CC BY
23
© ПАВЕЗ П., БРИОН Ж.П., ЛЁБО Б., ГРИЙО Р., АМБРУ АЗ-ТОМА П. -УДК 616.94
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДРОЖЖЕВЫХ СЕПСИСОВ В УНИВЕРСИТЕТСКОЙ КЛИНИКЕ
П. Павез, Ж.П. Брион, Б. Лебо, Р. Грийо, П. Амбру аз-Тома.
(Франция, Гренобль. Госпитально-университетский центр, генеральный директор - проф. Жан-Пьер Бастар; Отдел медицинской молекулярной паразитологии и микологии)
Краткое содержание
С января 1997 г. по май 1998 г. в нашем учреждении было выявлено 22 дрожжевых сепсиса. Мы изучили клиническую картину у пациентов и чувствительность изолированных дрожжей к противогрибковым препаратам (метод Фунжи-тест и Е-тест). Были обнаружены: 11 Candida albicans (СЛ), 10 Candida non albicans (CNA) (3 С. glabrata,
2 С. parapsilosis, 4 С. tropicalis, 1 С. krusei) и
1 Saccharomyces cerevisiae. Средний возраст пациентов - 56,4 года. Среди пациентов - 13 мужчин и 9женщин. Все больные поделены на 4 группы: онкогематологическая группа из 8-и (36,4%) больных, группа из 8-и (36,4%) пациентов, перенёсших операцию на брюшной полости, группа из 3-х (13,6%) детей, находившихся в отделении для новорожденных и группа из 3-х (13,6%) пациентов, пребывавших в отделении интенсивной терапии. В 10 случаях дрожжевой сепсис ассоциировался с бактериемией. В 4-х случаях речь шла о многосложных бактериемиях. У трёх.(13,6%) пациентов заболевание закончилось летальным исходом: два с Candida non albicans и один с Candida albicans. Ни какой устойчивости к амфо-терицину Б и кетоконазолу не было установлено. Все СА и 3 CNA (30%) оставались восприимчивыми к 4 проверенным противогрибковым препаратам (амфотерицину Б, кетоконазолу, флюконазо-лу, итраконазолу). 3 С. glabrataw С. krusei были устойчивыми или занимали промежуточное положение по отношению к флюконазолу. С момента распространения использования флюконазола в профилактических целях и в лечении многих грибковых инфекций отмечено появление новых штаммов СТУЛ, таких как С. glabrata или С. krusei и штаммов С. albicans, не чувствительных к флюконазолу. В нашей университетской клинике С. albicans преобладают, и только CNA остаются устойчивыми к азольным, ставя под сомнение выбор эмпирического лечения тяжёлых грибковых инфекций.
Несмотря на значительные достижения в области терапии, дрожжевые сепсисы остаются сложной проблемой, особенно это касается пациентов, страдающих иммунодепрессией или больных, которым необходимо длительное пребывание в реанимации. Дрожжевые сепсисы можно было бы поместить на четвертое место среди внутрибольничных инфекций, a Candida spp. со-
ставила бы 10% от изолированных патогенов в крови [3]. Начиная с 70-х годов флюконазол -азольное средство, обладающее широким спектром действия и менее токсичное по сравнению с амфотерицином Б - широко применялся в профилактических целях и в лечении грибковых инфекций. Такой подход, вероятно, изменил эпидемиологию и восприимчивость к противогрибковым препаратам.
Мы обследовали 22 больного с дрожжевым сепсисом, выявленном в нашем учреждении. Наша цель состояла в том, чтобы установить терапевтическую частоту появления новых дрожжевых штаммов.
Материалы и методы
С января 1997 г. года по май 1998 г. в нашем учреждении в лаборатории паразитологии были зарегистрированы 22 случая дрожжевых сепсисов. Для каждого отдельного случая мы провели изучение медицинской картотеки и составили систему из следующих параметров: возраст, пол, отделение госпитализации, основная патология, факторы подавления иммунитета, наличие катетера или имплантанта, путь проникновения, пребывание в реанимации, антибиотическое и противогрибковое лечение, ход болезни.
Кандидемия определялась по наличию хотя бы одной позитивной гемокультуры с Candida species или Torulopsis glabrata. Выделения кандиды считались непатологическими, если все ниже перечисленные признаки не были обнаружены: хотя бы одна позитивная гемокультура из 2-х по крайней мере проведенных гемокультур; не наблюдался случай выздоровления пациента без противогрибкового лечения. К пациентам, страдающим иммунодепрессией, относились те больные, у которых был найден один из следующих признаков: гематологическая болезнь, нейтропения (уровень содержания полинуклеарных нейтрофилов ниже 1000G/JT), трансплантация, СПИД, цитотоксиче-ское лечение или длительная кортикостероидная терапия до появления сепсиса. Пациенты считались выздоровевшими, если все микологические пробы были отрицательные в течение 3 недель, и если это совпадало с клиническим выздоровлением.
