CC BY
64
© ГРИЙО Р., МОНДРОН Ф., БРЕНЬЕ М.-П., АМБРУАЗ-ТОМА П. -УДК 616.992
ASPERGILLUS FUMIGATUS: ОТ САПРОФИТИЗМА К ВИРУЛЕНТНОСТИ. ФЕНОТИПИЧЕСКОЕ 11 ГЕНОТИПИЧЕСКОЕ БИОРАЗНООБРАЗИЕ
Р. Грийо, Ф. Мондрон, М.-П. Бренъе, П. Амбруаз-Тома.
(Франция, Гренобль. Госпитально-университетский центр, генеральный директор - проф. Жан-Пьер Бастар; Отдел медицинской молекулярной паразитологии и микологии)
Резюме. За последние двадцать лет свойства аспергиллёзной инфекции значительно изменились в плане её опасности и частоты встречаемости. Aspergillus fumigatus стал одним из наиболее опасных инфекционных агентов, в частности при возникновении на фоне тяжелых иммунодепрессий. Чтобы попытаться понять процесс возникновения этого оппортунистического гриба, на основе изученной литературы и собственного опыта авторы представляют синтез изменений, появившихся у трех “актеров" этой болезни: хозяина, на "территории" которого размещается инфекция, окружающей среды - естественной среды распространения этой уби-квитарной плесени и, наконец, самого микромицета, биоразнообразие которого начинает пугать. Исследования генетического полиморфизма Aspergillus fumigatus могли бы вызвать значительный интерес в области эпидемиологии и профилактики аспергиллюсов.
В течение века с момента первых описаний аспергиллёза человека (Bennet, 1844; Virchow, 1856), болезнь оставалась большой редкостью и чаще всего обнаруживалась лишь при вскрытии. Болезнь проявлялась в форме аспергиллёмы, своего рода “грибкового комка” или мицетомы, развиваясь в легочной остаточной каверне [1]. Описание рода Aspergillus является еще более ранним (1972). Его появлению мы обязаны Pier Antonio Micheli, директору Ботанического Сада Флоренции, который выбрал это название из-за очевидного сходства, существующего между конидио-генным органом гриба (аспергиллярная головка) и кропилом, литургическим инструментом, которым, возможно, пользовался автор [1]. Таким образом, уже по меньшей мере два столетия Aspergillus известен как обыкновенный сапрофит, обитающий в окружающей среде.
Только во второй половине XX века появляется осознание того, что плесневые грибы, и в особенности Aspergillus fumigatus, способны провоцировать у человека возникновение острой инфекции. Aspergillus fumigatus способен выступать в роли оппортунистической инфекции. Именно из-за этого свойства обыкновенный микромицет Aspergillus fumigatus считается в госпитальных условиях одним из наиболее опасных инфекционных агентов.
Как и все оппортунистические инфекции, возникшие из экзогенных источников, аспергил-лёз является результатом дисбаланса между тремя составляющими: хозяином, на “территории” которого размещается инфекция, окружающей средой - естественной средой распространения Aspergillus fumigatus и, наконец, самим причинным агентом. Чтобы попытаться понять источник возникновения и поразительного “успеха” этого мик-
ромицета, мы попытаемся определить новые явления, которые способствовали прогрессу, приведшему Aspergillus fumigatus от сапрофитизма к патогенности и радикально изменили эпидемиологию аспергиллёзов.
Хозяин и аспергиллез
Aspergillus fumigatus - в высшей степени изменчивый микроорганизм - отличается от других патогенных или потенциально патогенных грибковых агентов очень разнообразными клиническими симптомами болезней, которые он провоцирует. Однако, обычно выделяют четыре основных формы:
• аспергиллома или “аспергиллёзный трюфель”, результат ранее существовавшей безинвазион-ной колонизации легочной полости,
• аллергический бронхо-легочный аспергиллёз (АВРА), вызванный повторным вдыханием ас-пергиллёзных спор, при котором доминируют явления немедленной или замедленной гиперчувствительности,
• хронический некротизирующий аспергиллёз -форма, при которой в образовании полости повинен непосредственно грибок,
• и, наконец, инвазивный легочный аспергиллёз, при котором Aspergillus поражает легочную паренхиму и может проникнуть в другие органы. Эта болезнь всегда возникает при наличии глубокой иммунодепрессии и она представляет угрозу для жизни.
