CC BY
44
References
1. Mackenzie DWR. Aspergillus in man. In: Vanden Bossche H, Mackenzie DWR, Cauwenberg G, eds. Aspergillus and aspergillosis. New York: Plenum Press, 1988; 1-8.
2. Paty E, Kramkinel J, De Montalembert M et al. Arch Fr Pediatr 1991; 48: 681-9.
3. Grillot R, Pinel C, Bost M et al. Arch Fr Pediatr 1992; 49: 665.
4. Ribaud P, Esperou-Bourdeau H, Devergie A, Gluckman E. Pathol Biol 1994; 42: 652-5.
5. Guillemain R, Lavarde V, Amrein C, Chevalier P, Guivarc'h A, Glotz D. Pathol Biol 1994; 42: 661-9.
6. Khoo SH, Denning DW. Clin Inf Dis 1994; 19: 541-8.
7. Summerbell RC, Staib F, Dales R et al. J Med Vet Mycol 1992; 30 suppll: 279-85.
8. Nolard N. Pathol Biol 1994; 706-10.
9. Latge JP, Paris S, Sarfati J, Debeaupuis JP, Monod M. Exoantigens of Aspergillus fumigatus: serodiagnosis and virulence. In: Power KA, Renwick A, Peberdy JF, eds. The genus Aspergillus. From taxonomy and genetic to industrial application. New York: Plenum Press, 1994; 321-39.
10. FrickerH. Qualite microbiologique de Fair et systemes de climatisation: etude de la flore bacterienne et fongique et influence des caracteristiques- de Installation. These de Doctorat, Universite J. Fourier Grenoble I, 1993.
11. Vermorel-Faure O, Lebeau B et al. Press Med 1993; 22; 157-60.
12. Latge JR, Paris S, Sarfati J. Debeaupuis JP, Dia-quin M, Girardin H. Pathol Biol 1994; 42: 632-9.
13. Denning DW, Shankland GS. Stevens DA. J Med Vet Mycol 1991 ; 29: 339-42.
14. Aufauvre-Brown A, Cohen J. Holden DW. J Clin Microbiol 1992; 30: 1991-3.
15. Girardin H, Sarfati J, Traore F. Dupouy-Camet, Derouin F, Latge JP. J Clin Microbiol 1994; 32: 684-90.
16. Tang CM, Cohen J, Rees AP. Holden DW. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 318-21.
17. Loudon KW, Coke AP, Burnie JP, Lucas GS, Liu Yin JA. J Med Vet Mycol 1994; 32: 217-24. I
18. Mondon P, Thelu J, Lebeau B, Ambroise-Thomas P, Grillot R. J Med Microbiol 1995 ; 42: 209-303.
19. Symoens F, Viviani MA, Nolard N. Mycoses 1993 ; 36: 229-37.
20. Symoens F, Van Varenbergh B, Bastide JM et al. The European Research Group on Biotype and Genotype of Aspergillus. 21 Congress of the European Confederation of Medical Mycology. Brussels, April 27-29 1995; PO 1-12.
21. Nicolle C. Destin des Maladies Infectieuses. Association des Anciens Eleves de l'lnstitut Pasteur et France Lafayette eds., Paris, 1993.
© БРЕНЬЕ-ПИНШАР М.-П., ЛЕВО Б., ГРИЙО P. -УДК 616.992-07
ОБНАРУЖЕНИЕ CANDIDA В ИСПРАЖНЕНИЯХ: КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
М.-П. Бренъе-Пиншар, Б. Лебо, Р. Грийо.
(Франция, Гренобль. Госпитально-университетский центр, генеральный директор - проф. Жан-Пьер Бастар; Отдел медицинской молекулярной паразитологии и микологии)
Резюме. Интестинальные кандидозы редко встречаются у иммунокомпетентных людей, часто речь идет о дисбалансе кишечной флоры, возникающий вследствие благоприятствующих факторов. У людей с угнетенной иммунной системой необходимо микологическое наблюдение пищеварительного тракта с подсчетом дрожжей.
Исследовательская цель: объяснить присутствие дрожжей в испражнениях.
