рак к врачам приходит уже неоперабельным. Мамографический скрининг проводится в Югре с 2007 года. В его рамках уже прошли обследование несколько сотен тысяч женщин,
это более половины всего населения, подлежащего скринингу. При этом было обнаружено около тысячи случаев рака молочной железы.
Становится очевидным необходимость ранней диагностики онкологических заболеваний. Клинико-лабораторные методы исследования занимают здесь одну из ведущих ролей.
Опухолевые маркеры (онкомаркеры) — важная составляющая диагностического комплекса в онкологии. Злокачественный рост сопровождается продукцией анормальных типов или уровней биологических веществ. В 1988 году в Стокгольме на 5-й Международной конференции по онкомаркерам человека было использовано следующее определение: «Биохимические опухолевые маркеры — это вещества, образуемые опухолевыми клетками и секрети-руемые в биологические жидкости, в которых они могут быть количественно определены неинвазивными методами». В настоящее время измерение уровня онкомаркеров широко используется в диагностике, лечении, при мониторинге состояния онкологических больных и доклинического выявления рецидивов. К опухолевым маркерам относится большая группа факторов, концентрация которых в сыворотке зависит от развития злокачественного процесса. Они представляют собой макромолекулы, в основном белки с углеводным или липидным компонентом. От соединений, продуцируемых нормальными клетками, они отличаются или качественно (опухолеспецифичные) или количественно (ассоциированные с опухолью, но присутствующие также и в нормальных клетках). Они формируются внутри или на поверхности злокачественно трансформированных клеток, или же в результате индукции образуются в нормальных клетках. Речь может идти об антигенах, локализованных на поверхности мембран, метаболических ферментах или фрагментах цитоплазматических структур, которые освобождаются при гибели клеток. Часть онко-маркеров секретируется в кровь, благодаря чему их концентрацию можно определить с помощью иммуноферментного анализа.
Опухолевые маркеры открывают новые возможности в лечении онкологических заболеваний: они позволяют дифференцировать злокачественные и доброкачественные опухоли, определять стадию заболевания и главное — своевременно выявлять и диагностировать рецидив.
Поэтому измерение уровня соответствующего маркера может решающим образом повлиять на эффективность лечения.
В процессе исследования опухолевых маркеров нужно учитывать их информативность при различных формах рака, а также необходимое количество измерений.
Специфичность отдельно определяемого опухолевого маркера довольно низкая, она повышается прежде всего при комбинировании нескольких маркеров.
Надежность исследований опухолевых маркеров зависит от их чувствительности и специфичности, т.е. от возможности получения лож-ноположительных или ложноотрицательных результатов.
Существуют маркеры главные, второстепенные и дополнительные. Главным является маркер с высокой чувствительностью и специфичностью к определенному виду опухоли. Установление второстепенного маркера проводится, как правило, параллельно с определением главного маркера. Дополнительный маркер обладает, как правило, более низкой чувствительностью при детекции данного заболевания, чем второстепенный, но бывает специфичным для конкретного органа (то есть имеет высокую органоспецифичность). Кроме того, возрастание его уровня связано с рецидивом опухоли.
Клиническое значение отдельных опухолевых маркеров является одним из наиболее дискутируемых вопросов. Несмотря на то, что идет постоянная проверка значимости опухолевых маркеров, в настоящее время некоторые из них используют в клинической практике. Значение отдельных опухолевых маркеров нельзя переоценивать, так как они являются лишь дополнительным диагностическим методом с относительной применимостью и точностью для каждого диагноза.
Существует понятие «Идеальный маркер», включающее в себя следующие характеристики: ^ 100% клинической специфичности: определяется только при злокачественных заболеваниях, отсутствует у здоровых людей и при доброкачественных процессах. ^ 100% клинической чувствительности: определяется уже на самых ранних стадиях злокачественного процесса. ^ Концентрация коррелирует с размером опухоли, стадией заболевания, прогнозом. ^ Отражает гетерогенность опухоли.
^ Короткий период полужизни такой, чтоб маркер быстро отражал эффективность лечения.
^ Предоставляет адекватное время опережения для ранней диагностики и раннего лечения.
Известно огромное количество различных классов веществ, которые могут рассматриваться как онкомаркеры при различных локализациях рака. К ним относятся ассоциированные с опухолью антигены или антитела к ним, гормоны, ферменты, продукты обмена — креатин, гидроксипролин, полиамины, белки плазмы — ферритин, церулоплазмин, |32-микроглобулин, цитокины, молекулы адгезии, металлопроте-иназы, маркеры клеточного цикла, апоптоза, деградации внеклеточного матрикса и т.д. В настоящее время не известно ни одного опухолевого маркера, соответствующего идеальным параметрам. В клинической практике используют около двух десятков онкомаркеров, обладающих достаточной диагностической значимостью и рекомендованных к использованию группами экспертов различных стран.