В течение двадцати последних лет в различной степени изменились частота появления всех этих форм и/или факторы риска, обуславливающие это появление. Аспергиллёма, классическая и наиболее давно известная форма этого микоза, остаётся, несмотря на некоторые утверждения,
очень актуальной болезнью. Исторически сложилось так, что образование каверн при туберкулезе в большинстве случаев были причиной присоединения аспергиллёз (>80% случаев). Но, согласно нашему опыту, опирающемуся на исследование 30 недавних случаев лёгочной и плевральной ас-пергиллёмы, кажется, что сейчас роль бациллярной инфекции значительно снижена в пользу других заболеваний, сопровождающихся образованием каверн (-50%): саркоидоз, некротизирующий рак, бронхоэктаз, эмфизема (данные не опубликованы).
По-видимому, значительно увеличивается частота заболеваемости аллергическим бронхо-легоч-ным аспергиллёзом (АВРА), но это может быть частично обусловлено разработкой более точных методов диагностики. Данное явление объясняется тем, что аллергический бронхо-легочный аспергиллёз, возникая классически у бывших ато-пиков, осложняет теперь протекание муковисци-доза в 10% случаев [2,3].
Но, на данный момент, первое место занимает инвазивный аспергиллёз (AI): в течение десяти последних лет в Европе и других развитых странах частота встречаемости AI значительно возросла. Вопреки строгим профилактическим мерам, из-за того, что главными факторами риска являются длительная нейтропения и длительная интенсивная кортикостероидная терапия, AI стал первопричиной смертности среди онкогематоло-гических больных [4]. Больные с пересаженными органами тоже относятся к группе риска; так, при легочных и кардио-легочных трансплантациях частота заболеваемости AI достигает 18%. Несмотря на адаптированную терапию, процент летальности остается очень высоким и превышает 80%. Наконец, несмотря на то, что ВИЧ-инфекция, не признана фактором риска, провоцирующим возникновение AI, обнаружение аспергилле-за становится все более и более частым у таких больных, возможно, потому, что увеличение продолжительности жизни у таких больных подвергает их риску развития инфекций, которыми они раньше не болели [6].
Таким образом, этот системный микоз становится серьезной проблемой общественного здоровья населения с иммунодепрессией, численность которого постоянно увеличивается. Неоспоримо также, что свойства аспергиллёзной болезни сильно изменились, прогрессируя от хронической и четко ограниченной инфекции до смертельной инвазивной болезни.
Aspergillus fumigatus и окружающая среда
Второй фактор, по поводу которого необходимо поразмышлять, чтобы попытаться объяснить развитие этого микоза, касается окружающей среды - естественной среды распространения грибка. Стала ли окружающая среда более благоприятной для развития аспергиллёза, увеличивая, таким образом, возможности контакта “хозяин-микромицет”?
В качестве экологических ниш Aspergillus fumigatus использует преимущественно разлагающееся растительное вещество (компост) и органическую пыль [7]. Таким образом, человек постоянно вдыхает споры этого убиквитарного грибка, концентрация которого в воздухе варьирует обычно между 100 и 200 спорами/м3 воздуха.
У обычных субъектов грибковые споры быстро устраняются в верхних дыхательных путях благодаря механизму очищения слизистых, дополненному действием секреторных IgA. Конидии, которым удается преодолеть этот первый барьер, и которые добираются до легочных альвеол благодаря своему маленькому размеру (2-3 \хт), разрушаются при совместном действии механизмов клеточной и гуморальной защиты (оп-сонины и фагоцитирующие клетки: альвеолярные макрофаги и нейтрофильные лейкоциты) [9]. Так как факторами очень высокого риска являются миелосупрессия и аномалии фагоцитарной функции, то любое отклонение от нормы на одном из уровней этих линий защиты может привести к появлению микоза.
Aspergillus несомненно находит различные потенциальные резервуары в госпитальной среде: об этом свидетельствуют спорадические микроэпидемии нозокомиальных аспергиллезов, которые возникают в помещениях, где размещаются им-мунодепресированные или ослабленные больные. В период с 1972 по 1993 гг. Nolard [8] сообщает о 15 зарегистрированных эпидемиях, 13 из которых были вызваны видом Aspergillus fumigatus. Таким образом, совершенно очевидно присутствие экзогенных источников заражения в больничных учреждениях. Идеальными для внедрения Aspergillus fumigatus в атмосферу являются термальные и гидрологические условия, создающиеся при проведении ремонтно-строительных работ внутри или неподалеку от здания больницы или при биозаражении воздухопроводов [10]. Кроме этого, причиной заражения пациентов с нейтропенией может стать заражение изоляционных материалов, комнатных растений или засушенных цветов, а также продовольственных продуктов (специи, чай, зерновые) [8-11].
Особая термотолерантность этого сапрофита и его слабые требования в азотсодержащей основе частично объясняют отличительные способности Aspergillus fumigatus к адаптации в этих своеобразных и a priori неожиданных биотопах...
