CC BY
32
УДК: 616.715.3/.4-008-036-073.75 В.Ф. Макеев, У.Д. Телшевська, А.Р. Кучер
ОБ^РУНТУВАННЯ ВИКОРИСТАННЯ АЛГОРИТМ1В Д1АГНОСТИКИ СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНИХ РОЗЛАД1В
Львiвський нацiональний медичний унiверситет iMeHi Данила Галицького
Актуальшсть
Проблема дiагностики i лiкування скронево-нижньощелепних розладiв (СНР) не втрачае актуа-льностi вже протягом десятилггь, незважаючи на велику ктькють дослiджень, опублiкованих у фахо-вiй лiтературi. За даними рiзних авторiв, частота СНР коливаеться вщ 27% до 76% серед населення, яке звертаеться по стоматолопчну допомогу [1;2]. Рiзноманiття скарг i симптомiв, характерних для СНР, може призводити до гiпердiагностики лiкарями не лише стоматолопчного профiлю. Часто такi пац^ енти звертаються до лiкаря-стоматолога з результатами вже проведених обстежень, досвщом тривало-го i малоефективного лiкування в лiкарiв iнших спе-цiальностей чи, навiть, ятрогенними ускладненнями. У деяких випадках СНР можуть бути частиною зага-льного больового синдрому без ураження структур скронево-нижньощелепних суглобiв (СНЩС) i м'язiв щелепно-лицево'' дтянки. Часто трапляються поед-нанi больовi вiдчуття як у дiлянцi СНЩС, так i в н ших частинах тiла (голова, шия, плечовий пояс, спина та ш.) [3;4].
У лiтературi запропоновано багато дiагностич-них iнструментiв, протоколiв, методик i тестiв СНР, проте жодного з них не визнано остаточним чи найвичерпшшим методом дослщження [4]. Бь льшiсть наукових джерел рекомендуе ретельне кл^чне обстеження пацiента з використанням спе^альних опитувальникiв i карт обстеження та наступним призначенням додаткових методiв дослщження i консультацш iнших спецiалiстiв. Багато уваги автори придтяють нейром'язовим пору-шенням, в основi яких може лежати психогенна (наприклад, перебування пщ впливом хрошчного психоемоцiйного стресу), ендокринна, соматична чи ^i види патологи [1;2;3].
Для додатково' дiагностики СНР можна засто-совувати рiзнi методи вiзуалiзацil: рентгенографiя в рiзних укладках (РГ), томографiя (ТГ), динамiчна рентгеноскопiя (ДРС), ортопантомографiя (ОПГ), зонографiя (ЗГ), комп'ютерна томографiя (КТ), ар-трографiя (АГ), 3D комп'ютерна томографiя (3D КТ), магытно-резонансна томографiя (МРТ) та ультразвукова дiагностика (УЗД) [8]. Кожен iз цих методiв дослiдження е специфiчним щодо визна-чення певних тканинних структур суглоба, мае рь зну дiагностичну цiннiсть i, що особливо важливо для пацiента, соцiальну ефективнють.
У сучасних умовах актуальним залишаеться створення доступних для практикуючого л1каря алгоритм1в д1агностики СНР. Вони мають допомо-гти швидко i правильно провести кл1н1чне обстеження та визначити показання до проведення найточшшого та доступного в кожнш кл^чнш си-туацп методу обстеження чи додатковоТ консуль-тацп [5;6].
Мета дослщження - створити алгоритми дiаг-ностики скронево-нижньощелепних розладiв шляхом удосконалення й адаптаци вiдомих методiв дослiдження до рiзних клiнiчних ситуацш.
Матерiал i методи дослiдження
Для досягнення поставлено' мети з бази даних кафедри ортопедичноТ стоматологи Львiвського нацюнального медичного унiверситету iменi Данила Галицького обрано 135 па^ен^в (чоловтв -37, жiнок - 98) у вiцi вiд 4 до 88 рош, якi зверну-лися з пiдозрою на СНР. У процес виконання дослщження проаналiзовано 81 ортопантомограму, 21 зонограму, 20 КТ-зображень iз можливiстю 3D-моделювання, 9 МР-томограм та 64 УЗ-обстеження СНЩС.
