CC BY
57
References
1.Wong SY, Remifigton JS. Toxoplasmosis in pregnancy. Clin Infect Dis 1994; 18: 853-62.
2. Couvreur J, Thuillez P, Daffos F, et al. Fcetopathie toxoplasmique. Arch FrPediatr 1991 ; 48: 397-403.
3. Luft BJ, Remington JS. Toxoplasmic encephalitis in Aids. Clin Infect Dis 1992; 15: 211-22.
4. Desmonts G. Sur la technique de l'epreuve de lyse des toxoplasmes. Arch BiolMed 1955; 3: 193-8.
5. Petithory JC, Ambroise-Thomas P, De Loye J, et al. Le serodiagnostic de la toxoplasmose: etude d'une gamme etalon, par les differents tests actuels et avec expression des resultats en unites internationales. Bull OMS 1996; 74: 291-8.
6. Cimon B, Morin O, Bessieres MH, et al. Interpretalion des taux faibles d'anticorps antitoxoplasmiques avec les tests IMx Toxo IgG version 2.0 et Axsym Toxo IgG. Rev Fr Lab 1998; 299: 49-51.
7. Pelloux H. Ciapa P, Goullier-Fleuret A, Ambroise-Thomas P. Evaluation du systeme Vidas pour le diagnostic serologique de la toxoplasmose. Ann Biol Clin 1993; 51: 875-8.
8. De Champs C, Pelloux H, Cambon M, Fricker-Hidalgo
H, Goullier-Fleuret A. Ambroise-Thomas P. Evaluation of the second generation IMx Toxo IgG antibody assay for detection of antibodies to Toxoplasma gondii in human sera. J Clin Lab Anal 1997; 11: 214-9.
9. Desmonts G, Naot Y, Remington JS. Immunoglobulin M-immunosorbent agglutination assay diagnosis of infectious diseases: diagnosis of acute congenital and acquired Toxoplasma infections. J Clin Microbiol 1981; 14: 486-91.
10. Derouin F, Garin YJ, Buffard C, Berthelot F, Petithory JC. Multicenter study of Toxoplasma serology using various commercial Elisa reagents. Bull World Health Organ 1994; 72: 249-56.
11. Wilson M. Remington JS, Clavet C, Varney G, Press C, Ware D. Evaluation of six commercial kits for detection of human immunoglobulin M antibodies to Toxoplasma gondii. J Clin Microbiol 1997; 35: 3112-
5.
© ПИНЕЛЬ С., РЕЖАСС С., ПИКО С., БРЕНЬЕ-ПИНШАР М.-П., ГРИЙО Р., АМБРУАЗ-ТОМА П. -УДК 616.933.1
ВЬА8ТОСУ8Т18 НОМШ18: АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ БОЛЕЕ ЧЕМ 3 500 КОПРОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И КЛИНИКИ
С. Пинелъ, С. Режасс, С. Пико, М.-П. Бренъе-Пиншар, Р. Грийо, П. Амбруаз-Тома. (Больница Альбер-Мишалон, отделение паразитологии-микологии. Франция)
ИошШб - это широко распространенное простейшее, паразит или комменсал слепой кишки человека. Он был также выделен из проб фекалий различных млекопитающих, экскрементов домашних птиц и из пищеварительного тракта некоторых змей [1]. Однако относится ли он к антропозоонозам не определено [1]. 5/бШо-суБПБ Нот1т$ рассматривался долгое время как дрожжеподобный гриб и был отнесен к простейшим лишь в 1967 году [1]. Его морфобиологические и молекулярные характеристики придают ему особенные свойства, что оправдывает образование целого класса лишь для одного этого вида. Он является объектом постоянных научных дискуссий, касающихся, главным образом, его таксономической позиции среди простейших организмов, его патогенности и его, возможно, оппортунистического характера. Как для биологов, так и для клиницистов интересны методы, предпочитаемые для выявления £/я \xomi-
шб при заборе анализа кала.
В данной статье мы представляем результаты, полученные в течение 4-х лет в отделении паразитологии-микологии, отражающие частоту, клинические проявления и оппортунистический характер ИогпШб, который очень часто ос-
тавляют без внимания в городских паразитологических лабораториях. Мы предлагаем, в зависимости от результатов, наиболее подходящий алго-
ритм при положительных результатах исследований.