Aspergillus fumigatus и патогенные свойства
Как и в случае других инфекционных болезней, глубокие изменения свойств аспергиллёзной инфекции могли бы быть объяснены тем, что микроорганизм приобретает особые патогенные качества. Однако, эту гипотезу проверить невозможно, так как мы не располагаем ретроспективными сравнительными данными. Кроме того, все работы, производимые до сегодняшнего момента для того, чтобы охарактеризовать фактор патогенности (энзим или токсин) Aspergillus fumigatus,
роль которого была бы решающей в выражении патогенных свойств, не увенчались успехом [12].
Зато все больше и больше превалирует концепция о том, что в окружающей среде сосуществует очень большое разнообразие биотипов Aspergillus fumigatus, и что все они не обладают одинаковой способностью развиваться в организме человека.
Эта гипотеза основывается на первичных результатах, полученных несколькими группами ученых, работающих в Европе, которые применили к Aspergillus fumigatus различные методы молекулярного типирования (рестрикция полиморфных длинных фрагментов, рандомизированная амплификация полиморфной ДНК, в умеренно повторяемые последовательности [13-18]. В действительности, в предыдущих работах, основанных на фенотипических характеристиках (культуральные свойства, морфология конидиогенных структур, протеиновые и антигенные свойства) выявилось отсутствие способности к размножению, так как генетические изменения фенотипа полностью зависимы от условий окружающей среды, у которой культура была выделена.
На сегодняшний момент результаты данного генотипического исследования доказали, что в окружающей среде существует значительное биоразнообразие Aspergillus fumigatus. Механизмы их возникновения неизвестны. Их происхождение может быть обусловлено географическими и/или климатическими факторами. Одна из целей европейской сети, которую мы создали (European Group for Research on Genotype and Biotype of A. fumigatus: EBGA), заключается в том, чтобы исследовать этот вопрос.
Аспергиллы и биоразнообразие с другой стороны, клинические штаммы, выделенные у пациентов, страдающих инвазивным аспергиллёзом или бронхиальной аспергиллёзной колонизацией представляют также достаточно значительный генетический полиморфизм; связи же между генотипическими данными и типом аспергиллёзной болезни обнаружено не было. Наконец, мы допускаем, что больной “размещает” лишь один биотип, и даже два, как мы это только что доказали [20]. Таким образом, очевидно, что хозяин производит своего рода селективное давление на некоторые биотипы - отбор, который мог бы быть результатом взаимодействия хозяина (иммунитар-ный ответ) и микромицета (исключительная способность расти в тканевой среде). Эта гипотеза основывается на неполных результатах исследования и нуждается в подтверждении.
Эти исследования, осуществленные на молекулярном уровне, позволяют предвидеть, что последствия и перспективы в эпидемиологическом, патогеническом и профилактическом плане будут очень значительными.
В настоящий момент мы располагаем эпидемиологическими методами, еще, конечно, нуждающимися в совершенствовании, но которые яв-
ляются очень ценными и уже позволяют в контексте нозокомиальной аспергиллёзной инфекции точно выяснить источник заражения. Этот метод состоит в том, что сопоставляются генетические свойства штамма пациента и свойства изолята, выделенного из его ближайшего окружения. В большинстве случаев заражение является интра-госпитальным, оно может также произойти дома у самого пациента, так как в домашних условиях существует множество факторов, благоприятствующих появлению A.fumigatus. Также возможно, что источником инфекции становится сам пациент: 15% больных инвазивным аспергиллёзом, перенесших пересадку костного мозга, были носителями неизвестного аспергиллёзного очага, главным образом синусовой аспергиллёмы [4].
В плане патогенности мы выявили методом RAPD возможную связь между способностью некоторых штаммов A.fumigatus инвазировать ткани и генетическим полиморфизмом [18]. Наличие или отсутствие фрагмента в 0,95 КЬ, который был клонирован и изучена его последовательность, в 80% случаев оказывается связанным с развитием инвазивной или не инвазивной аспергиллёзной инфекции. Исследование легочного инвазивного аспергиллёза, проведенное на мышах, подтверждает гипотезу о том, что некоторые изоляты более патогенны, чем другие, и о том, что уровень патогенности связан с данным молекулярным маркером.