Для обстеження па^ен^в та облiку отриманих результат користувалися загальноприйнятими методами, а також спе^ально адаптованими опи-тувальниками й анкетами для па^етчв iз пщо-зрою на СНР [5;6;7]. Для диференцшованоТ дiаг-ностики i встановлення дiагнозу обрано класифн кацiю СНР за B.W. Neville, D.D. Damm, C.M. Allen, J.E. Bouquot (1995), яка доповнена нами нозолоп-чною формою "комбшоваш розлади СНЩС" [5;6].
Результати дослiдження та 1х обговорення
Пщчас клiнiчного обстеження пацiента увагу акцентували на таких симптомах: бть при паль-пацiТ суглобiв, бть при пальпацп жувальних м'язiв, шуми в суглобах, порушення траекторiТ вщ-кривання рота (дефлекцiя, девiацiя чи Т'х поеднан-ня), обмежене вщкривання рота, ексцентрична оклюзiя та передчасн зубнi контакти. Далi засто-совували тест "Експрес-висновок" (рис. 1), згщно з яким при виявленнi двох i бiльше вищезгаданих симптомiв у патента може бути СНР [7], що е по-казанням до проведення додаткових методiв обстеження. Узагальнений кл^чний алгоритм дiаг-ностики СНР наведено на рис. 1 [5;6].
Рис. 1. Узагальнений клнчний алгоритм дiагностики СНР
Вщомо, що сучасн методи додаткового досл1-дження, так1 як КТ i МРТ за д1агностичною ц1нн1стю перевершують iншi методи вiзуалiзацN СНЩС, проте можуть бути не завжди застосованi через те, що Тх виконують не у Bcix медичних установах, вони по-требують спецiального обладнання для виконання процедури i наступного Т'Т перегляду i е високоварт^ сними. Окрiм того, вони мають протипоказання: променеве навантаження при КТ, обмежене викори-стання МРТ у па^етчв з iмплантатами, якi мiстять феромагнiтнi сплави, у вагггних i пацiентiв iз клауст-рофобiею. Натомiсть УЗД може використовуватися для дiагностики рiзних СНР iз такими перевагами: вiдсутнiсть променевого навантаження, доступыший та дешевший, нiж ^i методи променевоТ дiагности-ки, вщносно нетривалий час обстеження, комфорт-нють для пацiента [9;10].
Наш досвщ дiагностики СНР дае пiдставу вва-жати, що не можна вщмовлятися i вiд застосуван-ня традицшних методiв рентгенологiчного дослн
дження СНЩС - ортопантомографп та зонографи. Доступнють, економiчна доцiльнiсть та шформа-цшнють цих методiв у виявленнi певних патолоп-чних змiн у кюткових структурах чудово доповню-ються УЗД СНЩС, яке мае визначну роль у бага-тьох кл^чних ситуа^ях.
На базi проведених дослiджень кафедри орто-педичноТ стоматологи Львiвського нацюнального медичного унiверситету iменi Данила Галицького ми розробили дiагностичнi алгоритми СНР. Алго-ритми сформовано за принципом визначення дiа-гностичноТ цiнностi та со^альноТ ефективностi рь зних методiв променевоТ та непроменевоТ дiагнос-тики СНР у певних ктычних ситуа^ях.
Алгоритм, сформований за органним принципом, допомагае обрати метод дослщження залеж-но вiд наявностi структурних порушень у м'якотканинних чи кюткових елементах СНЩС (табл.1) [8].