Техническое оснащение и методы
Для обнаружения паразитов в течение 4 лет (1992-1996 г.г.) было взято 3 542 фекальных пробы у 2 581 больного. Обнаружение Blastocystis hominis проводилось микроскопическим исследованием проб. Были исследованы только вакуоляр-ные и гранулезные формы паразитов (рис.1)*, те, которые чаще всего являются предметом паразитологической диагностики. Они, в самом деле, очень легко идентифицируются при прямом исследовании при увеличении в 400 раз по их характерной структуре и по крайней гетерогенности их размеров в одной и той же пробе (от 2 до 60 цм), но тем не менее нет никакого риска перепутать их с другими кишечными простейшими. Более редкие формы (цисты и амебовидные формы) требуют сложной диагностики, и их выявление является исключительным в госпитальной практике. Мы не использовали методы концентрации, в частности бифазные методы, которые искажают и растворяют вакуолярную форму. Данная форма, характеризуется присутствием центральной вакуоли, отталкивающей от цитоплазматической мембраны объемистые включения (ядра, органоиды,
* Рис.1, на стр.27.
Таблица 1.
Возрастные группы больных, зараженных паразитами, и частота заболеваемости
среди исследованного населения
Возраст НП* <5 лет 5-15 15-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75-85 >85 Итого
Общее кол-во населения 26 157 320 971 1 107 2 581
Количество зараженных больных 2 1 3 4 17 17 10 9 7 4 3 77
Зараженные больные соответственно возрастным категориям, % 2,5 1,3 3,9 5,2 22 22 13 17,7 9,1 5,2 3,9
Совокупность, % 1,3 9,1 44 48,9
Частота паразитозов среди обследованного населения 0,6 2,2 3,5 3,0
Примечание:НП: не определены.
подобные митохондриям, плотные гранулы...) (рис.1). Вакуолярная или гранулезная форма являются хрупкими, и при прямом исследовании в качестве растворителя нужно использовать стерильный физиологический раствор, так как осмотическое действие водопроводной воды провоцирует растворение. Фиксация и окрашивание фекальных проб мертиолатом, люголем и формолом (МИФ-Экспресс, Лабо Экспресс Сервис, Вири-Шатийон) также прекрасно позволяют идентифицировать эту форму, не перепутав ее ни с чем другим и сохранив паразитарные формы, если исследование должно быть отсрочено. В нашем исследовании мы осуществили полуколичественную оценку присутствия ВШзгосуБНБ Нот'гтз'. очень редкие (менее 5 на пластинку 20x20 мм), редкие (менее 20 на пластинку), малочисленные (от 1 до 5 на 5 полей зрения при увеличении 250), многочисленные (от 1 до 10 на поле зрения) и очень многочисленные (более 10 на поле зрения).
Статистический анализ был осуществлен посредством сравнительного процентного исследования.
Результаты
Зависимость частоты заболеваемости от возраста и пола больных
В. \iominis был выявлен в 81 фекальной пробе (2,3% от общего количества проб) у 77 больных, что составляет 3% от общего числа обследованного населения. Среди зараженных больных в общем числе обследованного населения В. ЬотШБ чаще всего встречается в возрастной группе 25-45 лет (частота заболеваемости: 3,5%), частота выявления снижается в возрасте 5-25 лет (2,18%), и
она очень низкая среди маленьких детей (0,63%) (табл.1). Анализ зависимости частоты заболеваемости от половой принадлежности показывает, что этот показатель выше среди женщин, но очень незначительно (р>0,05).
Зависимость частоты заболеваемости от наличия иммунодепрессии
Среди обследованного населения мы выделили 4 подгруппы: персонал, работающий на кухнях, ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом, больные со злокачественными гемопатиями и путешественники, возвращающиеся из поездок по тропическим и субтропическим зонам.
Несмотря на то, что у лиц, больных СПИДом или ВИЧ-инфицированных с желудочно-кишечными нарушениями производится периодический забор анализов, частота выявления В. \iominis в этой группе низкая и незначительно отличается от показателей всего обследованного населения. Она немного выше у больных, со злокачественными гемопатиями, которые тоже регулярно сдают анализы. Однако, частота встречаемости В. ИотМз в двух группах пациентов с иммунодепрессией ниже, чем показатели, наблюдаемые у здоровых, являющихся работниками кухонь, для которых паразитологический анализ кала является обязательным при прохождении регулярного медицинского осмотра. Тем не менее, сравнение процентного соотношения данных показателей выявляет значительную частоту обнаружения В. Нотт'гБ у путешественников, возвращающихся из поездок по тропическим и субтропическим зонам (р<0,01) (табл.2).