Кандида часто обнаруживается в испражнениях в процессе копрологических исследований, проводимых при пищеварительных расстройствах (таких как например, диарея). Сложно приписывать им патогенную роль. На самом деле, дрожжи из рода кандида являются комменсалами, привычными для пищеварительного тракта, они присутствуют у 25% здоровых людей [1]. Многоцентровое изучение, осуществленное на госпитализированных пациентах, недавно показало, что примерно на 30.000 исследований кала, дрожжи присутствуют в 1 из 2-х случаев [2]. Основной обнаруженный вид - это Candida albicans (50-60% случаев), остальная флора распределяется между другими видами Candida (С. (Torulopsis) glabrata, С. Tropicalis principalement), Saccharomyces (по
происхождению пищевой или медикаментозный) и СеоШсНит (волокнистый грибок, чаще всего из пищевых) [1,2]. Это равновесие грибка-хозяина может быть нарушено различными благоприятствующими для этого факторами. Частое обнаружение дрожжей в кале, однако противопоставляется, тем не менее, редким интестинальным кандидо-зам, обнаруженным гистологическим путем. Проявляют стойкость множество неизвестных видов дрожжей, как свидетельствует небольшая библиография на эту тему; несмотря на все, необходимо знать требования микологического исследования кала и основ его интерпретации.
Интестинальные кандидозы: какова реальность?
Пищеварительные микозы объединяют различные расстройства: орофарингеальные, пищеводные и гастро-интестинальные [3]. На практике,
обнаружение значительного количества дрожжей в кале заставляет вспомнить о двух локализациях: кандида в тонком кишечнике с энтеритом и ободочная кишка с толстокишечным кандидозом.
Candida у иммунокомпетентных пациентов
Интестинальный кандидоз с инвазивными гистологическими нарушениями встречается очень редко. Но неоспоримо, что некоторые ятрогенные либо, связанные с хозяином (предельный возраст, диабет, прием некоторых медикаментов) факторы очень часто напрямую связаны с пищеварительной симптоматикой, в частности с диарейной: разрастание дрожжей (что и очевидно в испражнениях) может повлечь за собой воспалительные или аллергические процессы, возникающие возможно, из-за этой легко раздражимой ободочной кишки (без тканевой инвазии) [4]. Терапия антибиотиками может быть причиной дисбаланса пищеварительной флоры и пролиферации дрожжей; кандидозный энтерит встречается предпочтительно у детей грудного возраста, принимающих антибиотики и это часто связано с оральным мони-лиазом (стоматомикозом). При отсутствии классически благоприятствующих факторов, рецидив этих эпизодов пролиферации дрожжей в испражнениях должен побудить поиск воспалительных заболеваний толстой кишки, и особенно опухолевых заболеваний. Необходимо иметь ввиду возможную иммуноослабленность вследствие ВИЧ инфекции.
Candida у пациентов с угнетенной иммунной системой
У пациентов с “высоким риском грибковых заболеваний” (нейтропения, длительная кортико-терапия), исследование дрожжей в кале, осуществляется не только с диагностической целью, но и для того чтобы выявить на ранних стадиях процесс колонизации Candida в органах пищеварения и таким образом ограничить риск диссеминации. На самом деле, пищеварительный тракт является наиболее частым источником гематогенной диссеминации грибка [5]. Зато, при ВИЧ-инфициро-вании несмотря на то, что грибковая колонизация частая, риск диссеминации является исключительным.
Биологическая диагностика: какие требования?
Анализ кала должен производиться стерильным образом; мазок быстро доставляется в лабораторию для того, чтобы избежать размножения дрожжей при благоприятной температуре, что может повлиять на результаты анализа. Присутствие дрожжей в виде псевдоволокон при прямом анализе является показателем патогенности, но не формальным и случайным (многочисленные ложные положительные и ложные отрицательные). Два показателя необходимы чтобы объяснить микологический анализ кала: изолированная полуко-личественная оценка дрожжей и диагноз их вида.
Полуколичественная оценка дрожжей (редких, достаточно многочисленных, многочисленных и очень многочисленных колоний)
Она позволяет легко дифференцировать са-профитизм и анормальную пролиферацию. Однако, отсутствие стандартизации этого микологического анализа может объяснить меж- лабораторные вариации. Подсчет дрожжей в UFC (единицах, образующих колонию)/г испражнений в общем осуществлен только с целью наблюдения за пациентами иммунодепрессивными “с высоким риском грибковых заболеваний”.