Терапевтические аспекты аспергиллёзов умышленно не были затронуты в данной работе, потому что этот пункт выходит за рамки, которые мы сами себе установили. Лечение, очень сложное при аспергиллёзе, основывается только на двух препаратах: внутривенном введении амфоте-рицина Б (amphotericin В) и итраконазоле (itraconazole). Несмотря на постоянную антиаспергил-лёзную активность этих противогрибковых препаратов in vitro, неудачи в лечении встречаются часто. В большинстве своём они связаны с поздней диагностикой аспергиллёза и с тяжестью скрытой болезни. Литература, освящающая явления потенциальной резистентности A.fumigatus, очень немногочисленна. Однако не исключено, что резистентность действительно появляется, особенно у двух групп пациентов: 1) у лиц с ней-тропенией, неоднократно получающих эмпирическое лечение амфотерицином В; 2) среди получающих в течение очень долгого срока лечение итраконазолом. Обнаружение штаммов такого типа и выявление возможной связи с генетическим полиморфизмом могли бы иметь огромное значение для предупреждения и лечения аспергиллёзов.
Заключение
Изменения, которым подверглись аспергиллё-зы, подтверждают некоторые из гипотез, сформулированные 60 лет назад Шарлем Николлем (“Destion des Maladies Infectueuses”) [21], который уже тогда постиг “значение времени, окружаю-
щей среды, состояния организма относительно его сопротивляемости к инфекции для естествознания” и “постоянную адаптацию микробов к окружающей среде”. В этой области А.Лит^аию обла-
дает замечательными свойствами: как пример изменчивости и непостоянства он внушает уважение, а как агент человеческих болезней он требует нашего внимания.
© GRILLOT R., MONDON Ph., BRENIER M.-P., AMBROISE-THOMAS P. -
ASPERGILLUS FUMIGATUS: DU SAPROPHYTISME A LA VIRULENCE. BIODIVERSITE PHENOTYPIQUE ET GENOTYPIQUE
R. Grillotf*), Ph. Mondonf**), M.-P. Brenier(**), P. Ambroise-Thomasf*).
(* - Departement de Parasitologie-Mycologie Medicale et Moleculaire, CNRS EP 78, UFR de Pharmacie, ** - Departement de Parasitologie-Mycologie Medicale et Moleculaire, CNRS EP 78, Faculte de Medecine, Universite Joseph Fourier Grenoble I, Domaine la Merci, F 38706 La Tronche Cedex, Presentation devant l'Academie Nationale de Phar-macie, le 7 juin 1995. Manuscrit remis a Tissue de la presentation. Tires a part: Renee GRILLOT, a l'adresse ci-dessus)
Resume. Au cours de ces vingt dernieres annees, le profil des infections aspergillaires s'est profondement modifie, en frequence et gravite. Aspergillus fumigatus est devenu un des agents infectieux les plus redoutes, notamment au cours des immuno-depressions severes. Pour tenter de comprendre I'ernergence de ce champignon opportuniste, les auteurs presentent d'apres la litterature et leur propre experience, une synthese des modifications apparues chez les trois "acteurs" de la maladie: I'hote dont le "terrain" fait le lit de I'lnjection, I'environnement, habitat naturel de cette moisissure ubiquitaire, enfin le micromycete lui-meme, dont on commence a apprehender la biodiversite. Ces recherches sur le polymorphisme genetique d'Aspergillus fumigatus pourraient avoir un interet majeur dans I'epidemiologie et la prophylaxie des aspergilloses.
Introduction
Au cours du siecle qui suivit les descriptions initiales de l'aspergillose humaine (Bennett, 1844; Virchow, 1856), la maladie resta une rarete, gene-ralement decouverte post-mortem. L'infection se ma-nifestait alors sous forme d'un aspergillome, sorte de "boule fongique" ou mycetome, se developpant dans une caverne pulmonaire residuelle [1]. La description du genre Aspergillus est encore plus ancienne (1729). Nous la devons a Pier Antonio Micheli, Directeur du Jardin des Plantes a Florence, qui choisit cette appellation d'apres l'evidente ressemblance existant entre l'organe conidiogene du champignon (la tete aspergillaire) et le goupillon, instrument liturgique probablement familier a l'auteur [1]. C'est done de-puis plus de deux siecles au moins qu'Aspergillus est connu comme banal saprophyte de notre environne-ment.
La prise de conscience que ces moisissures, et tout specialement l'espece Aspergillus fumigatus, etaient capables de provoquer chez l'homme une infection fulminante ne date que de la seconde moitie du vingtieme siecle. Cette evolution est la consequence du remarquable pouvoir opportuniste qui caracte-rise A.fumigatus, propriete qui a valu a ce banal micromycete, le privilege de devenir, en milieu hospitaller, un des agents infectieux les plus redoutes.