Таблиця 1
1нформацшшсть рiзних методiв до^дження залежно в/'д ураження твердих чи м'яких тканин суглоба
(- метод не застосовують, + метод застосовують рiдко, ++ метод застосовують часто, +++ головний метод дослiдження
означеноГ структури)
Метод дослщження та його шформашйнкть
Структури СНЩС ОПТ зг КТ АГ УЗД МРТ
Тверд] тканннн
Кктковгш анкшоз + + +++ - - +
Артргтг/ Артроз - + ++ - ++ +++
Порушення розвптку ++ ++ - - +
Новоутворн - - - + +++
Переломи ++ ++ +++ - - —
М'яю тканинн
Внутр]шньосуг.тобов1 розлади (змпцення сутлобовото диска) - - - ++ ++ +++
Перфоращя диска - - - ++ — +++
ф1брозншг анкттоз - - - ++ ++ +++
Ексудац1я - - ++ ++ +++
Зв'язки суглоба, м'язн - - - - ++ +++
Запалення капсули суглоба - - - ++ ++
Для щоденноТ кл^чно'Т практики вважаемо до- цтьним застосування також алгоритмiв додатко-
69
вого дослщження, сформованих за синдромним принципом, на пiдставi скарг патента, результат клiнiчного обстеження i додаткових методiв дослн дження.
Серед скарг на СНР найчастш шуми в сугло-бах при вiдкриваннi та (або) закриванн рота, якi можуть супроводжуватися порушенням траектори вiдкривання рота, обмеженням вщкривання рота чи болем при рухах нижньоТ щелепи. Така кл^чна картина може свiдчити про змщення суглобового диска, яке може вщбуватися в рiзних напрямках (передне, задне, латеральне, медiальне чи поед-нане). Змщення суглобового диска може вщбува-
тися з редукц1ею та без редукци або ускладнюва-тися виникненням синовиту чи артриту. Для здшс-нення диференцшованоТ д1агностики на первин-ному етап1 проводять ОПГ i ЗГ (при закритому i вщкритому ротi), якi доповнюють УЗД для вияв-лення напрямку змiщення диска, його блокування, стану субхондрально-хрящового комплексу та ви-поту в суглобових камерах [9;10]. У складыших випадках, наприклад, при поеднанш патологи, за-старiлих травмах чи пiдозрi на дегенеративно-дистрофiчнi змiни па^етчв направляють на КТ i МРТ (рис. 2, 3).
Рис.2. Алгоритм 1 - при акустичних явищах у СНЩС, як супроводжуються або не супроводжуються болем
С карги: шумя у сутлоб! при рухах ни;кньо1 щелегы (або шуми гурбувалн рашшег а зараз вникли), обмежеве Е1дкрнвання рота, вщчуття блоку в алия ружв ннжньоГ щедепиг бшь при рухах нкжньо1
щелепы
Клш1чн1ш огляд: шума у сутлоб! е одиш або кыькок фазах ЕЩЕрйЕ^НБЛ'^зкрнЕанЕЯ рота, деф лекция при в щкриЕанн 1/закрнвзнш
ротаг обмежене в1дкривання рота: 61 ль ори пальпадц СНЩС, бшь _при пальпагщ жувэльних ыгяз!в_
Попереднш д!агдо1:: змщеннд суглобового диска без редукциз можлнеиы спазмуванням жувальних мгяз1в: приедваниям синовиту: _артриту або вториЕннй артроз_
Без оольового синдром
Додаткова д1агностика:
1. ОПГ= ЗТ\ УЗД
2. МРТ
.1
3 бддьоеды синдромом
Додаткова д1агностнка:
1. ОПТ ЗГ= КТ: УЗД
2. МРТ
Ознаки ротнн в
ПОрОЖНИН]
суглоба
Ознаки риини в порожнив! суглоба. деструктизш змшн
КОНТур1В ЮСТКОВЯХ
структур СНЩС: ероз£Г сутлобовоГ головки
Дегенеративно-дисгроф1ЧШ ЗМ1НИ суглобовкх поверхонь: остеоф1ти на поверхш суглобово!" головки, стоншення хрящових елемевтш суглоба,
ЗМ1НИ ШИрНШ1 СУГЛО ООВШЩОИНИ
□
Д{агноз: зшщенна суглобового диска без редукци Д1агвоз: зьищення суглобового диска без редуиш= снбоецт Диагноз: Артрит, змыцевня суглобового диска без редукци Д1агноз: Вторинний артроз
Лктвання
Рис. 3. Алгоритм 2 - при обмеженому вiдкриваннi рота, акустичних явищах у СНЩС, як супроводжуються
або не супроводжуються болем
Досить часто акустичн явища в суглобах мо-жуть бути наслщком ппермобшьносп СНЩС, яка може бути частиною загального синдрому ппермобшьносп суглобiв. Такий стан може мати без-
симптомний перебiг, а може ускладнюватися змн щенням суглобового диска, синовитом чи артритом (рис. 4).