Гемокультуры были инкубированы в системе ВАС - ТЕС 9240.Штаммы были идентифицированы посредством разведения в среде Сабуро - ле-
вомицетин - гентамицин, латекс Candida albicans, ряд ID 32 С. Каждый штамм был тестирован на чувствительность к амфотерицину Б, кетоконазо-лу, флюконазолу, итраконазолу. Минимальные концентрации ингибиторов (МКИ) были определены через Е-тест и Фунжитест (Санофипастер).
Результаты
В период с января 1997г. по май 1998г. в нашем учреждении были выявлены 22 дрожжевых сепсиса. Обнаружены: 11 Candida albicans ( СА -50%), 10 Candida non albicans (CNA - 45,5%) и
1 Saccharomyces cerevisiae (4,5%). Группа CNA включала: 3 Candida (C) glabrata, 2C. parapsilo-sis, 4C. tropicalis, 1C. krusei. Средний возраст пациентов - 56,4 года (от одного месяца до 97 лет). Среди них - 13 пациентов мужчин и 9 женщин, в том числе новорожденные обоих полов - 1 и
4 мес. (табл.1).
Пациенты с кандидемией были поделены на 4: группы онкогематологической патологии из 8-и (36,4%) пациентов: 3 острых лейкоза, 2 лимфомы и 3 солидные опухоли; группа из 8-и (36,4%) пациентов, перенёсших операцию на брюшной полости; группа из 3-х (13,6%) детей, пребывавших в отделении интенсивной терапии; группа из 3-х (13,6%) взрослых, находившихся в реанимации больше 10 дней. 17 пациентов страдали иммуносупрессией: 5 - с нейтропенией, 4 - с солидной опухолью, 1 - с кахексией на почве голодания,
2 недоношенных ребенка, 3 пациента преклонного возраста (старше 85 лет), 1 - со СПИДом, 1 - с сахарным диабетом. У 9 пациентов наблюдался кандидоз пищеварительного тракта. Способ проникновения был выявлен у 16 пациентов: 5 раз констатировали повторное применение катетеров,
9 раз - инфекцию пищеварительного тракта,
5 раз - мочевую инфекцию. 21 пациент являлся носителем имплантанта.
В 10 случаях дрожжевой сепсис ассоциировался с бактериемией. В трех случаях речь шла о многосложных бактериемиях на фоне гематологического или онкологического заболевания. В 3 (13,6%) случаях заболевание закончилось летальным исходом: у двух - был сепсис CNA, а у одного - С А.
Никакой сопротивляемости к амфотерицину Б или кетоконазолу не было обнаружено. Все СА и
3 (30%) CNA оставались чувствительными к 4 проверенным антигрибковым препаратам. 7 штаммов были нечувствительными или занимали промежуточное положение по отношению к флюконазолу. Это касалось только CNA. ЗС. glabrata были устойчивы к итраконазолу, 2 были устойчивы или занимали промежуточное положение по отношению к флюконазолу. С. krusei была невосприимчива к флюконазолу. Единственная С. tropicalis имела промежуточную чувствительность к итраконазолу (диаграмма 1)*.
* Диаграмма 1. Реакция 22 изолированных дрожжей на противогрибковое лечение (см стр.34).
Обсуждение
Дрожжевые сепсисы по-прежнему опасны, уровень смертности при этих заболеваниях варьирует от 52 до 79% [1,8,10]. Они развиваются, как правило, на неблагоприятном фоне (больные с нейтропенией, диабетом, страдающие иммунодепрессией или находившиеся на лечении в реанимации...) [1].
Candida albicans выделена от пациентов с различной патологией: ВИЧ-инфекция, новорожденные, больные, перенёсшие сложную хирургическую операцию или с нейтропенией [6,7,8,10]. Наше исследование включает 50% сепсисов СА и 50% CNA.
Многие авторы связали появление новых дрожжевых штаммов, а именно Candida krusei (СК) и Candida glabrata (С), с течением хронических инфекций (таких как орофарингеальные кан-дидозы), а также с течением кандидемий [3,9].