Comme dans toutes les infections opportunistes dont la source est exogene, la maladie aspergillaire est le resultat d'un desequilibre survenant entre les trois composantes: I'hote, e'est-a-dire le "terrain" qui
fait le lit de l'infection, l'environnement, habitat naturel d'A. fumigatus et enfin l'agent causal lui-meme. Pour tenter de comprendre I'ernergence et la "reussite" surprenante de ce micromycete, nous essaierons de degager les phenomenes recents qui, dans ces trois domaines, ont contribue a amener progressivement A. fumigatus du saprophytisme a la pathogenicite et a modifier radicalement l'epidemio-logie des aspergilloses.
L'hote et la maladie aspergillaire
A. fumigatus, micro-organisme eminemment changeant et versatile, se distingue des autres agents fongiques pathogenes ou potentiellement pathogenes par les aspects cliniques tres varies des maladies qu'il provoque. Cependant, quatre formes principales sont classiquement individualisees: - l'aspergillome ou "truffe aspergillaire", resultat de la colonisation sans invasion d'une cavite Jpulmonaire preexistante, -l'aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) declenchee par l'exposition repetee a l'inhalation des spores aspergillaires et dans laquelle dominent les phenomenes d'hypersensibilite immediate et semire-tardee, - l'aspergillose chronique necrosante, forme dans laquelle la lesion cavitaire est directement imputable au champignon, - enfin, l'aspergillose pulmonaire invasive (API) ou V. Aspergillus envahit le parenchyme pulmonaire, et qui est susceptible de dis-seminer dans d'autres organes. Cette maladie survient toujours dans un etat d'immunodepression profonde et elle menace le pronostic vital.
Au cours de ces vingt dernieres annees, toutes ont vu se modifier, a des degres divers, leur incidence et/ou les facteurs de risque conditionnant leur surve-nue. L'aspergillome, forme la plus classique et la plus anciennement connue de cette mycose, reste toujours, contrairement a certaines affirmations, une maladie tres actuelle. Historiquement, les sequelles cavitaires de tuberculose etaient tres majoritairement a l'origine de la greffe aspergillaire (>80% des cas). Mais d'ap-res notre experience portant sur 30 cas recents d'as-pergillomes pulmonaires et pleuraux, le role de l'in-fection bacillaire semble diminuer tres significative-ment (-50%) au profit d'autres maladies cavitaires: sarcoi’dose, cancer necrose, dilation des bronches, emphyseme (non publie).
L'incidence de ГАВРА semble augmenter sen-siblement, mais ce fait pourrait decouler en partie de criteres diagnostiques mieux definis et des progres de la sero-immunologie. Le phenomene nouveau tient au fait que ГАВРА, survenant classiquement chez les anciens atopiques, complique maintenant revolution de la mucoviscidose dans 10% des cas [2-3].
Mais c'est l'aspergillose invasive (AI) qui occupe maintenant le devant de la scene: en Europe et dans les pays industrialises, la frequence de ГАІ a dramati-quement augmente au cours de ces dix dernieres annees. En depit de severes mesures preventives, ГАІ est devenue la premiere cause de mortalite en onco-hematologie, la neutropenie prolongee et la corti-cotherapie intense et de longue duree etant les deux facteurs de risques majeurs [4]. Les malades ayant regu une transplantation d'organe sont aussi des malades a "haut risqu", l'incidence de ГДІ atteignant 18% en transplantations cardio-pulmonaire et pulmo-naire [5]. En depit d'une therapeutique adaptee, la letalite reste tres elevee, excedant 80%. Enfin, plus recemment et bien que l'infection due au virus de l'immunodeficience humaine ne soit pas reconnue comme facteur de risque pour ГАІ, la decouverte d'une aspergillose devient de moins en moins excep-tionnelle chez ces malades, peut etre parce que l'augmentation de leur survie les expose a des infections auxquelles ils echappaient auparavant [6].
Ainsi, cette mycose systemique est en train de devenir un tres serieux probleme de sante publique pour la population de malades immunodeprimes, en constante augmentation. II est aussi incontestable que le profil de la maladie aspergillaire s'est profon-dement modifie, passant progressivement du statut d'infection chronique et bien delimitee, a celui d'une maladie invasive et gravissime.
Aspergillus fumigatus et environnement
Le second facteur a propos duquel il faut s'interroger pour tenter d'expliquer revolution de cette mycose concerne l'environnement, habitat natu-rel du champignon. L'environnement est-il devenu plus favorable au developpement aspergillaire, multi-pliant ainsi les occasions de contact hote-micromyce-te?
Л. fumigatus possede, pour niches ecologiques preferentielles, la matiere vegetale en decomposition
(compost) et la poussiere organique [7]. L'homme est done constamment expose a l'inhalation de spores de ce champignon ubiquitaire, dont la concentration aerienne se situe habituellement entre 100 a 200 spores/m3 d'air [8].