Диагноз вида дрожжей
Он позволяет оценить патогенный риск, который варьируется в зависимости от вида. По мере убывания патогенности, можно назвать: С. albi-сапс и С. tropicalis, С. (Torulopsis) glabrata, С. ра-rapsilosis, Geotrrichum. Некоторым видам присуща резистентность к некоторым противогрибковым, таким как, например, С. krusei к флюконазо-лу (Triflucan); в настоящее время наблюдается повышение процента резистентности С. (Torulopsis) glabrata к Низоралу (Nizoral) и Трифлюкану ('Triflucan) [6]. Наконец, некоторые виды дрожжей входят в состав медикаментов, такие, как Saccha-romyces boulardii в Ультра Дрожжах (Ultra-Levure).
На практике: какая тактика?
У иммунокомпетентных лиц
Открытие дрожжей в испражнениях должно рассматриваться как патологическое состояние (интестинальные кандидозы или легкораздражимая ободочная кишка), только если они изолированы в большом количестве, что на практике со-ответсвует показателю равному 106/г кала и выше. Вследствие этого, перед любым противогрибковым лечением, необходимо убедиться, что эта анормальная пролиферация не является простым отражением дисбаланса флоры: благодаря другой, бактериальной либо вирусной инфекции (которую нужно лечить в первую очередь); или вторичной из-за внешней антибиотикотерапии. Напротив, изоляция некоторых колоний дрожжей всегда соответствует банальному сапрофитизму. В этих двух крайних случаях, присутствие дрожжей часто отражает только локальный дисбаланс, что свидетельствует о вирусной или бактериальной инфекции, или о функциональной или воспалительной колопатии. Противогрибковое лечение, первоначально всегда местное, [амфотерицин В в капсулах: Фунгизон (Fungizone); миконазол (miconazole) в таблетках: Дактарин (Daktarin)...], предписывают только после выявления причины дисбаланса.
У лиц с угнетенной иммунной системой
У пациентов с “высоким риском грибковых заболеваний” необходимо проводить систематическое исследование бактериальных колонизаций органов пищеварения (микологический анализ ка-
ла и подсчет изолированных дрожжей). Чем больше количество дрожжей, тем выше риск дис-семинации (феномен персорпции). По этому поводу необходимо подчеркнуть:
- появление Candida tropicalis в особой вирулентности во время злокачественных гемопатий;
- отбор некоторых видов (Candida (Torulopsis) Glabrata, Candida krusei) в процессе профилактики флюконазолом и кетоконазолом; их обнаружение в этих обстоятельствах должно с первого раза заставить изменить классы антигриб-ковых препаратов.
У пациентов сероположительных для ВИЧ, исследования Candida в испражнениях не представляют особого интереса: дрожжевой энтерит является редким при этом иммунодепрессивном типе, очень часто такие пациенты являются грибковыми носителями. Этот факт контрастирует с очень высокой частотой орофарингеальных и пищеводных кандидозов у больных СПИДом.
На практике
• Дрожжи являются сапрофитами слизистой оболочки, что затрудняет интерпретацию их присутствия в испражнениях.
• Истинные интестинальные кандидозы встречаются редко; изоляция многочисленных колоний
Candida в испражнениях относится чаще всего к пищеварительному дисбалансу, возникающему под воздействием способствующих факторов.
• У иммунокомпетентных пациентов, предельный возраст, антибиотекотерапия и диабет являются основными способствующими этому дисбалансу факторами.
• У иммуноугнетенных пациентов с “высоким риском грибковых заболеваний”, микологический анализ кала позволяет наблюдать за пищеварительной колонизацией.
• У этих пациентов риск диссеминации является значительным, если превышает 105 дрожжей на грамм испражнений
Заключение
Принимая во внимание сапрофитизм дрожжей, объяснение их присутствия в испражнениях остается затруднительным. Выделение большого количества дрожжей в испражнениях не является синонимом интестинального кандидоза. У пациентов с высоким риском грибковых заболеваний это объяснение должно производиться в соответствии с пищеварительной колонизацией и с риском диссеминации.