Объяснение новому распределению нашлось бы в распространении использования флюконазо-ла. Флюконазол принадлежит к семейству азоль-ных и обладает очень хорошей эффективностью и в противоположность амфотерицину Б превосходной устойчивостью [14]. Это привело к его широкому использованию в высоких дозах при лечении некоторых оппортунистических инфекций, при ВИЧ-инфекции, а также при профилактическом лечении орофарингеальных кандидозов у пациентов, страдающих иммунодепрессией (больные СПИДом, или, страдающие каким-либо онкогематологическим заболеванием или, подвергшиеся пересадке органов) [3,5].
В настоящее время общепризнанно, что такая терапевтическая практика привела к сокращению в значительной мере количества серьезных инфекций СА и Candida tropicalis (как правило, чувствительных к азольным) и к увеличению количества изолированных СО и СК [9]. Истинная патогенная роль последних штаммов остается тем не менее спорной. В нашем исследовании мы выделили больше С. tropicalis, чем CG или СК. Это объясняется, вероятно, тем, что мы выделили только те штаммы, которые клиницисты считают патогенными. Штаммы CNA были в большинстве своем изолированы у пациентов, страдающих иммунодепрессией.
Появление невосприимчивых к антибиотикам бактерий после продолжительного лечения - это хорошо известное и неизбежное явление. Давление, которое оказывают широко используемые противогрибковые препараты, позволило бы, по мнению некоторых авторов, видоизменить сопротивляемость штаммов СА [8,16]. Первые СА, представляющие CMI, увеличенные в азольных, были описаны в 70-х годах [4]. Наблюдалась перекрестная чувствительность между различными азольными препаратами, такими как миконазол, эконазол, котримоксазол. Такая чувствительность в лаборатории была соотнесена с чувствительностью в клинике лишь намного позже [13]. В
Характеристика 22 дрожжевых сепсисов
№ ч о Возраст Диагностика Дрож- жи Материал Бакте- риемия Иммуно депрессия Другой участок Заражение I пт Лечение Ход болезни
1 М 52 ЗБЯЛ СА ГВП Strepto b Нет БАП Нет Флюко Выздо- ровление
2 Ж 52 Панкреатит СА ГВП дренаж Нет Нет Испражнения Да Флюко Выздо- ровление
3 Ж 75 Рак желудка СА ГВП Е. coli Рак Выделенная моча Мазок из трахеи Нет Флюко ли
4 м 33 Сеноз пищевода CG Еюностомия Enterobac-ter и Klebsiella СПИД Нет Нет АБ Выздо- ровление
5 ж 53 Параплегия струп СА ГВП Сендрон Е. coli Нет Выделенная моча, струп Нет Флюко Выздо- ровление
6 ж 71 МОЛ СА ГВП Нет ПНН < 1000 Испражнения Кожа Да АБ Выздо- ровление
7 ж 1 ме с. Энтероколит СР ГВП Strepto b Недоношенный ребенок Мазок из трахеи, испражнения Да Анкотил АБ Выздо- ровление
8 м 2 Невробластома СР ГВП Нет Рак Испражнения Мазок из трахеи Да Анкотил Выздо- ровление
9 м 4 ме с. Атрезия пищевода СА ГВП S. aureus Недоношенный ребенок Моча Испражнения ГВП Да АБ Выздо- ровление
10 м 85 Политравма- тизм SC ГВП Нет > 85 лет Нет Нет АБ Выздо- ровление
11 ж 90 Абсцесс почки CG Двойная еюностомия Нет >85 лет Выделенная моча Нет АБ Выздо- ровление
12 м 68 ЗОНХ СТ Port a cath Нет ПНН <1000 Нет Нет АБ Выздо- ровление
13 м 84 Рак ободочной кишки СА Нет Нет Рак Выделенная моча Нет Флюко Выздо- ровление
14 м 62 Острый лейкоз СТ Port a cath Е. coli ПНН <1000 Нет Нет АБ ли
15 м 85 Мочевая инфекция СК ГВП Нет Диабет Нет Нет АБ Выздо- ровление
16 м 57 Рак поджелудочной железы CG ГВП coli К. pneumo Рак Испражнения ГВП Да АБ ли
17 ж 76 МОЛ СТ ГВП coli В- fragilis ПНН <1000 Испражнения Да АБ Выздо- ровление
18 м 5 Энтерит СА ГВП Нет Истощение на почве голодания ГВП Нет АБ Выздо- ровление
19 ж 97 Хирургический колит СТ ГВП Нет > 85 лет ГВП Нет Флюко Выздо- ровление
20 ж 61 Перитонит СА ГВП Нет Нет ГВП Испражнения Да Анкотил АБ Выздо- ровление
21 м 71 ЗОНХ СА ГВП Нет ПНН < 1000 Нет Нет АБ Выздо- ровление
22 м 61 Перитонит СА ГВП Е. coli Нет Испражнения ГВП Моча Да Флюко Выздо- ровление
Примечание: МОЛ - миелоидный острый лейкоз; ЗОНХ - злокачественная опухоль не Ходжикина; СА - Candida albicans; CG - Candida glabrata\ CP - Candida parapsilosis\ SC - Saccharomyces cerevisiae\ CT - Candida tropicalis\ CK - Candida krisei\ ГВП - глубокий венозный путь; БАП - бронхоальвеолярное промывание; ПНН - полинуклеарные нейтрофилы; ПТ - пищеварительный тракт; Флюко - флюкона-зол; АБ - амфотерицин Б; ЛИ - летальный исход.