Таблица 2.
Частота встречаемости паразитозов среди двух групп больных, страдающих иммунодепрессией, и сравнение с частотой встречаемости у людей, проходящих систематический медицинский осмотр: здорового персонала, работающего на кухнях, и путешественников, осуществляющих тропические и
субтропические поездки
Пациент Частота встречаемости паразитов в исследуемых группах
Персонал, работающий на кухнях ВИЧ-инфици- рованные Злокачественные гемопатии Путешествен- ники
Общее число 86 173 103 304
В^юсувНв 5 1 4 20
ВЫюсузНв + другие паразиты 4 2 3 18
% 10,5 1,7 6,8 12,5
Клини ческие симптомы
Если не принимать во внимание ВИЧ-инфици-рованных и больных со злокачественными гемопатиями, то четверо из 30 обследованных, имеющих в копрологических пробах только В. Нотіпіз, страдали транзиторными диареями, сопровождаемыми болями в животе (во всех случаях у больных было обнаружено большое, и даже очень большое количество паразитов). Пробы на грибы и бактерии были у них отрицательными. Исследований на энтеропатогенные вирусы не проводилось. Копрологические анализы, проводимые по причине наличия аллергических проявлений (ги-перэозинофилия крови, зуд, крапивница ...) часто приводили к выявлению паразита при отсутствии каких-либо других клинических проявлений (табл.З).
Таблица 3.
Эпидемиологические и клинические данные по наличию ВШгосузПз ІготіпІБ
Сочетание с другими кишечными паразитами Наиболее часто встречается сочетание с Dientamoeba fragilis (23%) и Endolimax nanus (21%). В общем, сочетание В. hominis с другими амёбами, жгутиковыми или другими кишечными паразитами обнаружено более чем в половине случаев (62%). Этот показатель также высок у путешественников, возвращающихся из заграничных поездок (18/38).
Последствия лечения метронидазолом Из 30 больных, у которых В. hominis являлся единственным обнаруженным в анализе кала паразитом, четверо страдали от болей в животе и диареи. Эти четверо больных получали лечение метронидазолом, паразитологический контроль был осуществлен у трех из них. Все три результата были негативными.
Обсуждение
Присоединение В. hominis к классу простейших является отныне неоспоримым. Биомолеку-лярные анализы позволили определить различные кариотипы, констатировать большое биоразнообразие штаммов, высказать предроложение о возможности существования различных видов и под-
видов [3]. Однако, на данный момент у человека известен лишь один вид В. 1готМБ.
В пробах кала в основном присутствуют, ва-куолярные и мультивакуолярные формы, цистоз-ные формы маленького размера (около 5 цт) при-сутствовуют в основном в культурах или в сохраненных образцах. Цисты позволили бы возбудителю иметь большую сопротивляемость при обезвоживании или осмотическом воздействии, они очень редко встречаются в госпитальной практике выявления паразитов; так же обстоит дело с культурами, полученными исключительно в исследовательских целях и очень редко имеющими диагностическую целесообразность. Этот анаэробный паразит, полученный в лаборатории не размножается при низкой температуре и имеет низкую выживаемость. Однако, опасность фекального заражения является неоспоримой; в частности, сочетание с другими амебами или простейшими является признаком фекального заражения человека и подчеркивает устойчивость простейшего во внешней среде.
Показатель частоты заболеваемости среди всего обследованного населения является незначительным. В районе Гренобля опасность фекального заражения почти равна нулю, и качество питьевой воды отличное, что объясняет низкий показатель частоты встречаемости В. Нот'гтз среди местного населения. Более высокий показатель частоты обнаружения В. ЬотШь связан с поездками в тропические или субтропические страны, где значителен риск фекального заражения. Частота заболеваемости резко отличается в различных странах [1,3]. Для одного и того же отбора проб, применение методов концентрации или обработки повышает точность обнаружения возбудителя. В этом исследовании, возможно, несколько преуменьшен показатель частоты заболеваемости, но, учитывая, что применяется сходная диагностика сравнение показателей между группами совершенно обосновано. В соответствии со сравнениями частоты обнаружения В. 1готШз согласно клиническому контексту, мы можем утверждать, что В. НотШБ - это не оппортунистический паразит. Даже если рассматривать небольшой процент населения, то можно констатировать, что чаще всего В. ИотМБ встречается у людей в возрасте от 25 до 45 лет и очень редко у детей младше 5 лет. Частота встречаемости В. Ьот'гтз не возрастает у больных с с иммунодепрессией, будь то в случае СПИДа или злокачественных гемопатий. Этот факт был уже отмечен Ж*оно [5], и он не подтверждает результаты или предположения других авторов [6].