Chez le sujet normal, les spores fongiques sont rapidement eliminees dans le tractus respiratoire superieur, grace au mecanisme depuration mucoci-liaire, complete par Taction des IgA secretaires. Les conidies qui echappent a cette premiere barriere et qui parviennent aux alveoles pulmonaires grace a leur tres petite taille (2-3 j.m) sont detruites par Taction conjuguee des mecanismes de defenses cellulaires et humorales (opsonines et cellules phagocytaires: macrophages alveolaires et polynucleaires neutrophiles) [9]. Toute anomalie a un niveau quelconque de ces lignes de defense peut conduire a Installation de la mycose, les facteurs de tres haut risque etant les myelosuppressions et les anomalies de la fonction phagocytaire.
En milieu hospitalier, Aspergillus trouve indiscu-tablement divers reservoirs potentiels: en temoignent les microepidemies sporadiques d'aspergilloses noso-comiales qui surviennent dans les unites ou sont hospitalises des patients immunodeprimes ou debilites. De 1972 a 1993, Nolard [8] rapporte 15 epidemies publiees, dont 13 etaient imputables a l'espece A. fumigatus. Les sources exogenes de contamination sont done evidentes dans les etablissements hospita-liers. Les plus habituelles sont les travaux de demolition ou de renovation effectues a proximite ou a l'interieur meme des batiments et la biocontamination des systemes de traitement d'air ou Aspergillus trouve des conditions thermiques et hygrometriques ideales pour s'y implanter [10]. Plus rarement, la contamination de materiaux d'isolation, les plantes en pots ou les fleurs sechees ou encore des substances alimentaires (condiments, the, cereales), ont ete incri-mines dans la contamination de patients neutro-peniques [8-11 ].
La thermotolerance particuliere de ce saprophyte et ses faibles exigences en substrat azote fournissent en partie une explication aux remarquables capacites d'adaptation d'A. Fumigatus dans ces biotopes parti-culiers, et a priori, inattendus...
Aspergillus fumigatus et pouvoir pathogene
Pour expliquer les modifications profondes du profil de l'infection aspergillaire, comme dans d'autres maladies infectieuses, l'acquisition par le micro-organisme d'un pouvoir pathogene particulier pourrait etre evoquee. Cette hypothese est evidemment inveri-fiable car nous ne disposons pas d'elements retro-spectifs de comparaison. De plus, tous les travaux conduits jusqu'a present dans le but de caracteriser chez A. fumigatus un facteur (enzyme ou toxine) dont le role serait preponderant dans* l'expression de son pouvoir pathogene, sont restes sans succes [12].
En revanche, le concept que coexistent dans l'en-vironnement, une tres large variete de biotypes d'
A. fumigatus et que tous ne possederaient pas la meme aptitude a se developper dans l'organisme hu-main, prevaut de plus en plus.
Cette hypothese s'appuie sur les resultats initiaux de quelques equipes, qui, en Europe, ont applique a A. fumigatus differentes methodes de typage molecu-laire: profils de restriction de l'ADN cellulaire total (restriction fragment lenght polymorphism: RFLP), amplification aleatoire de l'ADN (random amplification of polymorphic DNA: RAPD), sequences
moderemment repetees de l'ADN non-ribosomal (moderately repetitives sequences: MRS) [13-18]. En effet, les travaux anterieurs bases sur des caracteres phenotypiques (aspects culturaux, morphologie des structures conidiogenes, profils proteiques et antige-niques) se sont reveles manquer de reproductibilite, car les variations du phenotype sont totalement de-pendantes des conditions environnementales dans lesquelles la culture a ete effectuee pour une souche donnee [19].
Actuellement, d'apres le resultat de ces etudes genotypiques, il semble prouve qu'existe dans l'envi-ronnement une importante biodiversite d' A. fumigatus. Les mecanishies en sont inconnus. Ils pourraient etre d'origine geographique et/ou climatiques: un re-seau europeen que nous avons constitue (European Group for Research on Genotype and Biotype of A. fumigatus: EBGA) a, entre autres pour objectif, d'en preciser la realite.
Aspergillus et biodiversite
Par ailleurs, les souches cliniques isolees de patients atteints d'aspergillose invasive ou de colonisation bronchique aspergillaire presentent egalement un assez grand polymorphisme genetique et il n'a pas ete trouve de correlation entre les profils genotypiques et le type de maladies aspergillaires. Enfin, on admet generalement qu'un malade n'heberge qu'un seul biotype, voire deux comme nous venons de le prouver [20]. II est done vraisemblable que l'hote opere une sorte de pression selective sur certains biotypes, selection qui pourrait resulter de l'action combinee de l'hote (phenomenes immunitaires) et du micromycete (aptitude particuliere a croTtre en milieu tissulaire). Cette hypothese repose bien sur sur des resultats encore partiels qui demandent a etre confirmes.