1983 году Варнок и другие описали одну из пер- вания азольных, особенно в профилактическом
вых терапевтических неудач в использовании лечении, это явление, должно быть, приобрело бы
флюконазола [15]. С распространением использо- значительный размах. Безусловно, многие случаи
заражения СА, устойчивой в лаборатории и в клинике, были соотнесены, но их количество несравнимо с тем, что ожидалось. В нашем исследовании никакая СА не является устойчивой, за исключением CNA, стойких к флюконазолу, все штаммы остаются чувствительными к амфотери-цину Б. Вопрос о патогенной роли данных устойчивых штаммов является также дискуссионным [6]. К тому же никакое исследование формально не смогло бы установить причинную взаимосвязь между применением азольного лечения и появлением устойчивых дрожжей.
Многие авторы доказали, что флюконазол и амфотерицин Б имеют равносильную эффективность при лечении кандидемии [2,9,11]. Однако никакое исследование не обладает достаточной убедительностью, чтобы подтвердить это на пациентах, страдающих нейтропенией (ретроспективные серии или со слишком малым количеством случаев ...).
Что касается катетеров и введённых внутрь материалов, Rex et al. [12] подчеркнули, что речь идет о важном факторе риска кандидемии, и что их ранняя замена может сократить продолжитель-
ность заболевания кандидемией от 5,5 до 4,2 дней. Другие же авторы [10] не признают целесообразность преждевременной смены. По их мнению, у пациентов, страдающих нейтропенией и иммунодепрессией, путь проникновения проходит чаще всего через заражение органов пищеварения, чем через катетеры и имплантанты. В нашем исследовании 21 пациент являлся носителем имплантанта, и только в 5 случаях мы обнаружили заражение.
Поэтому для лечения дрожжевых сепсисов мы предлагаем следующее терапевтическое предписание:
• Использование амфотерицина Б в первую очередь при лечении пациентов, страдающих нейтропенией, лиц, подвергшихся пересадке органов или ИВЧ-инфицированных, зачастую пораженных С7УА;
• Применение флюконазола при любой кандидемии, которая встречается у больных, не страдающих иммунодепрессией;
• Что касается преждевременной замены катетера, необходимы более масштабные перспективные исследования.