Этот паразит, обнаруженный в отдельности, редко является причиной кишечных расстройств и болей в животе (4/30, что составляет около 13%); в нашем исследовании значительное количество паразитов, обнаруженных при ко про логическом исследовании, не является исключительной привилегией больных с клиническими симптомами. Колиты или воспалительные синдромы часто со-
Сведения Частота встречаемости
Число %
Обследование после поездок 38 49,4
Невыясненные обстоятельства 3 3,9
Контроль после лечения пищеварительных паразитозов (асим-птоматических) 2 2,6
Контроль персонала здорового 9 11,7
Экзема, крапивница 11 14,3
ВИЧ 3 3,9
Г ематология 7 9,0
Абдоминальные боли и диарея 4 5,2
Общее количество 77 100
метались с присутствием В. ИотМя, были опубликованы сообщения о случаях более серьезной инфекции с геморрагическими проявлениями, лихорадкой или нетипичной локализацией возбудителя [7,8]. Клинические расстройства соотносились, чаще всего, с интенсивностью паразитоза, где, в большинстве своем, присутствовали разыскиваемые формы. Однако, в опубликованных работах, в случаях, когда паразитологическое исследование проводилось по поводу клинических расстройств не были исключены все кишечные инфекционные агенты, а также другие факторы (пищевые, ятро-генные, психопатические), нарушающие работу кишечника. Эти пробелы часто порождают споры, касающиеся реальной патогенности паразита. Главной трудностью остается узнать, связаны ли клинические расстройства с патогенным действием паразита или они являются результатом других причин, которые провоцируют повреждение среды, благоприятствующей развитию паразита. Большое количество случаев выявления В. ИогпШб является случайным, особенно среди персонала, работающего на кухнях, который систематически проходит медицинский осмотр, не связанный клиническими расстройствами (9 случаев). В данной контрольной группе, самая большая частота заболеваемости, вероятнее всего, связана с происхождением данной категории больных (рабочие эмигранты: работа малоквалифицированная с высоким процентом сменяемости кадров). Велико распространение В. НотШз по причине фекального загрязнения [10]. Этого паразита очень часто причисляют к факторам, способствующим появлению диареи у путешественников. Достаточно часто встречаются случаи обнаружения В. ИотШз при гиперэозинофилии или аллергических явлениях (экзема, крапивница). Было отмечено соче-
тание присутствия паразита и проявлений интоле-рантности [2]. В клинических формах интоле-рантности этот паразит также может быть лишь признаком, а не причиной проявлений интоле-рантности. Нельзя отрицать существование штаммов с более значительным потенциалом вирулентности, включая возможность более резко выраженной индивидуальной восприимчивости некоторых больных.
Из-за отсутствия эффективной и малотоксичной химиотерапии, метронидазол является наиболее применяемым в лечении препаратом, даже если его оценка оказывается разочаровывающей. В нашей работе отрицательные результаты после лечения (прошло незначительное количество больных) могут быть связаны с самопроизвольным выздоровлением или могут быть результатом лечения.
Заключение
В. hominis не является оппортунистическим простейшим. В очень редких случаях В. hominis может быть причиной незначительных пищеварительных расстройств и аллергических проявлений. Не исключена индивидуальная восприимчивость, связанная с более сильным патогенным потенциалом штаммов или видов.
Принимая во внимание отсутствие опасности и не оппортунистический характер этого паразита, лечение не назначается даже для лиц с глубокой иммунодепрессией. Только лишь стойкость клинических расстройств, связанная с выявлением паразита, при отсутствии других микроорганизмов или кишечных паразитов является основанием для их лечения. Метронидазол (Flagyl®) остается классическим методом лечения, после чего необходимо провести контрольные исследования.