© BRENIER-PINCHART М.-P., LEBEAU В., GRILLOT R. -
DECOUVERTE DE CANDIDA DANS LES SELLES: QUELLE SIGNIFICATION?
Marie-Pierre Brenier-Pinchart, Bernadette Lebeau, Renee Grillot
(Service de parasitologie-mycologie, Centre hospitalier universitaire de Crenoble. BP217. 38043 Grenoble cedex, France)
Resume. Les candidoses intestinales sont rares chez le sujet immunocompetent et il s'agit plus souvent d'un desequilibre de la flore intestinale du a un(des) facteur(s) favorisant(s). Chez I'immuno-deprime, la surveillance mycologique du tube digestif avec numeration des levures s'impose.
Objectif pedagogique:
Interpreter la presence de levures dans les selles
La decouverte de Candida dans les selles au cours d'un examen coprologique realise pour des troubles digestifs (diarrhee par exemple) est frequente. Leur attribuer un role pathogene est difficile. En effet, les levures du genre Candida sont des commensaux habituels du tube digestif; un portage existe chez 25% des sujets sains [1]. Une etude multicentrique realisee chez des patients hospitalises a recemment montre que, sur pres de 30 000 examens de selles, les levures sont presentes
1 fois sur 2 [2]. La principale espece retrouvee est Candida albicans (50% a 60% des cas), le reste de la flore se repartissant entre les autres Candida [C. (Torulopsis) glabrata, C. tropicalis principalement], Saccharo-myces (d'origine alimentaire ou medicamenteuse) et
Geotrichum (champignon filamenteux le plus souvent d'origine alimentaire) [1,2].
Cet equilibre hote-champignon peut etre rompu par divers facteurs favorisants. La decouverte tres frequente de levures dans les selles s'oppose toutefois a la rarete des candidoses intestinales histologiquement prouvees. De nombreuses inconnues persistent, comme en temoigne la pauvrete bibliographique sur ce sujet; il est malgre tout indispensable de connaitre les exigences de l'examen mycologique des selles et les bases de son interpretation.
Candidoses intestinales: quelle realite?
Les mycoses digestives regroupent des atteintes tres differentes: oropharyngees, cesophagiennes et gastro-intestinales [3]. En pratique, la decouverte d'une quantite importante de levures dans les selles fait evo-
quer deux localisations: l'intestin grele avec l'enterite a Candida et le colon avec la candidose colique.
Chez les patients immunocompetents
La candidose intestinale avec des lesions histolo-giques invasives est tres rare. Mais il est incontestable que certains facteurs iatrogeniques ou lies a l'hote (ages extremes, diabete, certains medicaments...) sont tres frequemment et directement associes a une symptoma-tologie digestive en particulier diarrheique: la proliferation de levures (que Ton met alors en evidence dans les selles) peut entrainer des phenomenes inflammatoires et (ou) allergiques a l'origine probable de ce "colon irritable" (sans envahissement tissulaire) [4]. Une anti-biotherapie peut etre a l'origine d'un desequilibre de la flore digestive et d'une proliferation de levures; l'enterite candidosique survient preferentiellement chez le nour-risson sous antibiotiques et est souvent associee a un muguet buccal. En l'absence de facteurs favorisants classiques, la recidive de ces episodes de proliferation de levures dans les selles doit faire rechercher des lesions inflammatoires coliques et surtout neoplasiques. Une possible immunodepression due a une infection par le VIH doit etre suspectee.
Chez les patients immunodeprimes
Chez ces patients a "haut risque fongique" (neutro-penies, corticotherapies au long cours), la recherche de levures dans les selles n'est pas uniquement realisee dans un but diagnostique, mais surtout pour depister precocement une colonisation digestive et ainsi limiter le risque de dissemination. Le tube digestif est en effet le point de depart le plus frequent d'une dissemination hematogene du champignon [5]. Par contre, au cours de l'infection par le VIH, bien que la colonisation fongique soit frequente, le risque de dissemination est exceptionnel.
Le diagnostic biologique: quelles exigences?