© PAVESE P., BRION J.P., LEBEAU В., GRILLOT R., AMBROISE-THOMAS Р. -
EPIDEMIOLOGIE DES SEPTICEMIES A LEVURES DANS UN HOPITAL UNIVERSITAIRE, INCIDENCE TIffiRAPEUTIQUE
P. Pavese, J.P. Brion, B. Lebeau, R. Grillot, P. Ambroise-Thomas.
(Service de parasitologie-mycologie, Hopital Albert-Michallon, BP 217, 38043 Grenoble Cedex 9. France)
Resume
Vingt-deux septicemies a levures sont survenues dans notre etablissement de janvier 1997 a mai 1998. Nous avons etudie revolution clinique des patients et la sensibilite des levures isolees aux antifongiques (methode Fungitest et E-Test). On retrouvait 11 Candida albicans (CA), 10 Candida non albicans (CNA) (3 C. glabrata. 2 C. parapsilosis. 4 C. Tropicalia,
1 C. krusei) et 1 Saccharomyces cerevisiae. L'age moyen des patients etait de 56.4 ans. Treize patients etaient de sexe masculin et 9 de sexe feminin. On distinguait 4 grands groupes de pathologie. Un groupe onco-hematologique de 8 patients (36,4%), un groupe de 8 patients ayant subi une chirurgie abdominale (36,4%), un groupe de 3 enfants (13,6%) ayant sejourne en neonatalogie et un groupe de 3 patients (13,6%) ayant sejourne en unite de soins intensifs. Ces septicemies etaient associees a des bacteriemies a 10 reprises, 4 fois il s'agissait de bacteriemies multiples. Trois patients (13,6%) dece-daient des suites de la septicemie a levures, il s'agissait de CNA pour 2 cas et d'un CA pour un cas. On ne constatait aucune resistance a l'amphotericine B ni au ketoconazole. Tous les CA et 3 CNA (30%) restaient sensibles aux 4 antifongiques testes (amphotericine B, ketoconazole, fluconazole, itraconazole). Les 3 C. glabrata et le C. krusei etaient resistants ou intermediates au fluconazole. Depuis la
generalisation de l'utilisation du fluconazole en traitement prophylactique et curatif de nombreuses infections fongiques, l’epidemiologie est marquee par l'emergence de nouvelles souches de CNA comme C. glabrata ou C. krusei et de souches de C. albicans presentant des resistances au fiuconazole. Dans notre CHU, Les C. albicans restent preponderants et seules les CNA sont resistants aux azoles faisant discuter le choix du traitement empirique des infections fongiques graves.
En depit d'avancees therapeutiques importantes, les septicemies a levures demeurent un probleme preoccupant, surtout pour les patients immunodep-rimes ou necessitant de longs sejours de reanimation. Elies se situeraient au quatrieme rang des infections nosocomiales et Candida spp representerait 10% des pathogenes isoles dans le sang [3]. Depuis les annees 1970, le fluconazole, un azole possedant un excellent spectre d'activite, et moins toxique que l'amphote-ricine B, a ete largement utilise dans le traitement curatif et prophylactique des infections fungiques. Ce comportement a probablement modifie l'epidemiolo-gie et la susceptibilite aux antifungiques des levures.
Nous avons etudie une serie de 22 septicemies a levures survenues dans notre etablissement afin d'evaluer l'incidence therapeutique de l'emergence de nouvelles souches de levures.
Patients et methodes
De janvier 1997 a mai 1998. 22 cas de septice-mies a levures ont ete identifies au laboratoire de parasitologie de notre etablissement. Pour chaque souche isolee, nous avons realise l'etude du dossier medical et recueilli l'ensemble des parametres sui-vants: age, sexe, service d'hospitalisation, pathologie principale, facteurs d'immunodepression, presence de catheters ou de materiel profond, porte d'entree, sejour en reanimation, traitement antibiotique et anti-fungique, evolution.
Les candidemies etaient definies par la presence d'au moins une hemoculture positive avec Candida species ou Torulopsis glabrata. Les isolements de Candida etaient consideres comme non pathologiques si tous les criteres suivants n'etaient pas observes: au moins une hemoculture positive sur au moins deux hemocultures realisees, pas de guerison du patient sans traitement antifungique. Les patients etaient consideres comme immunodeprimes si un des criteres suivants etait retrouve: maladie hematologique,
neutropenie (polynucleaires neutrophiles inferieurs a 1000 G/l), greffe, SIDA, traitement cytotoxique ou corticotherapie au long cours avant la survenue de la septicemie. Les patients etaient consideres comme gueris si tous les prelevements mycologiques etaient negatifs a 3 semaines devolution et si cela concordait avec une impression clinique de guerison.
Les hemocultures etaient incubees dans un systeme BACTEC 9240. Les souches etaient identifiees par culture sur milieux Sabouraud-chloramphenicol-gentamycine, latex Candida albicans, galerie ID 32C.
Les 4 antifungiques suivants etaient testes pour chaque souche: amphotericine B, ketoconazole, fluconazole, itraconazole. Les concentrations minimales inhibitrices (CMI) etaient determinees par E-test et Fungitest (Sanofi pasteur).
Resultats
Vingt-deux septicemies a levures survenaient dans notre etablissement de janvier 1997 a mai 1998..
On retrouvait 11 Candida albicans (CA-50%),
10 Candida non albicans (CNA-45,5%) et un Sac-charomyces cerevisiae (4,5%). Le groupe des CNA com-prenait 3 Candida (C) glabrata, 2 C. para-psilosis, 4 C. tropicalis et 1 C krusei. L'age moyen des patients etait de 56,4 ans (de 1 mois a 97 ans). Treize patients etaient de sexe masculin et 9 de sexe feminin soit un sex-ratio de 1,4 (tableau 1).