Скарга: дискомфорт при рухах нккньо1 щелепи, акусгнчш явища у СНЩС, больовий синдром. Б анамнез! ешзоди неможливосг1 закрнти рот шсля широкого Е1дкривання.
J
Кшшчннз огляд: гшермобшьшсть СНЩС, клацания: при в^дкриваинЬ'закриЕанн! рота Юпшчний огляд: гшермобшьшсть СНЩС: Ч1гке клацання при Е1дкрнЕзнш/закриванн1 рота, змша трае;ктор11 а щкрнвання/закрнвЯння рота, можливий бшь
Попереднш дшгноз: гшериоб1льн1сть СНЩС
Поперед шн д1агноз: гшермоб1льн1сть СНЩС ускладненз змиценням суглобового двскз
Додаткова д!агностика: 1. ОПГ, зп УЗД 2. МРТ
Суглобова головка знаходнться на передньому
CXILli СУГЛОООЕОГО ГОрОКЗ при Б1дкритому peil
Суглобова головка ^находиться на передньому cxeüi суглобового горбка при Е1дкритому pori, асинхротнсть руху головки га диска при шдкриванш/захриванш рота, ознаки ринни в порожниш сътлоба
I
Д1агноз: гшермоб 1льшсгь СНЩС, зшщення суглобового _диска,, синовйт_
J,
Л1КУГВЗННЯ
Рис.4. Алгоритм 3 - при г1пермобшьност1 СНЩС, акустичних Варто зауважити, що при ретельному обсте-женн пацiентiв з пщозрою на СНР можна виявити iншi супутнi патологiТ, а також розлади, як iмiту-ють СНР як стоматолопчного так i нестоматолоп-чного профiлю, якi потребують подальшого досль дження.
Висновки
Для проведення якюноТ дiагностики СНР, а також виключення iншого розладу, який може iмiту-вати СНР, зручно користуватися спе^альними анкетами, опитувальниками й алгоритмами дiагнос-тики. У кожнш клiнiчнiй ситуацiТ важливо призна-чати такi методи додаткового обстеження, як би мали адекватну дiагностичну цiннiсть з най-меншими протипоказаннями, враховуючи доступ-
явищах, як супроводжуються або не супроводжуються болем
жсть для патента.
Перспективи подальших дослщжень поля-гають у розширенi та доповненнi чинних алгорит-мiв.
1.
Лтература
Славичек Р. Жевательный орган. Функции и дисфункции / Р. Славичек. - М., СПб., К., Алматы, Вильнюс, 2008. - 544 с.
Craniomandibuläre dysfunktion. Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie / [C. Köneke, H. N. Büntermeyer, I.El. Bably еt а1.]. - Berlin, Chicago, Tokio: Quintessence publishingCo. Ltd, 2010. - 432 p.
Кляйнрок М. Функциональные нарушения двигательной части жевательного аппарата / М. Кляйнрок. - Льв1в: ГалДент, 2015. - 256 с.
2
3
5.
7.
Manfredini D. Current concepts on temporomandibular disorders / D. Manfredini. - London, Berlin, Chicago: Quintessence publishing Co. Ltd, 2010. - 498 p.