Les consequences et les perspectives que ces investigations conduites a l'echelle moleculaire laissent entrevoir au plan epidemiologique, patho-genique et prophylactique, sont d'une importance capitale.
Dans l'immediat, nous disposons des outils epide-miologiques, certes encore perfectibles, mais qui, d'ores et deja, permettent, dans un contexte d'infec-tion aspergillaire nosocomiale, de preciser formelle-ment l'origine de la contamination. Ceci consiste a correler les profils genomiques de la souche du patient avec ceux des isolats provenant de son environ-
nement proche. En effet, si dans la majorite des cas le point de depart de la contamination est intra-hospi-talier, il peut aussi se situer dans le logement meme du patient, les sources domicilaires dAspergillus etant evidemment nombreuses. Mais il est aussi possible que le malade lui-meme soit la source de l'infection: 15% des AI survenant chez des patients ayant refu une greffe de moelle osseuse seraient por-teurs d'un foyer aspergillaire meconnu, aspergillome sinusien surtout [4].
D'un point de vue pathogenique, nous avons mis en evidence par RAPD une relation possible entre la capacite de certaines souches dA. fumigatus a envahir les tissus et le polymorphisme genetique [18]. La presence ou l'absence d'un fragment de
0,95 Kb qui a ete clone et sequence, se trouve cor-relee dans 80% des cas avec la nature de l'infection aspergillaire, invasive et non invasive. Une etude conduite sur un modele murin animal d'API semble confirmer I'hypothese que certains isolats sont plus pathogenes que d'autres et que ce niveau de patho-genicite est correle avec notre marqueur moleculaire.
Les aspects therapeutiques des aspergilloses n'ont volontairement pas ete developpes dans cette syn-these, puisqu'ils sortaient du cadre que nous nous etions fixes. Particulierement difficile dans l'aspergil-lose, le traitement repose sur deux medicaments seulement: l'amphotericine B intra-veineuse et l'itra-conazole. En depit d'une activite anti-aspergillaire in vitro tres reguliere de ces deux antifongiques, les echecs therapeutiques sont frequents, et en grande partie lies au diagnostic tardif de l'aspergillose et a la gravite de la maladie sous-jacente. La litterature est particulierement pauvre sur les phenomenes de resistance potentielle d' A. fumigatus. II n'est cependant pas exclu que des resistances apparaissent, notam-ment dans deux populations de patients: 1) les mala-des neutropeniques qui re9oivent de fa9on repetee un traitement empirique a l'amphotericine B; 2) les malades traites pendant de tres longues periodes par l'itraconazole. La detection d'un tel type de souches et la mise en evidence d'une eventuelle correlation avec le polymorphisme genetique, pourrait avoir une incidence capitale dans la prevention et le traitement des aspergilloses.
Conclusion
L'evolution qu'ont subie les aspergilloses verifie a nouveau certaines des hypotheses formulees il y a 60 ans par Charles Nicolle sur le "Destion des Maladies Infectieuses" [21], qui deja avait apprehende "le role du temps, de l'environnement, du terrain dans leur histoire naturelle" et Tadaptation permanente des germes a leur environnement". Dans ce domaine, A. fumigatus possede d'admirables qualites: comme exemple de versatilite et de variability, il impose notre respect, en tant qu'agent de maladies humaines, il exige notre attention.
References
1. Mackenzie DWR. Aspergillus in man. In: Vanden Bossche H, Mackenzie DWR, Cauwenberg G, eds. Aspergillus and aspergillosis. New York: Plenum Press, 1988; 1-8.
2. Paty E, Kramkinel J, De Montalembert M et al. Arch Fr Pediatr 1991; 48: 681-9.
3. Grillot R, Pinel C, Bost M et al. Arch Fr Pediatr 1992; 49: 665.
4. Ribaud P, Esperou-Bourdeau H, Devergie A, Gluckman E. Pathol Biol 1994; 42: 652-5.
5. Guillemain R, Lavarde V, Amrein C, Chevalier P, Guivarc'h A, Glotz D. Pathol Biol 1994; 42: 661-9.
6. Khoo SH, Denning DW. Clin Inf Dis 1994; 19: 541-8.
7. Summerbell RC, Staib F, Dales R et al. J Med Vet Mycol 1992; 30 suppll: 279-85.
8. Nolard N. Pathol Biol 1994; 706-10.
9. Latge JP, Paris S, Sarfati J, Debeaupuis JP, Monod M. Exoantigens of Aspergillus fumigatus: serodiagnosis and virulence. In: Power KA, Renwick A, Peberdy JF, eds. The genus Aspergillus. From taxonomy and genetic to industrial application. New York: Plenum Press, 1994; 321-39.