Сейчас известно более 200 соединений, относящихся к опухолевым маркерам, и их количество постоянно растет. Существует несколько принципов классификации онкомаркеров. Наиболее часто их группируют по химической структуре или по биологической функции, которую они выполняют в организме. С химической точки зрения их можно разделить на гликопротеины, полипептиды, углеводные детерминанты гликопротеинов, гликолипиды, белки, полиамины, иммуноглобулины и др. По биологической функции их делят на онкофе-тальные антигены, энзимы, гормоны, рецепторы и соединения, роль которых до конца не выяснена.
Классификация онкомаркеров по биологической функции
Онкофетальные антигены:
^ раково-эмбриональный антиген (РЭА), ^ альфа-1-фетопротеин (АФП), ^ хорионический гонадотропин человека (ХГЧ),
^ специфический бета-1-протеин беременности, ^ СА 125, ^ СА 15-3, ^ СА 19-9, ^ СА 50, ^ СА72-4.
Ферменты:
■ кислая фосфатаза простаты,
■ лактатдегидрогеназа,
■ нейронспецифическая енолаза,
■ тимидинкиназа,
■ тканевый полипептидный антиген.
Гормоны:
■ адренокортикотропный гормон,
■ антидиуретический гормон,
■ плацентарный лактоген,
■ кальцитонин,
■ паратгормон,
■ пролактин.
Рецепторы:
■ прогестероновые,
■ эстрогенные. Другие соединения:
■ ферритин,
■ бета-2-микроглобулин,
■ иммуноглобулины.
Большинство опухолевых маркеров относится к онкофетальным антигенам. Речь идет о веществах, которые обнаруживаются в относительно высоких концентрациях в тканях эмбриона, где они появляются на поверхности дифференцирующихся клеток (дифференцировочные антигены) и играют важную роль в развитии плода. У взрослых людей их уровень значительно ниже, а биологическая функция неизвестна. При большинстве опухолевых заболеваний их концентрация заметно повышается. Характерно, что наиболее часто онкофетальные маркеры появляются при дифференцированных опухолях, а их уровень коррелирует с размером опухоли. Поэтому определение этих маркеров играет важную роль для диагностики, прогнозирования заболевания и контроля за ходом лечения.
Обладающие ферментной активностью опухолевые маркеры — вторая по распространенности группа маркеров, которую можно разделить на две подгруппы. Первую образуют ферменты, характерные для развивающихся эмбриональных тканей. Их биологическая функция у взрослых не выяснена. Сюда относятся тканевый полипептидный антиген, тими-динкиназа, нейронспецифическая енолаза.
Вторая подгруппа — это ферменты с установленной биологической функцией во взрослом организме, например, лактатдегидрогеназа, кислая фосфатаза простаты.
Уровень маркеров первой подгруппы, как правило, повышается при состояниях, харак-
теризующихся выраженной клеточно-проли-феративной активностью и низкой дифференциацией клеток, что позволяет использовать их для определения прогноза и стадии заболевания. Вторая группа является высокоспецифичной для дифференцированных опухолей, а потому ее применяют для определения локализации первичной опухоли, а также для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных заболеваний.
Следующим видом опухолевых маркеров являются гормоны, которые продуцируются специализированными эндокринными клетками (например, кальцитонин секретируется медуллярной карциномой щитовидной железы, а тиреоглобу-лин — фолликулярной ее формой) или синтезируются эктопически (например, подобные АКТГ или ХГ соединения при бронхогенной карциноме). Эти маркеры наиболее часто применяют для контроля за ходом медикаментозного лечения в послеоперационном периоде.
С ростом гормональноактивных опухолей увеличивается и количество их рецепторов. В отличие от предыдущих групп маркеров, которые обнаруживаются в сыворотке крови, в данном случае речь идет о тканевых маркерах, измерение которых проводят в биопсийном материале.
Эти маркеры используют для определения прогноза, а также для выбора наиболее подходящей терапии (например, при опухолях молочной железы).
Последняя группа онкомаркеров, не обладающих ферментной либо гормональной активностью, относится к соединениям, продуцируемым нормальными тканями организма. Однако их концентрация резко возрастает как неспецифическая реакция организма на развитие опухоли (ферритин, в -микроглобулин, иммуноглобулины).
Необходимо отметить, что каждый из интегральных и высокочувствительных тестов не может обеспечить абсолютную диагностическую и прогностическую точность при индивидуальном обследовании определенного больного.
При клинической оценке результатов определения опухолевых маркеров следует учитывать, что:
■ опухолевые маркеры не являются орга-носпецифическими, можно лишь говорить о специфике в отношении определенного типа тканей.