Критери диференцшноТ д1агностики скронево-нижньощелепних розлад1в, класиф1кац1я та зага-льн1 кл1н1чн1 п1дходи у д1агностиц1 / [В.Ф. Макеев, У.Д. Телшевська, Р.В. Кулшченко, О.Д. Телшевсь-ка] // Acta medica leopoliensia. - 2011. - №4. -Vol.17. - С. 56-60.
Телшевська У.Д. Диференцшна д1агностика скро-нево-нижньощелепних розлад1в за кгмшчними та рентгенолог1чними ознаками: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.22 "Стоматолопя" / У. Д. Телшевська. -Льв1в, 2010. - 20 с.
Klinische Funktionsanalyse. Interdisziplinares Vorgehen mit optimierten Befundbogen / [M.O. Ahlers, H.A.
10.
Jakstat, U. Bingel et al.]. - Hamburg: DentaConcept, 2007 - P. 590. - (3 Erweiterte Auflage). White S. C. Radiologia Stomatologiczna / S. C. White, M. J. Pharoah. - Lublin: Wyd. CZELEJ Sp.z.o.o., 2002. - 658 s.
Ультрасонограф1я в д1агностиц1 дегенеративних змш скронево-нижньощелепного суглобу / В.Ф. Макеев, А.Р. Кучер, Ю.О. Риберт, О.О. Жизномир-ська [та ¡н.] // Вюник проблем бюлоги i медицини. -2014. - Вип. 2, т.1(107). - С. 228-232. Макеев В. Ф. Ультрасонографiя скронево-нижньощелепного суглоба. Перший досвщ вiзуалi-зацiТ в УкраТнi / Кучер А. Р., Риберт Ю. О., Жизно-мирська О. О. // Новини стоматологи. - 2013. -№ 2. - С. 62-66.
Стаття надшшла 22.06.2016 р.
Резюме
В сучасних умовах актуальним е створення простих i доступних для практикуючого лiкаря алгоритмiв дiагностики СНР. Вони мають допомогти швидко i правильно провести клiнiчне обстеження та визначити показання до проведення найточшшого i доступного в кожнш клiнiчнiй ситуацiТ методу обстеження чи до-датковоТ консультацiТ.
Дослiдження проведено на пiдставi вивчення й аналiзу карт обстеження, результатiв додаткового до-слiдження i лiкувння 135 па^ен^в (чоловiкiв - 37, ж1нок - 98) у вiцi вiд 4 до 88 рокв, якi звернулися з пщо-зрою на СНР на кафедру ортопедичноТ стоматологiТ Львiвського нацiонального медичного унiверситету iменi Данила Галицького. У процес виконання дослщження проаналiзовано 81 ортопантомограму, 21 зо-нограму, 20 КТ-зображень з можливютю 3D-моделювання, 9 МР-томограм i 64 УЗ-обстеження СНЩС.
На початковому етап обстеження пропонуемо узагальнений клiнiчний алгоритм дiагностики СНР. За пiдозри на СНР шсля застосування цього алгоритму рекомендуемо перехщ до наступних трьох залежно вiд симптоматики пацiента. Алгоритм, сформований за органним принципом, допомагае обрати метод дослщження залежно вщ наявност структурних порушень у м'якотканинних чи кюткових елементах СНЩС.
Кпючовi слова: скронево-нижньощелепний суглоб, скронево-нижньощелепнi розлади, променевi ме-тоди дослiдження.
Резюме
В современных условиях актуальным является создание простых и доступных для практикующего врача алгоритмов диагностики височно-нижнечелюстных расстройств (ВНР). Такие алгоритмы должны помочь быстро и правильно провести клиническое обследование и определить показания к проведению наиболее точного и доступного в каждой клинической ситуации метода обследования или дополнительной консультации.