© PINEL С., REJASSE С., PICOT S., BRENIER-PINCHART М.-P., GRILLOT R., AMBROISE-THOMAS Р. -
BLASTOCYSTIS HOMINIS: REFLEXIONS EPID6MIOLOGIQUES ЕТ CLINIQUES А PROPOS DE PLUS DE 3 500 EXAMENS COPROLOGIQUES
C. Pinel, C. Rejasse, S. Picot, M.-P. Brenier-Pinchart, R. Grillot, P. Ambroise-Thomas. (Service de parasitologie-mycologie, Hopital Albert-Michallon, BP 217, 38043 Grenoble Cedex 9. France)
Biastocystis hominis est un protozoaire discret et original, cosmopolite, parasite ou commensal de la region caecale de l'homme. II a ete aussi isole a partir d'echantillons fecaux de nombreux mammiferes ainsi que dans les dejections de volailles et dans le tube digestif de certains serpents [1]. L'eventualite d'une anthropozoonose n'est cependant pas certaine [1]. Considere longtemps comme un champignon levuri-forme, son appartenance aux protozoaires n'a ete etablie qu'en 1967 [2]. Ses caracteristiques morpholo-giques biologiques et moleculaires lui conferent cependant des proprietes particulieres justifiant la
creation d'un ordre pour cette seule espece. II est toujours l'objet de controverses concernant essentiel-lement sa position taxonomique au sein des protistes, sa pathogenicite et son caractere eventuellement opportuniste. L'attitude a adopter aussi bien pour le biologiste que pour le clinicien lors de son depistage dans les prelevements de selles merite d'etre definie.
Nous exposons dans cet article les resultats obte-nus pendant 4 ans dans le service de parasitologie-mycologie concernant la frequence, les manifestations cliniques et le caractere opportuniste de B. hominis, tres souvent neglige dans les examens parasi-
tologiques des laboratoires de ville. Nous definirons en fonction de ces resultats la conduite la plus appro-priee lors des examens positifs.
Materiel et methodes
Trois mille cinq cent quarante-deux echantillons de selles de 2 581 patients ont ete examines au cours d'une periode de 4 ans (janvier 1992 a 1996) pour recherche de parasites. La detection de Blastocystis hominis a ete faite par examen microscopique des echantillons. Seules les formes vacuolaire et granu-leuse du parasite (figure 1) ont ete recherchees, cel-lesci etant le plus souvent a l'origine du diagnostic parasitologique. Elies sont, en effet, tres facilement identifies a l'examen direct au grossissement 400 par leur structure tres caracteristique et par l'extreme he-terogeneite de.leur dimension dans un meme preleve-ment (2 a 60 j^im), ce qui n'entraine aucun risque de confusion avec d'autres protozoaires intestinaux. Les formes plus rares (kystes et formes amiboTdes) sont de diagnostic delicat, leur detection reste exception-nelle en pratique hospitaliere. Nous n'avons pas pro-cede a des methodes de concentration, en particulier les methodes biphasiques, qui alterent et lysent la forme vacuolaire. Cette forme est caracterisee par la presence d'une vacuole centrale repoussant contre la membrane cytoplasmique les inclusions volumineu-ses (noyaux, organites semblables aux mitochondries, granulations denses...) (figure 1). Sans paroi, la forme vacuolaire ou granuleuse est fragile, l'analyse a l'examen direct doit etre faite en utilisant du serum physiologique sterile comme diluant, l'eau du robinet provoquant la lyse par choc osmotique.
Une fixation et une coloration des echantillons de selles par le merthiolate, le lugol et le formol (MIF-Express, Labo Express Service, Viry-Chatillon) per-mettent aussi de parfaitement identifier cette forme sans aucun risque de confusion tout en preservant les formes parasitaires si l'examen doit etre differe. Dans le cas de notre etude, nous avons effectue une estimation semi-quantitative de la presence de B. hominis: tres rares (moins de 5 par lamelle 20x20 mm), rares (moins de 20 par lamelle), peu nombreux (1 a 5 sur 5 champs au grossissement 250), nombreux (1 a 10 par champ) et tres nombreux (plus de 10 par champ).
Figure 1. Blastocystis hominis : forme vacuolaire coloree au MIF (Gx400). La couronne de cytoplasme est nette-ment visible deformee par de volumineuses inclusions.