Les patients ayant presente une candidemie entraient dans 4 grands groupes de pathologie. Un groupe de pathologie onco-hematologique de 8 patients (36,4%) etait compose de 3 leucemies aigues, 2 lymphomes, et 3 tumeurs solides. Un groupe de 8 patients (36,4%) ayant subi une chirurgie abdominale, un groupe de 3 enfants (13,6%) ayant sejourne en unite de soins intensifs et un dernier groupe de 3 adultes (13,6%) ayant sejourne en reanimation medicale pour une duree superieure a 10 jours constituaient le reste de l'effectif. Dix-sept patients
etaient immunodeprimes: il s'agissait de 5 neutro-penies, 4 tumeurs solides, 1 denutrition, 2 prema-turites, 3 grand age (plus de 85 ans), 1 SIDA, 1 dia-bete. Neuf patients presentaient une localisation digestive de leur candidose. La porte d'entree etait mise en evidence pour 16 patients; 5 fois on consta-tait une surinfection de catheter, 9 fois une infection digestive et 5 fois une infection urinaire. Vingt et un patients portaient du materiel profond.
Les septicemies etaient associees a des bacte-riemies a 10 reprises, 3 fois il s'agissait de bacte-riemies multiples au cours d'une maladie hematologique ou oncologique. Trois patients (13,6%) dece-daient des suites de la candidemie, il s'agissait pour 2 patients de septicemie a CNA et pour 1 a CA.
II n'existait aucune resistance a l'amphotericine B, ou au ketoconazole. Tous les CA et 3 CNA (30%) restaient sensibles aux 4 antifungiques testes. Sept souches etaient resistantes ou intermediates au fluconazole. Cela concernait uniquement des CNA. Les 3 C. glabrata etaient resistants a l'itraconazole,
2 etaient resistant ou intermediate au fluconazole. Le C. krusei etait resistant au fluconazole. Un seul C. tropicalis avait une sensibilite intermediate a l'itraconazole (fig.l).
□ C. albicans
■ C. non alb et sacchromyces
ampho B itraconazole
Figure. 1. Profil de sensiblite aux antifongiques des 22 levures isolees.
Discussion
Les septicemies a levures restent graves, leur taux de mortalite varie de 52 a 79% selon les etudes [1,8, 10]. Elies surviennent sur des terrains generalement fragiles (patients neutropeniques. diabetiques. Immunodeprimes. ou ayant sejournant en reanimation...) [1].
Candida albicans reste le germe le plus frequem-ment isole quelque soit le terrain etudie: patients atteints de SIDA, nouveau-nes, patients ayant subi une chirurgie lourde ou presentant une neutropenie [6,7,8,10]. Notre serie comporte 50% de septicemies a CA et 50 % de CNA.
Plusieurs auteurs ont rapporte l'emergence de nouvelles souches de levures et notamment de Candida krusei (CK) et Candida glabrata (CG), au cours d'infections chroniques comme les candidoses oro-pharyngees, mais aussi au cours de candidemies [3, 9].
Caracteristiques des 22 septicemies a levures
<D X <D 00 Age Diagnostic Levure Materiel Bacteriemie Immuno- depression Autre site Contami- nation TD Traite- ment Evolu- tion
1 M 52 SDRA CA VVP Strepto b Non LBA Non Fluco Gueri
2 F 52 Pancreatite CA VVP drain Non Non Selles Oui Fluco Gueri
3 F 75 Cancer estomac CA VVP E. coli Cancer Urines CBT Non Fluco DCD
4 M 33 Senose oesophage CG Jejuno -stomie Enterobacter et Klebsiella SIDA Non Non AB Gueri
5 F 53 Paraplegie, escarre CA VVP cen-dron E. coli Non Urines Escarre Non Fluco Gueri
6 F 71 LAM CA VVP Non PNNdOOO Selles Peau Oui AB Gueri
7 F 1 mois Enterocolite CP VVP Strepto b Premature CBT Selles Oui Ancotil AB Gueri
8 M 2 Neuro-blastome CP VVP Non Cancer Selles CBT Oui Ancotil Gueri
9 M 4 mois Atresie oesophage CA VVP S. aureus Premature Urine Selles VVP Oui AB Gueri
10 M 85 Polytraumatisme SC VVP Non >85 ans Non Non AB Gueri
11 F 90 Abces rein CG Double J Non >85ans Urines Non AB Gueri
12 M 68 LMNH CT port a cath Non PNNclOOO Non Non AB Gueri
13 M 84 Cancer colon CA Non Non Cancer Urines Non Fluco Gueri
14 M 62 Leucemie aigue CT port a cath E. coli PNNdOOO Non Non AB DCD
15 M 85 Infection urinaire CK VVP Non Diabete Non Non AB Gueri
16 M 57 Cancer pancreas CG VVP E. coli K. pneumo Cancer Selles VVP Oui AB DCD
17 F 76 LAM CT VVP E. coli B. fragilis PNNclOOO Selles Oui AB Gueri
18 M 5 Enterite CA VVP Non Denutrition VVP Non AB Gueri
19 F 97 Colite chirurgie CT VVP Non >85ans VVP Non Fluco Gueri
20 F 61 Peritonite CA VVP Non Non VVP Selles Oui Ancotil AB Gueri
21 M 71 LMNH CA VVP Non PNNclOOO Non Non AB Gueri
22 M 61 Peritonite CA VVP E. coli Non Selles VVP urine Oui Fluco Gueri
LAM: leucemie aigue myeloi'de; LMNH: lymphome malin non hodjkinien; CA: Candida albicans; CG: Candida glabrata; CP: Candida parapsilosis, SC: Saccharomyces cerevisiae; CT: Candida tropicalis: CK: Candida krusei\ VVP: voie veineuse profonde; LBA: lavage bronchoalveolaire; PNN: polynucleaires neutrophiles: CBT: prelevement tracheal; TD: tube digestif; Fluco: fluconazole; AB: amphotericine B; DCD: decede.