Так, повышенный уровень СА 19-9 может свидетельствовать о карциноме поджелудочной железы, однако этот же маркер могут продуцировать карциномы репродуктивных органов. ^ заболевания органов, влияющих на метаболизм онкомаркеров, таких как печень и почки, могут изменять результаты анализа; ^ при длительном наблюдении пациентов решающим является не абсолютный показатель уровня маркера, а динамика изменения его концентрации.
На основании сказанного можно сделать следующие выводы:
- отрицательный результат анализа не означает, что заболевание отсутствует;
- опухолевые маркеры необходимо определять одним и тем же методом в одной лаборатории;
- на уровень опухолевых маркеров может влиять ряд факторов (как на стадии подготовки к анализу, так и при его проведении);
Лабораторные показатели становятся информативными лишь тогда, когда их интерпретируют с учетом данных клинического наблюдения. Унификация методов обусловила преемственность в исследовании больного, избавила от дублирования лабораторных тестов, сократила время и повысила эффективность лабораторного обследования.
- для правильной клинической оценки требуется тесное сотрудничество лаборатории и клинического учреждения.
В специализированных онкологических лабораториях ХМАО-Югры при использовании комплексов из наиболее чувствительных и специфичных биохимических и иммунологических маркеров могут быть осуществлены задачи дифференциальной диагностики в группах риска, составленных с учетом имеющейся патологии органов и генетической предрасположенности к опухолям определенной локализации, а также мониторинг с целью выявления рецидивов и метастазов.
В настоящее время иммунологический отдел КДЛ БУ «Нефтеюганская окружная клиническая больница имени В.И. Яцкив» проводит лабораторную диагностику, охватывающую практически весь спектр онкологических заболеваний.
Весь спектр онкомаркеров в лаборатории г. Нефтеюганска за 2015 год составил 12 961 исследование, это 5,7% от общего числа всех исследований иммунологического отдела клинико-диагностической лаборатории. Все исследования проводятся на импортных и отечественных тест-системах, зарегистрированных на территории Российской Федерации.
Исследования онкологических маркеров (г. Нефтеюганск)
Носоглотка и ухо Легкие Печень Поджелудочная железа Толстая кишка Множествен. миелома Предстательная железа Яичко Лимфоидная система Щитовидная железа Пищевод Молочная железа Желудок Яичник Матка Шейка матки Кожа (меланома)
1 АФП + + + +
2 ПСА +
3 СА 125 + +
4 СА 15-3 +
5 СА 19-9 + + +
6 СА 242 + +
7 РЭА + + + + + + + + + + + +
8 8СС + + + +
9 ферритин + + + + +
10 Св. 3-ХГЧ + +
Диагностика онкомаркеров сыворотки крови методом ИФА (г. Нефтеюганск)
Анализ методом ИФА, ИХА 2015 год Анализ методом ИФА, ИХА 2015 год
АФП, обследовано человек 637 СА-242, обследовано человек 230
"+" результатов получено 66 (10,4%) "+" результатов получено 36 (15,7%)
ПСА, обследовано человек 6369 РЭА, обследовано человек 879
Получено "+" от 4 до 10 нг/мл 449 (7,0%) "+" результатов получено 74 (8,4%)
Получено " + " > 10 нг/мл 201 (3,2%) БСС, обследовано человек 110
СА-125, обследовано человек 1916 "+" результатов получено 24 (21,8%)
"+" результатов получено 192 (10%) Ферритин, обследовано человек 245
СА-15-3, обследовано человек 550 "+" результатов получено 37 (15,1%)
"+" результатов получено 66 (12%) Св. в-ХГЧ крови, обследовано человек 341
СА-19-9, обследовано человек 405
"+" результатов получено 19 (4,7%) "+" результатов получено 1 (0,3%)
В скобках указан коэффициент позитивности.
По данным таблицы можно сделать вывод, что диагностика онкологических заболеваний с помощью онкомаркеров, нашла широкое применение в медицине.
Обобщив данные о значимости маркеров в диагностике (топическая диагностика, дифференциальная диагностика, раннее выявление рецидивов и метастазов), мониторинге (оценка степени распространенности опухолевого процесса, выбор адекватной терапии, оценка эффективности лечения), прогнозе можно сделать основные выводы:
1. Не обнаружено универсальных и специфичных опухолевых маркеров для ранней диагностики рака, а также первичного скрининга в группах риска.
2. Ряд маркеров можно с успехом применять для топической диагностики отдельных опухолей.
3. Большинство охарактеризованных маркеров используют для мониторинга и некоторые — для прогноза.
4. Хотя первоначальные ожидания в отношении специфичности и чувствительности отдельных маркеров не вполне себя оправдали, рациональный подход к использованию этих тестов, взвешенность интерпретации результатов обеспечивают непрерывный рост их клинической значимости.