L'analyse statistique a ete realisee par un test de comparaison de pourcentages.
Resultats
Prevalence et repartition selon Vage et le sexe
B. hominis a ete detecte dans 81 echantillons de selles (2,3% de l'ensemble des echantillons) de 77 patients, soit une prevalence de 3% pour l'ensemble de la population etudiee. Chez les malades parasites, la detection la plus frequente dans l'ensemble de la population etudiee se situe entre 25 et 45 ans (prevalence: 3,50%), elle est plus faible entre 5 et 25 ans (2,18%), tres faible dans la population de tres jeunes enfants (0,63%) (tableau 1). L'analyse de la repartition selon le sexe souligne une frequence un peu plus importante mais non significative chez les sujets de sexe feminin (p>0,05).
Prevalence et immunodepression
Nous avons selectionne, dans la population etudiee, quatre sous-groupes constitues par le personnel des cuisines, les malades infectes par le VIH ou au stade sida, les malades atteints d'hemopathies malignes et les personnes revenant de sejours en zone tropicale et intertropicale.
Malgre la repetition des analyses pour les malades atteints de sida ou infectes par le VIH avec troubles gastro-intestinaux, la frequence de detection est faible et non significativement differente de celle de l'ensemble de la population etudiee. Elle est un peu plus importante chez les malades presentant des he-mopathies malignes pour lesquels les analyses sont aussi tres regulierement effectuees. Cependant, la frequence dans les deux groupes de patients immuno-deprimes est inferieure a celle observee chez des personnes saines asymptomatiques du groupe du personnel de cuisine pour lequel une analyse parasitologique des selles est incluse dans le bilan systema-tique. Cependant, les comparaisons de pourcentage de prevalence indiquent une frequence significative chez les sujets au retour de voyage (p<0,01) (tableau 2).
Troubles cliniques associes
En excluant les patients infectes par le VIH et les malades atteints d'hemopathies malignes. quatre patients parmi les 30 ayant uniquement B. hominis dans les echantillons coprologiques presentaient des troubles du transit (diarrhees), accompagnes de dou-leurs (dans tous les cas, ces patients presentaient de nombreux, voire tres nombreux parasites). La flore fongique et bacterienne etait normale, mais toutes les recherches de virus enteropathogenes n'ont pas ete effectuees. Les analyses coprologiques motivees par des manifestations allergiques (hypereosinophilie sanguine, prurit, urticaire...) ont souvent conduit a la detection du parasite en l'absence de toute autre manifestation clinique (tableau 3).
Association avec d'autres parasites intestinaux
L'association avec Dientamoeba fragilis est la plus frequente (23%) ainsi que celle avec Endolimax nanus (21%). Au total, l'association avec d'autres amibes, flagelles ou autres parasites intestinaux est
Tableau 1.
Repartition des classes d'age des personnes parasitees et prevalence dans Vensemble de la population etudiee
Age NP* <5ans 5-15 15-25 25-35| 35-45 45-55| 55-65 65-75|75-85| >85 Total
Population totale 26 157 'V ' 320 ' f 971 ' 1 107 2 581
Nombre de personnes parasitees 2 1 3 4 17 17 10 9 7 4 3 77
Personnes parasitees selon les classes d'age (%) 2,5 1,3 3,9 5,2 22 22 13 17,7 9,1 5,2 3,9
Cumul (%) 1,3 A 9,1 ' 44 ' 48,9 ^
Prevalence de la parasitose dans la population etudiee 0,6 ( * ■N 2,2 t * N 3,5 3,0
*NP: non precise.
Tableau 2.
Prevalence de la parasitose chez deux groupes de patients immunodeprimes et comparaison avec la prevalence lors du bilan systematique pour le personnel asymptomatique des cuisines et pour les sujets
revenant de voyages tropicaux ou intertropicaux
Patient Personnel des cuisines Infections a VIH Hemopathies malignes Retour de voyages
Nombre total 86 173 103 304
Blastocystis seul 5 1 4 20
Blastocystis + autres parasites 4 2 3 18
% 10,5 1,7 6,8 12,5
Tableau 3.