Cette nouvelle repartition s'expliquerait par la generalisation de l'utilisation du fluconazole. II s'agit d'une molecule appartenant a la famille des azoles, ayant une tres bonne efficacite et, contrairement a l'amphotericine B, une excellente toicrance [14]. Cela a conduit a sa large utilisation a forte dose, en traite-ment curatif de certaines infections opportunistes du SIDA, mais aussi en traitement preventif des candi-doses oropharyngees de l'immunodeprime (SIDA, patients porteurs d'une maladie onco-hematologique ou ayant ete greffe) [3,5].
II est maintenant reconnu que ces pratiques therapeutiques ont largement contribue a la diminution du nombre des infections severes a CA et Candida tropicalis, especes habituellement sensibles aux azoles, et ont favorise l'augmentation du nombre de CG et CK isoles [9]. Le veritable role pathogene de ces dernieres souches reste neanmoins controverse.
Dans notre serie. nous avons isole plus de C. tropicalis que de CG ou CK, cela s'explique probablement par le fait que nous n'avons retenu que les souches considerees comme pathogenes par les cliniciens. Les
CNA etaient plus souvent isoles chez des patients immuno-deprimes.
L'emergence de bacteries resistantes aux antibio-tiques apres traitements prolonges est un phenomene bien connu et inevitable. La pression occasionnee par les traitements antifongiques utilises largement au-rait, selon certains auteurs, permis la modification du profil de resistance des souches de CA [8,16]. Les premiers CA presentant des CMI augmentees aux azoles ont ete decrits dans les annees 70 [4]. Les resistances etaient croisees entre les differents agents azoles suivants: miconazole, econazole, cotrimoxazo-le. Cette resistance in vitro, ne fut correlee a des resistances in vivo\ que plus tardivement [13] et War-nock et al. decrivirent l'un des premiers echecs therapeutiques du fluconazole en 1983 [15]. Avec la generalisation de l'utilisation des azoles. notamment en traitement prophylactique, ce phenomene aurait du prendre une ampleur tres importante. Certes plusieurs cas de CA resistants in vitro et in vivo ont ete rappor-tes mais leur nombre est sans commune mesure avec ce qui etait attendu. Dans notre serie, aucun CA n'est
resistant, seuls les CNA preseritent des resistances au fluconazole, toutes les souches restent sensibles a l’amphotericine B. Le role pathogene de ces souches resistantes est lui aussi controverse [6]. De plus aucune etude n'a pu etablir de fa9on formelle la relation de cause a effet entre l'utilisation d'un traitement azole et l'apparition de levures resistantes.
Plusieurs auteurs ont demontre que le fluconazole et l'amphotericine B avaient une efficacite equiva-lente dans le traitemem des candidemies [2,9,11]. Aucune etude n'avait cependant la puissance neces-saire pour affirmer cela chez les patients neutropeni-ques (series retrospectives ou avec un trop petit nom-bre de cas...).
En ce qui concerne les catheters et materiaux pro-fonds. Rex et al. [12] ont demontre qu'il s'agissait d'un facteur de risque important des candidemies et que leur changement precoce pouvait raccourcir la duree de la candidemie de 5,5 a 4,2 jours. D'autres
References
1.Anaissie E.J., Rex J.H., Uzun O., Vartivarian S. Predictors of adverse outcome in cancer patients with candidemia. Am. J. Med., 1998. 104. 238-245.