5. Количество предлагаемых для диагностики злокачественных новообразований маркеров постоянно увеличивается, поэтому остро встал вопрос о дифференцированном подходе к ним, создании на основе многофакторного анализа комплексов диагностических тестов, патогномоничных для того или иного вида зло-
качественной опухоли, которое позволит оптимизировать план обследования конкретного больного, проведение мониторинга и установление прогноза заболевания.
Приходится признать, что несмотря на наличие широкого спектра опухолевых маркеров, позволяющих проводить диагностику и мониторинг злокачественных новообразований, до сих пор не существует четкой системы внедрения маркеров в практику. На основании анализа современного состояния проблемы использования опухолевых маркеров для первичной диагностики и мониторинга рака разработаны схемы из наиболее эффективных и адекватных маркеров. В эти схемы включены как опухоле-индуцированные неспецифические маркеры, так и опухолепродуцируемые маркеры, обладающие наиболее высокими специфичностью и чувствительностью и зарекомендовавшие себя как адекватные в плане топической диагностики. Внедрение биохимических тестов в диагностику и мониторинг должно быть решено в системе отечественной медицины с учетом уровня оснащенности лабораторий. Для неспециализированных лабораторий небольших городов округа, в задачи которых входит обследование больного с целью диагностики, в частности выявления патологии, могут быть рекомендованы простые, доступные для выполнения комплексы неспецифических маркеров. Совокупность изменений этих маркеров может быть основой для проведения дополнительных исследований с целью своевременной диагностики рака или формирования групп повышенного риска.
Литература
1. Клиническое руководство по лабораторным тестам/ под. ред. проф. Ноберта У. Тица; Гл. ред. русского издания проф. В.В. Меньшиков. — М.: «ЮНИМЕД-пресс», 2003. - 960 с.
2. Лабораторная диагностика/ под ред. В.В. Долгова, О.П. Шевченко. — М.: изд. «Реафарм», 2005. — 440 с.
3. Канцерогенез/ под ред. Д.Г. Заридзе, 2004.
4. Бастрон, А.С. Особенности формирования патологии иммунной системы и оптимизация имму-
нологической помощи населению Челябинской и Тюменской областей: диссертация ... доктора медицинских наук: 14.00.36 / Бастрон Александр Саламонович; [Место защиты: ГОУВПО "Челябинская государственная медицинская академия"]. — Челябинск, 2006.
5. Каталог «БиоХимМак» том I, научный редактор и консультант д.м.н., профессор И.Г. Козлов, группа компаний «БИОХИММАК», 2007-2009.
© Заздравная А.В., 2016
УДК 616-082
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОСУДИСТОГО ДОСТУПА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Хайруллин Р.И.,
врач скорой медицинской помощи, специализированной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации БУ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи»
Доценко А.П.,
врач скорой медицинской помощи, специализированной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации БУ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи»
Доценко С.А.,
заведующий центральной подстанции - врач скорой медицинской помощи БУ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи»
Салманов Ю.М.,
заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части БУ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи»
С 2016 года медицинские работники бригад скорой медицинской помощи города Сургута повысили уровень и качество оказания медицинской помощи пациентам в критической ситуации, получая возможность альтернативного метода обеспечения сосудистого доступа. В статье представлен опыт использования метода внутрикостного доступа на станции скорой медицинской помощи города Сургута. Коротко представлены клинические случаи из практики.
Ключевые слова: внутрикостный доступ, скорая медицинская помощь.
Введение
Многие клинические ситуации, включая, в первую очередь, неотложные критические состояния (в т.ч. шок или комы различной этиологии, остановка сердца, передозировка препаратов, дегидратация и др.) требуют обязательного обеспечения сосудистого (внутривенного) доступа, поскольку от его наличия напрямую зависит конечный результат качества оказания медицинской помощи. Обеспечение внутривенной «линии жизни» позволяет эффективно контролировать состояние пациентов, где ключевыми факторами являются скорость установки и адекватность функционирования (мл/мин) доступа. При этом обеспечить быстрый и эф-
фективный периферический или центральный венозный доступ на догоспитальном этапе не всегда предоставляется возможным. В таких случаях показано применение системы внутрикост-ного доступа (ВКД). Возможность применения внутрикостного доступа становится особенно важной при проведении расширенной сердечно-легочной реанимации, т.к. эндотрахеальное введение препаратов из рекомендаций исключено, ввиду отсроченной эффективности и пониженной управляемости фармакологическими эффектами лекарственных средств [1, 2, 4].
Внутрикостная инфузия (ВКИ) — это эффективная, надежная и сравнительно простая техника, предназначенная для получения бы-