Renseignements epidemiologiques et cliniques associes a la presence de Blastocystis hominis
Renseignements Nombre %
Bilan d'un sejour a l'etranger 38 49,4
Contexte non precise 3 3,9
Controle apres traitement d'une parasitose digestive (asymptomatique) 2 2,6
Controle du personnel (asymptomatique) . 9 11,7
Eczema, urticaire 11 14,3
VIH 3 3,9
Hematologie 7 9,0
Douleurs abdominales et diarrhees 4 5,2
Nombre total 77 100
retrouvee dans plus de la moitie des detections (62%). Elle est aussi importante chez les personnes revenant d'un sejour a l'etranger (18/38).
Consequences des traitements par le
metronidazole
Parmi les 30 patients pour lesquels B. hominis a ete le seul parasite detecte dans les selles, 4 presen-taient des douleurs et des selles diarrheiques. Ces 4 patients ont ete traites par le metronidazole, le controle parasitologique n'a ete effectue que pour trois d'entre eux. Les trois controles ont ete negatifs.
Discussion
Le rattachement de B. hominis aux protozoaires [2] est desormais inconteste. Les analyses effectuees en biologie moleculaire ont permis de definir divers caryotypes, de constater une grande biodiversite des souches et d'emettre la possibility de l'existence d'es-peces ou de sous-especes differentes [3]. Cependant, actuellement une seule espece, B. hominis, est recon-nue chez l'homme.
Ce sont surtout les formes vacuolaires et multiva-cuolaires qui sont presentes dans les selles, les formes kystiques de petite taille (environ 5 jim) le se-raient surtout dans les cultures ou dans les echantil-lons conserves. Les kystes permettraient une plus grande resistance a la dessication et au choc osmoti-que, ils sont tres rarement a l'origine de la detection du parasite en pratique hospitaliere; il en est de meme des cultures effectuees uniquement dans un but de recherche et tres rarement a finalite diagnostique. Ce parasite anaerobie strict, cultivable in vitro, ne se multiplie pas a basse temperature et sa survie est faible. Cependant, l’infestation liee au peril fecal est indeniable; en particulier l'association avec d'autres amibes ou protozoaires est le signe d'une contamination fecale humaine et souligne la persistance du pro-tozoaire dans le milieu exterieur.
La prevalence est faible dans l'ensemble de la population etudiee. Dans la region grenobloise, le peril fecal est quasi nul et la qualite de l'eau de boisson est excellente, ce qui explique la faible frequence chez les autochtones. La frequence plus elevee est liee a
un sejour en pays tropicaux ou subtropicaux ou les risques de contamination lies au peril fecal sont plus importants. La prevalence est effectivement extreme-ment variable selon les pays [1,3] et, pour un meme echantillonnage, les methodes de concentration ou de culture augmentent la sensibilite de detection [4]. La prevalence dans cette etude est probablement sous-estimee mais, cependant, les comparaisons entre les differents groupes sont tout a fait justifiees, le diagnostic etant homogene.
En fonction des comparaisons de frequence selon le contexte clinique, nous pouvons affirmer que B. hominis n'est pas un parasite opportuniste. II est plus frequemment present chez le sujet entre 25 et 45 ans, tres rarement present chez le jeune enfant avant 5 ans et cela, meme si nous considerons le faible pourcentage de cette population. Sa frequence n'est pas correlee a une immunodeficience, que ce soit dans un contexte de sida ou d'hemopathies malignes. Ce fait a deja ete souligne par Junod [5] et ne corrobore pas les resultats ou suggestions d'autres auteurs [6].
Ce parasite, retrouve isolement, est rarement res-ponsable de troubles cliniques et de douleurs (4/30, soit environ 13%); le nombre important de parasites a l'examen coprologique n'est cependant pas l'apanage des sujets symptomatiques dans notre etude. La presence de colite ou de syndrome inflammatoire a ete soulignee en association avec B. hominis, des cas d'infections plus severes avec signes hemorragiques, fievre ou localisation atypique ont aussi ete publies [7,8]. Les troubles cliniques seraient correles le plus souvent avec l'intensite de la parasitose ou les formes recherchees sont generalement toujours presentes [9]. Cependant, il n'est pas certain que, dans les etudes publiees, tous les agents infectieux intestinaux ainsi que d'autres facteurs perturbant le fonctionnement intestinal aient ete exclus (facteurs alimentaires, iatrogenes, psychologiques...) lorsque des troubles cliniques motivaient la recherche parasitologique. Ces lacunes engendrent souvent des controverses concernant la pathogenicite reelle du parasite. La difficulte majeure reste de savoir si les troubles cliniques sont lies a Taction pathogene du parasite ou s'ils resultent d'autres causes qui generent des perturbations du milieu favorables au developpement du