Исследование проведено на основании изучения и анализа карт обследования, результатов дополнительного исследования и лечения 135 пациентов (мужчин - 37, женщин - 98) в возрасте от 4 до 88 лет, обратившихся с подозрением на ВНР на кафедру ортопедической стоматологии Львовского национального медицинского университета имени Даниила Галицкого. В процессе выполнения исследования проанализировано 81 ортопантомограмму, 21 зонограмму, 20 КТ-изображения с возможностью 3D-моделирования, 9 МР-томограмм и 64 УЗ-обследования височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС).
На начальном этапе обследования предлагаем обобщенный клинический алгоритм диагностики ВНР. При подозрении на ВНР после применения этого метода рекомендуем переход к следующим трем в зависимости от симптоматики пациента. Алгоритм, сформированный по органному принципу, помогает выбрать метод исследования в зависимости от наличия структурных нарушений в мягкотканных или костных элементах ВНЧС.
Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав, височно-нижнечелюстные расстройства, лучевые методы исследования.
4
8
9
6
UDC 616.715.3/.4-008-036-073.75
REASONING FOR THE USE OF TEMPORO-MANDIBULAR DISORDER DIAGNOSTIC ALGORITHMS
V. Makeyev, U. Telishevska, A. Kucher
Danylo Halytsky Lviv National Medical University
Summary
Topicality. Diagnosis and treatment of temporo-mandibular disorders is the actual conerstone through the years. According to various scientists, frequency of temporomandibular disorders ranges from 27 to 76% in the population applying for dental care. Numerous diagnostic tools, protocols, procedures and tests of temporoman-dibular disorders have been suggested in scientific literature, but none of them is found the ultimate or most comprehensive research method. Much attention is paid to neuromuscular disorders, which may lie from psychogenic pathology (eg, exposure to chronic emotional stress), endocrine, somatic or other pathology.
For additional diagnostic of temporo-mandibular disorders one can use different imaging techniques: several radiographic techniques, arthrography, panoramic radiography, zonography, tomography, computed tomography, magnetic resonance tomography and ultrasonography.
Creation of available for practicing dentist temporo-mandibular disorder diagnostic algorithms will help in clinical examination of patients with right choice of additional investigation methods and lead to qualitative diagnoses.
Aim of study is to create diagnostic algorithms of temporo-mandibular disorders by improving and adapting existing methods of investigation to various clinical situations.
Materials and methods. To achieve the purpose 135 patients (men - 37, women - 98) aged 4 to 88 years old were chosen from a database of prosthetic dentistry department of Danylo Halytsky Lviv National Medical University. All these patients complained of pain or other symptoms that may indicate temporo-mandibular disorder and had been examined using additional imaging techniques. Carrying out the study, 81 panoramic radiograms, 21 zonograms, 20 computed tomograms, 9 magnetic resonance tomograms and 64 ultrasound conclusions were analyzed.
Results. During the clinical examination of the patient attention should be paid to the following symptoms: pain on the joint palpation of, pain on masticator muscles palpation, joint sounds, and alterations in the mouth opening pathway, limited mouth opening, eccentric occlusion and dental premature contacts. First one should use generalized clinical diagnostic algorithm of temporo-mandibular disorder which includes "Express conclusion". And afterwards use the next algorithms that are based on organ and nosology principles. The degree of necessity and sequence of application of methods of radial investigation of temporo-mandibular disorders is taken into account using these algorithms. The algorithm based on organ principle unites information of different radial investigation methods in detecting structural disorders in soft tissue and bone tissue elements of the joint. The algorithms based on nosology principle unite information from the patient's complaints, results of clinical examination and additional methods of investigation.
Conclusions. For the qualified temporo-mandibular disorder diagnosis and exclusion of other pathology that can masquerade any temporo-mandibular disorder, special questionnaires and diagnostic algorithms may comfortably be used. In each clinical situation it is important to prescribe methods of further additional examination, which possess adequate diagnostic value with minimal contraindications, including accessibility for the patient.
Keywords: temporo-mandibular joint, temporo-mandibular disorder, x-ray investigation method.