Le recueil des selles doit etre realise de fat^on sterile; le prelevement est rapidement achemine au laboratoire afin d'eviter la multiplication des levures a temperature ambiante, ce qui fausserait Interpretation. La presence de levures sous forme de pseudofilaments a l'examen direct est un critere de pathogenicite mais non formel et aleatoire (nombreux faux positifs et faux nega-tifs). Deux renseignements sont par contre indispen-sables pour interpreter l'examen mycologique des selles: l'appreciation semiquantitative des levures a l'isolement et le diagnostic d'espece.
L'appreciation semiquantita-tive des levures (rares, assez nombreuses, nombreuses et tres nombreuses colonies).
Elle permet facilement de differencier saprophy-tisme et proliferation anormale. Cependant, l'absence de standardisation de cet examen mycologique peut expliquer des variations inter-laboratoires. La numeration des levures en UFC (Unite Formant Colonie)/g de selles n'est generalement realisee (et justifiee) que pour la surveillance chez des patients immuno-deprimes "a haut risque fongique".
Le diagnostic d'espece
II permet d'apprecier le risque pathogene, different d'une espece a l'autre. Par ordre decroissant de pathogenicite, on peut citer: C. albicans et C. tropicalis, C. (Torulopsis) glabrata, C. parapsilosis, Geotrichum. Cer-taines especes ont une resistance intrinseque a certains antifongiques, comme C. Crusei au fluconazole (Triflu-can); on observe actuellement une augmentation du pourcentage de resistance de C. (Torulopsis) glabrata aux azoles (Nizoral et Triflucan) [6]. Enfin, certaines levures sont contenues dans des medicaments, comme Saccharomyces boulardii dans l'Ultra-Levure.
En pratique: quelles attitudes?
Chez le suiet immunocompetent
La decouverte de levures dans les selles ne doit faire envisager un etat pathologique (candidoses intestinales ou "colon irritable") que si elles sont isolees en tres grand nombre, ce qui correspond en pratique a un chiffre superieur ou egal a 106/g de selles. Par consequent, avant tout traitement antifongique, il faut s'as-surer que cette proliferation anormale n'est pas simple-ment le reflet d'un desequilibre de la flore: du a une autre infection, bacterienne (a traiter en premiere intention) ou virale; ou secondaire a une antibiotherapie ante-rieure. A l'oppose, l'isolement de quelques colonies de levures correspond toujours a un banal saprophytisme. Entre ces deux cas extremes, la presence de levures ne fait bien souvent que refleter un desequilibre local, temoin d'une infection virale, bacterienne, ou d'une colopathie fonctionnelle ou inflammatoire. Le traitement antifongique, toujours topique en premiere intention (amphotericine B en capsules: Fungizone; miconazole en comprimes: Daktarin...) n'est prescrit qu'apres avoir explique l'origine du desequilibre.
Chez le suiet immunodeprime
Chez les patients a "haut risque fongique", la recherche systematique d'une colonisation digestive (examen mycologique des selles et numeration des levures a l'isolement) est indispensable. Plus la quantite de levures est importante, plus le risque de dissemination est eleve (phenomene de persorption). Sur un tel terrain, il faut souligner:
- l'emergence de Candida tropicalis, a la virulence particuliere au cours des hemopathies malignes;
- la selection de certaines especes (Candida (Torulopsis) glabrata, Candida krusei] lors de la prophy-laxie par le fluconazole et le ketoconazole; leur decouverte dans ces circonstances doit faire d'emblee changer de classes d'antifongiques.
Chez les patients seropositifs pour le VIH, la recherche de Candida dans les selles ne presente pas d'interet particulier: l'enterite a levures est rare dans ce type d'immunodepression et le portage fongique tres frequent chez ces patients. Ce fait contraste avec la tres grande frequence des candidoses oropharyngees et cesophagiennes chez les sideens.
Conclusion
En raison du saprophytisme des levures, Interpretation de la presence de levures dans les selles
reste delicate. Isoler une grande quantite de levures dans les selles n'est pas synonyme de candidose intestinale. Chez le patient a haut risque fongique, cette interpretation doit se faire en terme de colonisation digestive et done de risque de dissemination.
En pratique
• Les levures sont des saprophytes de muqueuses, ce qui rend Interpretation de leur presence dans les selles difficile.