References
1. Stenzel DJ, Boreham PF. Blastocystis hominis revisited. Clin Microbiol Rev 1996: 9: 563-84.
2. Zierdt CH, Rude WS. Bull BS. Protozoan characteristics of Blastocystis hominis. Am J Clin Pathol 1967; 48: 495-501.
3. Stenzel DJ, Lec MG, Boreham PF. Morphological differences in Blastocystis cysts, an indication of different species. Parasitol Res 1997; 83: 452-7.
4. Zaman V. The diagnosis of Blasrocystis hominis cysts in human feces. J Infect 1996; 33: 15-6.
5. Junod C. Blastocystis hominis: commensal habituel du colon, etude de la prevalence a Paris, dans diverses populations. Presse Med 1995: 24: 1684-8.
6. Garavelli PL. Scarglione L, Libanore M, Rolston K.
Blastocystis'. a new disease in patients with leukaemia. Haematologica 1991; 76: 80.____________________________
parasite. De nombreuses identifications sont fortuites, en particulier chez le personnel des cuisines pour lequel le controle est systematique et n'a jamais ete motive par des troubles cliniques (9 cas). Dans le cas de ce groupe temoin, la plus forte prevalence est tres probablement liee a l’origine de cette categorie de sujets (travailleurs emigres, emploi peu qualifie avec fort taux de renouvellement). La transmission liee au peril fecal est importante [10], ce parasite est souvent associe aux agents responsables de la diarrhee des voyageurs. La detection de B. hominis au cours d'hy-pereosinophilie ou de phenomenes d'allergie (eczema, urticaire) est frequente. L'association du parasite et des manifestations d'intolerance a ete signalee [2]. Dans les formes cliniques d'intolerance, ce parasite peut aussi n'etre que le temoin et non la cause des manifestations d'intolerance. L'existence de souches a potentialite plus importante de virulence ne peut etre eludee, у compris la possibilite d'une sensibilite indi-viduelle plus prononcee de certains patients.
Le metronidazole reste toujours le traitement de premiere intention faute de chimiotherapies plu. efficaces et peu toxiques meme si son evaluation se revele decevante [2,8]. Dans notre etude, les recher-ches post-therapeutiques negatives (faible nombre de patients suivis) peuvent etre liees aux phases spon-tanement resolutives ou etre consecutives au traitement.
Conclusion
B. hominis, n'est pas un protozoaire a caractere opportuniste. II peut, dans de tres rares cas. etre res-ponsable de troubles digestifs mineurs et de manifestations allergiques. La sensibilite individuelle asso-ciee a la possibilite de souches ou d'especes a plus forte potentialite pathogene n'est cependant pas a exclure [11].
L'absence de gravite et le caractere non opportuniste de cette parasitose ne conduisent pas a une indication de traitement, у compris chez l'individu pro-fondement immunodeprime. Seule la persistance de troubles cliniques associee a la detection du parasite en l'absence d'autres micro-organismes ou parasites intestinaux justifie le traitement: le metronidazole (Flagyl®) reste la therapie classiquement utilisee sui-vie par un controle post-therapeutique.
7. Carrascosa M, Martinez J, Perez-Castrillon JL. Hemorrhagic protosigmoiditis and Blastocystis hominis infection. Ann Inlernal Med 1996: 124: 278-9.
8. Lee MG, Rawlins SC, Didier M, Deceulaer K. Infective arthritis due to Blastocystis hominis. Ann Rheum Dis 1990 ; 49: 192-3.
9. Sheeman DJ, Rancher BG, McKitrick J. Association of Blastocystis hominis with signs and symptoms of human disease. J Clin Micmbiol 1986; 24: 548-50.
10. JelinekT, Peyerl G, Loscher T, Von Sonnenburg F. Nothdurt't HD. The role of Blustocystis hominis as a possible intestinal pathogen in travellers. J Infect 1997; 35 : 63-6.
11. Lanuza MD. Carbajal JA, Villar J. Mir A. Borras R. Soluble-protein and antigenic heterogeneity in axenic Blastocystis hominis isolales: pathogenic implica-tions. Parasitol Res 1999; 85: 93-7.