2. Anaissie E.J., Vartivarian S.E., Abi-Said D., Uzun O., Pinczowski H., Kontoyiannis D.P., Khoury P., Papada-kis K., Gardner A., Raad 1.1., Gilbreth J., Bodey G.P. Fluconazole ersus amphotericin B in the treatment of hematogenous candidiasis: a matched cohort sludy. Am. J. Med., 1996. 101, 170-176.
3. Fan-Havard P., Capano D., Smith S.M., Mangia A., Eng R.H.K. Development of resistance in Candida isolates from patients receiving prolonged antifungal therapy. Antimicrob. Agents Chemoter., 1991. 35. 2302-2305.
4. Horsbrurgh C.R.Jr., Kirkpatrick C.H. Long-term therapy of chronic muco-cutaneous candidiasis with ketoconazole: experience with twenty-one patients. Am. J. Med., 1983. 74. 23-29.
5. Just-Nubling G., Gentschew G., Meissner K. Fluconazole prophylaxis of recurrent oral candidiasis in HIV-positive patients. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1991. 10. 917-921.
6. Launay O., Lortholary O., Bouges-Michel C., Jarrous-se B., Bentata M., Gullevin L. Candidemia: a nosocomial complication in adults with late-stage AIDS. Cli'n. Infect. Dis., 1998. 26. 1134-1141.
7. Levy I., Rubin L.G., Tucci V., Sood S.K. Emergence of Candida parapsilosis as the predominant species causing candidemia in children. Clin. Infect. Dis., 1998.26. 1086-1088.
8. Nguyen M.H., Peacock J.E., Morris A.J., Nguyen M.L., Snydman D.R., Wagener M.M., Rinaldi M.G., Yu V.L. The ehanging face of candidemia: emergence of Candida non albicans species and
auteurs [10] ne reconnaissent pas l'interet de ce changement precoce pour toutes les populations. Pour eux, chez les patients neutropeniques et immuno-deprimes, la porte d'entree est plus souvent une infection digestive que la colonisation de materiel profond. Dans notre etude 21 patients portaient un materiel profond, nous n'avons pu prouver une contamination que pour 5 cas.
Nous proposons done, pour les septicemies a levures, la conduite therapeutique suivante:
• utilisation de l’amphotericine B en premiere intention chez les patients neutropeniques, greffes ou SIDA souvent colonises par des CNA,
• utilisation du fluconazole en premiere intention pour toute candidemie survenant chez les patients non immunodeprimes,
• en ce qui concerne le changement precoce de catheter, de plus grandes etudes prospectives sont neces-saires.
antifungal resistance. Am. J. Med., 1996, 100. 617-623.
9. Nguyen M.H., Peacock J.E., Tanner D.C., Morris A.J., Nguyen M.L., Snydman D.R., Wagener M.M., Yu V.L. Therapeutic approaches in patients with candidemia. Evaluation in a multicenter, prosective, observational study. Arch. Intern. Med., 1995. 155. 2429-2435.
10. Nucci M., Silveira M.I., Spector N., Silveira F., Velasco E., Akiti T., Barreiros G., Derossi A., Colombo A.L., Pulcheri W. Risk factors for death among cancer patients with fungemia. Clin. Infect. Dis., 1998. 27. 107-111.
11. Rex J.H., Bennett J.E., Sugar A.M. A randfomized trial comparins fluconazole with amphotericin B for the treatment of candidemia in patients with neutropenia. N. Engl. J. Med., 1994. 331. 1325-1330.
12. Rex J.H., Bennett J.E., Sugar A.M. Intravascular catheter exchange and duration of candidemia. Clin. Infect. Dis., 1995.21. 994-996.
13. Rogers T.E., Galgiani J.N. Activity of fluconazole (UK 49, 858) and ketoconazole against Candida albicans in vitro and in vivo. Antimicrob. Agents Chemoter., 1986. 30. 418-422.
14. Saag M.S., Dismukes W.E. Azole antifungal agents: emphasis on new triazoles. Antimicrob. Agents Chemoter., 1988, 32. 1-8.
15. Warnock D.W., Johnson E.M., Richardson M.D., Vickers C.F.H. Modified response to ketaconazole of Candida albicans from a treatment failure. Lancet. 1983. 1. 642-643.
16. White A. Goetz M.B. Azole-resistance Candida albicans: report of two cases of resistance to fluconazole and review. Clin. Infect. Dis., 1994. 19. 687-692.