• Les candidoses intestinales vraies sont rares; l'iso-lement de nombreuses colonies de Candida dans les
References
1. Grillot R, Lebeau B, Ambroise-Thomas P. Comment interpreter la presence de levures dans un prelevement biologique. Lettre de l'infectiologue 1991; 6: 161-5.
2. GEMO. Situation epidemiologique ponctuelle des isolements mycologiques en France en 1993. Congres de la Societe fran9aise de mycologie medicale. Grenoble 14-15 mai 1994.
3. Grillot R. Mycoses oropharyngees, oesophagiennes et gastro-intestinales. In: Mycoses humaines: demarche diagnostique. Paris: collection Option Bio. Elsevier ed. 1996: 93-115.
selles correspond plus souvent a un desequilibre de la flore digestive en rapport avec des facteurs fa-vorisants.
• Chez le patient immunocompetent, les ages extremes, l'antibio-therapie et le diabete sont les princi-paux facteurs favorisant ce desequilibre.
• Chez l'immunodeprime a "haut risque fongique", l'examen mycologique des selles permet la surveillance d'une colonisation digestive.
• Chez ces patients, le risque de dissemination est important au-dela de 105 levures par gramme de selles.
4. Odds FC. Candida allergy. In: Candida and candidosis. A review and bibliography. London: Bailliere Tindall eds. 1988: 231-4.
5. Dupont B. Clinical manifestations and management of candidosis in the compromised patient. In: Fungal infection in the compromised patient. Chichester: Warnock DW, Richardson MD, eds. 1991: 55-71.
6. Koenig H. Levures. In: Guide de mycologie medicale. Paris: Ellipses, 1995: 32-83.
© ГУБЕ С., ПЕЛУ X., ФРИКЕР-ИДАЛЬГО X., ГУЛЬЕ-ФЛЁРЕ А., АМБРУАЗ-ТОМА П. -УДК 616.993.192.1-078
СЕРОДИАГНОСТИКА ТОКСОПЛАЗМОЗА: СРАВНЕНИЕ НАБОРА ELISA AXSYM® (Abbott) С НАБОРОМ VIDAS® (bioMerieux); МЕТОДОМ НЕПРЯМОЙ ИММУНОФЛЮОРЕСЦЕНЦИИ И Isaga
С. Губе, X. Пелу, X. Фрикер-Идалъго, А. Гулъе-Флёре, П. Амбруаз-Тома.
(Франция, Гренобль. Госпитально-университетский центр, генеральный директор - проф. Жан-Пьер Бастар; Отдел медицинской молекулярной паразитологии и микологии)
Серодиагностика токсоплазмоза является очень важной в двух случаях: у беременных женщин и у пациентов с серопозитивной реакцией на ВИЧ. Что касается беременных женщин, то серодиагностика проводится либо в начале беременности для определения серологического статуса женщины, чтобы исключить периконцептуальную сероконверсию, либо ежемесячно, чтобы диагностировать сероконверсию у беременной женщины с серонегативной реакцией [1]. Опасность серо-конверсии во время беременности заключается в том, что может произойти тяжелое заражение плода [2], которое возможно предупредить, соблюдая правила гигиены и диету, а также осуществляя серологическое обследование, которое во Франции является обязательным. Принимая во внимание опасности развивающегося впоследствии токсоплазмозного хориоретинита, наблюдение за здоровыми детьми, родившимися у матерей с сероконверсией, проявившейся во время бере-
менности, также является очень важным. Во втором случае (пациенты с положительной реакцией на ВИЧ) речь идет об опасности реактивации токсоплазмоза, которая влечет за собой церебральный, легочный или диссеминированный токсо-плазмоз [3].
Для серологической диагностики используется множество различных методов. Для многих авторов исходной основой остается Dye-test [4], но наиболее часто применяемыми являются методы ИФА. Оба эти метода выражают уровень IgG в международных единицах по отношению к сыворотке, являющейся эталоном Всемирной Организации Здоровья [5]. Лаборатория Abbott разработала набор ИФА для серодиагностики токсоплазмоза на мультипараметрическом автомате Axsym®. Целью настоящего исследования является сравнение этого набора и набора ИФА Vidas® (bioMerieux), непрямой иммунфлюоресценции и Isaga.