10. FrickerH. Qualite microbiologique de Fair et systemes de climatisation: etude de la flore bacterienne et fongique et influence des caracteristiques- de Installation. These de Doctorat, Universite J. Fourier Grenoble I, 1993.
11. Vermorel-Faure O, Lebeau B et al. Press Med 1993; 22; 157-60.
12. Latge JR, Paris S, Sarfati J. Debeaupuis JP, Dia-quin M, Girardin H. Pathol Biol 1994; 42: 632-9.
13. Denning DW, Shankland GS. Stevens DA. J Med Vet Mycol 1991 ; 29: 339-42.
14. Aufauvre-Brown A, Cohen J. Holden DW. J Clin Microbiol 1992; 30: 1991-3.
15. Girardin H, Sarfati J, Traore F. Dupouy-Camet, Derouin F, Latge JP. J Clin Microbiol 1994; 32: 684-90.
16. Tang CM, Cohen J, Rees AP. Holden DW. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 318-21.
17. Loudon KW, Coke AP, Burnie JP, Lucas GS, Liu Yin JA. J Med Vet Mycol 1994; 32: 217-24. I
18. Mondon P, Thelu J, Lebeau B, Ambroise-Thomas P, Grillot R. J Med Microbiol 1995 ; 42: 209-303.
19. Symoens F, Viviani MA, Nolard N. Mycoses 1993 ; 36: 229-37.
20. Symoens F, Van Varenbergh B, Bastide JM et al. The European Research Group on Biotype and Genotype of Aspergillus. 21 Congress of the European Confederation of Medical Mycology. Brussels, April 27-29 1995; PO 1-12.
21. Nicolle C. Destin des Maladies Infectieuses. Association des Anciens Eleves de l'lnstitut Pasteur et France Lafayette eds., Paris, 1993.
© БРЕНЬЕ-ПИНШАР М.-П., ЛЕВО Б., ГРИЙО P. -УДК 616.992-07
ОБНАРУЖЕНИЕ CANDIDA В ИСПРАЖНЕНИЯХ: КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
М.-П. Бренъе-Пиншар, Б. Лебо, Р. Грийо.
(Франция, Гренобль. Госпитально-университетский центр, генеральный директор - проф. Жан-Пьер Бастар; Отдел медицинской молекулярной паразитологии и микологии)
Резюме. Интестинальные кандидозы редко встречаются у иммунокомпетентных людей, часто речь идет о дисбалансе кишечной флоры, возникающий вследствие благоприятствующих факторов. У людей с угнетенной иммунной системой необходимо микологическое наблюдение пищеварительного тракта с подсчетом дрожжей.
Исследовательская цель: объяснить присутствие дрожжей в испражнениях.
Кандида часто обнаруживается в испражнениях в процессе копрологических исследований, проводимых при пищеварительных расстройствах (таких как например, диарея). Сложно приписывать им патогенную роль. На самом деле, дрожжи из рода кандида являются комменсалами, привычными для пищеварительного тракта, они присутствуют у 25% здоровых людей [1]. Многоцентровое изучение, осуществленное на госпитализированных пациентах, недавно показало, что примерно на 30.000 исследований кала, дрожжи присутствуют в 1 из 2-х случаев [2]. Основной обнаруженный вид - это Candida albicans (50-60% случаев), остальная флора распределяется между другими видами Candida (С. (Torulopsis) glabrata, С. Tropicalis principalement), Saccharomyces (по
происхождению пищевой или медикаментозный) и СеоШсНит (волокнистый грибок, чаще всего из пищевых) [1,2]. Это равновесие грибка-хозяина может быть нарушено различными благоприятствующими для этого факторами. Частое обнаружение дрожжей в кале, однако противопоставляется, тем не менее, редким интестинальным кандидо-зам, обнаруженным гистологическим путем. Проявляют стойкость множество неизвестных видов дрожжей, как свидетельствует небольшая библиография на эту тему; несмотря на все, необходимо знать требования микологического исследования кала и основ его интерпретации.
Интестинальные кандидозы: какова реальность?
Пищеварительные микозы объединяют различные расстройства: орофарингеальные, пищеводные и гастро-интестинальные [3]. На практике,
